ملتحمه آلرژیک (شامل تب یونجه)

نکات کلیدی در یک نگاه

بیماری‌های آلرژیک ملتحمه (ACD) به عنوان بیماری‌های التهابی ملتحمه تعریف می‌شوند که عمدتاً ناشی از واکنش آلرژیک نوع I هستند¹⁾.
بر اساس ویرایش سوم راهنمای بالینی انجمن آلرژی چشم ژاپن، ورم ملتحمه آلرژیک به چهار نوع طبقه‌بندی می‌شود: ورم ملتحمه آلرژیک (فصلی و دائمی)، کراتوکونژونکتیویت آتوپیک، کاتار بهاری، و ورم ملتحمه پاپیلاری غول‌آسا¹⁾.
بررسی اپیدمیولوژیک ملی ژاپن در سال ۲۰۱۷ نشان داد که شیوع کلی ACD به ۴۸.۷٪ رسیده است که نسبت به ۱۵-۲۰٪ در سال ۱۹۹۳ افزایش چشمگیری داشته است^{1, 4)}.
خارش چشم علامت ذهنی با بالاترین ویژگی است و کلید تشخیص و ارزیابی شدت بیماری محسوب می‌شود¹⁾.
درمان خط اول شامل قطره‌های چشمی ضدآلرژی (مهارکننده‌های آزادسازی واسطه‌ها و آنتاگونیست‌های گیرنده H₁ هیستامین) است و در تب یونجه، درمان اولیه از حدود دو هفته قبل از تاریخ پیش‌بینی شده انتشار گرده توصیه می‌شود¹⁾.
در کاتار بهاری و کراتوکونژونکتیویت آتوپیک، قطره چشمی تاکرولیموس یک گزینه درمانی مهم است و قطره چشمی سیکلوسپورین نیز به صورت ترکیبی استفاده می‌شود¹⁾.
قطره‌های استروئیدی چشمی خطر افزایش فشار داخل چشم و ایجاد عفونت را دارند و در کودکان اندازه‌گیری منظم فشار چشم ضروری است¹⁾.

1. ورم ملتحمه آلرژیک چیست

بیماری التهابی ملتحمه آلرژیک (ACD) به عنوان «یک بیماری التهابی ملتحمه با واکنش آلرژیک نوع I که با علائم ذهنی و عینی ناشی از آنتی‌ژن همراه است» تعریف می‌شود¹⁾. صرف داشتن زمینه آلرژیک برای تشخیص کافی نیست و تنها با وجود علائم ذهنی مانند خارش، احساس جسم خارجی، ترشح و اشک‌ریزی همراه با تغییرات التهابی ملتحمه، ACD تشخیص داده می‌شود.

راهنمای بالینی بیماری‌های التهابی ملتحمه آلرژیک ویرایش سوم انجمن آلرژی چشمی ژاپن، انواع بیماری را بر اساس وجود تغییرات تکثیری ملتحمه (هیپرتروفی پاپیلاری ملتحمه پلکی، پاپیلاهای غول‌پیکر، تورم ملتحمه لیمبال یا برآمدگی دیواره‌ای)، همراهی درماتیت آتوپیک و وجود تحریک مکانیکی ناشی از جسم خارجی طبقه‌بندی می‌کند¹⁾.

ملتحمه آلرژیک (AC): نوعی از بیماری که با تغییرات تکثیری در ملتحمه همراه نیست. نوع فصلی آن ملتحمه آلرژیک فصلی (SAC) و نوع دائمی آن ملتحمه آلرژیک دائمی (PAC) نامیده می‌شود. در میان SAC، نوع ناشی از گرده گل «ملتحمه گرده‌ای» نیز نامیده می‌شود و گرده‌های اصلی منطقه از جمله گرده سدر به عنوان آنتی‌ژن‌های شاخص عمل می‌کنند¹⁾.
کراتوکونژنکتیویت آتوپیک (AKC): یک ACD مزمن همراه با درماتیت آتوپیک صورت. اغلب با فیبروز ملتحمه و نئوواسکولاریزاسیون و کدورت قرنیه همراه است¹⁾. اولین گزارش توسط هوگان و همکاران در سال ۱۹۵۲ با گزارش ۵ مورد اگزمای آتوپیک همراه با کراتوکونژنکتیویت دوطرفه بود²⁾.
کاتار بهاری (VKC): نوع شدید با تغییرات تکثیری در ملتحمه. ممکن است با ضایعات متنوع قرنیه از جمله اپیتلیوپاتی قرنیه، نقص پایدار اپیتلیوم قرنیه، زخم سپری (زخم سپری شکل) و پلاک قرنیه همراه باشد¹⁾.
ملتحمه پاپیلاری غول‌آسا (GPC): نوعی از بیماری که در اثر تحریک مکانیکی ناشی از لنزهای تماسی، چشم مصنوعی، بخیه‌های جراحی و موارد مشابه ایجاد می‌شود و در ملتحمه پلک فوقانی تغییرات تکثیری مشاهده می‌گردد. این نوع، شدیدترین شکل ملتحمه پاپیلاری مرتبط با لنز تماسی است که در آن قطر پاپیلاها ۱ میلی‌متر یا بیشتر می‌باشد¹⁾.

اپیدمیولوژی در ژاپن

بر اساس مطالعات ملی انجام‌شده توسط چشم‌پزشکان، می‌توان به بررسی بیماری‌های آلرژیک چشم توسط انجمن چشم‌پزشکی ژاپن در سال‌های ۱۹۹۳-۱۹۹۵، مطالعه میدانی وزارت بهداشت در سال ۱۹۹۳، و بررسی شیوع توسط انجمن آلرژی چشم ژاپن در سال ۲۰۱۷ اشاره کرد^{1, 4)}. در مطالعه شیوع سال ۲۰۱۷، شیوع، توزیع بر اساس نوع بیماری و توزیع سنی به شرح زیر گزارش شده است.

شاخص	نتایج بررسی
شیوع کلی ACD	48.7% (افزایش قابل توجه از 15-20% در سال 1993)
SAC ناشی از سرو ژاپنی و سرو هی نوکی	37.4%
ملتحمه آلرژیک دائمی (PAC)	14.0%
SAC غیر از سدر و سرو	8.0%
کراتوکونژنکتیویت آتوپیک (AKC)	5.3%
کاتار بهاری (VKC)	1.2%
ملتحمه پاپیلاری غول‌آسا (GPC)	0.6%
توزیع سنی کل ACD	اوج در دهه ۴۰، اوج کوچک در دهه ۱۰
پراکندگی منطقه‌ای SAC	مقادیر بالا در منطقه پایتخت و ناحیه چوبو

منبع: کمیته تدوین دستورالعمل بالینی انجمن آلرژی چشم ژاپن «دستورالعمل بالینی بیماری‌های ملتحمه آلرژیک ویرایش سوم» ¹⁾ و اوکاموتو و همکاران «بررسی وضعیت بیماری‌های ملتحمه آلرژیک در سال ۲۰۱۷ انجمن آلرژی چشم ژاپن» ⁴⁾.

PAC دارای دو اوج در دهه دوم و چهارم زندگی است و شیوع SAC با افزایش سن از کودکی بالا می‌رود. در SAC، همراهی رینیت آلرژیک ۶۵ تا ۷۰٪ است ¹⁾. تخمین زده می‌شود که AKC در ۲۵ تا ۴۰٪ از بیماران مبتلا به درماتیت آتوپیک رخ می‌دهد ⁵⁾.

Q چهار نوع بیماری ملتحمه آلرژیک چه تفاوتی با هم دارند؟

در ویرایش سوم دستورالعمل بالینی انجمن آلرژی چشم ژاپن، چهار نوع بیماری بر اساس وجود یا عدم وجود تغییرات تکثیری ملتحمه، همراهی درماتیت آتوپیک و وجود تحریک مکانیکی طبقه‌بندی می‌شوند. موارد بدون تغییرات تکثیری، ملتحمه آلرژیک (SAC فصلی و PAC دائمی) نامیده می‌شوند. موارد همراه با درماتیت آتوپیک صورت، کراتوکونژنکتیویت آتوپیک (AKC)؛ موارد با تغییرات تکثیری و ضایعات شدید قرنیه، کاتار بهاری (VKC)؛ و موارد ناشی از تحریک مکانیکی مانند لنزهای تماسی یا چشم مصنوعی، پاپیلوکونژنکتیویت غول‌پیکر (GPC) هستند.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

عکس بالینی از ورم ملتحمه آلرژیک که پرخونی ملتحمه، ادم ملتحمه و ادم پلک را نشان می‌دهد

Dupuis P, et al. A contemporary look at allergic conjunctivitis. Allergy Asthma Clin Immunol. 2020. Figure 3. PMCID: PMC6975089. License: CC BY.

این یک عکس بالینی از ورم ملتحمه آلرژیک است که پرخونی ملتحمه، ادم ملتحمه و ادم پلک را نشان می‌دهد. یافته‌های التهابی سطح چشم و پلک مستقیماً قابل مشاهده است و با توضیح علائم اصلی و یافته‌های بالینی مطابقت دارد.

علائم ذهنی

علائم ذهنی شایع در ACD شامل خارش، احساس جسم خارجی و ترشح چشم است که در این میان خارش چشم بالاترین ویژگی را دارد¹⁾.

خارش چشم: مشخص‌ترین علامت ACD. در اثر هیستامین آزاد شده از ماست‌سل‌ها که انتهای عصبی حسی را تحریک می‌کند، ایجاد می‌شود. در کودکان و سالمندان ممکن است به‌جای خارش، به‌عنوان احساس جسم خارجی یا ناراحتی بیان شود¹⁾.
احساس جسم خارجی: شکایت از «شن‌ریزه در چشم». اغلب در اثر تماس پاپی‌های متعدد ملتحمه با قرنیه هنگام پلک زدن ایجاد می‌شود¹⁾.
ترشح چشم: عمدتاً سروز یا موکوسی، با ترشح چسبناک سفید یا نیمه‌شفاف که نخ می‌کشد. از نظر ماهیت با ترشح باکتریایی که عمدتاً نوتروفیل دارد متفاوت است¹⁾. در VKC گاهی ترشح چسبناک زرد دیده می‌شود.
اشک‌ریزش و قرمزی: شایع اما غیراختصاصی.
درد چشم، فتوفوبی و کاهش بینایی: در موارد همراه با درگیری قرنیه دیده می‌شود و با شدت بیماری همبستگی دارد¹⁾.
شکایت خاص GPC: معمولاً با احساس خفیف جسم خارجی هنگام استفاده از لنز تماسی شروع می‌شود و به ترتیب جابجایی و کثیف شدن لنز، افزایش ترشحات چشمی و تاری دید احساس می‌شود.

یافته‌های بالینی و معیارهای ارزیابی

در ارزیابی شدت، ملتحمه پلکی، ملتحمه کره چشم، لیمبوس و قرنیه به طور جداگانه بررسی می‌شوند¹⁾. موارد نماینده در زیر آورده شده است.

ناحیه	مورد	راهنمای شدت
ملتحمه پلکی	پرخونی	خفیف: چند رگ، متوسط: تعداد زیاد، شدید: عدم تشخیص عروق
ملتحمه پلکی	پاپیلا	خفیف 0.1-0.2 میلی‌متر، متوسط 0.3-0.5 میلی‌متر، شدید 0.6 میلی‌متر و بیشتر
ملتحمه پلکی	پاپی غول‌آسا	قطر ۱ میلی‌متر یا بیشتر. اگر کمتر از نیمی از ملتحمه پلک فوقانی را درگیر کند، متوسط؛ اگر نیمی یا بیشتر را درگیر کند، شدید
ملتحمه کره چشم	ادم	موضعی = خفیف، منتشر = متوسط، تاولی = شدید
لبه قرنیه	لکه‌های ترانتاس	1-4 عدد = خفیف، 5-8 عدد = متوسط، 9 عدد یا بیشتر = شدید
قرنیه	آسیب اپیتلیال	کراتیت سطحی نقطه‌ای → کراتیت سطحی نقطه‌ای پوسته‌ریز → زخم شیلد

منبع: بر اساس ارزیابی شدت از «راهنمای بالینی بیماری‌های ملتحمه آلرژیک ویرایش سوم» انجمن آلرژی چشم ژاپن تهیه شده است¹⁾.

یافته‌های مشخص بر اساس نوع بیماری

AC فصلی و دائمی

پرخونی و ادم ملتحمه: پرخونی خفیف دوطرفه و تورم ملتحمه.

بدون تغییرات تکثیری: پاپیلای غول‌پیکر یا تکثیر لیمبال مشاهده نمی‌شود.

بدون عارضه قرنیه: اساساً ضایعات قرنیه همراه نیست.

کاتار بهاره نوع پلکی

پاپی‌های سنگی مانند: پاپی‌های سخت و سنگی شکل روی ملتحمه پلک فوقانی قرار می‌گیرند¹⁾.

ترشحات مخاطی چشم: ترشحات رشته‌ای و مخاطی فراوان همراه است.

عارضه قرنیه: کراتیت سطحی نقطه‌ای، کراتیت سطحی نقطه‌ای پوسته‌ریز، زخم سپری (زخم سپری شکل) و پلاک قرنیه ایجاد می‌شود^{1, 14)}.

کاتار بهاری نوع لیمبال

برآمدگی خاکریزی شکل: برآمدگی ژلاتینی در لیمبوس قرنیه ایجاد می‌شود.

لکه‌های ترانتاس: برجستگی‌های کوچک سفید ناشی از تجمع اپیتلیوم ملتحمه دژنره و ائوزینوفیل‌ها¹⁾.

شبه قوس پیری: کدورت شبیه قوس پیری که پس از التهاب شدید نوع لیمبال باقی می‌ماند¹⁾.

کراتوکونژونکتیویت آتوپیک

التهاب پلک اگزمایی: ادامه‌ی درماتیت آتوپیک صورت. همراه با ضخیم‌شدن پلک، مژه‌های نابجا و ریزش مژه.

پیگمانتاسیون ملتحمه و چسبندگی پلک به کره چشم: در سیر طولانی منجر به کوتاه‌شدن کیسه‌ی ملتحمه و چسبندگی پلک به کره چشم می‌شود^{1, 12)}.

عوارض قرنیه: از کراتیت نقطه‌ای سطحی می‌تواند به نقص اپیتلیال پایدار و زخم قرنیه پیشرفت کند.

ملتحمه پاپیلر غول‌آسا

پاپیل‌های مشخص: گرد، با مرز مشخص، سطح صاف، بدون هم‌جوشی و با ارتفاع کم. از نظر شکل با پاپیل‌های غول‌آسای کاتار بهاره متفاوت است¹⁾.

عوارض قرنیه نادر است: تحریک مکانیکی عامل اصلی است و التهاب اغلب خفیف باقی می‌ماند.

میزان مثبت شدن IgE پایین است: نقش آلرژی نوع I همیشه واضح نیست¹⁾.

3. علل و عوامل خطر

آنتی‌ژن‌های عامل

توزیع آنتی‌ژن‌های عامل بر اساس نوع بیماری بسیار متفاوت است. در اندازه‌گیری آنتی‌بادی IgE اختصاصی آنتی‌ژن در سرم، «مجموعه PAC» شامل کنه، گرد و غبار خانه، توسکا، سدر، سرو، علف پشمکی، علف باغی، درمنه، ابروسیا، کاندیدا، آلترناریا، اپیتلیوم گربه و اپیتلیوم سگ به عنوان یک آیتم تحت پوشش بیمه استفاده می‌شود¹⁾.

نوع بیماری	آنتی‌ژن‌های اصلی	فصلی
ملتحمه آلرژیک فصلی (SAC)	سرو ژاپنی و سرو هیبا (بهار)، علف‌های خانواده گندمیان مانند علف باغ و علف دم روباهی (اوایل تابستان)، علف‌های خانواده کاسنی مانند ابروسیا و افسنطین (پاییز)	بله
ملتحمه آلرژیک دائمی (PAC)	کنه‌ها، گرد و غبار خانه، کپک، پوسته حیوانات خانگی	هیچ
کراتوکونژنکتیویت آتوپیک (AKC)	حساسیت چندگانه (کنه، گرد و غبار خانه، گرده، غذا و غیره)، زمینه آتوپیک	مزمن
کاتار بهاری (VKC)	گرد و غبار خانه و کنه‌ها شایع‌ترند، اما به آنتی‌ژن‌های متعدد مانند گرده و شوره حیوانات نیز واکنش نشان می‌دهد	با تشدید همراه است
ملتحمه پاپیلاری غول‌پیکر (GPC)	مواد لنز تماسی، رسوبات لنز، چشم مصنوعی، بخیه‌های نمایان	ندارد

عوامل خطر و زمینه

استعداد آتوپیک و سابقه خانوادگی: سابقه خانوادگی آسم، رینیت آلرژیک و درماتیت آتوپیک خطر را افزایش می‌دهد. در AKC، اختلال عملکرد سد پوستی از جمله ناهنجاری ژن فیلاگرین نقش دارد⁵⁾.
زندگی شهری و عوامل محیطی: آلودگی هوا، سیگار کشیدن و محیط خشک می‌توانند عوامل تشدیدکننده ACD باشند⁶⁾.
دوپیلوماب: در دوپیلوماب، آنتی‌بادی علیه زنجیره آلفای گیرنده IL-4 که برای درمان درماتیت آتوپیک شدید استفاده می‌شود، نسبت خطر ابتلا به ورم ملتحمه 2.64 گزارش شده است و در طول درمان AKC نیز باید احتیاط کرد¹⁾.
عادت مالش چشم: مالش مزمن چشم به دلیل خارش، عامل خطر برای قوز قرنیه و آب مروارید آتوپیک است^{5, 12)}. به ویژه در AKC، تحریک مکانیکی مزمن باعث تضعیف ساختار قرنیه شده و با قوز قرنیه در سنین پایین مرتبط است⁵⁾.

به عنوان اجتناب از آنتی‌ژن و مراقبت از خود، اقدامات زیر توصیه می‌شود¹⁾.

کنترل کنه‌های داخل خانه: دمای اتاق زیر ۲۰ درجه سانتی‌گراد و رطوبت زیر ۵۰٪ را هدف قرار دهید. ملافه‌ها را در روزهای آفتابی در معرض نور خورشید قرار دهید و سپس با جاروبرقی سطحی، کنه‌ها را از روی آن‌ها پاک کنید. جاروبرقی کشیدن به مدت ۲۰ ثانیه یا بیشتر در هر متر مربع مؤثرتر است.
اقدامات ضد گرده: در فصل گرده‌افشانی، استفاده از عینک‌های گوگل‌دار توصیه می‌شود، اما حتی عینک معمولی نیز می‌تواند میزان ورود گرده به سطح چشم را کاهش دهد. هنگام خروج از منزل، تا حد امکان از کت‌هایی با پارچه صاف استفاده کنید و قبل از ورود به خانه آن را درآورید تا گرده به داخل منتقل نشود.
استفاده‌کنندگان از لنزهای تماسی: در فصل گرده‌افشانی، تا حد امکان استفاده از لنز را متوقف کرده و به عینک تغییر دهید تا از تشدید آلرژی چشمی جلوگیری شود.
شستشوی چشم: توصیه می‌شود با اشک مصنوعی بدون مواد نگهدارنده (مانند Soft Santear، Well Wash Eye و غیره) شستشو دهید. از شستشوی مکرر با آب لوله‌کشی خودداری کنید زیرا به اپیتلیوم قرنیه آسیب می‌زند.
مراقبت پس از بازگشت به خانه: شستن صورت، غرغره کردن و تخلیه بینی را به عادت تبدیل کنید تا گرده‌های اطراف چشم به سرعت پاک شوند.

Q در فصل آلرژی به گرده چه اقداماتی را می‌توان در خانه انجام داد؟

در مقابله با گرده، استفاده از عینک‌های گوگل‌دار یا عینک معمولی، در صورت امکان قطع لنزهای تماسی و تغییر به عینک، شستشوی چشم با اشک مصنوعی بدون مواد نگهدارنده (آب لوله‌کشی به دلیل آسیب به قرنیه مجاز نیست)، پوشیدن ژاکت با پارچه لغزنده در هنگام خروج از منزل و درآوردن آن در ورودی، و شستن صورت و غرغره پس از بازگشت به خانه مفید است. علاوه بر این، «درمان اولیه» با شروع قطره‌های چشمی ضد آلرژی حدود دو هفته قبل از تاریخ پیش‌بینی انتشار گرده مؤثر است.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

رویکرد تشخیصی

تشخیص بر اساس سه عنصر علائم بالینی، زمینه آلرژی نوع I و واکنش آلرژیک نوع I در چشم به صورت سه مرحله انجام می‌شود¹⁾.

تشخیص بالینی (فقط A): وجود علائم بالینی مشخصه ACD.
تشخیص قطعی بالینی (A+B): علاوه بر علائم بالینی، وجود IgE تام مثبت در اشک، IgE اختصاصی آنتی‌ژن مثبت در سرم، یا واکنش پوستی مثبت مطابق با آنتی‌ژن مشکوک.
تشخیص قطعی (A+B+C یا A+C): علاوه بر موارد فوق، وجود ائوزینوفیل در خراشیدگی ملتحمه مثبت است.

A: علائم بالینی وجود دارد / B: زمینه آلرژی نوع I وجود دارد / C: واکنش آلرژیک نوع I در ملتحمه وجود دارد.

در میان علائم ذهنی و یافته‌های عینی، خارش شدید چشم، پاپی‌های غول‌پیکر، تکثیر لیمبال و زخم شیلد به‌عنوان یافته‌هایی با ویژگی بالا در نظر گرفته می‌شوند¹⁾.

بررسی‌های موضعی چشم

بررسی ائوزینوفیل در خراشیدگی ملتحمه: پس از بی‌حسی موضعی با قطره، پلک فوقانی را برگردانده، با میله شیشه‌ای ملتحمه پلکی را به آرامی ماساژ دهید، سپس با اسپاتول مخاط را جمع‌آوری کرده و روی لام بمالید. رنگ‌آمیزی هانسل یا گیمسا انجام داده و در زیر میکروسکوپ نوری، مشاهده حداقل یک ائوزینوفیل به‌عنوان مثبت تلقی می‌شود^{1, 3)}.
بررسی IgE کل در اشک (Allerwatch®): یک کیت تشخیص سریع از Wakamoto Pharmaceutical / Minaris Medical که با روش ایمونوکروماتوگرافی روی نمونه اشک انجام می‌شود. حساسیت 73.6% و ویژگی 100% برای ACD گزارش شده است¹⁾. درصد مثبت بر اساس نوع بیماری: SAC 61.9%، PAC 65.4%، AKC 80.5%، VKC 94.7%، GPC 75.0% و به‌طور کلی 72.2% گزارش شده است³⁾.
تست تحریک با قطره چشمی: روشی است که در آن محلول آنتی‌ژن شناخته شده به چشم چکانده می‌شود تا بروز علائم ورم ملتحمه تأیید گردد، اما در ژاپن تحت پوشش بیمه نیست و استاندارد نشده است¹⁾.

بررسی استعداد آلرژیک سیستمیک

تست IgE اختصاصی آنتی‌ژن سرم: مواردی مانند کنه، گرد و غبار خانه، سدر، سرو، علف باغ، ابروسیا، درمنه، اپیتلیوم سگ و گربه، عمدتاً از مجموعه PAC انتخاب می‌شوند. تحت پوشش بیمه تا ۱۳ مورد است^{1, 3)}. برای غربالگری، View Allergy 39 (Thermo Fisher Diagnostics) و Masto Immunosystems V (Minalis Medical) که قادر به اندازه‌گیری همزمان چندین مورد هستند نیز با پوشش بیمه قابل استفاده می‌باشند³⁾.
تست‌های پوستی (پریک تست و اسکرچ تست): قطر کهیر ۳ میلی‌متر یا بیشتر، یا بیش از نصف قطر کهیر کنترل مثبت، مثبت تلقی می‌شود. کنترل مثبت (برای رد منفی کاذب) و کنترل منفی (برای رد کهیر مکانیکی) همزمان استفاده می‌شوند. آنتی‌هیستامین‌های H₁ و ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای باعث منفی کاذب می‌شوند، بنابراین باید قبل از آزمایش دوره قطع دارو رعایت شود³⁾. در موارد آسم شدید، سابقه آنافیلاکسی، یا بیماری قلبی-عروقی جدی، با احتیاط انجام شود.

الگوریتم تشخیصی

در تشخیص بالینی، بیماران با شکایت اصلی خارش چشم یا قرمزی ابتدا بر اساس وجود یا عدم وجود تغییرات پرولیفراتیو ملتحمه طبقه‌بندی می‌شوند. در صورت عدم وجود تغییرات پرولیفراتیو، بر اساس فصلی بودن، SAC/PAC تشخیص داده می‌شود. در صورت وجود تغییرات پرولیفراتیو، با توجه به استفاده از لنز تماسی و وجود درماتیت آتوپیک، GPC، AKC و VKC افتراق داده می‌شوند¹⁾.

تشخیص افتراقی

در تشخیص افتراقی، بیماری‌های زیر به ویژه بررسی می‌شوند¹⁾.

ملتحمه ویروسی: آدنوویروس (کراتوکونژنکتیویت اپیدمیک، تب حلقی-ملتحمه‌ای)، ویروس هرپس سیمپلکس، ویروس واریسلا زوستر، انتروویروس، SARS-CoV-2 و غیره. شروع حاد، یک‌طرفه بودن و تورم غدد لنفاوی پیش‌گوشی کمک‌کننده است. برای آدنوویروس، آنتی‌ژن با کیت تشخیص سریع اثبات می‌شود.
ملتحمه باکتریایی: استافیلوکوک اورئوس، استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس آنفلوانزا و غیره عوامل ایجادکننده هستند. ترشحات موکوئیدی-چرکی زرد تا زرد-سبز و وجود گلبول‌های سفید چند هسته‌ای در خراشیدگی ملتحمه برای افتراق استفاده می‌شود.
ملتحمه کلامیدیایی: در بزرگسالان به صورت ملتحمه فولیکولار حاد یک‌طرفه بروز می‌کند و فولیکول‌های غول‌پیکر در فورنیکس تحتانی پلک مشخصه آن است.
فولیکولوز ملتحمه: فولیکول‌های ارزن‌مانند در فورنیکس تحتانی پلک کودکان دیده می‌شود که بدون علامت بوده و اهمیت پاتولوژیک کمی دارد.
خشکی چشم: با کاهش BUT همراه است و اغلب با ACD همراهی دارد¹⁾.

Q چگونه ورم ملتحمه ویروسی را از ورم ملتحمه آلرژیک تشخیص دهیم؟

اگر خارش چشم شدید، دوطرفه، و ترشحات سفید سروزی-مخاطی غالب باشد و زمینه آلرژیک (رینیت آلرژیک یا درماتیت همراه، سابقه خانوادگی) وجود داشته باشد، به ورم ملتحمه آلرژیک مشکوک می‌شویم. در مقابل، اگر شروع حاد از یک چشم، ترشحات موکوپورولنت یا زرد، تورم غدد لنفاوی پیش‌گوشی، تب یا گلودرد همراه باشد، ورم ملتحمه عفونی مطرح می‌شود و آزمایش سریع آدنوویروس یا بررسی خراش ملتحمه انجام می‌گیرد. معیارهای تشخیصی هر دو در ویرایش سوم راهنمای انجمن آلرژی چشم ژاپن به تفصیل آمده است.

5. درمان استاندارد

درمان خط اول برای همه انواع بیماری، قطره‌های چشمی ضدآلرژی است و بسته به شدت، قطره‌های استروئیدی یا سرکوب‌کننده ایمنی اضافه می‌شود¹⁾. در موارد مقاوم و شدید، درمان‌های خوراکی استروئید، تزریق زیرملتحمه‌ای استروئید، یا جراحی مانند برداشت پاپیلای ملتحمه نیز گزینه‌هایی هستند.

قطره‌های چشمی ضدآلرژی

قطره‌های ضدآلرژی چشم بر اساس مکانیسم اثر به دو دسته اصلی تقسیم می‌شوند^{1, 13)}.

مهارکننده‌های آزادسازی واسطه‌ها: با مهار دگرانولاسیون ماست‌سل‌ها، از آزادسازی هیستامین، لکوترین‌ها و ترومبوکسان A₂ جلوگیری کرده و واکنش فوری نوع I آلرژیک را کاهش می‌دهند. همچنین با مهار نفوذ سلول‌های التهابی به ملتحمه، بر فاز تأخیری نیز اثر می‌گذارند.
آنتاگونیست‌های گیرنده H₁ هیستامین: با مهار رقابتی اتصال هیستامین آزادشده از ماست‌سل‌ها به گیرنده H₁، قرمزی و خارش چشم را کاهش می‌دهند. گزارش شده است که اثر فوری آن‌ها بر خارش نسبت به مهارکننده‌های آزادسازی واسطه‌ها برتر است.

داروهای رایج در جدول زیر خلاصه شده‌اند.

دسته	نام ژنریک	نام تجاری رایج	غلظت و نحوه مصرف
مهارکننده‌های آزادسازی واسطه	پمیرولاست پتاسیم	قطره چشمی آلگیسال	0.1% دو بار در روز
مهارکننده‌های آزادسازی واسطه	ترانیلاست	قطره چشمی ریزابن	0.5% چهار بار در روز
مهارکننده‌های آزادسازی واسطه‌ها	ایبودیلاست	قطره چشمی کتاس	0.01% ۴ بار در روز
مهارکننده‌های آزادسازی واسطه‌ها	آسیتازانولاست هیدرات	قطره چشمی زپلین	0.1% ۴ بار در روز
آنتاگونیست گیرنده H₁	کتوتیفن فومارات	قطره چشمی زادیتن	0.05% 4 بار در روز
آنتاگونیست گیرنده H₁	لووکاباستین هیدروکلراید	قطره چشمی ریباستین	0.025% 4 بار در روز
آنتاگونیست گیرنده H₁	اولوپاتادین هیدروکلراید	قطره چشمی پاتانول	0.1% 4 بار در روز
آنتاگونیست گیرنده H₁	اپیناستین هیدروکلراید	قطره چشمی آلژیون / قطره چشمی آلژیون LX	0.05% 4 بار در روز / 0.1% 2 بار در روز

منبع: بر اساس فهرست قطره‌های ضدآلرژی از «راهنمای بالینی بیماری‌های ملتحمه آلرژیک ویرایش سوم» انجمن آلرژی چشم ژاپن تهیه شده است¹⁾.

کتوتیفن، اولوپاتادین و اپیناستین علاوه بر اثر آنتاگونیستی گیرنده H₁ هیستامین، در شرایط آزمایشگاهی اثر مهار آزادسازی واسطه‌ها را نیز نشان داده‌اند. آله‌جیون LX فاقد مواد نگهدارنده است، بنابراین تجویز آن برای استفاده‌کنندگان از لنزهای تماسی آسان‌تر است.

درمان اولیه (ملتحمه آلرژیک فصلی)

در ملتحمه آلرژیک فصلی، شروع قطره‌های ضدآلرژی حدود دو هفته قبل از تاریخ پیش‌بینی شده انتشار گرده یا به محض ظهور علائم، به عنوان درمان اولیه توصیه می‌شود¹⁾. این روش علائم را در اوج انتشار گرده کاهش می‌دهد و در برخی گزارش‌ها، بروز علائم تب یونجه را در حدود ۳۰٪ از بیماران سرکوب کرده است. در ملتحمه آلرژیک دائمی نیز، داروهای مهارکننده آزادسازی واسطه‌ها برای حفظ تثبیت غشای ماست‌سل در طول سال مؤثر هستند.

استراتژی درمان بر اساس نوع بیماری

1) ورم ملتحمه آلرژیک فصلی و دائمی (SAC / PAC)

خط اول: قطره‌های چشمی ضدآلرژی (مهارکننده‌های آزادسازی واسطه‌ها یا آنتاگونیست‌های H₁) ¹⁾.
در دوره‌های تشدید علائم یا همراهی با علائم رینیت: مصرف خوراکی داروهای ضدآلرژی و در صورت نیاز، استفاده همزمان از قطره‌های چشمی NSAID ¹⁾.
در صورت عدم کنترل با قطره‌های چشمی ضدآلرژی: استفاده کوتاه‌مدت از قطره‌های چشمی استروئیدی به صورت همزمان. استفاده از قطره‌های چشمی استروئیدی در SAC/PAC به صورت مشروط توصیه می‌شود ¹⁾ و اصل بر این است که به عنوان خط اول استفاده نشود و با اندازه‌گیری منظم فشار چشم، فقط برای مدت کوتاه مصرف شود.
در افراد استفاده‌کننده از لنز تماسی یا موارد همراه با خشکی چشم، فرآورده‌های بدون مواد نگهدارنده انتخاب می‌شوند.

2) کراتوکونژونکتیویت آتوپیک (AKC)

خط اول درمان، قطره‌های چشمی ضدآلرژی است. در مواردی که پاسخ کافی نباشد، قطره‌های استروئیدی یا قطره‌های سرکوب‌کننده ایمنی به درمان اضافه می‌شوند¹⁾.
در AKC، برای کاهش التهاب از قطره‌های استروئیدی استفاده می‌شود¹⁾.
قطره چشمی تاکرولیموس نیز گزینه مفیدی است، اما در ژاپن تنها برای کاتار بهاره تحت پوشش بیمه است^{1, 8)}. قطره چشمی سیکلوسپورین نیز گزینه درمانی برای AKC محسوب می‌شود¹⁾.
درمان بلفاریت آتوپیک باید همزمان انجام شود و همکاری با متخصص پوست و آلرژی ضروری است⁵⁾.
در صورت تجویز داروهای خوراکی استروئیدی، با متخصص داخلی یا پوست همکاری کنید¹⁾.
در مواردی که درمان سیستمیک با داروهای بیولوژیک از جمله دوپیلوماب یا سیکلوسپورین خوراکی انجام می‌شود، به نسبت خطر ۲.۶۴ برای بروز ورم ملتحمه مرتبط با دوپیلوماب توجه کنید¹⁾.

۳) کاتار بهاری (VKC)

در کاتار بهاری، درمان بر اساس شدت بیماری به صورت پله‌ای تشدید می‌شود^{1, 7)}.

ابتدا قطره‌های چشمی ضدآلرژی به عنوان درمان پایه تجویز می‌شود.
در موارد متوسط به بالا، قطره‌های چشمی سرکوب‌کننده ایمنی اضافه می‌شود. قطره چشمی تاکرولیموس شواهد نسبتاً قوی برای اثربخشی دارد و قطره چشمی سیکلوسپورین نیز به صورت مشروط توصیه می‌شود^{1, 8, 9)}.
در موارد شدید که با دو دارو بهبود حاصل نمی‌شود، قطره چشمی استروئیدی نیز اضافه می‌شود¹⁾.
ترکیب سیکلوسپورین و استروئید برای تغییرات پرولیفراتیو و ترکیب تاکرولیموس و استروئید برای موارد شدید، هر دو به صورت مشروط بررسی می‌شوند¹⁾.
در شدیدترین موارد که با قطره چشمی قابل کنترل نیست، استروئید خوراکی، تزریق زیرملتحمه‌ای استروئید، برداشت پاپیلای ملتحمه و کورتاژ پلاک قرنیه بررسی می‌شود¹⁾. برای تزریق زیرملتحمه‌ای از تریامسینولون استونید یا سوسپانسیون بتامتازون سدیم فسفات استفاده می‌شود، اما باید از افزایش فشار چشم جلوگیری کرد و از مصرف مکرر یا استفاده در کودکان زیر ۱۰ سال خودداری نمود¹⁾.
پس از بهبود علائم، قطره چشمی استروئیدی به قدرت پایین‌تر تغییر یافته و سپس به تدریج کاهش و قطع می‌شود و با دو داروی قطره چشمی ضدآلرژی و قطره چشمی سرکوب‌کننده ایمنی کنترل می‌گردد.

درمان پیش‌فعال: اگر دوره بهبودی طولانی شود، قطره‌های چشمی سرکوب‌کننده ایمنی به تدریج از ۲ بار در روز به ۱ بار در روز و سپس ۲ بار در هفته کاهش می‌یابند و در نهایت دوز نگهدارنده کمی ادامه می‌یابد. برای جلوگیری از عود، دوز بر اساس علائم تنظیم می‌شود¹⁾.

۴) ورم ملتحمه پاپیلاری غول‌آسا (GPC)

حذف علت از همه مهم‌تر است. اگر لنز تماسی علت باشد، استفاده از آن باید قطع شود. در صورت استفاده مجدد، تغییر به لنزهای تماسی نرم یک‌بار مصرف روزانه، تغییر جنس یا شکل لنز، آموزش شستشو و تغییر محصولات مراقبتی انجام می‌شود¹⁾.
خط اول درمان قطره‌های چشمی ضدحساسیت (عمدتاً مهارکننده‌های آزادسازی واسطه‌ها) است و در موارد شدید، قطره‌های چشمی استروئیدی کوتاه‌مدت (مثلاً فلورومتولون ۰٫۱٪ ۴ بار در روز) اضافه می‌شود. در طول مصرف قطره، فشار چشم اندازه‌گیری می‌شود.
اگر چشم مصنوعی علت باشد، تعویض یا تغییر نوع چشم مصنوعی بررسی می‌شود¹⁾.

قطره‌های چشمی سرکوب‌کننده ایمنی (با پوشش بیمه برای VKC)

قطره چشمی سیکلوسپورین

نام تجاری: پاپیروک مینی قطره چشمی 0.1%¹⁾

روش مصرف: 3 بار در روز

ویژگی‌ها: داروی سرکوب‌کننده ایمنی که مسیر کلسینورین در سلول‌های T را مهار می‌کند. مصرف همزمان با قطره‌های چشمی ضدآلرژی و استروئیدی امکان کاهش تدریجی استروئید را فراهم می‌کند^{1, 9)}. در VKC لیمبال مؤثر است. شروع اثر کمی زمان‌بر است.

جایگاه بالینی: استفاده از آن برای VKC با شرایط خاص توصیه می‌شود و در موارد تغییرات تکثیری ملتحمه، ترکیب با قطره‌های استروئیدی نیز در نظر گرفته می‌شود¹⁾.

قطره چشمی تاکرولیموس

نام تجاری: قطره چشمی تالیموس 0.1%¹⁾

روش مصرف: دو بار در روز

ویژگی‌ها: اثر سرکوب‌کننده ایمنی قوی‌تری نسبت به سیکلوسپورین دارد و حتی در موارد شدید مقاوم به استروئید به تنهایی مؤثر است^{1, 8)}. همچنین در موارد همراه با درماتیت آتوپیک مفید است.

جایگاه بالینی: این داروها گزینه‌های درمانی مهمی در VKC و AKC هستند، اما AKC تحت پوشش بیمه نیست. در تغییرات شدید تکثیری ملتحمه، ترکیب با قطره‌های استروئیدی نیز در نظر گرفته می‌شود¹⁾.

هر دو دارو ممکن است با احساس سوزش و گرما هنگام قطره چکاندن همراه باشند و در طول مصرف باید مراقب بروز عفونت‌هایی مانند کراتیت هرپسی بود. در کودکان و بزرگسالان برای VKC اندیکاسیون دارند¹⁾.

سایر نکات احتیاطی

قطره‌های استروئیدی: خطر افزایش فشار چشم، تشکیل آب مروارید و ایجاد عفونت وجود دارد. به‌ویژه در کودکان، فراوانی افزایش فشار چشم بالاست و اندازه‌گیری منظم فشار چشم ضروری است¹⁾. این داروها به‌عنوان درمان خط اول استفاده نمی‌شوند و فقط در مواردی که با قطره‌های ضدحساسیت قابل کنترل نیستند، تجویز می‌شوند.
قطره‌های سرکوب‌کننده ایمنی: خطر عفونت ویروس هرپس سیمپلکس و عفونت باکتریایی وجود دارد. در موارد همراه با درماتیت آتوپیک، باید به کلونیزاسیون و عفونت MRSA از پوست نیز توجه کرد.
آنتی‌هیستامین خوراکی: در موارد همراه با رینیت آلرژیک تجویز می‌شود، اما در ACD به تنهایی تحت پوشش بیمه نیست¹⁾.
عادت مالش چشم: خطر قوز قرنیه، آب مروارید آتوپیک و جداشدگی شبکیه را افزایش می‌دهد، بنابراین کنترل کافی خارش و آموزش «نمالیدن» مهم است⁵⁾.
زنان باردار و شیرده: در سه ماهه اول بارداری، استفاده از آنتاگونیست‌های H₁ باید با احتیاط تصمیم‌گیری شود و تا حد امکان به تجویز موضعی (قطره چشمی) محدود شود تا مواجهه سیستمیک کاهش یابد.

درمان جراحی برای عوارض AKC

عوارضی که در طول دوره AKC ایجاد می‌شوند ممکن است هر یک نیاز به درمان جراحی داشته باشند⁵⁾.

پیوند غشای آمنیوتیک: برای نقص اپیتلیال قرنیه پایدار انجام می‌شود.
پیوند قرنیه: برای کدورت قرنیه، زخم شدید و نازک شدن انجام می‌شود، اما در بیماران AKC میزان رد پیوند بالا است و مدیریت دقیق التهاب پس از عمل ضروری است.
جراحی آب مروارید: برای آب مروارید آتوپیک با کدورت زیر کپسول قدامی و خلفی انجام می‌شود.
جراحی پلک: اصلاح مژه‌های نابجا، اکتروپیون و انتروپیون پلک.

Q چرا در کنژنکتیویت بهاره و کراتوکنژنکتیویت آتوپیک به قطره‌های چشمی سرکوب‌کننده ایمنی نیاز است؟

در کنژنکتیویت بهاره و کراتوکنژنکتیویت آتوپیک، علاوه بر واکنش آلرژیک نوع I، سلول‌های Th2 (لنفوسیت‌های T کمک‌کننده نوع 2) به طور عمیق در پاتوژنز بیماری نقش دارند. مواردی وجود دارد که با قطره‌های معمولی ضدآلرژی که قادر به کنترل سلول‌های T نیستند، کنترل بیماری دشوار است. قطره‌های چشمی سرکوب‌کننده ایمنی مانند سیکلوسپورین و تاکرولیموس با مهار فعال‌سازی سلول‌های T، نفوذ ائوزینوفیل‌ها، تغییرات پرولیفراتیو و آسیب اپیتلیوم قرنیه را بهبود می‌بخشند. به ویژه قطره چشمی تاکرولیموس یک گزینه درمانی مهم در موارد شدید است.

Q آیا استفاده طولانی‌مدت از قطره‌های چشمی استروئیدی بی‌خطر است؟

استفاده از قطره‌های چشمی استروئیدی به صورت کوتاه‌مدت و همراه با قطره‌های ضدآلرژی در مواردی که با قطره‌های ضدآلرژی به تنهایی قابل کنترل نیستند، اساس درمان است و به عنوان خط اول درمان انتخاب نمی‌شود. این قطره‌ها خطر افزایش فشار داخل چشم، ایجاد آب مروارید و القای عفونت را دارند و به ویژه در کودکان، فراوانی افزایش فشار داخل چشم بیشتر است؛ بنابراین در طول مصرف باید به طور منظم فشار چشم اندازه‌گیری شود. در کنژنکتیویت بهاره، با ترکیب قطره‌های سرکوب‌کننده ایمنی می‌توان دوز استروئید را کاهش داد، بنابراین اصل بر اجتناب از مصرف طولانی‌مدت استروئید به تنهایی است.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

فاز فوری و فاز تأخیری آلرژی نوع I

مکانیسم اصلی ایجاد ورم ملتحمه آلرژیک، واکنش آلرژیک نوع I (فوری) است.

فاز فوری (حدود ۱۵ دقیقه پس از مواجهه با آنتی‌ژن): آلرژن‌هایی که به ملتحمه می‌رسند، با آنتی‌بادی IgE روی سطح ماست‌سل‌های حساس‌شده ملتحمه پیوند عرضی برقرار کرده و باعث دگرانولاسیون ماست‌سل‌ها و آزادسازی همزمان واسطه‌های شیمیایی مانند هیستامین، تریپتاز، لکوترین‌ها و پروستاگلاندین‌ها می‌شوند^{10, 11)}. هیستامین آزادشده از طریق گیرنده H₁ باعث گشادشدن مویرگ‌ها، افزایش نفوذپذیری عروق، تحریک اعصاب حسی و افزایش ترشح موکوس می‌شود که به صورت خارش چشم، پرخونی ملتحمه، ادم ملتحمه و اشک‌ریزی تظاهر می‌یابد.

فاز تأخیری (چند ساعت بعد): با بیان سایتوکاین‌ها (مانند IL-4، IL-5، IL-13) و مولکول‌های چسبندگی (مانند ICAM-1، VCAM-1)، ائوزینوفیل‌ها، نوتروفیل‌ها، لنفوسیت‌ها و بازوفیل‌ها به موضع ملتحمه نفوذ می‌کنند^{10, 11)}. پروتئین‌های آسیب‌رسان بافتی مانند پروتئین اصلی بازی (MBP) و پروتئین کاتیونی ائوزینوفیل (ECP) که از ائوزینوفیل‌ها آزاد می‌شوند، به اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه آسیب رسانده و باعث ضایعات قرنیه‌ای مانند کراتیت نقطه‌ای سطحی، نقص پایدار اپیتلیوم قرنیه و زخم شیلد می‌شوند¹⁴⁾.

سلول‌های Th2 و پاتوفیزیولوژی ویژه ورم ملتحمه بهاری و کراتوکونژنکتیویت آتوپیک

در حالی که SAC/PAC خفیف عمدتاً فاز فوری نوع I را درگیر می‌کند، در ورم ملتحمه بهاری و کراتوکونژنکتیویت آتوپیک، سلول‌های Th2 (سلول‌های T کمک‌کننده نوع 2) نقش محوری در پاتوژنز دارند^{1, 13)}. در مدل‌های حیوانی، واکنش آلرژیک نوع I به تنهایی نفوذ ائوزینوفیلی شدید ملتحمه را القا نمی‌کند، بلکه تنها با مشارکت سلول‌های Th2 نفوذ ائوزینوفیلی قابل توجه ایجاد می‌شود. در بافت‌شناسی پاپی‌های غول‌پیکر ورم ملتحمه بهاری، علاوه بر نفوذ ائوزینوفیل‌ها، تکثیر فیبروبلاست‌ها و رسوب ماتریکس خارج سلولی، نفوذ تعداد زیادی سلول T نیز مشاهده می‌شود. گزارش شده است که تعداد ائوزینوفیل‌های اشک با شدت آسیب قرنیه همبستگی دارد¹³⁾.

در بافت ملتحمه AKC، علاوه بر واکنش حساسیت نوع I، واکنش حساسیت نوع IV (تأخیری) که با نفوذ سلول‌های T، ماکروفاژها و سلول‌های دندریتیک مشخص می‌شود نیز نقش دارد. ویژگی‌های بافت‌شناسی شامل تکثیر سلول‌های جامی، نفوذ ائوزینوفیل‌ها و ماست سل‌ها به اپیتلیوم و نفوذ سلول‌های تک‌هسته‌ای به لامینا پروپریا است. همچنین کاهش حس قرنیه و کاهش تراکم سلول‌های جامی ملتحمه گزارش شده است^{5, 14)}.

مکانیسم خروج گرده از دانه

گرده‌های سرو (سدر) قطر زیادی دارند و نمی‌توانند مستقیماً از اپیتلیوم ملتحمه عبور کنند. اما هنگامی که گرده‌ها با جذب رطوبت اشک می‌ترکند (هچ‌اوت)، پروتئین‌های آنتی‌ژنیک (مانند Cry j 1 و Cry j 2) آزاد شده و از اپیتلیوم ملتحمه عبور می‌کنند، به ماست‌سل‌های عمقی می‌رسند و واکنش آلرژیک را آغاز می‌کنند. رقیق‌سازی اشک با اشک مصنوعی و شستشوی گرده‌ها به دلیل همین مکانیسم در پیشگیری مؤثر است.

مکانیسم کنژنکتیویت پاپیلاری غول‌آسا

در GPC، نقش آلرژی نوع I همیشه واضح نیست و تصور می‌شود که علت اصلی، تحریک مکانیکی مکرر ناشی از لنزهای تماسی، رسوبات روی آن‌ها یا بخیه‌های نمایان، همراه با واکنش ایمنی به مواد لنز و پروتئین‌های رسوبی باشد¹⁾. در بافت ملتحمه، نفوذ ائوزینوفیل‌ها، ماست‌سل‌ها و بازوفیل‌ها دیده می‌شود، اما میزان مثبت بودن IgE اختصاصی آنتی‌ژن سرم و ائوزینوفیلی نسبت به سایر انواع بیماری کمتر است¹⁾.

مکانیسم عوارض AKC

مکانیسم بروز عوارض چشمی مشخصه AKC به شرح زیر خلاصه می‌شود^{5, 12)}.

قوز قرنیه: آسیب مکانیکی مکرر به قرنیه ناشی از مالش مزمن چشم و تضعیف ساختار قرنیه به دلیل التهاب مزمن نقش دارند.
آب مروارید آتوپیک: با کدورت زیر کپسول قدامی و خلفی مشخص می‌شود و به عنوان کدورت عدسی مستقل از مصرف استروئید ایجاد می‌شود.
کراتیت هرپس سیمپلکس: در بیماران AKC خطر کراتیت هرپسی دوطرفه افزایش می‌یابد و در طول درمان سرکوب‌کننده ایمنی نیاز به توجه ویژه دارد.
جداشدگی شبکیه: در بیماران درماتیت آتوپیک شایع‌تر است و ارتباط آن با رفتار خاراندن چشم مطرح شده است.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده

داروهای بیولوژیک

اومالیزوماب (آنتی‌بادی مونوکلونال ضد IgE) یک داروی بیولوژیک است که برای آسم برونشیال و کهیر مزمن استفاده می‌شود، اما در گزارش‌های موردی و مطالعات مشاهده‌ای کوچک خارج از کشور، اثربخشی آن در کاتار بهاری مقاوم و کراتوکونژونکتیویت آتوپیک شدید گزارش شده است. این دارو در ژاپن برای بیماری‌های چشمی تحت پوشش بیمه نیست و در حال حاضر یک گزینه در مرحله تحقیقاتی محسوب می‌شود¹¹⁾.

مهارکننده‌های JAK (مانند اوپاداسیتینیب): با مهار انتخابی مسیر JAK-STAT، سیگنال‌های IL-4/IL-13 را سرکوب کرده و ضمن جلوگیری از کونژونکتیویت ناشی از دوپیلوماب، احتمال بهبود هر دو علامت پوستی و چشمی را بررسی می‌کنند.

قطره‌های چشمی با مکانیسم اثر جدید

مولکول‌های جدیدی که هم‌زمان چندین هدف را مهار می‌کنند، مانند قطره چشمی (rVA576) که مکمل C5 و لکوترین B4 را مهار می‌کند، در مراحل توسعه بالینی (فاز I) قرار دارند.

پیشگیری اولیه و سبک زندگی

پروبیوتیک‌ها: مصرف پروبیوتیک‌ها قبل و بعد از تولد ممکن است بروز بیماری‌های آتوپیک را تا ۳۰٪ کاهش دهد، اما شواهد قطعی هنوز established نشده است. همچنین استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است از طریق تغییر در میکروبیوم روده، خطر بیماری‌های آتوپیک را افزایش دهد.

شیردهی: شیردهی به ویژه در سه ماه اول زندگی ممکن است یک عامل محافظتی در برابر بیماری‌های آتوپیک باشد. در مورد مکمل‌های ویتامین و مواد معدنی، شواهد مفید بودن آن‌ها به دست نیامده است.

سلب مسئولیت

۸. منابع

日本眼科アレルギー学会診療ガイドライン作成委員会. アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2021;125(8):741-785. https://www.nichigan.or.jp/member/journal/guideline/detail.html?dispmid=909&itemid=429
Hogan MJ. Atopic keratoconjunctivitis. Trans Am Ophthalmol Soc. 1952;50:265-281.
庄司純, ほか. アレルギー性結膜疾患診断における自覚症状、他覚所見および涙液総IgE検査キットの有用性の検討. 日眼会誌. 2012;116(6):485-493. CiNii: https://cir.nii.ac.jp/crid/1520290883483009152
岡本茂樹, ほか. 2017年度日本眼科アレルギー学会アレルギー性結膜疾患実態調査. 日眼会誌. 2022;126(7):625-635. http://journal.nichigan.or.jp/Disp?mag=0&number=7&start=625&style=abst&vol=126&year=2022
Chen JJ, Applebaum DS, Sun GS, Pflugfelder SC. Atopic keratoconjunctivitis: A review. Journal of the American Academy of Dermatology. 2014;70(3):569-75. doi:10.1016/j.jaad.2013.10.036. PMID:24342754.
Leonardi A, Castegnaro A, Valerio AL, Lazzarini D. Epidemiology of allergic conjunctivitis: clinical appearance and treatment patterns in a population-based study. Current opinion in allergy and clinical immunology. 2015;15(5):482-8. doi:10.1097/ACI.0000000000000204. PMID:26258920.
福島敦樹. 春季カタルのパターン治療のためのプロトコール. あたらしい眼科. 2013;30(4):491-496.
Ohashi Y, Ebihara N, Fujishima H, et al. A randomized, placebo-controlled clinical trial of tacrolimus ophthalmic suspension 0.1% in severe allergic conjunctivitis. J Ocul Pharmacol Ther. 2010;26(2):165-174. doi:10.1089/jop.2009.0087.
Takamura E, Uchio E, Ebihara N, Okamoto S, Kumagai N, Shoji J, Nakagawa Y, Namba K, Fukushima A, Fujishima H, Miyazaki D, Ohashi Y.. [A prospective, observational, all-prescribed-patients study of cyclosporine 0.1% ophthalmic solution in the treatment of vernal keratoconjunctivitis]. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2011;115(6):508-515. PMID:21735754.
Sánchez-García S, Habernau Mena A, Quirce S. Biomarkers in inflammatory allergic conjunctivitis: a systematic review for biomarkers. Clin Transl Allergy. 2019;9:27.
Leonardi A, Bogacka E, Fauquert JL, Kowalski ML, Groblewska A, Jedrzejczak-Czechowicz M, et al. Ocular allergy: recognizing and diagnosing hypersensitivity disorders of the ocular surface. Allergy. 2012;67(11):1327-37. doi:10.1111/all.12009. PMID:22947083.
内尾英一. 免疫抑制点眼薬の使用法. 日眼会誌. 2015;119(3):136-141.
Kumar S. Vernal keratoconjunctivitis: a major review. Acta ophthalmologica. 2009;87(2):133-47. doi:10.1111/j.1755-3768.2008.01347.x. PMID:18786127.
Wakamatsu TH, Satake Y, Igarashi A, Dogru M, Ibrahim OM, Okada N, et al. IgE and eosinophil cationic protein (ECP) as markers of severity in the diagnosis of atopic keratoconjunctivitis. The British journal of ophthalmology. 2012;96(4):581-6. doi:10.1136/bjophthalmol-2011-300143. PMID:22275342.