Göz miyazisi (ophthalmomyiasis), sinek larvalarının (kurtçuk) göz dokularına yerleşmesiyle ortaya çıkan bir hastalıktır. Bir miyazis türü olup tüm miyazis vakalarının %5’inden azını oluşturur 2). Geçtiğimiz yüzyılda bildirilen göz miyazisi vakaları 300’den azdır 1). İlk vaka 1900 yılında Keyt tarafından rapor edilmiştir 2).
Parazitlenme bölgesine göre şu şekilde sınıflandırılır:
2000-2022 yılları arasında bildirilen 312 eksternal oftalmomiyazis vakasının sistematik incelemesine göre, kadın/erkek oranı 2:1 ve ortalama yaş 32,1’dir 2). En yaygın etken tür, tüm vakaların %72,1’ini oluşturan Oestrus ovis (koyun sineği) olup, ikinci sırada %5,4 ile Dermatobia hominis (insan deri sineği) gelir 2). Ülkelere göre en çok bildirim Hindistan (%19,9), Ürdün (%16,0), Türkiye (%14,4) ve İran (%8,7) kaynaklıdır 2).
Başlıca etken türler ve sıklıkları aşağıda gösterilmiştir.
| Neden olan tür | Sıklık | Dağılım alanı |
|---|---|---|
| Oestrus ovis | %72.1 | Akdeniz kıyıları ve Asya |
| Dermatobia hominis | %5.4 | Orta ve Güney Amerika |
| Lucilia sericata | %0.96 | Dünya geneli |
| Chrysomya bezziana | %0.96 | Güneydoğu Asya ve Hindistan |
Japonya’dan bildirilen sadece Boettcherisca peregrina kaynaklı bir vaka bulunmaktadır2). Son derece nadir olmakla birlikte, küresel ısınmaya bağlı olarak sineklerin yaşam alanlarının genişlemesiyle birlikte gelecekte görülme olasılığına dikkat edilmesi gerektiği belirtilmektedir.
Dış göz tipi ve iç göz tipinde belirtiler büyük ölçüde farklılık gösterir.
Dış göz tipi
Yabancı cisim hissi: En sık görülen belirtidir. %43,6’sı göze sinek kaçtığı hissini bildirir2).
Kızarıklık: Konjonktival hiperemi ve göz kapağı kızarıklığı eşlik eder.
Göz yaşarması ve akıntı: Mukoid veya pürülan akıntı görülebilir.
Kaşıntı: Özellikle O. ovis’te belirgindir.
Yanma hissi ve fotofobi: Enflamasyon ilerledikçe şiddetlenir.
Endo-oküler tip
Fotopsi: Larvanın retina üzerinde hareket etmesi sonucu oluşur.
Uçuşan cisimler: Vitreus içindeki larva veya inflamatuar hücreler nedeniyle.
Görme azalması: Hızla ilerleyebilir. En ciddi semptomdur.
Göz ağrısı: Üveit eşlik ettiğinde ortaya çıkar.
Ekzo-oküler tip bulguları:
İç göz tipi bulgular:
O. ovis (koyun sineği) zorunlu bir parazittir; dişi, vücudunda kuluçkaya yatırdığı birinci dönem larvaları koyun ve keçilerin burun boşluğuna bırakır. İnsan tesadüfi bir konaktır ve larvalar insan vücudunda olgunlaşamaz1)5). Calliphoridae (et sinekleri) ise genellikle nekrotik doku veya yaraları kullanan fakültatif parazitlerdir ve canlı dokuyu tercih etmezler1).
Oküler miyazis için risk faktörleri şunlardır:
Bildirilen vakaların %33’ünde risk faktörü tanımlanamamıştır2). Kentsel alanlarda da görülme sıklığı artmakta olup, çiftçi olmayan kişilerin de enfekte olma olasılığı vardır. Sineklerle tesadüfi temas sonucu oluşabileceğinden, salgın bölgelerine seyahat öyküsü ve yaşam ortamının sorgulanması önemlidir.
Oftalmik miyaz tanısı yüksek bir şüphe indeksi gerektirir. Eksternal tip semptomları viral ve bakteriyel konjonktivite benzer ve sıklıkla gözden kaçar2).
Dış oküler tipte akut konjonktivit (viral, bakteriyel, alerjik), kornea yabancı cismi ve göz kapağı selülitinden ayırt edilmelidir 2)5). İç oküler tipte ise koryoretinit, kuru göz sendromu (erken dönemde yanlış tanı konduğu bildirilmiştir 6)) ve diffüz tek taraflı subakut nöroretinit (DUSN) ile ayırıcı tanı yapılmalıdır.
| Tanı Yöntemi | Dış Oküler Tip | İç Oküler Tip |
|---|---|---|
| Yarık lamba mikroskobu | Larvanın doğrudan görülmesi | Ön kamarada larva |
| Fundus muayenesi | Gerekli değil (genellikle) | Sürüntü izi ve larva |
| Ultrason muayenesi | Gerekli değil (genellikle) | Vitreus içi larva |
Tedavinin temel prensibi, larvaların hızlı mekanik olarak uzaklaştırılması ve sekonder enfeksiyonun önlenmesidir.
O. ovis’e bağlı dış oküler tip tedavisinde mekanik temizlik + topikal antibiyotik %52,8, mekanik temizlik + topikal antibiyotik + topikal steroid %41,3 oranında kullanılmaktadır2).
Fotokoagülasyon
Endikasyon: Larva retina üzerinde veya altında görülebildiğinde.
Yöntem: Argon lazer larvanın başına uygulanır. Güç 350-400 mW, süre 0,1-0,2 saniye, spot çapı 200 μm6).
Sınırlamalar: Larva ölse bile kalıntıları göz içinde kalabilir ve immünojenik maddeler nedeniyle inflamasyon devam edebilir6).
Vitrektomi
Endikasyon: Larva vitreus içinde olduğunda ilk seçenek.
Yöntem: 25 gauge vitrektomi (PPV) ile larva forseps ile tutulup çıkarılır6).
Avantajları: Enflamasyonda hızlı düzelme, görsel ortamın şeffaflığının geri kazanılması ve hızlı görme iyileşmesi beklenir6).
Endoftalmi tipinde, preoperatif olarak deksametazon %0.1 topikal ve prednizolon sistemik (1 mg/kg/gün, 7 gün) ile eozinofilik enflamatuar yanıt baskılanır6). Postoperatif dönemde levofloksasin %0.5 damla 2 hafta süreyle uygulanarak sekonder bakteriyel enfeksiyon önlenir6).
Orazbekov ve ark. (2022) endoftalmi tipi 3 olguda vitrektomi uygulamıştır6). Larvanın gözde kalma süresi 1 ay olan olguda postoperatif görme 20/32’ye düzelirken, 5 ay olan olguda 20/400’de kalmıştır. Erken tanı ve erken cerrahinin görsel prognozla doğrudan ilişkili olduğu gösterilmiştir.
Dış göz tipi, larvanın mekanik olarak çıkarılmasıyla tamamen iyileşir. 312 olguluk bir incelemede, bildirilen tüm vakalar iyileşmiştir2). Ancak larva fornikste kalırsa nüks edebileceğinden, 24-48 saat sonra takip önerilir2).
Göz miyazisi, neden olan sineğin ekolojisine bağlı olarak zorunlu ve fakültatif parazitizm olarak ikiye ayrılır1)2).
O. ovis 1. evre larvaları konjonktiva yüzeyine iner ve ağız kancaları ile vücut dikenlerini kullanarak konjonktiva ve kornea epiteline tutunur2). Larvalar konjonktival kesede aktif olarak hareket ederek mekanik doku hasarına ve inflamatuar yanıta neden olur. Calliphoridae larvaları, salgıladıkları proteolitik enzimler ve ağız kancalarıyla mekanik parçalama yoluyla dokuyu tahrip eder1).
O. ovis larvaları insan vücudunda olgunlaşamaz ve genellikle 10 gün içinde ölür2). Bu nedenle dış oküler tip kendiliğinden gerileyebilir, ancak nadiren konakçının bağışıklık durumuna bağlı olarak invaziv bir seyir izleyebilir.
Larvaların sklerayı delerek göz içine girme mekanizması tam olarak aydınlatılamamıştır. Larvaların ağız kancalarının delme aracı olduğu düşünülmektedir6). Girişten sonra larvalar subretinal boşlukta hareket eder ve retina pigment epitelinde (RPE) karakteristik beyaz izler bırakır. Daha sonra vitreus boşluğuna girebilirler.
Larvalar subretinal boşlukta veya vitreus içinde öldüğünde, immünojenik maddeler eozinofiller aracılığıyla doku inflamatuar reaksiyonunu tetikler 6). Bu, üveit, retina ödemi ve retina dekolmanına neden olur. Larvanın gözde kalma süresi ne kadar uzunsa, doku hasarı o kadar geri dönüşümsüz hale gelir ve görme prognozu kötüleşir 6).
Orazbekov ve arkadaşları, iç oftalmik tipteki 3 olguda çıkarılan larvaları tanımladı6). Stomoxys calcitrans (ahır sineği), Oestrus ovis ve Musca sorbens (Mısır karasineği) olmak üzere üç tür tanımlandı ve hepsi ağız kancalarıyla dokuya tutunma ve dikenlerle hareket etme morfolojik özelliklerine sahipti. Çocuklarda skleranın yetişkinlere göre daha ince olmasının, larvaların göz içine girişini kolaylaştıran bir faktör olduğu düşünülmektedir.
Ağız kancalarını kullanarak sklerayı deldikleri düşünülmektedir6). Çocuklarda sklera daha ince ve miyofibroblast yoğunluğu daha düşük olduğundan larvaların girişi daha kolay olabilir6). İç oftalmik tipteki 3 olgunun tümü 4-15 yaş arası çocuklardı.
Geleneksel olarak oküler miyaz, Akdeniz kıyıları, Orta Doğu ve Güney Asya gibi sıcak bölgelerde yoğunlaşmıştır. Ancak son yıllarda Almanya, Fransa, Çin gibi daha önce endemik olmayan bölgelerde yerel enfeksiyon vakaları bildirilmiştir 2).
Martinez-Rojano ve ark. (2023), 312 vakanın incelendiği bir derlemede, küresel ısınmanın O. ovis’in yaşam alanını genişlettiğine dikkat çekmiştir 2). Burgonya’da (Fransa) 1961-2011 yılları arasında dünya ortalamasının üzerinde sıcaklık artışı tespit edilmiş ve Oestrus cinsinin yerleşimi rapor edilmiştir. Gelecekteki iklim değişikliğiyle birlikte oküler miyazın epidemiyolojik sürveyansının gerekliliği vurgulanmaktadır.
Parker ve ark. (2024), bir vakadan Lucilia coeruleiviridis ve Phormia regina olmak üzere iki Calliphoridae larvası türünü tanımlayan ilk raporu yayınlamıştır 3). Mitokondriyal genomun tam uzunlukta analizi, yalnızca COI barkod bölgesiyle ayırt edilemeyen yakın akraba türlerin tanımlanmasını sağlamıştır. Nedensel türün doğru tanımlanması, internal oftalmik form risk değerlendirmesi ve epidemiyolojik çalışmalar için faydalıdır.
