La conjonctivite membraneuse et la conjonctivite pseudomembraneuse sont des termes génériques désignant une conjonctivite caractérisée par la formation d’une membrane de fibrine et de débris inflammatoires sur la conjonctive palpébrale.
La pseudomembrane est une membrane grisâtre constituée de fibrine, de neutrophiles et d’exsudat, résultant d’une inflammation conjonctivale sévère. Elle ne contient pas de cellules épithéliales conjonctivales et peut être facilement retirée à la pince. En revanche, la vraie membrane adhère fermement à la conjonctive en raison de la prolifération de capillaires dans l’épithélium, et son retrait provoque un saignement et expose une surface érodée.
La cause la plus fréquente en pratique clinique est la conjonctivite à adénovirus. Chez les nourrissons et les jeunes enfants, la formation de pseudomembrane est fréquente en raison de l’immaturité de la structure épithéliale.
QQuelle est la différence entre une vraie membrane et une pseudomembrane ?
A
La pseudomembrane est un caillot de fibrine et de cellules inflammatoires à la surface conjonctivale, sans pénétration dans l’épithélium, et se détache facilement avec un saignement minime. La vraie membrane résulte d’une inflammation plus sévère, avec un réseau de fibrine qui s’incruste et prolifère dans l’épithélium, de sorte que son retrait provoque un saignement et laisse une surface érodée. La vraie membrane comporte un risque plus élevé de cicatrisation conjonctivale.
Image de conjonctivite membraneuse et pseudomembraneuse
Che Ku Hafiza Che Ku Amran, Qi Zhe Ngoo, Fadil Awis Qarni A Rare Case of Corneal Perforation Secondary to Gonococcal Keratoconjunctivitis 2024 Nov 23 Cureus.; 16(11):e74312 Figure 1. PMCID: PMC11666296. License: CC BY.
Les deux yeux présentent une hyperémie conjonctivale marquée et un gonflement palpébral. L’œil droit montre un épais dépôt membraneux jaune-vert sur la cornée. Aspect de la surface oculaire observé dans les conjonctivites membraneuses ou pseudomembraneuses sévères.
Les principales plaintes sont la rougeur oculaire, la sensation de corps étranger, le larmoiement et l’écoulement oculaire aqueux. La stimulation par la pseudomembrane provoque une gêne intense. Un gonflement des paupières peut rendre l’ouverture des yeux difficile. Selon le degré d’inflammation, l’atteinte peut être unilatérale ou bilatérale.
On observe une fine membrane jaunâtre sur la conjonctive palpébrale et le fornix. La membrane peut être en plaques ou recouvrir toute la conjonctive palpébrale. L’atteinte de la conjonctive bulbaire est rare.
La membrane se colore en vert vif à la fluorescéine, et peut s’accompagner d’une perte de substance de l’épithélium cornéen. On note une hyperhémie conjonctivale, un œdème conjonctival, un écoulement mucopurulent et une adénopathie prétragienne.
Chez les nourrissons atteints de conjonctivite virale, la formation folliculaire est faible et la formation de pseudomembrane prédomine. Chez l’adulte, le décollement de la pseudomembrane provoque facilement un saignement.
La conjonctivite membraneuse et la conjonctivite pseudomembraneuse sont causées par diverses étiologies.
Les causes infectieuses sont les suivantes :
Adénovirus : cause la plus fréquente. Dans la kératoconjonctivite épidémique (KCE), il forme une pseudomembrane, qui peut devenir une vraie membrane dans les cas graves.
Streptocoque bêta-hémolytique : cause de la formation de vraie membrane.
Gonocoque : forme une vraie membrane dans la conjonctivite purulente.
Corynebacterium diphtheriae : cause historiquement importante de conjonctivite membraneuse vraie.
Virus herpès simplex et EBV : peuvent provoquer la formation de pseudomembrane.
Chlamydia : forme une fine pseudomembrane dans la conjonctivite à inclusions du nouveau-né.
Les causes non infectieuses sont les suivantes.
Syndrome de Stevens-Johnson / nécrolyse épidermique toxique (NET) : formation de membrane en phase aiguë due à une réaction médicamenteuse indésirable
Pemphigoïde oculaire : formation de pseudomembrane en phase aiguë
Maladie du greffon contre l’hôte (GVHD) : pseudomembrane en phase aiguë
Conjonctivite ligneuse : formation chronique récurrente de pseudomembrane due à un déficit en plasminogène
Traumatisme chimique / brûlure : inflammation sévère entraînant la formation de membrane
Le diagnostic repose sur les antécédents et les signes cliniques. L’examen à la lampe à fente permet de confirmer la membrane, et la coloration à la fluorescéine évalue l’étendue de la membrane et les lésions épithéliales cornéennes.
La présence ou non de saignement lors du décollement de la pseudomembrane à la pince permet de distinguer la vraie membrane de la pseudomembrane. Cependant, la distinction clinique n’est pas toujours claire1).
L’examen microscopique d’un frottis de sécrétion oculaire (Diff-Quick) est utile pour estimer la maladie sous-jacente. En cas d’infection virale, les monocytes sont prédominants ; en cas d’infection bactérienne, les neutrophiles sont prédominants. Notez que le grattage de la pseudomembrane lors du prélèvement peut entraîner une prédominance de neutrophiles.
Le test PCR est utile pour identifier les micro-organismes tels que les adénovirus. Un test de diagnostic rapide de l’adénovirus (immunochromatographie) positif permet également de confirmer le diagnostic.
L’évaluation des symptômes généraux permet de suspecter des causes non infectieuses telles que le SJS, la pemphigoïde ou la GVHD. Dans la conjonctivite ligneuse, la pseudomembrane est épaisse, jaune-blanc et dure, et des formations membranaires similaires sont observées sur la muqueuse buccale.
Le traitement de base consiste à traiter la maladie sous-jacente et à contrôler l’inflammation conjonctivale.
Prise en charge de la pseudomembrane
Ablation de la pseudomembrane : En cas d’atteinte de l’épithélium cornéen, retirer à la pince. Saisir largement une extrémité de la pseudomembrane tout en minimisant les lésions conjonctivales.
Débridement de la vraie membrane : L’ablation expose une surface érodée et augmente le risque de cicatrisation, ce qui fait débat1).
Traitement conservateur : Des cas de régression spontanée de la pseudomembrane sous collyre stéroïdien et larmes artificielles ont été rapportés1).
Traitement médicamenteux
Collyre stéroïdien : Dexaméthasone ou fluorométholone 0,1% 3 à 6 fois par jour pour contrôler l’inflammation. Attention à la prolongation de l’infection, utiliser la dose minimale.
Collyre antibiotique : En association pour prévenir une surinfection bactérienne. Important en cas de perte de substance cornéenne pour prévenir une infection secondaire.
Larmes artificielles : Instillations fréquentes sans conservateur pour favoriser le lavage des exsudats. Particulièrement indiqué dans les causes non infectieuses (SJS, pemphigoïde, GVHD).
En cas de symblépharon, décoller quotidiennement les adhérences du fornix à l’aide d’une tige de verre. Dans les membranes liées au SJS, envisager l’arrêt du médicament causal et une greffe précoce de membrane amniotique.
Dans la conjonctivite ligneuse liée à l’acide tranexamique, l’arrêt de celui-ci entraîne une amélioration. Pour les autres causes, réduire l’inflammation par des stéroïdes ou des immunosuppresseurs.
Reconsulter dans les 3 à 7 jours pour vérifier la guérison et les complications.
QFaut-il toujours retirer la pseudomembrane ?
A
L’ablation de la pseudomembrane est largement recommandée, mais des rapports récents montrent qu’un traitement conservateur (uniquement des corticostéroïdes topiques et des larmes artificielles) peut également donner de bons résultats 1). L’ablation est efficace en cas d’atteinte épithéliale cornéenne, mais si une vraie membrane est suspectée, une décision prudente est nécessaire en raison du risque de saignement et de cicatrisation.
La formation de membranes est due à une inflammation conjonctivale sévère.
La pseudomembrane est une coagulation d’exsudat fibrineux à la surface de l’épithélium conjonctival. Le réseau de fibrine emprisonne des neutrophiles et des cellules épithéliales nécrotiques, sans vaisseaux sanguins ni lymphatiques. Elle a un aspect translucide et nacré, et l’épithélium est préservé lors du décollement.
Dans la vraie membrane, une inflammation plus intense fait pénétrer l’exsudat dans les couches superficielles de l’épithélium. Le réseau de fibrine s’infiltre entre les cellules épithéliales, formant une membrane inflammatoire hautement vascularisée avec prolifération de capillaires. L’épithélium subit une nécrose de coagulation ; lors du décollement, il se détache avec l’épithélium et saigne. La guérison se fait par formation de tissu de granulation sous la membrane, puis migration et reconstruction épithéliale.
Chez les nourrissons, la structure épithéliale immature rend l’épithélium infecté plus susceptible de se détacher, favorisant la formation de pseudomembranes. Chez l’adulte, l’épithélium est préservé, ce qui provoque des saignements lors du décollement.
La pseudomembrane et la vraie membrane forment un continuum, passant de l’une à l’autre selon le degré d’inflammation. Histologiquement, on trouve une matrice de fibrine, fibronectine et ténascine avec des neutrophiles, et dans les membranes anciennes, des macrophages.
Il n’existe pas de preuves suffisantes concernant le traitement optimal de la conjonctivite pseudomembraneuse à adénovirus. Le débridement de la pseudomembrane est généralement recommandé, mais aucun essai prospectif contrôlé n’a démontré son efficacité 1).
Des résultats favorables de la conjonctivite pseudomembraneuse à adénovirus avec un traitement conservateur (uniquement des corticostéroïdes topiques et des larmes artificielles) ont été rapportés 1). Un essai randomisé contrôlé a montré l’efficacité de la combinaison povidone iodée et dexaméthasone pour une résolution précoce des symptômes. L’association de cyclosporine A et de corticostéroïdes topiques a également été rapportée pour réduire les symptômes.
Des études comparatives sont nécessaires pour évaluer l’efficacité du débridement.
