ملتحمه غشایی (membranous conjunctivitis) و ملتحمه شبهغشایی (pseudomembranous conjunctivitis) اصطلاحاتی کلی برای التهاب ملتحمه هستند که در آن یک غشای متشکل از فیبرین و بقایای التهابی روی ملتحمه پلک تشکیل میشود.
غشای کاذب در نتیجه التهاب شدید ملتحمه ایجاد میشود و مادهای خاکستری-سفید از فیبرین، نوتروفیلها و ترشحات است. این غشا حاوی سلولهای اپیتلیال ملتحمه نیست و با پنس به راحتی جدا میشود. در مقابل، در غشای حقیقی، مویرگها به داخل اپیتلیوم رشد کرده و غشا به شدت به ملتحمه میچسبد، بنابراین هنگام جدا شدن باعث خونریزی و نمایان شدن سطح فرسایشیافته میشود.
شایعترین علت بالینی ملتحمه آدنوویروسی است. در نوزادان و کودکان خردسال به دلیل نابالغ بودن ساختار اپیتلیوم، تشکیل غشای کاذب شایعتر است.
غشای کاذب از لخته شدن فیبرین و سلولهای التهابی روی سطح ملتحمه تشکیل میشود، بدون نفوذ به اپیتلیوم و به راحتی جدا میشود. خونریزی نیز حداقل است. غشای حقیقی درجه التهاب شدیدتری دارد و شبکه فیبرین به داخل اپیتلیوم نفوذ کرده و رشد میکند، بنابراین هنگام جدا شدن باعث خونریزی و باقی ماندن سطح فرسایشیافته میشود. غشای حقیقی خطر ایجاد اسکار در ملتحمه را افزایش میدهد.
شکایت اصلی شامل قرمزی چشم، احساس جسم خارجی، اشکریزی و ترشحات آبکی است. تحریک ناشی از غشای کاذب باعث ناراحتی شدید میشود. تورم پلک ممکن است باز کردن چشم را دشوار کند. بسته به شدت التهاب، ممکن است یکطرفه یا دوطرفه باشد.
یک غشای زرد نازک روی ملتحمه پلکی و فورنیکس دیده میشود. غشا ممکن است لکهای یا پوشاننده تمام ملتحمه پلکی باشد. درگیری ملتحمه بولبار نادر است.
با رنگآمیزی فلورسئین، غشا به رنگ سبز روشن درمیآید و ممکن است با نقص اپیتلیوم قرنیه همراه باشد. پرخونی ملتحمه، ادم ملتحمه، ترشحات موکوپورولانت و تورم غدد لنفاوی پیشگوشی دیده میشود.
در ورم ملتحمه ویروسی نوزادان، تشکیل فولیکول ضعیف است و غشای کاذب غالب است. در بزرگسالان، هنگام جدا شدن غشای کاذب، خونریزی رخ میدهد.
ورم ملتحمه غشایی و کاذب غشایی به دلایل مختلفی ایجاد میشود.
علل عفونی عبارتند از:
علل غیرعفونی به شرح زیر است.
تشخیص بر اساس سابقه پزشکی و یافتههای بالینی است. با معاینه با لامپ شکاف، غشا تأیید میشود و با رنگآمیزی فلورسئین، وسعت غشا و آسیب اپیتلیوم قرنیه ارزیابی میشود.
وجود یا عدم وجود خونریزی هنگام برداشتن غشای کاذب با پنس برای تمایز بین غشای واقعی و کاذب استفاده میشود. با این حال، تمایز بالینی ممکن است واضح نباشد 1).
بررسی میکروسکوپی ترشحات چشمی با رنگآمیزی (Diff-Quick) برای تخمین بیماری اولیه مفید است. در عفونت ویروسی، مونوسیتها غالب هستند و در عفونت باکتریایی، نوتروفیلها غالب هستند. توجه داشته باشید که خراش دادن غشای کاذب هنگام جمعآوری نمونه ممکن است منجر به غلبه نوتروفیلها شود.
تست PCR برای شناسایی میکروارگانیسمهایی مانند آدنوویروس مفید است. کیت تشخیص سریع آدنوویروس (روش ایمونوکروماتوگرافی) نیز در صورت مثبت بودن میتواند تشخیص را تأیید کند.
با ارزیابی علائم سیستمیک، علل غیرعفونی مانند SJS، پمفیگوئید و GVHD تخمین زده میشود. در ملتحمه لیگنیوس، غشای کاذب ضخیم، زرد-سفید و سفت است و با تشکیل غشای مشابه در مخاط دهان همراه است.
اساس درمان، مدیریت بیماری زمینهای و کنترل التهاب ملتحمه است.
مدیریت غشای کاذب
برداشتن غشای کاذب: در صورت وجود آسیب اپیتلیوم قرنیه، با پنس برداشته میشود. یک انتهای غشای کاذب را به طور گسترده گرفته و در حین انجام، آسیب به ملتحمه را به حداقل میرسانیم.
دبریدمان غشای حقیقی: بحثبرانگیز است زیرا برداشتن آن سطح فرسایش یافته را نمایان کرده و خطر ایجاد اسکار را افزایش میدهد1).
درمان محافظهکارانه: مواردی از پسرفت خودبهخودی غشای کاذب تنها با قطره استروئید و اشک مصنوعی گزارش شده است1).
درمان دارویی
قطره استروئید: دگزامتازون یا فلورومتولون 0.1%، 3 تا 6 بار در روز برای کنترل التهاب. با توجه به خطر طولانی شدن عفونت، از حداقل دوز استفاده شود.
قطره آنتیبیوتیک: برای پیشگیری از عفونت مختلط باکتریایی همزمان تجویز میشود. در صورت وجود نقص اپیتلیوم قرنیه، برای پیشگیری از عفونت ثانویه مهم است.
اشک مصنوعی: استفاده مکرر از قطرههای بدون مواد نگهدارنده به پاکسازی ترشحات کمک میکند. به ویژه در علل غیرعفونی (SJS، پمفیگوئید، GVHD) به طور فعال انجام میشود.
در صورت وجود چسبندگی پلک به کره چشم، چسبندگیهای فورنیکس روزانه با میله شیشهای جدا میشوند. در تشکیل غشای مرتبط با SJS، قطع داروی مسبب و پیوند زود هنگام آمنیون نیز در نظر گرفته میشود.
در ورم ملتحمه لیگنوز، در صورت دخالت ترانکسامیک اسید، قطع آن باعث بهبود میشود. در سایر علل، کاهش التهاب با استروئیدها یا داروهای سرکوبکننده ایمنی انجام میشود.
ویزیت مجدد در عرض 3 تا 7 روز برای بررسی وضعیت بهبودی و عوارض.
برداشتن غشای کاذب به طور گسترده توصیه میشود، اما گزارشهای اخیر نشان میدهد که درمان محافظهکارانه (فقط قطرههای استروئیدی و اشک مصنوعی) نیز میتواند نتایج خوبی به همراه داشته باشد1). در موارد همراه با آسیب اپیتلیال قرنیه، برداشتن غشا مؤثر است، اما در صورت مشکوک بودن به غشای واقعی، به دلیل خطر خونریزی و ایجاد اسکار، نیاز به قضاوت دقیق وجود دارد.
تشکیل غشا ناشی از التهاب شدید ملتحمه است.
غشای کاذب در اثر انعقاد ترشحات فیبرینی روی سطح اپیتلیال ملتحمه ایجاد میشود. شبکه فیبرینی با نوتروفیلها و سلولهای اپیتلیال نکروزه در هم تنیده شده و فاقد عروق خونی و لنفاوی است. ظاهری نیمه شفاف و مرواریدی دارد و پس از برداشتن، اپیتلیوم حفظ میشود.
در غشای واقعی، التهاب شدیدتر باعث نفوذ ترشحات به لایه سطحی اپیتلیوم میشود. شبکه فیبرینی بین سلولهای اپیتلیال نفوذ کرده و یک غشای التهابی بسیار عروقی با تکثیر و نفوذ مویرگها تشکیل میشود. اپیتلیوم دچار نکروز انعقادی میشود و در صورت برداشتن، همراه با اپیتلیوم کنده شده و خونریزی میکند. بهبودی با تشکیل بافت گرانوله در زیر غشا و مهاجرت و بازسازی اپیتلیوم صورت میگیرد.
در نوزادان و کودکان خردسال، به دلیل نابالغ بودن ساختار اپیتلیال، کل اپیتلیوم عفونی به راحتی جدا میشود و غشای کاذب ایجاد میشود. در بزرگسالان، اپیتلیوم حفظ میشود و در هنگام برداشتن، خونریزی بیشتری رخ میدهد.
غشای کاذب و غشای واقعی به صورت یک طیف پیوسته هستند و با توجه به شدت التهاب به یکدیگر تبدیل میشوند. از نظر بافتشناسی، ماتریکسی از فیبرین، فیبرونکتین و تناسین با نوتروفیلها همراه است و در غشاهای قدیمی، ماکروفاژها نیز دیده میشوند.
در مورد درمان بهینه ورم ملتحمه غشای کاذب آدنوویروسی، شواهد کافی وجود ندارد. دبریدمان غشای کاذب به طور کلی توصیه میشود، اما هیچ کارآزمایی مقایسهای آیندهنگر برای اثربخشی آن وجود ندارد1).
نتایج خوب درمان محافظهکارانه (فقط قطرههای استروئیدی و اشک مصنوعی) برای ورم ملتحمه غشای کاذب آدنوویروسی گزارش شده است1). همچنین یک کارآزمایی بالینی تصادفیشده نشان داده است که ترکیب پوویدون ید و دگزامتازون در کاهش زودهنگام علائم مؤثر است. همچنین ترکیب سیکلوسپورین A و قطرههای استروئیدی برای کاهش علائم گزارش شده است.
در آینده، انجام مطالعات مقایسهای برای بررسی اثربخشی دبریدمان ضروری است.
- Gilmour KMcN, Ramaesh K. Case for conservative management of adenoviral pseudomembranous conjunctivitis. BMJ Case Rep. 2023;16:e253014.
