Офтальмомиаз (ophthalmomyiasis) — это заболевание, вызванное паразитированием личинок мух (опарышей) в тканях глаза. Это одна из форм миаза, составляющая менее 5% всех случаев миаза2). За последнее столетие было зарегистрировано менее 300 случаев офтальмомиаза1). Первый случай был описан Кейтом в 1900 году2).
В зависимости от места паразитирования классифицируется следующим образом.
Согласно систематическому обзору 312 случаев наружного глазного типа, зарегистрированных с 2000 по 2022 год, соотношение мужчин и женщин составило 2:1, средний возраст — 32,1 года2). Наиболее частым возбудителем был Oestrus ovis (овечий овод) — 72,1% всех случаев, за ним следовал Dermatobia hominis (человеческий кожный овод) — 5,4%2). По странам наибольшее количество случаев зарегистрировано в Индии (19,9%), Иордании (16,0%), Турции (14,4%) и Иране (8,7%)2).
Основные виды возбудителей и их частота приведены ниже.
| Возбудитель | Частота | Ареал |
|---|---|---|
| Oestrus ovis | 72,1 % | Средиземноморье и Азия |
| Dermatobia hominis | 5,4 % | Центральная и Южная Америка |
| Lucilia sericata | 0,96 % | По всему миру |
| Chrysomya bezziana | 0,96 % | Юго-Восточная Азия, Индия |
В Японии зарегистрирован только один случай, вызванный Boettcherisca peregrina2). Это крайне редко, но в связи с расширением ареала мух из-за глобального потепления необходимо обратить внимание на возможные случаи в будущем.
Симптомы значительно различаются между экзоокулярным и эндоокулярным типами.
Экзоокулярный тип
Ощущение инородного тела : самый частый симптом. 43,6% сообщают об ощущении, что муха влетела в глаз2).
Гиперемия и покраснение : сопровождаются конъюнктивальной гиперемией и покраснением век.
Слезотечение и выделения из глаз : могут сопровождаться слизистыми или гнойными выделениями.
Зуд : особенно выражен при O. ovis.
Жжение и светобоязнь : усиливаются по мере прогрессирования воспаления.
Эндоокулярная форма
Фотопсия : возникает из-за движения личинки по сетчатке.
Мушки перед глазами : из-за личинок или воспалительных клеток в стекловидном теле.
Снижение остроты зрения : может быстро прогрессировать. Самый тяжелый симптом.
Боль в глазу : возникает при сопутствующем увеите.
Признаки наружного типа:
Признаки внутриглазного типа:
O. ovis (овечий овод) является облигатным паразитом: самка откладывает личинок первого возраста, вылупившихся внутри её тела, в носовые полости овец и коз. Человек является случайным хозяином, и личинки не могут достичь зрелости в человеческом организме1)5). С другой стороны, Calliphoridae (мясные мухи) являются факультативными паразитами, обычно использующими некротизированные ткани или раны и в норме не предпочитающими живые ткани1).
Факторы риска глазного миаза следующие.
В 33% зарегистрированных случаев фактор риска не был выявлен 2). Число случаев в городских районах также растет, и заразиться могут даже не сельскохозяйственные работники. Случайный контакт с мухами может привести к заражению, поэтому важен сбор информации о поездках в эндемичные районы и условиях жизни.
Диагностика глазного миаза требует высокой степени настороженности. Симптомы наружного типа сходны с вирусным и бактериальным конъюнктивитом, поэтому их легко пропустить2).
При наружном типе необходимо дифференцировать острый конъюнктивит (вирусный, бактериальный, аллергический), инородное тело роговицы и целлюлит век2)5). При внутреннем типе требуется дифференциация с хориоретинитом, синдромом сухого глаза (имеются сообщения о неправильной диагностике на ранних стадиях6)) и диффузным односторонним подострым нейроретинитом (DUSN).
| Метод диагностики | Наружный глазной тип | Внутренний глазной тип |
|---|---|---|
| Щелевая лампа | Прямое наблюдение личинки | Личинка в передней камере |
| Осмотр глазного дна | Не требуется (обычно) | Следы миграции / личинки |
| Ультразвуковое исследование | Не требуется (обычно) | Интравитреальные личинки |
Принцип лечения заключается в быстром механическом удалении личинки и предотвращении вторичной инфекции.
В качестве лечения наружного глазного типа, вызванного O. ovis, механическое удаление + местные антибиотики применяются в 52,8% случаев, а механическое удаление + местные антибиотики + местные стероиды — в 41,3% случаев2).
Фотокоагуляция
Показания : Когда личинка видна на сетчатке или под ней.
Метод : Облучение головы личинки аргоновым лазером. Мощность 350-400 мВт, время облучения 0,1-0,2 секунды, диаметр пятна 200 мкм6).
Ограничения : Даже после гибели личинки ее остатки могут оставаться в глазу и вызывать стойкое воспаление из-за иммуногенных веществ6).
Витрэктомия
Показания : Первая линия лечения при наличии личинки в стекловидном теле.
Метод : Удаление личинки с помощью 25-гейдж витрэктомии (PPV) пинцетом6).
Преимущества: немедленное улучшение воспаления, восстановление прозрачности оптических сред, ожидаемое быстрое улучшение зрения6).
При эндоокулярном типе перед операцией местное введение дексаметазона 0,1% и системное введение преднизолона (1 мг/кг/сут в течение 7 дней) подавляют эозинофильную воспалительную реакцию 6). После операции в течение 2 недель назначают левофлоксацин 0,5% в виде глазных капель для профилактики вторичной бактериальной инфекции 6).
Orazbekov и соавт. (2022) выполнили витрэктомию у 3 пациентов с эндоокулярной формой 6). У пациента с длительностью нахождения личинки в глазу 1 месяц послеоперационная острота зрения восстановилась до 20/32, тогда как при сроке 5 месяцев она составила лишь 20/400. Это показывает, что ранняя диагностика и раннее хирургическое вмешательство напрямую связаны со зрительным прогнозом.
Экзоокулярная форма полностью излечивается механическим удалением личинки. В обзоре 312 случаев все зарегистрированные случаи выздоровели 2). Однако если личинка остается в своде, возможен рецидив, поэтому рекомендуется наблюдение через 24–48 часов 2).
Глазной миаз делится на облигатный и факультативный паразитизм в зависимости от экологии вызывающей мухи 1)2).
Личинки первого возраста O. ovis приземляются на поверхность конъюнктивы и прикрепляются к эпителию конъюнктивы и роговицы с помощью ротовых крючков и шипов тела2). Личинки активно перемещаются в конъюнктивальном мешке, вызывая механическое повреждение тканей и воспалительную реакцию. Личинки Calliphoridae разрушают ткани как с помощью секретируемых протеолитических ферментов, так и механическим измельчением ротовыми крючками1).
Личинки O. ovis не достигают зрелости в организме человека и обычно погибают в течение 10 дней2). Поэтому наружный глазной тип может спонтанно разрешиться, но в редких случаях, в зависимости от иммунного статуса хозяина, может принять инвазивное течение.
Механизм проникновения личинки через склеру в глазное яблоко полностью не выяснен. Считается, что ротовые крючки личинки являются инструментом проникновения 6). После проникновения личинка перемещается в субретинальном пространстве, оставляя характерные белые следы на пигментном эпителии сетчатки (ПЭС). Затем она может проникнуть в стекловидную полость.
Когда личинка погибает в субретинальном пространстве или стекловидном теле, иммуногенные вещества вызывают эозинофил-опосредованную воспалительную реакцию тканей 6). Это приводит к увеиту, отеку сетчатки и отслойке сетчатки. Чем дольше личинка находится в глазу, тем более необратимым становится повреждение тканей и хуже прогноз зрения 6).
Оразбеков и соавт. идентифицировали личинки, извлеченные в 3 случаях внутриглазного типа 6). Были идентифицированы три вида: Stomoxys calcitrans (жигалка лошадиная), Oestrus ovis и Musca sorbens (муха комнатная), все они имели морфологические особенности прикрепления к тканям с помощью ротовых крючков и передвижения с помощью шипов. Предполагается, что более тонкая склера у детей по сравнению со взрослыми облегчает проникновение личинок в глазное яблоко.
Считается, что она проникает через склеру с помощью ротовых крючков 6). У детей склера тоньше, а плотность миофибробластов ниже, что может облегчать проникновение личинок 6). Все 3 случая внутриглазного типа были у детей в возрасте 4–15 лет.
Традиционно глазной миаз был сосредоточен в теплых регионах, таких как Средиземноморье, Ближний Восток и Южная Азия. Однако в последние годы случаи местного заражения были зарегистрированы в ранее неэндемичных регионах, таких как Германия, Франция и Китай2).
Martinez-Rojano и соавт. (2023) в обзоре 312 случаев отметили, что глобальное потепление расширяет ареал обитания O. ovis2). В Бургундии (Франция) с 1961 по 2011 год было зафиксировано повышение температуры, превышающее среднемировое, и сообщалось о колонизации рода Oestrus. В связи с будущими изменениями климата подчеркивается необходимость эпидемиологического надзора за глазным миазом.
Паркер и др. (2024) впервые сообщили об идентификации двух видов личинок Calliphoridae, Lucilia coeruleiviridis и Phormia regina, из одного случая3). Анализ полного митохондриального генома позволил успешно идентифицировать близкородственные виды, которые невозможно различить только по области COI-баркода. Точная идентификация причинного вида полезна для оценки риска прогрессирования до эндоокулярной формы и для эпидемиологических исследований.
