Мембранозный конъюнктивит и псевдомембранозный конъюнктивит — это общие названия конъюнктивитов, при которых на конъюнктиве век образуется пленка из фибрина и воспалительного детрита.
Ложная пленка представляет собой серовато-белую пленку, состоящую из фибрина, нейтрофилов и экссудата, возникающую вследствие сильного воспаления конъюнктивы. Она не содержит клеток эпителия конъюнктивы и легко удаляется пинцетом. Истинная пленка, напротив, плотно прикрепляется к конъюнктиве из-за врастания и пролиферации капилляров в эпителий; при ее отделении возникает кровотечение и обнажается эрозированная поверхность.
Наиболее частой причиной в клинической практике является аденовирусный конъюнктивит. У младенцев и детей раннего возраста из-за незрелости эпителиальной структуры часто образуется ложная пленка.
Ложная пленка представляет собой сверток фибрина и воспалительных клеток на поверхности конъюнктивы, не проникающий в эпителий, и легко отделяется с минимальным кровотечением. Истинная пленка возникает при более сильном воспалении, фибриновая сеть врастает и пролиферирует в эпителий, поэтому при ее отделении возникает кровотечение и остается эрозированная поверхность. Истинная пленка несет более высокий риск рубцевания конъюнктивы.
Основные жалобы: покраснение глаз, ощущение инородного тела, слезотечение, водянистые выделения. Раздражение псевдомембраной вызывает сильный дискомфорт. Отек век может затруднять открывание глаз. В зависимости от степени воспаления процесс может быть односторонним или двусторонним.
На конъюнктиве век и в своде обнаруживается тонкая желтоватая пленка. Пленка может быть пятнистой или покрывать всю конъюнктиву век. Поражение бульбарной конъюнктивы встречается редко.
При окрашивании флуоресцеином пленка окрашивается в ярко-зеленый цвет, также может наблюдаться дефект эпителия роговицы. Отмечаются гиперемия конъюнктивы, отек конъюнктивы, слизисто-гнойные выделения и увеличение предушных лимфатических узлов.
У младенцев с вирусным конъюнктивитом фолликулообразование слабое, преобладает образование псевдомембраны. У взрослых при отслоении псевдомембраны легко возникает кровотечение.
Мембранозный и псевдомембранозный конъюнктивиты вызываются различными причинами.
Инфекционные причины включают:
Неинфекционные причины включают следующее.
Диагноз основывается на анамнезе и клинических данных. Биомикроскопия с щелевой лампой подтверждает наличие мембраны, а окрашивание флуоресцеином оценивает протяженность мембраны и повреждение эпителия роговицы.
Наличие или отсутствие кровотечения при отделении псевдомембраны пинцетом используется для различения истинной мембраны и псевдомембраны. Однако клиническое различие не всегда очевидно1).
Микроскопия мазка отделяемого глаза (Diff-Quick) полезна для предположения основного заболевания. При вирусной инфекции преобладают мононуклеарные клетки, при бактериальной — нейтрофилы. Следует учитывать, что соскабливание псевдомембраны при заборе материала может привести к преобладанию нейтрофилов.
ПЦР-тест полезен для идентификации микроорганизмов, таких как аденовирусы. Положительный экспресс-тест на аденовирус (иммунохроматография) также может подтвердить диагноз.
Оценка системных симптомов позволяет предположить неинфекционные причины, такие как ССД, пемфигоид или РТПХ. При лигнозном конъюнктивите псевдомембрана толстая, желтовато-белая и плотная, а также наблюдаются аналогичные мембранные образования на слизистой оболочке полости рта.
Основой лечения является терапия основного заболевания и контроль воспаления конъюнктивы.
Ведение псевдомембраны
Удаление псевдомембраны: При поражении эпителия роговицы удалить пинцетом. Захватить широкий край псевдомембраны, минимизируя травму конъюнктивы.
Дебридмент истинной мембраны: Удаление обнажает эрозивную поверхность и повышает риск рубцевания, поэтому спорно1).
Консервативное лечение: Сообщалось о случаях спонтанного разрешения псевдомембраны только на фоне стероидных капель и искусственной слезы1).
Медикаментозное лечение
Стероидные капли: Дексаметазон или фторометолон 0,1% 3–6 раз в день для контроля воспаления. Осторожно в отношении затяжного течения инфекции, минимальная дозировка.
Антибактериальные капли: Для профилактики смешанной бактериальной инфекции применяют в комбинации. Важны при дефектах эпителия роговицы для предотвращения вторичной инфекции.
Искусственная слеза: Частые инстилляции без консервантов способствуют вымыванию экссудата. Особенно активно применяют при неинфекционных причинах (SJS, пемфигоид, РТПХ).
При симблефароне ежедневно разделять спайки свода стеклянной палочкой. При мембранообразовании, связанном с SJS, также рассматривают отмену причинного препарата и раннюю трансплантацию амниотической мембраны.
При лигнеозном конъюнктивите, связанном с транексамовой кислотой, ее отмена приводит к улучшению. При других причинах — уменьшение воспаления стероидами или иммуносупрессантами.
Повторный осмотр в течение 3–7 дней для оценки заживления и осложнений.
Удаление псевдомембраны широко рекомендуется, но недавние сообщения показывают, что консервативное лечение (только стероидные капли и искусственные слезы) также может дать хорошие результаты 1). При поражении эпителия роговицы удаление эффективно, но при подозрении на истинную мембрану необходимо тщательное решение из-за риска кровотечения и рубцевания.
Образование мембран обусловлено сильным воспалением конъюнктивы.
Псевдомембрана представляет собой свертывание фибринозного экссудата на поверхности эпителия конъюнктивы. Фибриновая сеть содержит нейтрофилы и некротические эпителиальные клетки, но не содержит кровеносных или лимфатических сосудов. Она имеет полупрозрачный жемчужный вид, и при отслоении эпителий сохраняется.
При истинной мембране более интенсивное воспаление приводит к проникновению экссудата в поверхностные слои эпителия. Фибриновая сеть внедряется между эпителиальными клетками, образуя сильно васкуляризированную воспалительную мембрану с врастающими капиллярами. Эпителий подвергается коагуляционному некрозу; при отслоении он отрывается вместе с эпителием и кровоточит. Заживление происходит путем образования грануляционной ткани под мембраной, затем миграции и восстановления эпителия.
У младенцев структура эпителия незрелая, поэтому инфицированный эпителий легко отторгается, что способствует образованию псевдомембран. У взрослых эпителий сохраняется, поэтому при отслоении чаще возникает кровотечение.
Псевдомембрана и истинная мембрана образуют непрерывный спектр, переходя друг в друга в зависимости от степени воспаления. Гистопатологически обнаруживается матрикс из фибрина, фибронектина и тенасцина с примесью нейтрофилов; в старых мембранах также присутствуют макрофаги.
Оптимальное лечение аденовирусного псевдомембранозного конъюнктивита не имеет достаточной доказательной базы. Дебридмент псевдомембраны обычно рекомендуется, но не существует проспективных контролируемых исследований, подтверждающих его эффективность 1).
Сообщается о благоприятных исходах аденовирусного псевдомембранозного конъюнктивита при консервативном лечении (только стероидные капли и искусственные слезы) 1). Существует РКИ, показавшее эффективность комбинации повидон-йода и дексаметазона для раннего купирования симптомов. Также сообщается об уменьшении симптомов при комбинации циклоспорина А и стероидных капель.
В будущем необходимы сравнительные исследования для оценки эффективности дебридмента.
- Gilmour KMcN, Ramaesh K. Case for conservative management of adenoviral pseudomembranous conjunctivitis. BMJ Case Rep. 2023;16:e253014.
