ملتحمه آلرژیک (شامل تب یونجه)

نکات کلیدی این بیماری

• بیماری‌های آلرژیک ملتحمه، بیماری‌های التهابی ملتحمه هستند که عمدتاً ناشی از واکنش آلرژیک نوع I می‌باشند¹⁾.
• انواع اصلی شامل ورم ملتحمه آلرژیک، کراتوکونژونکتیویت آتوپیک، کاتار بهاری و ورم ملتحمه پاپیلاری غول‌پیکر است¹⁾.
• خارش شدید چشم علامتی با ویژگی تشخیصی بالا است، اما نمی‌توان تنها بر اساس علائم، نوع بیماری یا علت آن را تعیین کرد^{1, 4)}.
• درمان خط اول، قطره‌های چشمی ضد آلرژی است. قطره‌های چشمی استروئیدی و سرکوب‌کننده ایمنی تنها پس از تأیید نوع و شدت بیماری توسط چشم‌پزشک استفاده می‌شود^{1, 2)}.
• درد چشم و حساسیت شدید به نور ممکن است همراه با ضایعات قرنیه باشد و به عنوان نشانه‌هایی برای تعیین نوع و شدت بیماری عمل می‌کند¹⁾.

1. بیماری‌های آلرژیک ملتحمه چیست؟

بیماری‌های آلرژیک ملتحمه (ACD) به عنوان «بیماری‌های التهابی ملتحمه با واکنش آلرژیک نوع I که با علائم ذهنی و عینی ناشی از آنتی‌ژن همراه است» تعریف می‌شود¹⁾. تشخیص تنها بر اساس استعداد آلرژیک نیست، بلکه ترکیبی از علائم چشمی و یافته‌های التهابی ملتحمه است.

بر اساس دستورالعمل بالینی انجمن آلرژی چشم ژاپن، با توجه به تغییرات تکثیری ملتحمه، همراهی درماتیت آتوپیک و وجود یا عدم وجود تحریک مکانیکی ناشی از لنزهای تماسی، بیماری به انواع زیر طبقه‌بندی می‌شود¹⁾.

ملتحمه آلرژیک

این نوع بیماری بدون تغییرات تکثیری در ملتحمه است. نوع فصلی که در فصول خاصی با گرده‌ها بروز می‌کند و نوع دائمی که در طول سال با کنه‌ها و گرد و غبار خانگی ایجاد می‌شود.

کراتوکونژنکتیویت آتوپیک

یک کراتوکونژنکتیویت مزمن همراه با درماتیت آتوپیک صورت است. موارد مزمن ممکن است با فیبروز ملتحمه، عروق جدید قرنیه و کدورت همراه باشد.

کاتار بهاری

نوع شدید با پاپی‌های غول‌پیکر در ملتحمه پلک فوقانی و تغییرات تکثیری در لیمبوس قرنیه. ممکن است باعث فرسایش قرنیه، نقص اپیتلیال پایدار، زخم شیلد و پلاک قرنیه شود.

کونژنکتیویت پاپیلاری غول‌پیکر

این نوع با تحریک مکانیکی مکرر و التهاب ناشی از لنزهای تماسی، چشم مصنوعی یا بخیه‌های نمایان مرتبط است و باعث ایجاد پاپی‌های غول‌پیکر با قطر بیش از ۱ میلی‌متر در ملتحمه پلک فوقانی می‌شود.

اپیدمیولوژی ژاپن: نحوه خواندن اعداد

در یک نظرسنجی مقطعی آنلاین در سال ۲۰۱۷ که بر روی ۳۰۰۴ نفر از اعضای انجمن چشم‌پزشکی ژاپن و خانواده‌هایشان انجام شد و سن و منطقه در آن تصحیح گردید، شیوع تخمینی بیماری‌های آلرژیک ملتحمه ۴۸.۷٪ گزارش شد. در همین نظرسنجی، ورم ملتحمه آلرژیک فصلی ناشی از سرو ژاپنی و سرو هینوکی ۳۷.۴٪، سایر انواع فصلی ۸.۰٪، نوع دائمی ۱۴.۰٪، کراتوکونژونکتیویت آتوپیک ۵.۳٪، و کاتار بهاری ۱.۲٪ گزارش شد. همچنین در راهنماها، ورم ملتحمه پاپیلاری غول‌پیکر ۰.۶٪ ذکر شده است. از آنجا که انواع بیماری هم‌پوشانی دارند، مجموع آن‌ها ۱۰۰٪ نمی‌شود^{1, 3)}.

۴۸.۷٪ مقدار قطعی برای کل جمعیت ژاپن نیست

نرخ پاسخ به این نظرسنجی ۱۰.۸٪ بود و نمونه‌گیری به صورت تصادفی از جمعیت عمومی انجام نشد. همچنین روش تحقیق با برآورد ۱۵-۲۰٪ در سال ۱۹۹۳ متفاوت است، بنابراین نمی‌توان به سادگی نتیجه گرفت که «شیوع در ۲۵ سال حدود سه برابر شده است»^{1, 3)}.

در همین نظرسنجی آنلاین، بیشترین شیوع در دهه ۴۰ سالگی و یک پیک کوچک در دهه ۱۰ سالگی مشاهده شد. همچنین ارتباط مقطعی بین شیوع منطقه‌ای انواع شدید بیماری و غلظت برخی آلاینده‌های هوا دیده شد، اما با این یک مطالعه نمی‌توان نتیجه گرفت که آلودگی هوا عامل ایجاد بیماری است³⁾.

Q تفاوت ورم ملتحمه ناشی از تب یونجه با ورم ملتحمه دائمی چیست؟

A

ورم ملتحمه آلرژیک فصلی در زمان گرده‌افشانی گیاهانی مانند سرو ژاپنی، سرو هینوکی و گندمیان بروز می‌کند. ورم ملتحمه آلرژیک دائمی در طول سال به دلیل آلرژن‌هایی مانند کنه‌های گرد و غبار، گرد و غبار خانه و آنتی‌ژن‌های حیوانی دیده می‌شود. از آنجا که تنها با علائم نمی‌توان آلرژن عامل را تعیین کرد، در صورت نیاز از شرح حال و آزمایش‌های آلرژی استفاده می‌شود.

۲. علائم اصلی و یافته‌های چشم‌پزشکی

علائم ذهنی معمول شامل خارش چشم، احساس جسم خارجی، ترشح چشم و اشک‌ریزش است ^{1, 4)}. خارش شدید چشم یک سرنخ با ویژگی تشخیصی بالا است، اما خارش خفیف در سایر بیماری‌های سطح چشم نیز رخ می‌دهد. در کودکان و سالمندان، ممکن است به جای خارش از «احساس شن‌ریزه» یا «ناراحتی» شکایت کنند ¹⁾.

• خارش چشم: یکی از مشخص‌ترین شکایات است.
• احساس جسم خارجی: به صورت «احساس شن‌ریزه» یا «احساس وجود چیزی در چشم» توصیف می‌شود. ممکن است در اثر تماس پاپی‌های متعدد با قرنیه هنگام پلک زدن ایجاد شود.
• ترشح چشم: سفید یا نیمه‌شفاف، سروزی یا موکوسی، و ممکن است رشته‌ای باشد. در کاتار بهاری، گاهی ترشح زرد و چسبناک دیده می‌شود.
• قرمزی، ادم ملتحمه و اشک‌ریزش: شایع هستند، اما در ورم ملتحمه عفونی نیز رخ می‌دهند.
• درد چشم، حساسیت به نور و کاهش بینایی: درد چشم و حساسیت شدید به نور همراه با ضایعات قرنیه رخ می‌دهد و نشانه‌ای برای ارزیابی شدت بیماری است. در صورت کاهش بینایی، معاینه زودهنگام ضروری است ¹⁾.

در چشم‌پزشکی، ملتحمه پلکی، ملتحمه کره چشم، لیمبوس قرنیه و قرنیه به طور جداگانه بررسی می‌شوند. پاپی‌های غول‌پیکر، تغییرات پرولیفراتیو در لیمبوس قرنیه و زخم شیلد از یافته‌های مهم نشان‌دهنده نوع شدید بیماری هستند ¹⁾.

معیارهای اصلی ارزیابی شدت بیماری در چشم‌پزشکی

محل/یافته	بدون یافته	خفیف	متوسط	شدید
قرمزی ملتحمه پلکی	ندارد	چند رگ گشاد شده	تعداد زیادی رگ گشاد شده	عدم توانایی در تشخیص رگ‌های منفرد
پاپیلای ملتحمه پلکی	ندارد	0.1 تا 0.2 میلی‌متر	0.3 تا 0.5 میلی‌متر	0.6 میلی‌متر یا بیشتر
پاپیلای غول‌آسا	ندارد	پاپیلا مسطح شده	کمتر از نصف ملتحمه پلک فوقانی	نصف یا بیشتر از ملتحمه پلک فوقانی
ادم ملتحمه بولبار	ندارد	جزئی	منتشر	وزیکولی
لکه‌های ترانتاس	ندارد	۱ تا ۴	۵ تا ۸	۹ یا بیشتر
اختلال اپیتلیوم قرنیه	هیچ	کراتیت سطحی نقطهای	کراتیت سطحی نقطهای شبه لایهبرداری	زخم شیلد یا فرسایش قرنیه

پاپیلای غولپیکر به قطر ۱ میلیمتر یا بیشتر گفته میشود. این جدول برای تعیین شدت بیماری توسط خود بیمار نیست، بلکه معیاری برای استانداردسازی یافتهها در چشمپزشکی است¹⁾.

ویژگیهای بر اساس نوع بیماری

• ملتحمه آلرژیک فصلی و دائمی: معمولاً با پرخونی و تورم خفیف ملتحمه همراه است و تغییرات تکثیری مانند پاپیلای غولپیکر یا ضایعات قرنیه تهدیدکننده بینایی دیده نمیشود.
• کاتار بهاری: مشخصه آن پاپی‌های غول‌پیکر سنگفرشی در ملتحمه پلک فوقانی، برجستگی‌های حلقوی در لیمبوس، لکه‌های ترانتاس و آسیب اپیتلیوم قرنیه است. پس از التهاب شدید لیمبوس، ممکن است کدورت شبیه به قوس پیری در اطراف قرنیه باقی بماند.
• کراتوکونژنکتیویت آتوپیک: ممکن است با درماتیت پلکی، تریشیازیس و ریزش مژه همراه باشد و در موارد مزمن، کوتاه شدن فورنیکس ملتحمه و چسبندگی پلک به کره چشم ایجاد شود.
• پاپیلوکونژنکتیویت غول‌پیکر: پاپی‌های غول‌پیکر گنبدی شکل مشاهده می‌شود که از نظر شکل با پاپی‌های سنگفرشی کاتار بهاری متفاوت است. معمولاً با رفع محرک مکانیکی عامل به راحتی بهبود می‌یابد و ضایعات قرنیه نادر است^{1, 2)}.

3. علل و مراقبت شخصی

نوع بیماری	علل و عوامل مرتبط اصلی
ملتحمه آلرژیک فصلی	گرده‌های سرو ژاپنی، سرو، علف‌ها، ابروسیا و افسنطین
ورم ملتحمه آلرژیک دائمی	کنه‌ها، گرد و غبار خانه، آنتی‌ژن‌های حیوانی و غیره
کاتار بهاری و کراتوکونژنکتیویت آتوپیک	ممکن است با حساسیت به چندین عامل مانند کنه‌ها، گرد و غبار خانه، گرده، آنتی‌ژن‌های حیوانی همراه باشد
ورم ملتحمه پاپیلاری غول‌آسا	تحریک مکانیکی مکرر ناشی از لنزهای تماسی، چشم مصنوعی، بخیه‌های نمایان و غیره

سابقه شخصی یا خانوادگی آسم، رینیت آلرژیک و درماتیت آتوپیک می‌تواند سرنخی برای استعداد آلرژیک باشد. مالش شدید چشم با پیشرفت آب مروارید آتوپیک و ادم حاد در چشم‌های مبتلا به قوز قرنیه مرتبط است، بنابراین درمان خارش و عدم مالش چشم مهم است^{1, 2)}.

در یک متاآنالیز از ۸ کارآزمایی تصادفی کنترل شده بر روی بزرگسالان مبتلا به درماتیت آتوپیک متوسط تا شدید، خطر ورم ملتحمه در گروه دوپیلوماب بیشتر از گروه دارونما بود و نسبت خطر ۲.۶۴ بود. این عدد نشان‌دهنده خطر بروز بیماری در تمام بیماران مبتلا به کراتوکونژنکتیویت آتوپیک نیست. در صورت بروز علائم جدید چشمی در طول درمان، بدون مشورت با پزشک تجویزکننده و چشم‌پزشک، درمان را قطع نکنید¹³⁾.

اقدامات قابل انجام در زندگی روزمره

• در فصل گردهافشانی از عینک استفاده کنید تا گرده به سطح چشم نفوذ نکند.
• لباسهایی با سطح صاف انتخاب کنید که گرده به آنها نچسبد و پس از بازگشت به خانه، گردههای صورت و اطراف چشم را پاک کنید.
• با استفاده از اشک مصنوعی بدون مواد نگهدارنده، آنتیژنهای سطح چشم را بشویید.
• از شستشوی مکرر چشم با آب لولهکشی خودداری کنید.
• در طول دوره علائم، استفاده از لنزهای تماسی را متوقف کرده و به عینک تغییر دهید.
• برای کنترل کنهها، دمای اتاق را حداکثر ۲۰ درجه سانتیگراد و رطوبت را حداکثر ۵۰٪ نگه دارید و ملحفهها را بشویید و تمیز کنید. دستورالعملها استفاده از جاروبرقی به مدت ۲۰ ثانیه در هر متر مربع را توصیه میکنند، اما با توجه به شرایط زندگی و سلامت خود، در حد توان انجام دهید¹⁾.

۴. تشخیص و آزمایش

تشخیص شامل ترکیب سه عامل زیر است¹⁾.

1. علائم و یافته‌های چشمی منطبق با بیماری‌های آلرژیک ملتحمه
2. استعداد آلرژیک نوع I: IgE کل در اشک، IgE اختصاصی آنتی‌ژن در سرم، واکنش پوستی و غیره
3. واکنش آلرژیک نوع I در موضع ملتحمه: ائوزینوفیل‌ها در خراشیده ملتحمه

در صورت وجود تنها علائم و یافته‌ها، تشخیص بالینی؛ با افزودن آزمایش استعداد آلرژیک، تشخیص بالینی قطعی؛ و در صورت تأیید ائوزینوفیل‌های موضع ملتحمه، تشخیص قطعی تلقی می‌شود¹⁾.

خارش شدید چشم، پاپی‌های غول‌آسا، تغییرات پرولیفراتیو لیمبوس، و زخم شیلد از یافته‌های با ویژگی تشخیصی بالا هستند. در صورت عدم وجود تغییرات پرولیفراتیو، بر اساس فصلی بودن علائم، فصلی یا دائمی بودن تشخیص داده می‌شود؛ در صورت وجود تغییرات پرولیفراتیو، با توجه به تحریک مکانیکی و وجود درماتیت آتوپیک، پاپیلوکنژنکتیویت غول‌آسا، کراتوکنژنکتیویت آتوپیک، یا کاتار بهاری مطرح می‌شود. با این حال، به دلیل استثنائات، تشخیص نهایی با ترکیب یافته‌های چشمی و آزمایش‌ها انجام می‌شود¹⁾.

آزمایش‌های اصلی و محدودیت‌ها

آزمایش	اطلاعات به‌دست‌آمده	محدودیت
IgE کل در اشک	کمی‌سازی نیمه‌کمی IgE موضعی چشم برای کمک به تشخیص	آنتی‌ژن عامل مشخص نیست و نتیجه منفی بیماری را رد نمی‌کند
ائوزینوفیل در خراشیدگی ملتحمه و ترشحات چشمی	حمایت از واکنش آلرژیک نوع I در ملتحمه	به دلیل نرخ مثبت پایین، نتیجه منفی بیماری را رد نمی‌کند
IgE اختصاصی آنتی‌ژن سرم	حساسیت به گرده، مایت، گرد و غبار خانه، قارچ، آنتی‌ژن‌های مشتق از سگ و گربه	تنها مثبت بودن، آنتی‌ژن را به عنوان علت علائم چشمی تأیید نمی‌کند
تست پریک پوستی	واکنش فوری به آنتی‌ژن مشکوک	تنها با نتیجه نمی‌توان آنتی‌ژن را عامل علائم چشمی قطعی دانست

در مطالعه‌ای توسط شوجی و همکاران روی ۲۲۳ مورد بیماری آلرژیک ملتحمه، IgE تام در اشک در ۷۲.۲٪ موارد مثبت بود. بر اساس نوع بیماری: فصلی ۶۱.۹٪، دائمی ۶۵.۴٪، کراتوکونژونکتیویت آتوپیک ۸۰.۵٪، کاتار بهاری ۹۴.۷٪، و پاپیلوکونژونکتیویت غول‌پیکر ۷۵.۰٪، اما پاپیلوکونژونکتیویت غول‌پیکر تنها ۸ مورد (تعداد کم) بود. در همین مطالعه، آزمایش ائوزینوفیل خراش ملتحمه در ۸۷ مورد انجام شد که ۴۲.۵٪ (۳۷ چشم) مثبت بود. در هر دو آزمایش، منفی بودن به تنهایی بیماری را رد نمی‌کند⁴⁾.

ضمناً، در ارزیابی اولیه یک کیت آزمایش IgE تام اشک روی ۱۵۳ نفر دیگر (۱۲۵ نفر مبتلا به بیماری آلرژیک ملتحمه و ۲۸ نفر شاهد)، میزان توافق مثبت با تشخیص بالینی ۷۳.۶٪ و میزان توافق منفی ۱۰۰٪ گزارش شده است^{1, 23)}. این نتایج نباید به‌عنوان «حساسیت ۷۳.۶٪ و ویژگی ۱۰۰٪» تعمیم داده شود، بلکه باید به‌عنوان میزان توافق در شرایط مطالعه‌ای که محصول خاصی را ارزیابی کرده است تفسیر شود.

بیماری‌هایی که نیاز به تشخیص افتراقی دارند

• کونژونکتیویت ویروسی: معمولاً از یک چشم شروع ناگهانی دارد، با ترشحات سروزی سفید و تورم غدد لنفاوی پیش‌گوشی همراه است.
• کونژونکتیویت باکتریایی: ترشحات موکوئید-چرکی زرد تا زرد-سبز نشانه آن است.
• کونژنکتیویت کلامیدیایی بزرگسالان: به صورت کونژنکتیویت فولیکولار حاد یک طرفه شروع می‌شود و ممکن است فولیکول‌های بزرگ در فورنیکس پلک پایین دیده شود. با آزمایش آنتی‌ژن، DNA یا اجسام ابتدایی تأیید می‌شود.
• فولیکولوز ملتحمه، خشکی چشم، بلفاریت، درماتیت تماسی: ممکن است خارش و قرمزی مشابه داشته باشند و گاهی هم‌زمان وجود دارند¹⁾.

5. درمان استاندارد

قطره‌های چشمی ضدآلرژی

درمان خط اول بیماری‌های آلرژیک ملتحمه، از جمله فصلی و دائمی، قطره‌های چشمی ضدآلرژی است¹⁾. عمدتاً از داروهایی با اثر آنتاگونیست گیرنده هیستامین H₁ یا مهارکننده آزادسازی واسطه‌ها استفاده می‌شود.

در کونژنکتیویت آلرژیک فصلی، شروع درمان پیشگیرانه حدود دو هفته قبل از پیش‌بینی شروع گرده‌افشانی یا به محض بروز علائم خفیف می‌تواند علائم را در اوج گرده‌افشانی کاهش دهد¹⁾.

در صورت همراهی با رینیت آلرژیک، آنتی‌هیستامین خوراکی ممکن است برای علائم چشمی نیز مفید باشد. مصرف خوراکی صرفاً برای علائم چشمی ممکن است تحت پوشش بیمه نباشد، بنابراین با پزشک تجویزکننده مشورت کنید¹⁾.

قطره‌های چشمی استروئیدی

اگر قطره‌های ضدآلرژی به تنهایی کافی نباشند، چشم‌پزشک ممکن است قطره‌های استروئیدی اضافه کند¹⁾. به دلیل خطر افزایش فشار چشم، آب مروارید و ایجاد عفونت، نباید به طور مداوم استفاده شوند و در طول مصرف باید فشار چشم و وضعیت سطح چشم بررسی شود. در کودکان به ویژه باید به افزایش فشار چشم توجه کرد.

قطره‌های سرکوب‌کننده ایمنی

در کاتار بهاره، از قطره‌های سرکوب‌کننده ایمنی حاوی سیکلوسپورین یا تاکرولیموس استفاده می‌شود^{1, 2)}. در یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده با قطره تاکرولیموس 0.1%، بهبود یافته‌های عینی از جمله پاپی‌های غول‌پیکر و ضایعات قرنیه در بیماری‌های شدید آلرژیک ملتحمه که به درمان معمول پاسخ نداده بودند، نشان داده شد⁶⁾. در یک مطالعه ژاپنی که همه بیمارانی را که قطره سیکلوسپورین 0.1% برایشان تجویز شده بود دربر می‌گرفت، بهبود علائم و یافته‌ها در بیماران کاتار بهاره و مواردی که توانستند قطره‌های استروئیدی را کاهش یا قطع کنند، گزارش شده است⁷⁾.

نام عمومی و غلظت	موارد تایید شده در ژاپن	روش مصرف تایید شده
قطره سیکلوسپورین 0.1%	کاتار بهاره همراه با تکثیر پاپی‌های غول‌پیکر که به داروهای ضدآلرژی پاسخ کافی نداده است	یک قطره، سه بار در روز
قطره چشمی تاکرولیموس 0.1%	کاتار بهاری همراه با تکثیر پاپی بزرگ که با داروهای ضدآلرژی به اندازه کافی بهبود نیافته است	یک قطره، دو بار در روز

جدول بالا بر اساس نسخه الکترونیکی PMDA تأیید شده در جولای 2026 است ^{8, 9)}. راهنماها استفاده از قطره چشمی استروئیدی (قدرت توصیه: به شدت توصیه میشود، قدرت شواهد B) و قطره چشمی تاکرولیموس (همان: به شدت توصیه میشود، قدرت شواهد A) را برای کراتوکونژنکتیویت آتوپیک توصیه میکنند ¹⁾. با این حال، در ژاپن استفاده از قطره چشمی تاکرولیموس برای کراتوکونژنکتیویت آتوپیک خارج از موارد مجاز است و خود راهنماها نیز صراحتاً به این نکته اشاره دارند ^{1, 2)}. قطرههای چشمی سرکوبکننده ایمنی ممکن است باعث ایجاد احساس سوزش شوند ^{1, 6)} و همچنین باید مراقب کراتیت عفونی بود ^{1, 7-9)}. پزشک چشم دارو را بر اساس نوع بیماری، شدت و سابقه پزشکی انتخاب میکند.

رویکرد بر اساس نوع بیماری

• ملتحمه آلرژیک فصلی و دائمی: اساس درمان قطره‌های چشمی ضدآلرژی است و در صورت نیاز، قطره‌های چشمی استروئیدی برای مدت کوتاه اضافه می‌شود ¹⁾.
• کراتوکونژنکتیویت آتوپیک: انتخاب اول قطرههای چشمی ضد حساسیت است. اگر قطرههای چشمی ضد حساسیت به تنهایی کافی نباشند، از قطرههای چشمی استروئیدی یا قطرههای چشمی سرکوبکننده ایمنی به صورت ترکیبی استفاده میشود ¹⁾. در عین حال، درمان فعال التهاب پلک آتوپیک نیز باید انجام شود ¹⁾. ممکن است با آسیب قرنیه و التهاب پلک همراه باشد و درمان با همکاری متخصص پوست انجام میشود. در موارد مقاوم به درمان، مدیریت تخصصی لازم است ^{1, 5)}.
• کاتار بهاری: قطره‌های چشمی ضدآلرژی با قطره‌های چشمی سرکوب‌کننده ایمنی ترکیب می‌شود و بسته به شدت، درمان استروئیدی نیز اضافه می‌شود. در صورت عدم بهبود پاپی بزرگ با درمان دارویی، برداشتن پاپی و در صورت وجود پلاک قرنیه، کورتاژ در نظر گرفته می‌شود ^{1, 2, 10)}.
• ملتحمه پاپیلاری غول‌آسا: مهم‌ترین اقدام، قطع، تعویض یا برداشتن علت ایجادکننده مانند لنز تماسی، چشم مصنوعی یا بخیه است^{1, 2)}.

در کراتوکونژنکتیویت آتوپیک، در صورت بروز نقص اپیتلیال قرنیه مقاوم به درمان، زخم قرنیه، نازک شدن یا سوراخ شدن قرنیه، ممکن است جراحی قرنیه مانند پیوند غشای آمنیوتیک لازم شود. این درمان برای ورم ملتحمه آلرژیک معمولی نیست، بلکه درمان تخصصی برای عوارض شدید قرنیه است²²⁾.

Q آیا استفاده طولانی‌مدت از قطره‌های استروئیدی بی‌خطر است؟

A

قطره‌های استروئیدی می‌توانند عوارضی مانند افزایش فشار چشم، آب مروارید و عفونت ایجاد کنند. حتی پس از بهبود علائم، بدون نظر پزشک مصرف را ادامه یا قطع نکنید و با معاینه چشم، فشار چشم و وضعیت سطح چشم را بررسی کنید.

۶. مکانیسم بیماری

هنگامی که آلرژن با آنتی‌بادی IgE روی سطح ماست‌سل‌های ملتحمه واکنش می‌دهد، هیستامین، تریپتاز، لوکوترین‌ها و پروستاگلاندین‌ها آزاد می‌شوند. این واکنش فوری باعث خارش، قرمزی، ادم ملتحمه و اشک‌ریزی می‌شود^{5, 12, 14)}. در آزمایش تحریک آلرژن ملتحمه انسانی، واکنش فوری حدود ۲۰ دقیقه به اوج می‌رسد، اما زمان بروز در مواجهه طبیعی متغیر است¹⁴⁾.

در برخی بیماران، التهاب تا چند ساعت بعد ادامه می‌یابد. در آزمایش تحریک تجربی، حدود ۶ ساعت بعد نفوذ ائوزینوفیل‌ها، افزایش پروتئین کاتیونی ائوزینوفیل (ECP) و افزایش بیان مولکول‌های چسبندگی مشاهده شده است¹⁴⁾. در کاتار بهاری، علاوه بر آلرژی نوع I، سلول‌های Th2، IL-4، IL-5، IL-13، ائوزینوفیل‌ها و بازسازی بافت ملتحمه در پاتوژنز نقش دارند^{10, 15)}.

در زخم قرنیه دو بیمار مبتلا به کاتار بهاری، پروتئین اصلی بازی (MBP) مشتق از ائوزینوفیل در بقایای التهابی روی قرنیه شناسایی شد که نشان‌دهنده نقش پروتئین‌های گرانول ائوزینوفیل است¹⁶⁾. در کراتوکونژنکتیویت آتوپیک، همبستگی بین ECP اشک و شدت آسیب اپیتلیال قرنیه و یافته‌های ملتحمه گزارش شده است، اما ECP به تنهایی برای تشخیص یا تعیین برنامه درمانی کافی نیست¹¹⁾.

در بیوپسی ملتحمه در کراتوکونژنکتیویت آتوپیک، تکثیر سلول‌های جامی، ائوزینوفیل‌ها و ماست سل‌ها در اپیتلیوم، و سلول‌های T فعال، ماکروفاژها و سلول‌های دندریتیک در لایه پروپریا مشاهده شده است. این نشان می‌دهد که علاوه بر واکنش فوری IgE و ماست سل، التهاب مزمن سلولی نیز نقش دارد¹⁷⁾.

اشک مصنوعی بدون مواد نگهدارنده دارویی برای مهار مکانیسم مولکولی خاصی نیست، بلکه برای شستشوی فیزیکی آنتی‌ژن‌های چسبیده به سطح چشم استفاده می‌شود¹⁾.

پاتوفیزیولوژی دقیق کونژنکتیویت پاپیلاری غول‌پیکر ناشناخته است، اما تصور می‌شود ترکیبی از تحریک مکانیکی مکرر ملتحمه پلک فوقانی و واکنش ایمنی موضعی به رسوبات روی سطح لنز تماسی باشد^{2, 5)}.

7. درمان‌های در مرحله تحقیق

درمان استاندارد نیست

موارد زیر نتایج گزارش موارد، مطالعات مشاهده‌ای کوچک و کارآزمایی‌های بالینی اولیه هستند. اینها درمان‌های تأیید شده در ژاپن برای بیماری‌های آلرژیک ملتحمه یا درمان‌های استاندارد با اثربخشی ثابت نیستند.

• اومالیزوماب: در یک مجموعه موارد گذشته‌نگر از ۴ کودک مبتلا به کاتار بهاری مقاوم به درمان استاندارد، ۳ مورد پاسخ نسبی و ۱ مورد بدون پاسخ داشتند. این یک کارآزمایی مقایسه‌ای نبود و پاسخ‌ها یکنواخت نبودند¹⁸⁾.
• اوپاداسیتینیب: بهبود در یک مورد از کاتار بهاری مقاوم همراه با درماتیت آتوپیک گزارش شده است. این یک کارآزمایی مقایسه‌ای برای اثبات اثربخشی در بیماری چشمی نیست¹⁹⁾.
• قطره چشمی rVA576 (nomacopan): دارویی که کمپلمان C5 و لکوترین B4 را مهار می‌کند. در فاز 1 باز از کراتوکونژنکتیویت آتوپیک مقاوم، 2 نفر از 3 نفر دوره 8 هفته را کامل کردند و بهبود اولیه گزارش شد. کارآزمایی ثبت‌نامی بعدی به دلیل COVID-19 زودتر خاتمه یافت و حداقل این کارآزمایی ثبت‌نامی پایان یافته است^{20, 21)}.

8. شرایط نیازمند تأیید پزشک

بر اساس راهنما، در شرایط زیر نیاز به افتراق از ضایعات قرنیه یا کونژنکتیویت عفونی، یا پیگیری در حین درمان است¹⁾.

• در صورت وجود درد چشم یا حساسیت شدید به نور: وجود ضایعات قرنیه بررسی می‌شود.
• در صورت بروز ناگهانی علائم در یک چشم یا وجود ترشحات چرکی: افتراق از کونژنکتیویت عفونی ضروری است.
• در حین استفاده از قطره‌های استروئیدی یا سرکوب‌کننده ایمنی: برای بررسی افزایش فشار چشم یا عفونت، پیگیری چشمی لازم است.

9. منابع

1. 日本眼科アレルギー学会診療ガイドライン作成委員会. アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2021;125(8):741-785. https://www.nichigan.or.jp/member/journal/guideline/detail.html?dispmid=909&itemid=429
2. Miyazaki D, Fukushima A, Uchio E, et al. Executive summary: Japanese guidelines for allergic conjunctival diseases 2021. Allergol Int. 2022;71(4):459-471. doi:10.1016/j.alit.2022.07.005. PMID:36096976.
3. Miyazaki D, Fukagawa K, Fukushima A, et al. Air pollution significantly associated with severe ocular allergic inflammatory diseases. Sci Rep. 2019;9:18205. doi:10.1038/s41598-019-54841-4. PMID:31796815. PMCID:PMC6890742.
4. 庄司純, 内尾英一, 海老原伸行, 他. アレルギー性結膜疾患診断における自覚症状、他覚所見および涙液総IgE検査キットの有用性の検討. 日眼会誌. 2012;116(5):485-493. PMID:22690539. https://cir.nii.ac.jp/crid/1520290883483009152
5. Leonardi A, Bogacka E, Fauquert JL, et al. Ocular allergy: recognizing and diagnosing hypersensitivity disorders of the ocular surface. Allergy. 2012;67(11):1327-1337. doi:10.1111/all.12009. PMID:22947083.
6. Ohashi Y, Ebihara N, Fujishima H, et al. A randomized, placebo-controlled clinical trial of tacrolimus ophthalmic suspension 0.1% in severe allergic conjunctivitis. J Ocul Pharmacol Ther. 2010;26(2):165-174. doi:10.1089/jop.2009.0087. PMID:20307214. PMCID:PMC3158389.
7. Takamura E, Uchio E, Ebihara N, et al. A prospective, observational, all-prescribed-patients study of cyclosporine 0.1% ophthalmic solution in the treatment of vernal keratoconjunctivitis. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2011;115(6):508-515. PMID:21735754. https://www.nichigan.or.jp/Portals/0/JJOS_PDF/115_508.pdf
8. 医薬品医療機器総合機構. パピロックミニ点眼液0.1% 電子添文. 2022年10月改訂. https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/rdDetail/iyaku/1319750Q1025_1?user=1
9. 医薬品医療機器総合機構. タリムス点眼液0.1% 電子添文. 2023年2月改訂. https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/rdDetail/iyaku/1319755Q1028_1?user=1
10. Kumar S. Vernal keratoconjunctivitis: a major review. Acta Ophthalmol. 2009;87(2):133-147. doi:10.1111/j.1755-3768.2008.01347.x. PMID:18786127.
11. Wakamatsu TH, Satake Y, Igarashi A, et al. IgE and eosinophil cationic protein as markers of severity in the diagnosis of atopic keratoconjunctivitis. Br J Ophthalmol. 2012;96(4):581-586. doi:10.1136/bjophthalmol-2011-300143. PMID:22275342.
12. Dupuis P, Prokopich CL, Hynes A, Kim H. A contemporary look at allergic conjunctivitis. Allergy Asthma Clin Immunol. 2020;16:5. doi:10.1186/s13223-020-0403-9. PMID:31993069. PMCID:PMC6975089.
13. Ou Z, Chen C, Chen A, et al. Adverse events of dupilumab in adults with moderate-to-severe atopic dermatitis: A meta-analysis. Int Immunopharmacol. 2018;54:303-310. doi:10.1016/j.intimp.2017.11.031. PMID:29182975.
14. Bacon AS, Ahluwalia P, Irani AM, et al. Tear and conjunctival changes during the allergen-induced early- and late-phase responses. J Allergy Clin Immunol. 2000;106(5):948-954. doi:10.1067/mai.2000.110930. PMID:11080719.
15. Leonardi A, Curnow SJ, Zhan H, Calder VL. Multiple cytokines in human tear specimens in seasonal and chronic allergic eye disease and in conjunctival fibroblast cultures. Clin Exp Allergy. 2006;36(6):777-784. doi:10.1111/j.1365-2222.2006.02499.x. PMID:16776679.
16. Trocmé SD, Kephart GM, Bourne WM, Buckley RJ. Eosinophil granule major basic protein deposition in corneal ulcers associated with vernal keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol. 1993;115(5):640-643. doi:10.1016/S0002-9394(14)71463-1. PMID:8488918.
17. Foster CS, Rice BA, Dutt JE. Immunopathology of atopic keratoconjunctivitis. Ophthalmology. 1991;98(8):1190-1196. doi:10.1016/S0161-6420(91)32154-7. PMID:1923355.
18. Doan S, Amat F, Gabison E, et al. Omalizumab in severe refractory vernal keratoconjunctivitis in children: case series and review of the literature. Ophthalmol Ther. 2017;6(1):195-206. doi:10.1007/s40123-016-0074-2. PMID:27909980. PMCID:PMC5449293.
19. Mima Y, Tsutsumi E, Ohtsuka T, et al. A case of refractory vernal keratoconjunctivitis showing improvement after the administration of upadacitinib for the treatment of atopic dermatitis. Diagnostics. 2024;14(12):1272. doi:10.3390/diagnostics14121272. PMID:38928687. PMCID:PMC11203004.
20. Sánchez-Tabernero S, Fajardo-Sanchez J, Weston-Davies W, et al. Dual inhibition of complement component 5 and leukotriene B4 by topical rVA576 in atopic keratoconjunctivis: TRACKER phase 1 clinical trial results. Orphanet J Rare Dis. 2021;16(1):270. doi:10.1186/s13023-021-01890-6. PMID:34116700. PMCID:PMC8196439.
21. ClinicalTrials.gov. A trial investigating the mechanism of action of topical rVA576 in patients with allergic keratoconjunctivitis. NCT04037891. https://clinicaltrials.gov/study/NCT04037891
22. Yang J, Yang FH, Peng CH, et al. Surgical treatment of 32 cases of long-term atopic keratoconjunctivitis using the amniotic membrane. Eye (Lond). 2013;27(11):1254-1262. doi:10.1038/eye.2013.161. PMID:23949491. PMCID:PMC3831122.
23. 中川やよい, 石﨑道治, 岡本茂樹, 他. アレルギー性結膜疾患に対する涙液中総IgEのイムノクロマトグラフィ測定法の臨床的検討. 臨床眼科. 2006;60(6):951-954. Publisher: https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.1410101659