Endojen
Enfeksiyon yolu: Fungemiden hematojen yayılım
Başlıca etkenler: Candida albicans (en sık)
Sıklık: Tüm endojen endoftalmilerin yarısından fazlası
İki taraflılık: Yaklaşık %30’unda görülür
Fungal Endoftalmi
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Fungal Endoftalmi Nedir?
Section titled “1. Fungal Endoftalmi Nedir?”Fungal endoftalmi, göz içi sıvılarında (vitreus ve aköz hümör) mantarların enfekte olup çoğaldığı ciddi bir göz hastalığıdır. Enfeksiyon yoluna göre endojen (hematojen yayılım) ve ekzojen (cerrahi, travma veya keratitten yayılım) olmak üzere iki tipe ayrılır.
Endojen endoftalmilerin yarısından fazlası fungaldir ve %30’u iki taraflıdır. Ekzojen tip, postoperatif, posttravmatik ve keratit ilişkili olmak üzere üç alt kategoriye ayrılır7). Bakteriyel endoftalmiye kıyasla ilerleme daha yavaştır ve semptomlar günler ila haftalar içinde kötüleşir.
Ekzojen
Enfeksiyon yolu: Cerrahi, travma veya keratitten yayılım
Başlıca etkenler: Aspergillus türleri (en sık)
Sıklık: Genellikle tek taraflı
Sınıflama: Postoperatif, posttravmatik ve keratit ilişkili olmak üzere üç kategori
Etken mantarlar tipik olarak Candida ve Aspergillus türleridir, ancak nadir türlerle ilgili raporlar da artmaktadır. Trichosporon türleri (ekinokandinlere doğal dirençli) 6), C. rugosa (albicans dışı Candida’ların %0,1’inden azı) 3), Arthrographis kalrae 5) ve Neoscytalidium dimidiatum 7) bildirilmiştir.
COVID-19 pandemisinden sonra, steroid kullanımına bağlı immünosupresyonun tetiklediği fungal endoftalmi vakaları art arda bildirilmiştir 1, 9).
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”
Nianjia Wang; Jiayi Wu; Xintong Xiang; Qian Zhao; Liang Yao. Endogenous Fungal Endophthalmitis Following Eyebrow Tattooing: A Case Report. Cureus.; 17(9):e93246. Published 2025. Figure 2. PMCID: PMC12553984. License: CC BY.
Sağ gözün temel oftalmolojik muayene bulguları. (A) Belirgin siliyer konjesyon. (B) Yarık lamba muayenesinde ön kamarada bol miktarda inflamatuar hücre ve belirgin aköz flare. (C) Fundus görüntüsünü engelleyen yoğun vitreus opasitesi. (D) Oküler B-scan ultrasonda yaygın vitreus opasiteleri.
Sübjektif belirtiler
Section titled “Sübjektif belirtiler”Uçuşan cisimler, bulanık görme ve görme azalması sık görülen erken belirtilerdir. İlerlemiş vakalarda göz ağrısı ve kızarıklık eşlik eder.
Hastalığın ilerleme hızı etken mantara göre değişir.
- Kandida endoftalmisi: Sinsi seyirlidir ve birkaç gün ila hafta içinde görme azalır.
- Aspergillus endoftalmisi: Daha akut bir seyir izler ve yoğun vitreus bulanıklığı ile hızlı görme kaybına yol açar.
- Eksojen (postoperatif/posttravmatik): Subakut ila kronik seyirlidir; kuluçka süresi haftalar ila aylar olabilir.
Klinik bulgular
Section titled “Klinik bulgular”Arka kutupta sınırları belirsiz, sarı-beyaz, pamuk benzeri koryoretinal infiltratlar görülür. İntraretinal kanama eşlik edebilir.
- Fungus topu: Tüy benzeri karakteristik vitreus opasitesi. Kandida endoftalmisinde görülür.
- «İnci kolye» görünümü: Lokal vitreus inflamasyonunun agregasyonuyla oluşan zincir şeklinde opasiteler. Klebsiella enfeksiyonu ile birlikte olgularda da bildirilmiştir 8).
- Yanlış tanı riski: Ameliyat sonrası tekrarlayan vitrit olarak mantar gözden kaçabilir. Steroid uygulamasıyla kötüleşen vakalar bildirilmiştir4).
- Sarkoidoz ile benzerlik: Vitreus bulanıklığının görünümü benzerdir ve erken dönemde %50’ye varan oranda yanlış tanı konabilir2).
Q
Fungal endoftalmit semptomları diğer göz hastalıklarından ayırt edilmesi zor mudur?
A
Vitreus bulanıklığının görünümü sarkoidoz gibi enfeksiyöz olmayan üveite benzer ve erken dönemde %50’ye varan oranda yanlış tanı konduğu bildirilmiştir2). Ayrıca, ameliyat sonrası tekrarlayan vitrit olarak mantar enfeksiyonunun gözden kaçtığı durumlar da vardır4). Ayrıntılar için «Tanı ve Test Yöntemleri» bölümüne bakın.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Endojen ve ekzojen tiplerde risk faktörleri farklılık gösterir. Başlıca risk faktörleri aşağıda verilmiştir.
| Sınıflandırma | Başlıca Risk Faktörleri |
|---|---|
| Endojen | Santral venöz beslenme, immünosupresanlar, steroidler |
| Endojen | Organ nakli, nötropeni, malignite |
| Endojen | Diyabet, uzun süreli yoğun bakım yatışı |
| Ekzojen | Cerrahi komplikasyonlar, ileri yaş, steroidli göz damlaları |
| Eksojen | Kornea ülseri, kontakt lensin uygunsuz kullanımı |
COVID-19 ile ilişkili olarak, uzun süreli hastanede yatış ve sistemik steroid uygulamasının immünosupresyona yol açarak fungal endoftalmiyi tetiklediği vakalar bildirilmiştir 1, 9). Meme kanseri kemoterapisi (dosetaksele bağlı lökopeni) 3), immünosupresif tedavi (metotreksat + steroid) 2), kontakt lens kullanımı sırasında kötü hijyenden kaynaklanan keratit yayılımı 5), IOL’de fungal biyofilm kolonizasyonu 6), bitkisel travmaya bağlı bitki patojeni mantar enfeksiyonu 7) ve kötü kontrollü diyabet 4, 8) da bildirilmiştir.
Q
COVID-19 sonrası fungal endoftalmi riski var mı?
A
Evet. COVID-19 tedavisinde kullanılan sistemik steroidler ve uzun süreli yoğun bakım yatışının immünosupresyona yol açarak endojen fungal endoftalmiyi tetiklediği bildirilmiştir 1, 9). Görme değişiklikleri meydana gelirse acilen göz doktoruna başvurulmalıdır.
4. Tanı ve test yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve test yöntemleri”Kültür ve mikrobiyolojik testler
Section titled “Kültür ve mikrobiyolojik testler”Göz içi sıvı kültürü altın standarttır. Vitreus örneği, ön kamara sıvısına göre daha yüksek tanı oranına sahiptir. Sabouraud dekstroz agar kullanılır ve en az 2 hafta boyunca hem 37°C’de hem de oda sıcaklığında kültür yapılır.
Kan kültürü, endojen vakaların yalnızca üçte biri ile yarısında pozitif çıkar, bu nedenle negatif olması endoftalmiyi dışlamaz.
Zenginleştirme kültüründe, vitreus sıvısının kan kültürü şişesine aşılanmasıyla ortalama 1.23 günde pozitifleşme bildirilmiştir 6).
Yardımcı Tanı
Section titled “Yardımcı Tanı”- β-D Glukan: Yardımcı tanıda kullanılır ancak negatif olgular vardır. C. rugosa olgularında serum ≤3.2 pg/mL ve vitreus ≤3.0 pg/mL gibi düşük değerler bildirilmiştir3).
- PCR (panfungal primer/ITS geni): Kültür negatif olsa bile mantar türünün tanımlanmasını sağlar. COVID-19 birlikteliği olan olgularda ve C. rugosa olgularında yararlılığı bildirilmiştir1, 3).
- MALDI-TOF MS: Hızlı ve doğru mantar türü tanımlamasına olanak tanır6).
İlaç Duyarlılık Testi
Section titled “İlaç Duyarlılık Testi”Etken belirlendikten sonra mutlaka ilaç duyarlılık testi yapılmalıdır. Aspergillus terreus, %98 oranında amfoterisin B’ye dirençlidir (MİK 2 μg/mL)2). Trichosporon inkin’in flukonazole duyarlı olduğu (MİK 2.0 μg/mL) doğrulanan bir olguda, yalnızca flukonazol ile başarılı tedavi sağlanmıştır6).
Q
Kan testi negatif olsa bile fungal endoftalmi olasılığı var mıdır?
A
Evet. Endojen endoftalmide bile kan kültürü yalnızca 1/3 ila 1/2 oranında pozitiftir. β-D glukan da negatif olabilir3). Kesin tanı için göz içi sıvısının direkt kültürü veya PCR gereklidir.
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”Sistemik Uygulama
Section titled “Sistemik Uygulama”Başlıca antifungal ilaçların özellikleri aşağıda verilmiştir.
| İlaç | Uygulama Yolu | Özellikler |
|---|---|---|
| Flukonazol | İntravenöz/Oral | Candida birinci basamak |
| Vorikonazol | İntravenöz / Oral | Küf mantarları ve dirençli Candida’ya etkili |
| Amfoterisin B | İntravenöz / İntravitreal | Geniş spektrum, göz içine geçişi sınırlı |
- Flukonazol: İntravenöz 100 mg veya oral 200-400 mg/gün. Kandidal koryoretinitin birinci basamak tedavisi.
- Vorikonazol: Küf mantarları ve flukonazole dirençli Candida’ya etkili. Oral 200 mg/gün. Vitreus içine iyi geçiş gösterir.
- Amfoterisin B: Geniş spektrumlu ancak göz içine geçişi sınırlıdır. Nefrotoksisite sorun oluşturur2).
- İsavukonazol: Vorikonazol kan düzeyi düşük olduğunda alternatif ilaç olarak rapor edilmiştir1, 2).
- Mikafungin: A. terreus olgularında 300 mg/gün dozunda kullanımı bildirilmiştir2). Ancak Trichosporon türlerine karşı doğal direnç nedeniyle kullanılmaz6).
Tedavi süresi genellikle 4-6 haftadır. Trichosporon inkin’de flukonazol 16 hafta ile başarılı bir kontrol vakası mevcuttur6).
İntravitreal Enjeksiyon
Section titled “İntravitreal Enjeksiyon”- Amfoterisin B: 5 μg/0.1 mL2).
- Vorikonazol: 100 μg. Vitrektomize gözde yarılanma ömrü yaklaşık 8 saattir (amfoterisin B için 24 saatten fazla)2).
Vitrektomi (PPV)
Section titled “Vitrektomi (PPV)”Enfeksiyon kaynağının fiziksel olarak uzaklaştırılması (debulk), ilaç yayılımının kolaylaştırılması ve örnek alınması amacıyla yapılır. Aşağıdaki durumlarda endikedir:
- İlaç tedavisinin tek başına yetersiz kaldığı şiddetli vitreus bulanıklığı
- Kesin tanı için örnek alınması gerektiğinde
- Dirençli ve tekrarlayan vakalar
İOL ilişkili vakalarda, İOL ve biyofilm içeren lens kapsülünün çıkarılması önemlidir5, 6).
Etkene Göre Tedavi Stratejisi
Section titled “Etkene Göre Tedavi Stratejisi”Kandida
Sadece koryoretinit: Oral azoller (flukonazol, vorikonazol)
Vitreus tutulumu var: Vitrektomi + intravitreal antifungal enjeksiyonu eklenir
Tedavi süresi: Genellikle 4-6 hafta
Aspergillus
Birinci seçenek: Vorikonazol (A. terreus %98 amfoterisin B direnci)
Lokal tedavi: Vitrektomi + intravitreal vorikonazol enjeksiyonu
Duyarlılık testi: Zorunlu (direnci doğrulamak için)
Nadir mantar türleri
Trichosporon: Ekinokandinler etkisizdir. Flukonazol duyarlılığı doğrulandıktan sonra kullanılır
Diğerleri: MALDI-TOF MS ile tanımlandıktan sonra ilaç duyarlılık testine göre seçilir
Q
Fungal endoftalmide steroid kullanılmamalı mı?
A
Prensip olarak kaçınılmalıdır. Steroidler mantar üremesini artırır ve hastalığı hızla kötüleştirme riski taşır. A. terreus endoftalmisinde steroid (intravitreal deksametazon) sonrası hızlı kötüleşme bildirilmiştir2). Steroid damla veya intravitreal enjeksiyon öncesinde fungal enfeksiyonun dışlanması önemlidir.
6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması”Endojen endoftalminin ilerleme süreci
Section titled “Endojen endoftalminin ilerleme süreci”Fungemi → koroid ve retinaya yerleşme → enfeksiyon odağı oluşumu → vitreusa yayılım → endoftalmi → panüveit → panoftalmi şeklinde aşamalı bir ilerleme izler.
- Aspergillus’un damar merkezli invazyonu: Damar çevresinden girerek damar tıkanıklığı ve hemorajik lezyonlar oluşturur.
- IOL biyofilmi: Mantarlar göz içi lensine (IOL) yapışıp çoğalarak immün kaçış mekanizması olarak işlev görür. Bu, kronik ve tekrarlayan enfeksiyona neden olur6).
Nadir türlerin özel patolojik mekanizmaları
Section titled “Nadir türlerin özel patolojik mekanizmaları”Koide ve ark. (2023), C. rugosa endoftalmiti olgusunu bildirmiş ve Virchow-Robin boşlukları yoluyla vitreus boşluğuna invazyon yolunu önermiştir3). C. rugosa, non-albicans Candida türleri arasında %0.1’den az görülen nadir bir türdür, ancak immünosupresyon durumunda invaziv enfeksiyona neden olabilir.
Kaderli Tamer ve ark. (2022), COVID-19 tedavisi sırasında gelişen bir endoftalmi olgusunda steroidlerin kan-retina bariyerinin yıkımını artırarak mantarın göz içine girişini kolaylaştırdığını bildirmiştir9).
Trichosporon türleri, kapsüler polisakkarit antijeni (glukuronoksilomannan; GXM) üreterek fagositik hücreler tarafından fagositozu inhibe eder ve invaziv enfeksiyona neden olur6). Bu mekanizma, ekinokandinlere doğal dirençle birlikte tedavi zorluğunun ana nedenidir.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)”Povidon-İyot Perfüzyonlu Vitrektomi
Section titled “Povidon-İyot Perfüzyonlu Vitrektomi”Dirençli fungal endoftalmi için yeni bir tedavi yöntemi olarak, vitrektomi sırasında perfüzyon sıvısı olarak %0.025 povidon-iyot kullanılan bir teknik bildirilmiştir.
Huang ve ark. (2024), Arthrographis kalrae’ye bağlı şiddetli bir endoftalmi olgusunda %0.025 povidon-iyot perfüzyonlu vitrektomi uygulamıştır5). Geleneksel antifungal ilaçlarla kontrol edilemeyen enfeksiyon bu cerrahi ile kontrol altına alınmıştır. Povidon-iyot, direnç mekanizması olmaması nedeniyle çoklu ilaca dirençli mantarlara karşı umut verici bir seçenektir.
Hızlı Tanı Teknolojilerinde İlerlemeler
Section titled “Hızlı Tanı Teknolojilerinde İlerlemeler”- MALDI-TOF MS: Geleneksel morfolojik ve biyokimyasal tanımlamalara göre daha hızlı ve doğru tür tanımlaması sağlar6). Özellikle Trichosporon inkin gibi nadir türlerin tanımlanmasında faydalıdır.
- PCR + Dizileme: Kültür negatif vakalarda bile ITS gen bölgesini hedef alan panfungal PCR ile tür tanımlaması mümkündür1, 3). COVID-19 pandemisinden sonra, kan kültürü negatif endojen endoftalmi vakalarında tanıya katkı sağlamıştır.
Çözülmemiş Sorunlar
Section titled “Çözülmemiş Sorunlar”Trichosporon türlerine karşı antifungal ilaçlar için klinik kırılma noktaları (breakpoint) henüz belirlenmemiştir6). Şu anda her merkezde ilaç duyarlılık testi sonuçlarına dayalı bireysel tedavi uygulanmaktadır ve kanıta dayalı tedavi kılavuzlarının oluşturulması gelecekteki bir zorluktur.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Mohan S, Kandle K, Ganesan S, Prakash VJ, Mistry S, Anand AR, et al. Endogenous fungal endophthalmitis following COVID-19 infection with microbiological and molecular biological correlation — A report of two cases. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2272-2275.
- Awh CC, Mammo DA, Bergstrom R, Baynes K, Srivastava SK. Fungal endophthalmitis secondary to Aspergillus terreus exacerbated by intravitreal dexamethasone in a patient with sarcoidosis. J VitreoRetinal Dis. 2023;7(5):448-454.
- Koide R, Yamamoto S, Kobayashi Y, Irie J, Enaida H. Atypical endogenous fungal endophthalmitis caused by Candida rugosa. Retinal Cases Brief Rep. 2023;17(6):672-675.
- Narnaware SH, Bawankule PK, Sontakke S. Misdiagnosed case of fungal endophthalmitis. Eye. 2024;38(1):76-77.
- Huang D, Tran L, Li JYH, Lee W, Kim E, Moussa K. Povidone iodine-infused pars plana vitrectomy for severe Arthrographis kalrae fungal endophthalmitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102207.
- Fan N, Duan X, Liu X, Fan P, Chen N, Sun J. First documented successful treatment of chronic postoperative fungal endophthalmitis induced by Trichosporon inkin with fluconazole. Infect Drug Resist. 2024;17:5803-5813.
- Qi C, Mo B, Jiang C, Li J, Bo X, Xiao X, et al. Clinical characteristics and treatment outcomes of fungal endophthalmitis caused by Neoscytalidium dimidiatum. Infect Drug Resist. 2025;18:3671-3675.
- Sugantheran J, Zunaina E, Md Kasim WM, Talib N. Invasive Klebsiella syndrome with coexisting fungal endophthalmitis. Malays Fam Physician. 2021;16(2):94-97.
- Tamer Kaderli S, Karalezli A, Citil BE, Saatci AO. Endogenous fungal endophthalmitis in a patient admitted to intensive care and treated with systemic steroid for COVID-19. Turk J Ophthalmol. 2022;52(2):139-141.
- Durand ML. Bacterial and Fungal Endophthalmitis. Clin Microbiol Rev. 2017;30(3):597-613.
- Haseeb AA et al. Fungal Endophthalmitis: A Comprehensive Review. J Fungi (Basel). 2021;7(11).