ملتحمه آلرژیک (از جمله تب یونجه)

نکات کلیدی در یک نگاه

بیماری‌های آلرژیک ملتحمه (ACD) به عنوان بیماری‌های التهابی ملتحمه تعریف می‌شوند که عمدتاً ناشی از واکنش آلرژیک نوع I هستند¹⁾.
راهنمای بالینی انجمن آلرژی‌شناسی چشم ژاپن (ویرایش سوم) چهار نوع را طبقه‌بندی می‌کند: ورم ملتحمه آلرژیک (فصلی و دائمی)، کراتوکونژکتیویت آتوپیک، کاتار بهاری (ورنال) و ورم ملتحمه پاپیلری غول‌آسا¹⁾.
بر اساس یک مطالعه اپیدمیولوژیک سراسری در ژاپن در سال ۲۰۱۷، شیوع ACD به ۴۸٫۷٪ رسیده است که نسبت به ۱۵–۲۰٪ در سال ۱۹۹۳ افزایش قابل توجهی دارد^{1, 4)}.
خارش چشم مشخص‌ترین علامت ذهنی است و کلید تشخیص و ارزیابی شدت بیماری محسوب می‌شود¹⁾.
درمان خط اول قطره‌های چشمی ضدآلرژیک (تثبیت‌کننده‌های ماست سل، آنتاگونیست‌های گیرنده H₁ هیستامین) هستند. در تب یونجه، درمان اولیه حدود دو هفته قبل از تاریخ پیش‌بینی‌شده شروع گرده‌افشانی توصیه می‌شود¹⁾.
در کاتار بهاری (VKC) و کراتوکونژکتیویت آتوپیک (AKC)، قطره‌های چشمی تاکرولیموس به شدت توصیه می‌شود و قطره‌های چشمی سیکلوسپورین نیز استفاده می‌شود¹⁾.
قطره‌های چشمی کورتیکواستروئیدی خطر افزایش فشار داخل چشم و ایجاد عفونت را دارند؛ به ویژه در کودکان، اندازه‌گیری منظم فشار داخل چشم ضروری است¹⁾.

۱. ورم ملتحمه آلرژیک چیست؟

بیماری‌های آلرژیک ملتحمه (ACD) به عنوان «بیماری‌های التهابی ملتحمه که عمدتاً ناشی از واکنش آلرژیک نوع I هستند و با علائم ذهنی و یافته‌های عینی ناشی از آنتی‌ژن همراه می‌باشند» تعریف می‌شوند¹⁾. صرف داشتن استعداد آلرژیک برای تشخیص کافی نیست؛ تنها زمانی که علائم ذهنی مانند خارش، احساس جسم خارجی، ترشح و اشک‌ریزش همراه با تغییرات التهابی ملتحمه وجود داشته باشند، ACD تشخیص داده می‌شود.

راهنمای بالینی انجمن آلرژی‌شناسی چشم ژاپن برای تشخیص و درمان بیماری‌های آلرژیک ملتحمه (ویرایش سوم، که از این پس «راهنما» نامیده می‌شود) انواع بیماری را بر اساس وجود یا عدم وجود تغییرات پرولیفراتیو ملتحمه (هیپرتروفی پاپیلری ملتحمه پلکی، پاپیل‌های غول‌آسا، کموز و برجستگی‌های دیواره‌مانند ملتحمه لیمبال)، وجود درماتیت آتوپیک همراه و وجود تحریک مکانیکی ناشی از اجسام خارجی طبقه‌بندی می‌کند¹⁾.

ورم ملتحمه آلرژیک (AC): نوع بیماری بدون تغییرات پرولیفراتیو ملتحمه. ظهور فصلی علائم، ورم ملتحمه آلرژیک فصلی (SAC) و ظهور دائمی، ورم ملتحمه آلرژیک دائمی (PAC) نامیده می‌شود. SAC ناشی از گرده، «ورم ملتحمه گرده‌ای» نیز نامیده می‌شود؛ گرده سدر ژاپنی (Cryptomeria japonica) و سایر گرده‌های اصلی منطقه‌ای آنتی‌ژن‌های معمول هستند¹⁾.
کراتوکونژکتیویت آتوپیک (AKC): ACD مزمن همراه با درماتیت آتوپیک صورت. اغلب با فیبروز ملتحمه، نئوواسکولاریزاسیون و کدورت قرنیه همراه است¹⁾. اولین بار توسط Hogan و همکاران در سال ۱۹۵۲ در پنج مورد اگزمای آتوپیک همراه با کراتوکونژکتیویت دوطرفه گزارش شد²⁾.
کاتار بهاری (VKC): نوع شدید با تغییرات پرولیفراتیو ملتحمه. ممکن است با ضایعات مختلف قرنیه از جمله آسیب اپیتلیال قرنیه، نقایص پایدار اپیتلیال قرنیه، زخم سپری (شیلد اولسر) و پلاک‌های قرنیه همراه باشد¹⁾.
ورم ملتحمه پاپیلری غول‌آسا (GPC): نوع بیماری ناشی از تحریک مکانیکی مانند لنزهای تماسی، پروتز چشم یا بخیه‌های جراحی، با تغییرات پرولیفراتیو در ملتحمه پلک فوقانی. طبق راهنما، شدیدترین شکل ورم ملتحمه پاپیلری مرتبط با لنز تماسی با قطر پاپیل ۱ میلی‌متر یا بیشتر در نظر گرفته می‌شود¹⁾.

اپیدمیولوژی در ژاپن

مهم‌ترین مطالعات سراسری که به رهبری چشم‌پزشکان انجام شده است عبارتند از: بررسی بیماری‌های آلرژیک چشم انجمن چشم‌پزشکی ژاپن (1993–1995)، مطالعه میدانی وزارت بهداشت ژاپن (1993) و مطالعه شیوع بیماری انجمن آلرژولوژی چشم ژاپن (2017)^{1, 4)}. مطالعه شیوع سال 2017 نتایج زیر را در مورد شیوع کلی، توزیع بر اساس نوع و توزیع سنی گزارش کرده است.

شاخص	نتیجه
شیوع کلی ACD	48.7% (افزایش قابل توجه از 15–20% در سال 1993)
SAC ناشی از سدر/سرو	37.4%
التهاب ملتحمه آلرژیک دائمی (PAC)	14.0%
SAC ناشی از سایر آلرژن‌ها	8.0%
کراتوکونژونکتیویت آتوپیک (AKC)	5.3%
کاتار بهاری (VKC)	1.2%
کونژونکتیویت پاپیلاری غول‌آسا (GPC)	0.6%
توزیع سنی ACD	اوج در دهه 40 سالگی، اوج کوچک‌تر در نوجوانان
توزیع جغرافیایی SAC	بیشتر در منطقه پایتخت و منطقه چوبو

منبع: کمیته تدوین راهنمای بالینی انجمن آلرژولوژی چشم ژاپن، «راهنمای تشخیص و درمان بیماری‌های آلرژیک ملتحمه، ویرایش سوم» ¹⁾ و اوکاموتو و همکاران، «بررسی واقعی بیماری‌های آلرژیک ملتحمه انجمن آلرژولوژی چشم ژاپن 2017» ⁴⁾.

PAC دارای اوج دوگانه در نوجوانان و دهه 40 سالگی است، در حالی که شیوع SAC از کودکی به بعد با افزایش سن بالا می‌رود. در SAC، میزان همراهی با رینیت آلرژیک 65–70% است¹⁾. تخمین زده می‌شود که AKC در 25–40% از بیماران مبتلا به درماتیت آتوپیک ایجاد می‌شود⁵⁾.

Q چهار نوع بیماری آلرژیک ملتحمه چه تفاوتی با یکدیگر دارند؟

در ویرایش سوم راهنمای بالینی انجمن آلرژولوژی چشم ژاپن، این بیماری بر اساس وجود یا عدم وجود تغییرات تکثیری ملتحمه، همراهی با درماتیت آتوپیک و وجود تحریک مکانیکی به چهار نوع طبقه‌بندی می‌شود. التهاب ملتحمه آلرژیک (که به SAC فصلی و PAC دائمی تقسیم می‌شود) بدون تغییرات تکثیری است. کراتوکونژونکتیویت آتوپیک (AKC) با درماتیت آتوپیک صورت همراه است. کاتار بهاری (VKC) با تغییرات تکثیری و ضایعات شدید قرنیه مشخص می‌شود. کونژونکتیویت پاپیلاری غول‌آسا (GPC) در اثر تحریک مکانیکی مانند لنزهای تماسی یا پروتزهای چشمی ایجاد می‌شود.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

تصویر بالینی نشان‌دهنده پرخونی ملتحمه، ادم ملتحمه و ادم پلک در التهاب ملتحمه آلرژیک

Dupuis P, et al. A contemporary look at allergic conjunctivitis. Allergy Asthma Clin Immunol. 2020. Figure 3. PMCID: PMC6975089. License: CC BY.

این یک تصویر بالینی از التهاب ملتحمه آلرژیک است که پرخونی ملتحمه، ادم ملتحمه و ادم پلک را نشان می‌دهد. یافته‌های التهابی سطح چشم و پلک‌ها مستقیماً قابل مشاهده هستند و با شرح علائم اصلی و یافته‌های بالینی مطابقت دارند.

علائم ذهنی

علائم ذهنی معمول ACD شامل خارش، احساس جسم خارجی و ترشحات است. در این میان، خارش چشم اختصاصی‌ترین علامت است¹⁾.

خارش چشم: مشخص‌ترین علامت ACD. در اثر تحریک پایانه‌های عصبی حسی توسط هیستامین آزاد شده از ماست‌سل‌ها ایجاد می‌شود. کودکان و افراد مسن ممکن است به جای خارش، آن را به صورت احساس جسم خارجی یا ناراحتی توصیف کنند¹⁾.
احساس جسم خارجی: شکایت از «شن‌ریزه در چشم». اغلب در اثر تماس پاپی‌های متعدد ملتحمه‌ای با قرنیه هنگام پلک زدن ایجاد می‌شود¹⁾.
ترشح چشم: عمدتاً سروزی یا موکوسی، با ترشح چسبناک نخ‌مانند سفید یا نیمه‌شفاف مشخص می‌شود. از نظر ماهیت با ترشحات باکتریایی که عمدتاً حاوی نوتروفیل هستند متفاوت است¹⁾. در VKC گاهی ترشح زرد چسبناک دیده می‌شود.
آبریزش و قرمزی: شایع اما غیراختصاصی.
درد چشم، نورگریزی و کاهش بینایی: در موارد درگیری قرنیه دیده می‌شود و با شدت بیماری همبستگی دارد¹⁾.
شکایات مشخصه GPC: با احساس خفیف جسم خارجی هنگام استفاده از لنز تماسی شروع می‌شود و به ترتیب جابجایی یا کثیف شدن لنز، افزایش ترشح و تاری دید ایجاد می‌شود.

یافته‌های بالینی و معیارهای ارزیابی

این راهنما معیارهای ارزیابی شدت را برای ملتحمه پلکی، ملتحمه کره چشم، لیمبوس و قرنیه تعیین می‌کند¹⁾. موارد اصلی در زیر ارائه شده است.

ناحیه	شاخص	معیار شدت
ملتحمه پلکی	قرمزی (هایپرمی)	خفیف: چند رگ، متوسط: تعداد زیاد، شدید: رگ‌ها قابل تشخیص نیستند
ملتحمه پلکی	پاپی (برآمدگی)	خفیف: 0.1–0.2 میلی‌متر، متوسط: 0.3–0.5 میلی‌متر، شدید: ≥0.6 میلی‌متر
ملتحمه پلکی	پاپی غول‌آسا	قطر ≥1 میلی‌متر. متوسط: <1/2 ملتحمه پلک فوقانی، شدید: ≥1/2
ملتحمه کره چشم	ادم (ورم)	موضعی = خفیف، منتشر = متوسط، تاولی = شدید
لیمبوس	لکه‌های ترانتاس	1–4 = خفیف، 5–8 = متوسط، ≥9 = شدید
قرنیه	آسیب اپیتلیوم	کراتیت نقطه‌ای سطحی → کراتیت نقطه‌ای پوسته‌ریز → زخم شیلد

منبع: تهیه شده بر اساس جدول 2-2 این راهنما¹⁾.

یافته‌های مشخص بر اساس نوع بیماری

AC فصلی/دائمی

پرخونی و ادم ملتحمه: پرخونی خفیف دوطرفه و تورم ملتحمه.

بدون تغییرات تکثیری: پاپی‌های غول‌آسا یا تکثیر لیمبوس دیده نمی‌شود.

بدون عوارض قرنیه‌ای: اساساً ضایعات قرنیه همراه نیست.

کاتار بهاری، نوع پلکی

پاپی‌های غول‌آسای سنگفرشی: پاپی‌های سخت سنگفرشی‌شکل در ملتحمه تارسال فوقانی¹⁾.

ترشحات مخاطی: همراه با ترشحات رشته‌ای مخاطی فراوان.

عوارض قرنیه‌ای: کراتیت نقطه‌ای سطحی، کراتیت نقطه‌ای سطحی لایه‌برنده، زخم سپری، پلاک قرنیه^{1, 14)}.

کاتار بهاری، نوع لیمبال

برجستگی‌های خاکریزی‌شکل: برجستگی‌های ژلاتینی در لیمبوس قرنیه.

لکه‌های ترانتاس: برجستگی‌های کوچک سفیدرنگ ناشی از تجمع اپیتلیوم ملتحمه تخریب‌شده و ائوزینوفیل‌ها¹⁾.

شبه‌حلقه پیری: کدورت شبیه قوس پیری که پس از التهاب شدید لیمبال باقی می‌ماند¹⁾.

کراتوکونژنکتیویت آتوپیک

بلفاریت اگزماتوز: ادامه‌دهنده درماتیت آتوپیک صورت. همراه با ضخیم‌شدن پلک، تریکیازیس و ماداروز.

پیگمانتاسیون ملتحمه و سیمبلفارون: در سیر طولانی منجر به کوتاه شدن کیسه ملتحمه و سیمبلفارون می‌شود^{1, 12)}.

عوارض قرنیه‌ای: می‌تواند از کراتیت نقطه‌ای سطحی به نقص پایدار اپیتلیال و زخم قرنیه پیشرفت کند.

ملتحمه پاپیلری غول‌آسا

پاپی‌های مشخص: گرد، با مرز مشخص، سطح صاف، غیرهم‌جوش، با ارتفاع کم. از نظر مورفولوژی با پاپی‌های غول‌آسای کاتار بهاری متفاوت است¹⁾.

عوارض قرنیه‌ای نادر است: تحریک مکانیکی علت اصلی است، التهاب اغلب خفیف باقی می‌ماند.

میزان مثبت IgE پایین است: دخالت آلرژی نوع I همیشه واضح نیست¹⁾.

3. علل و عوامل خطر

آنتی‌ژن‌های عامل

توزیع آنتی‌ژن‌های عامل بر اساس نوع بیماری تفاوت چشمگیری دارد. در این راهنما، به عنوان مجموعه PAC مشمول پوشش بیمه برای اندازه‌گیری آنتی‌بادی‌های IgE اختصاصی آنتی‌ژن سرم، آنتی‌ژن‌های زیر ذکر شده است: کنه، گرد و غبار خانه، توسکا، سدر ژاپنی، سرو، علف شیرین معطر، علف باغ، درمنه، ابروسیا، کاندیدا، آلترناریا، اپیتلیوم گربه، اپیتلیوم سگ و غیره¹⁾.

نوع بیماری	آنتی‌ژن‌های عامل اصلی	فصلی
ملتحمه آلرژیک فصلی (SAC)	سدر/سرو (بهار)، علف باغ/علف تیموتی و غیره (گراس‌ها، اوایل تابستان)، ابروسیا/درمنه و غیره (کاسنی‌ها، پاییز)	بله
التهاب ملتحمه آلرژیک دائمی (PAC)	کنه‌ها، گرد و غبار خانه، کپک، اپیتلیوم حیوانات خانگی	ندارد
کراتوکونژونکتیویت آتوپیک (AKC)	حساسیت چندگانه (کنه، گرد و غبار خانه، گرده، مواد غذایی و غیره)، زمینه آتوپیک	مزمن
آب‌ریزش بهاری (VKC)	عمدتاً گرد و غبار خانه و کنه، اما به آنتی‌ژن‌های متعدد از جمله گرده و پوسته حیوانات نیز واکنش نشان می‌دهد	با تشدید
ملتحمه پاپیلاری غول‌آسا (GPC)	جنس لنزهای تماسی، رسوبات لنز، پروتز چشم، بخیه‌های نمایان	ندارد

عوامل خطر و زمینه

زمینه آتوپیک / سابقه خانوادگی: سابقه خانوادگی آسم برونشیال، رینیت آلرژیک یا درماتیت آتوپیک خطر را افزایش می‌دهد. در AKC، اختلال عملکرد سد پوستی از جمله جهش‌های ژن فیلاگرین نقش دارد⁵⁾.
زندگی شهری / عوامل محیطی: آلودگی هوا، سیگار کشیدن و محیط خشک می‌توانند از عوامل تشدیدکننده ACD باشند⁶⁾.
دوپیلوماب: دوپیلوماب، یک آنتی‌بادی علیه زنجیره آلفای گیرنده IL-4 که برای درمان درماتیت آتوپیک شدید استفاده می‌شود، نسبت خطر گزارش‌شده 2.64 برای ابتلا به ملتحمه دارد؛ در طول درمان AKC نیز باید احتیاط کرد¹⁾.
عادت مالیدن چشم: مالش مزمن چشم به دلیل خارش یک عامل خطر برای کراتوکونوس و آب مروارید آتوپیک است^{5, 12)}. به‌ویژه در AKC، تحریک مکانیکی مزمن باعث تضعیف ساختار قرنیه می‌شود و ارتباط آن با کراتوکونوس جوانان گزارش شده است⁵⁾.

این راهنما اقدامات زیر را برای اجتناب از آلرژن‌ها و خودمراقبتی توصیه می‌کند¹⁾.

اقدامات ضد کنه گرد و غبار: دمای اتاق را زیر ۲۰ درجه سانتی‌گراد و رطوبت را زیر ۵۰٪ نگه دارید. ملحفه‌ها را در روزهای آفتابی در معرض نور خورشید قرار دهید و سپس کنه‌ها را با جاروبرقی از سطح آن‌ها پاک کنید. جاروبرقی کشیدن به مدت حداقل ۲۰ ثانیه در هر متر مربع مؤثرتر است.
اقدامات ضد گرده: در فصل گرده‌افشانی استفاده از عینک محافظ توصیه می‌شود، اما حتی عینک معمولی نیز ورود گرده به سطح چشم را کاهش می‌دهد. در هنگام خروج از خانه تا حد امکان از کت با پارچه صاف استفاده کنید و قبل از ورود به خانه آن را درآورید تا گرده وارد خانه نشود.
استفاده‌کنندگان از لنز تماسی: در فصل گرده‌افشانی تا حد امکان استفاده از لنز را متوقف کرده و به عینک تغییر دهید تا از تشدید ACD جلوگیری شود.
شستشوی چشم: توصیه می‌شود چشم‌ها را با اشک مصنوعی بدون مواد نگهدارنده (مانند Soft Santear, Well Wash Eye) شستشو دهید. از شستشوی مکرر با آب لوله‌کشی خودداری کنید زیرا می‌تواند به اپیتلیوم قرنیه آسیب برساند.
مراقبت پس از بازگشت به خانه: شستن صورت، غرغره کردن و تخلیه بینی را به عادت تبدیل کنید تا گرده اطراف چشم به سرعت پاک شود.

Q در فصل گرده‌افشانی چه اقداماتی می‌توان در خانه انجام داد؟

راهنمای انجمن آلرژی چشمی ژاپن توصیه می‌کند: استفاده از عینک محافظ یا معمولی، قطع لنزهای تماسی و تغییر به عینک در صورت امکان، شستشوی چشم با اشک مصنوعی بدون مواد نگهدارنده (استفاده از آب لوله‌کشی مجاز نیست زیرا به قرنیه آسیب می‌زند)، پوشیدن کت از پارچه صاف در بیرون و درآوردن آن در ورودی، شستن صورت و غرغره کردن پس از بازگشت به خانه. علاوه بر این، درمان زودهنگام یعنی شروع قطره‌های چشمی ضدآلرژیک حدود ۲ هفته قبل از شروع پیش‌بینی‌شده فصل گرده‌افشانی مؤثر است.

۴. تشخیص و روش‌های معاینه

معیارهای تشخیصی (این راهنما)

تشخیص در سه مرحله بر اساس سه مؤلفه انجام می‌شود: علائم بالینی، زمینه آلرژیک نوع I و واکنش آلرژیک موضعی نوع I در چشم¹⁾.

تشخیص بالینی (فقط A): علائم بالینی مشخصه ACD وجود دارد.
تشخیص قطعی بالینی (A+B): علاوه بر علائم بالینی، IgE تام در اشک مثبت، IgE اختصاصی سرم مثبت، یا واکنش پوستی مثبت مطابق با آلرژن مشکوک.
تشخیص قطعی (A+B+C یا A+C): علاوه بر موارد فوق، ائوزینوفیل در خراشیدگی ملتحمه مثبت.

A: وجود علائم بالینی / B: وجود زمینه آلرژی نوع I / C: وجود واکنش آلرژیک نوع I در ملتحمه.

این راهنما علائم ذهنی و یافته‌های عینی را بر اساس «اختصاصیت: بالا / متوسط / پایین» طبقه‌بندی می‌کند. خارش شدید چشم، پاپی‌های غول‌آسا، تکثیر لیمبال و زخم شیلد اختصاصی‌ترین یافته‌ها محسوب می‌شوند¹⁾.

بررسی‌های موضعی چشم

بررسی ائوزینوفیل در خراشیدگی ملتحمه: پس از بی‌حسی قطره‌ای، پلک فوقانی را برمی‌گردانند، ملتحمه پلکی را به آرامی با میله شیشه‌ای ماساژ می‌دهند، سپس با اسپاتول مخاط را برداشته و بر روی لام گسترش می‌دهند. پس از رنگ‌آمیزی هانسل یا گیمسا، مشاهده حداقل یک ائوزینوفیل در زیر میکروسکوپ نوری مثبت تلقی می‌شود^{1, 3)}.
بررسی IgE تام در اشک (آلرواچ®): کیت تشخیص سریع شرکت Wakamoto Pharmaceutical / Minaris Medical که به روش ایمونوکروماتوگرافی اشک را بررسی می‌کند. حساسیت برای ACD 73.6% و اختصاصیت 100% گزارش شده است¹⁾. میزان مثبت شدن بر حسب نوع بیماری: SAC 61.9%، PAC 65.4%، AKC 80.5%، VKC 94.7%، GPC 75.0% و در کل 72.2% گزارش شده است³⁾.
تست تحریک با قطره چشمی: روشی که در آن محلول آلرژن شناخته شده را می‌چکانند تا علائم ملتحمه تحریک شود، اما در ژاپن تحت پوشش بیمه نیست و استاندارد نشده است¹⁾.

بررسی زمینه آلرژیک سیستمیک

بررسی آنتی‌بادی IgE اختصاصی سرم: انتخاب عمدتاً از میان موارد مجموعه PAC شامل: مایت، گرد و غبار خانه، سدر، سرو، علف تیموتی، ابروسیا، درمنه، اپیتلیوم سگ و گربه انجام می‌شود. تحت پوشش بیمه تا 13 آیتم می‌باشد^{1, 3)}. برای غربالگری، تست‌های چندآلرژنی قابل اندازه‌گیری همزمان مانند View Allergy 39 (Thermo Fisher Diagnostics) و Masto Immunosystems V (Minaris Medical) نیز با پوشش بیمه قابل استفاده هستند³⁾.
تست پوستی (پریک تست / اسکرچ تست): قطر کهیر ۳ میلی‌متر یا بیشتر، یا حداقل نصف کهیر کنترل مثبت، مثبت تلقی می‌شود. کنترل مثبت (برای رد منفی کاذب) و کنترل منفی (برای رد کهیر مکانیکی) همزمان استفاده می‌شوند. آنتی‌هیستامین‌ها (آنتاگونیست‌های گیرنده H₁) و داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای باعث منفی کاذب می‌شوند، بنابراین باید دوره قطع دارو قبل از تست رعایت شود³⁾. در موارد آسم شدید برونش، سابقه آنافیلاکسی یا بیماری‌های قلبی-عروقی شدید باید با احتیاط بررسی شود.

الگوریتم تشخیصی

در فلودیاگرام تشخیصی بالینی شکل 2-40 این راهنما، بیماران با شکایت خارش و قرمزی چشم ابتدا بر اساس وجود یا عدم وجود تغییرات تکراری ملتحمه دسته‌بندی می‌شوند. در عدم وجود تغییرات تکراری، فصلی بودن برای تشخیص SAC/PAC استفاده می‌شود. در وجود تغییرات تکراری، در صورت استفاده از لنز تماسی GPC تشخیص داده می‌شود و در عدم استفاده از لنز، با توجه به وجود درماتیت آتوپیک AKC/VKC تفکیک می‌شود¹⁾.

تشخیص افتراقی

این راهنما بیماری‌های زیر را برای تشخیص افتراقی ذکر کرده است¹⁾:

ملتحمه ویروسی: آدنوویروس (کراتوکونژنکتیویت اپیدمیک، تب حلقی-ملتحمه‌ای)، ویروس هرپس سیمپلکس، ویروس واریسلا-زوستر، انتروویروس، SARS-CoV-2 و … شروع حاد، یک‌طرفی بودن و تورم غدد لنفاوی پیش‌گوشی کمک‌کننده هستند؛ آدنوویروس با کیت تشخیص سریع آنتی‌ژن ثابت می‌شود.
ورم ملتحمه باکتریال: عوامل ایجادکننده شامل استافیلوکوک طلایی، استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس آنفولانزا و غیره است. افتراق با ترشحات چرکی-مخاطی زرد تا زرد-سبز و حضور لکوسیت‌های پلی‌مورفونوکلئر در اسمیر ملتحمه انجام می‌شود.
ورم ملتحمه کلامیدیایی: در بزرگسالان به صورت التهاب ملتحمه فولیکولی حاد یک طرفه بروز می‌کند و فولیکول‌های بزرگ در فورنیکس تحتانی پلک مشخصه آن است.
فولیکولوز ملتحمه: فولیکول‌های ارزن‌مانند در فورنیکس تحتانی پلک در کودکان که بدون علامت بوده و ارزش پاتولوژیک چندانی ندارند.
خشکی چشم: همراه با کاهش BUT و اغلب همراه با ACD دیده می‌شود ¹⁾.

Q چگونه ورم ملتحمه ویروسی را از ورم ملتحمه آلرژیک تشخیص دهیم؟

خارش شدید چشم، درگیری دوطرفه، ترشحات سفید سروزی یا مخاطی و وجود زمینه آلرژیک (رینیت آلرژیک، درماتیت، سابقه خانوادگی) نشان‌دهنده ورم ملتحمه آلرژیک است. در مقابل، شروع حاد از یک چشم، ترشحات چرکی-مخاطی یا زرد، تورم غدد لنفاوی پیش‌گوش، تب و گلودرد بیانگر ورم ملتحمه عفونی است. در این موارد آزمایش سریع آدنوویروس و بررسی اسمیر ملتحمه انجام می‌شود. معیارهای تشخیصی هر دو وضعیت در ویرایش سوم راهنمای انجمن آلرژولوژی چشم ژاپن به تفصیل شرح داده شده است.

۵. روش‌های درمانی استاندارد

بر اساس این راهنما، درمان خط اول برای همه انواع بیماری قطره‌های چشمی ضدآلرژیک است و بسته به شدت بیماری، قطره‌های استروئیدی و سرکوب‌کننده ایمنی اضافه می‌شوند ¹⁾. در موارد شدید و مقاوم، گزینه‌های درمانی شامل استروئیدهای خوراکی، تزریق زیرملتحمه‌ای استروئید و درمان جراحی مانند پاپیالکتومی ملتحمه نیز وجود دارد.

قطره‌های چشمی ضدآلرژیک

قطره‌های چشمی ضدآلرژیک بر اساس مکانیسم اثر به دو دسته اصلی تقسیم می‌شوند ^{1, 13)}.

تثبیت‌کننده‌های ماست‌سل (مهارکننده‌های آزادسازی واسطه‌ها): با مهار دگرانولاسیون ماست‌سل‌ها و جلوگیری از آزادسازی هیستامین، لکوترین‌ها و ترومبوکسان A₂، واکنش فوری آلرژی نوع I را کاهش می‌دهند. با مهار نفوذ موضعی سلول‌های التهابی به ملتحمه، بر فاز تأخیری نیز اثر می‌گذارند.
آنتاگونیست‌های گیرنده H₁ هیستامین: با مهار رقابتی اتصال هیستامین آزادشده از ماست‌سل‌ها به گیرنده H₁، قرمزی و خارش چشم را کاهش می‌دهند. سرعت اثر آن‌ها در تسکین خارش نسبت به تثبیت‌کننده‌های ماست‌سل بیشتر گزارش شده است.

داروهای اصلی در جدول زیر فهرست شده‌اند.

طبقه	نام ژنریک	نام تجاری	غلظت و مقدار مصرف
تثبیت‌کننده ماست‌سل	پمیرولاست پتاسیم	قطره چشمی آلژیسال	0.1% 2 بار در روز
تثبیت‌کننده ماست‌سل	ترانیلاست	قطره چشمی ریزابن	0.5% 4 بار در روز
تثبیت‌کننده ماست‌سل	ایبودیلاست	قطره چشمی کتاسو	0.01% 4 بار در روز
تثبیت‌کننده ماست‌سل	آسیتازانوراست هیدرات	قطره چشمی زپرین	0.1% ۴ بار در روز
آنتاگونیست گیرنده H₁	کتوتیفن فومارات	قطره چشمی زادیتن	0.05% ۴ بار در روز
آنتاگونیست گیرنده H₁	لووکاباستین هیدروکلراید	قطره چشمی لیووستین	0.025% ۴ بار در روز
آنتاگونیست گیرنده H₁	اولوپاتادین هیدروکلراید	قطره چشمی پاتانول	0.1% ۴ بار در روز
آنتاگونیست گیرنده H₁	اپیناستین هیدروکلراید	قطره چشمی آلزیون / قطره چشمی آلزیون LX	0.05% ۴ بار در روز / 0.1% ۲ بار در روز

منبع: جدول ۲-۶ این راهنما¹⁾.

برای کتوتیفن، اولوپاتادین و اپیناستین علاوه بر آنتاگونیسم گیرنده H₁ هیستامین، مهار آزادسازی واسطه‌ها در شرایط آزمایشگاهی (in vitro) نیز تأیید شده است. آلزیون LX حاوی مواد نگهدارنده نیست، بنابراین تجویز آن برای استفاده‌کنندگان لنزهای تماسی آسان‌تر است.

درمان اولیه (ملتحمه آلرژیک فصلی)

این راهنما درمان اولیه را توصیه می‌کند که در آن مصرف قطره‌های چشمی ضدحساسیت تقریباً دو هفته قبل از تاریخ پیش‌بینی شده شروع گرده‌افشانی، یا به محض ظهور حتی علائم خفیف آغاز می‌شود¹⁾. این کار علائم را در اوج فصل گرده‌افشانی کاهش می‌دهد و طبق برخی گزارش‌ها، در حدود ۳۰٪ از بیماران از بروز خود علائم تب یونجه جلوگیری کرده است. در ملتحمه آلرژیک دائمی (چندساله) نیز مهارکننده‌های آزادسازی واسطه برای حفظ تثبیت غشای ماست‌سل‌ها در طول سال مؤثر هستند.

راهبرد درمانی بر اساس نوع بیماری

۱) ملتحمه آلرژیک فصلی و دائمی (SAC / PAC)

خط اول: قطره‌های چشمی ضدحساسیت (مهارکننده آزادسازی واسطه یا آنتاگونیست H₁)¹⁾.
در دوره‌های علائم شدید یا همراه با رینیت: داروهای ضدحساسیت خوراکی، در صورت نیاز همراه با قطره‌های چشمی NSAID¹⁾.
در صورت عدم کنترل کافی با قطره‌های چشمی ضدحساسیت: استفاده کوتاه‌مدت اضافی از قطره‌های چشمی استروئیدی. در CQ1 این راهنما، استفاده از قطره‌های چشمی استروئیدی برای SAC/PAC به طور ضعیف توصیه شده است¹⁾. این قطره‌ها نباید به عنوان خط اول استفاده شوند؛ اصل بر استفاده کوتاه‌مدت با اندازه‌گیری منظم فشار داخل چشم است.
در استفاده‌کنندگان لنز تماسی یا بیماران مبتلا به خشکی چشم همزمان، باید فرآورده‌های بدون مواد نگهدارنده انتخاب شوند.

۲) کراتوکونژنکتیویت آتوپیک (AKC)

اولین انتخاب، قطره‌های چشمی ضدآلرژی هستند. در مواردی که پاسخ کافی نباشد، قطره‌های چشمی استروئیدی یا سرکوب‌کننده ایمنی اضافه می‌شوند¹⁾.
در راهنمای بالینی CQ3، استفاده از قطره‌های چشمی استروئیدی برای AKC به شدت توصیه می‌شود¹⁾.
CQ7 به شدت توصیه می‌کند که از قطره‌های چشمی تاکرولیموس برای AKC استفاده شود (البته پوشش بیمه در ژاپن فقط برای VKC است)^{1, 8)}. قطره‌های چشمی سیکلوسپورین نیز به صورت مشروط برای AKC توصیه می‌شوند¹⁾.
درمان بلفاریت آتوپیک باید به طور همزمان انجام شود و همکاری با متخصص پوست و آلرژی ضروری است⁵⁾.
در صورت تجویز استروئیدهای خوراکی، باید با متخصصان داخلی و پوست همکاری شود¹⁾.
در مواردی که درمان سیستمیک با داروهای بیولوژیک از جمله دوپیلوماب یا سیکلوسپورین خوراکی انجام می‌شود، باید به نسبت خطر 2.64 برای ورم ملتحمه مرتبط با دوپیلوماب توجه کرد¹⁾.

3) آب مروارید بهاری (VKC)

درمان به تدریج و مطابق با الگوریتم درمانی این راهنما (شکل 2-42) تشدید می‌شود^{1, 7)}.

ابتدا قطره‌های چشمی ضدآلرژی به عنوان درمان پایه تجویز می‌شوند.
در موارد متوسط به بالا، قطره‌های چشمی سرکوب‌کننده ایمنی اضافه می‌شوند. قطره‌های چشمی تاکرولیموس در CQ7 به شدت توصیه می‌شوند (اثربخشی مبتنی بر شواهد تایید شده)، قطره‌های چشمی سیکلوسپورین در CQ4 به صورت مشروط توصیه می‌شوند^{1, 8, 9)}.
در موارد شدید که به دو دارو پاسخ نمی‌دهند، قطره‌های چشمی استروئیدی نیز اضافه می‌شوند (CQ2: به شدت توصیه می‌شود)¹⁾.
ترکیب سیکلوسپورین و استروئید برای تغییرات تکراری (CQ6) و ترکیب تاکرولیموس و استروئید برای موارد شدید (CQ9) هر دو به صورت مشروط توصیه می‌شوند¹⁾.
در شدیدترین موارد که با قطره چشمی قابل کنترل نیستند، استروئیدهای خوراکی، تزریق زیرملتحمه‌ای استروئید، پاپیله‌کتومی ملتحمه و خراشیدن پلاک قرنیه بررسی می‌شوند¹⁾. برای تزریق زیرملتحمه‌ای از تریامسینولون استونید یا سوسپانسیون بتامتازون سدیم فسفات استفاده می‌شود، اما باید به افزایش فشار داخل چشم توجه کرد و از استفاده مکرر و مصرف در کودکان زیر 10 سال خودداری کرد¹⁾.
پس از بهبود علائم، قطره‌های چشمی استروئیدی به غلظت پایین‌تر تغییر یافته و سپس به تدریج کاهش و قطع می‌شوند و کنترل با دو داروی قطره‌های چشمی ضدآلرژی و سرکوب‌کننده ایمنی انجام می‌شود.

درمان پیش‌دستانه: زمانی که دوره بهبودی طولانی‌تر می‌شود، قطره‌های چشمی سرکوب‌کننده ایمنی به تدریج کاهش می‌یابند: از 2 بار در روز به 1 بار در روز، سپس به 2 بار در هفته، و در نهایت دوز نگهدارنده کم ادامه می‌یابد. برای جلوگیری از عود، دوز بر اساس علائم تنظیم می‌شود¹⁾.

4) ورم ملتحمه پاپیلری غول‌آسا (GPC)

رفع علت از همه مهم‌تر است. اگر لنزهای تماسی علت باشند، استفاده از آنها原则上 قطع می‌شود. در صورت استفاده مجدد، به لنزهای نرم یک‌بار مصرف روزانه تغییر داده می‌شود و جنس و شکل لنز تغییر می‌کند و آموزش شستشوی مالشی و تغییر محصولات مراقبتی انجام می‌شود¹⁾.
اولین انتخاب، قطره‌های چشمی ضدآلرژی (عمدتاً تثبیت‌کننده‌های ماست سل) هستند. در موارد شدید، قطره‌های چشمی استروئیدی کوتاه‌مدت (به عنوان مثال فلوئورومتولون 0.1% 4 بار در روز) اضافه می‌شوند. در طول استفاده از قطره، فشار داخل چشم اندازه‌گیری می‌شود.
اگر علت پروتز چشم باشد، ساخت پروتز جدید یا تغییر نوع آن بررسی می‌شود¹⁾.

قطره‌های چشمی سرکوب‌کننده ایمنی (تحت پوشش بیمه برای VKC)

قطره‌های چشمی سیکلوسپورین

نام تجاری: قطره چشمی پاپیلاک مینی 0.1%¹⁾

روش مصرف: 3 بار در روز

ویژگی‌ها: داروی سرکوب‌کننده ایمنی که مسیر کلسی‌نورین سلول‌های T را مهار می‌کند. در ترکیب با قطره‌های چشمی ضدحساسیت و قطره‌های استروئیدی، کاهش تدریجی استروئید امکان‌پذیر می‌شود^{1, 9)}. برای VKC لیمبال مؤثر است. ظهور اثر به زمان نسبتاً زیادی نیاز دارد.

توصیه این راهنما: استفاده در VKC در CQ4 به طور ضعیف توصیه می‌شود، استفاده همزمان برای تغییرات تکثیری ملتحمه در CQ6 با شرایط خاص توصیه می‌شود¹⁾.

قطره چشمی تاکرولیموس

نام تجاری: قطره چشمی تالیموس 0.1%¹⁾

روش مصرف: ۲ بار در روز

ویژگی‌ها: اثر سرکوب‌کننده ایمنی قوی‌تری نسبت به سیکلوسپورین دارد و حتی در موارد شدید مقاوم به استروئید به صورت تک‌دارویی مؤثر است^{1, 8)}. همچنین برای موارد همراه با درماتیت آتوپیک مفید است.

توصیه این راهنما: استفاده در VKC و AKC در CQ7 به شدت توصیه می‌شود (AKC تحت پوشش بیمه نیست)، استفاده همزمان برای تغییرات شدید تکثیری ملتحمه در CQ9 با شرایط خاص توصیه می‌شود¹⁾.

هر دو دارو ممکن است هنگام چکاندن باعث احساس سوزش یا گرما شوند. در طول مصرف باید مراقب بروز عفونت‌ها به ویژه کراتیت هرپسی بود. هر دو در کودکان و بزرگسالان برای VKC اندیکاسیون دارند¹⁾.

سایر نکات احتیاطی

قطره‌های چشمی استروئیدی: خطر افزایش فشار داخل چشم، تشکیل آب مروارید و ایجاد عفونت وجود دارد. به ویژه در کودکان، افزایش فشار داخل چشم شایع‌تر است و اندازه‌گیری منظم فشار داخل چشم ضروری است¹⁾. به عنوان داروی خط اول استفاده نشوند و فقط در مواردی که با قطره‌های ضدحساسیت قابل کنترل نیستند به کار روند.
قطره‌های چشمی سرکوب‌کننده ایمنی: خطر عفونت ویروس هرپس سیمپلکس و عفونت‌های باکتریایی وجود دارد. در موارد همراه با درماتیت آتوپیک، به کلونیزاسیون MRSA و عفونت پوستی نیز باید توجه کرد.
آنتی‌هیستامین‌های خوراکی: در موارد همراه با رینیت آلرژیک استفاده می‌شوند اما برای ACD به تنهایی تحت پوشش بیمه نیستند¹⁾.
عادت مالیدن چشم: خطر قوز قرنیه، آب مروارید آتوپیک و جداشدگی شبکیه را افزایش می‌دهد، بنابراین کنترل کافی خارش و آموزش «نمالیدن» چشم مهم است⁵⁾.
زنان باردار و شیرده: در سه ماهه اول بارداری، استفاده از آنتاگونیست‌های H1 باید با احتیاط ارزیابی شود و تا حد امکان به تجویز موضعی (قطره چشمی) برای کاهش مواجهه سیستمیک محدود گردد.

درمان جراحی عوارض AKC

عوارضی که در سیر AKC ایجاد می‌شوند ممکن است هر یک نیاز به درمان جراحی داشته باشند⁵⁾.

پیوند غشای آمنیوتیک: برای نقص‌های اپیتلیال پایدار قرنیه انجام می‌شود.
پیوند قرنیه: برای کدورت قرنیه، زخم‌های شدید و نازک‌شدگی انجام می‌شود. در بیماران AKC میزان رد پیوند بالا است و کنترل دقیق التهاب حتی پس از جراحی ضروری است.
جراحی آب مروارید: برای آب مروارید آتوپیک با کدورت‌های زیرکپسولی قدامی و خلفی انجام می‌شود.
جراحی پلک: اصلاح تریکیازیس، اکتروپیون و آنتروپیون پلک.

Q چرا در ورم ملتحمه بهاری (VKC) و کراتوکونژنکتیویت آتوپیک (AKC) نیاز به قطره‌های چشمی سرکوب‌کننده ایمنی است؟

در ویرایش سوم این راهنما توضیح داده شده است که علاوه بر واکنش آلرژیک نوع I، سلول‌های Th2 (سلول‌های T کمک‌کننده نوع ۲) نیز در پاتوژنز ورم ملتحمه بهاری (VKC) و کراتوکونژنکتیویت آتوپیک (AKC) نقش عمیقی دارند. در مواردی که با قطره‌های معمولی ضدحساسیت که نمی‌توانند سلول‌های T را کنترل کنند به تنهایی قابل کنترل نیستند، قطره‌های چشمی سرکوب‌کننده ایمنی مانند سیکلوسپورین و تاکرولیموس فعال‌سازی سلول‌های T را سرکوب کرده و نفوذ ائوزینوفیلی، تغییرات تکثیری و آسیب اپیتلیال قرنیه را بهبود می‌بخشند. در CQ7، استفاده از قطره چشمی تاکرولیموس «به شدت توصیه می‌شود».

Q آیا می‌توان قطره‌های چشمی استروئیدی را طولانی مدت استفاده کرد؟

این راهنما توصیه می‌کند از قطره‌های استروئیدی چشمی فقط به‌صورت کوتاه‌مدت و همراه با قطره‌های ضدحساسیت در مواردی که با قطره‌های ضدحساسیت قابل کنترل نیستند استفاده شود و استروئیدها به‌عنوان درمان خط اول در نظر گرفته نمی‌شوند. به دلیل خطر افزایش فشار داخل چشم، ایجاد آب‌مروارید و بروز عفونت – به‌ویژه در کودکان که افزایش فشار داخل چشم شیوع بالاتری دارد – در طول مصرف باید به‌طور منظم فشار داخل چشم اندازه‌گیری شود. در کنژنکتیویت بهاره (ورنال) می‌توان استروئید را با ترکیب قطره‌های سرکوب‌کننده ایمنی به‌تدریج کاهش داد، بنابراین پرهیز از مصرف طولانی‌مدت استروئید به‌تنهایی یک اصل است.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

فاز فوری و فاز تأخیری آلرژی نوع I

مکانیسم اصلی ایجاد کنژنکتیویت آلرژیک، واکنش آلرژیک نوع I (فوری) است.

فاز فوری (حدود ۱۵ دقیقه پس از مواجهه با آنتی‌ژن): هنگامی که آلرژن‌های رسیده به ملتحمه با آنتی‌بادی‌های IgE روی سطح ماست‌سل‌های حساس‌شده ملتحمه اتصال عرضی برقرار می‌کنند، ماست‌سل‌ها دگرانوله شده و واسطه‌های شیمیایی از جمله هیستامین، تریپتاز، لوکوترین‌ها و پروستاگلاندین‌ها را به‌طور همزمان آزاد می‌کنند^{10, 11)}. هیستامین آزادشده از طریق گیرنده‌های H₁ باعث گشاد شدن مویرگ‌ها، افزایش نفوذپذیری عروق، تحریک اعصاب حسی و افزایش ترشح مخاط می‌شود که به‌صورت خارش چشم، پرخونی ملتحمه، ادم ملتحمه (کموز) و اشک‌ریزی بروز می‌کند.

فاز تأخیری (چند ساعت بعد): با بیان سایتوکاین‌ها (IL-4، IL-5، IL-13 و غیره) و مولکول‌های چسبندگی (ICAM-1، VCAM-1 و غیره)، ائوزینوفیل‌ها، نوتروفیل‌ها، لنفوسیت‌ها و بازوفیل‌ها به بافت موضعی ملتحمه نفوذ می‌کنند^{10, 11)}. پروتئین‌های آسیب‌رسان بافتی آزادشده از ائوزینوفیل‌ها مانند پروتئین اصلی بازی (MBP) و پروتئین کاتیونی ائوزینوفیل (ECP) به اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه آسیب رسانده و ضایعات قرنیه‌ای از جمله کراتیت سطحی نقطه‌ای، نقص‌های پایدار اپیتلیال قرنیه و زخم سپرمانند (شیلد اولسر) ایجاد می‌کنند¹⁴⁾.

سلول‌های Th2 و پاتولوژی اختصاصی کنژنکتیویت بهاره (ورنال) و کراتوکنژنکتیویت آتوپیک (AKC)

در حالی که موارد خفیف SAC/PAC عمدتاً مبتنی بر فاز فوری نوع I هستند، در کنژنکتیویت بهاره (ورنال) و کراتوکنژنکتیویت آتوپیک سلول‌های Th2 (لنفوسیت‌های T کمک‌کننده نوع ۲) نقش محوری در پاتوژنز دارند^{1, 13)}. در مدل‌های حیوانی، واکنش آلرژیک نوع I به‌تنهایی باعث نفوذ شدید ائوزینوفیلی در ملتحمه نمی‌شود و تنها با مشارکت سلول‌های Th2 نفوذ شدید ائوزینوفیلی القا می‌گردد. تصویر هیستوپاتولوژیک پاپی‌های ژگانت در کنژنکتیویت بهاره علاوه بر نفوذ ائوزینوفیل‌ها، تکثیر فیبروبلاست‌ها و رسوب ماتریکس خارج سلولی، نفوذ گسترده سلول‌های T را نشان می‌دهد. گزارش شده است که تعداد ائوزینوفیل‌های موجود در اشک با شدت آسیب قرنیه همبستگی دارد¹³⁾.

در بافت ملتحمه AKC، علاوه بر واکنش حساسیت نوع I، واکنش حساسیت نوع IV (تأخیری) نیز دخیل است که با نفوذ سلول‌های T، ماکروفاژها و سلول‌های دندریتیک مشخص می‌شود. ویژگی‌های بافت‌شناسی شامل تکثیر سلول‌های جامی، نفوذ ائوزینوفیل‌ها و ماست‌سل‌ها به اپیتلیوم و نفوذ سلول‌های تک‌هسته‌ای به لامینا پروپریا است. همچنین کاهش حس قرنیه و کاهش تراکم سلول‌های جامی ملتحمه گزارش شده است^{5, 14)}.

مکانیسم هچ‌آوت (ترکیدن) گرده

گرده‌های سدر ژاپنی (سوگی) قطر ذره‌ای زیادی دارند و نمی‌توانند مستقیماً از اپیتلیوم ملتحمه عبور کنند. با این حال، هنگامی که گرده با جذب رطوبت اشک می‌ترکد (هچ‌آوت)، پروتئین‌های آنتی‌ژنیک (Cry j 1، Cry j 2 و غیره) آزاد شده، از اپیتلیوم ملتحمه عبور کرده، به ماست‌سل‌های عمقی می‌رسند و واکنش آلرژیک را آغاز می‌کنند. رقیق‌سازی اشک و شستشوی گرده‌ها با اشک مصنوعی دقیقاً به دلیل این مکانیسم در پیشگیری مؤثر است.

مکانیسم کنژنکتیویت پاپیلری ژگانت (GPC)

در GPC نقش آلرژی نوع I همیشه واضح نیست. علل اصلی شامل تحریک مکانیکی مکرر ناشی از لنزهای تماسی، رسوبات روی لنز یا بخیه‌های exposureشده و همچنین واکنش ایمنی به جنس لنز و پروتئین‌های رسوب‌کرده در نظر گرفته می‌شود¹⁾. در بافت ملتحمه نفوذ ائوزینوفیل‌ها، ماست‌سل‌ها و بازوفیل‌ها دیده می‌شود، اما میزان مثبت شدن آنتی‌بادی‌های IgE اختصاصی آنتی‌ژن در سرم و درصد ائوزینوفیل‌ها نسبت به سایر اشکال بیماری کمتر است¹⁾.

مکانیسم عوارض AKC

مکانیسم ایجاد عوارض چشمی مشخصه AKC به شرح زیر خلاصه می‌شود^{5, 12)}.

قوز قرنیه: آسیب مکانیکی مکرر به قرنیه در اثر مالش مزمن چشم و ضعیف شدن ساختار قرنیه به دلیل التهاب مزمن در آن نقش دارند.
آب مروارید آتوپیک: با کدورت‌های زیرکپسولی قدامی و خلفی مشخص می‌شود و به عنوان کدورت عدسی مستقل از مصرف استروئید ایجاد می‌گردد.
کراتیت هرپس سیمپلکس: در بیماران AKC خطر کراتیت هرپسی دوطرفه بالاتر است و در طول درمان سرکوب‌کننده ایمنی باید احتیاط ویژه‌ای صورت گیرد.
جداشدگی شبکیه: در بیماران مبتلا به درماتیت آتوپیک شیوع بیشتری دارد و ارتباط آن با رفتار خاراندن چشم مطرح شده است.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

داروهای بیولوژیک

اومالیزوماب (آنتی‌بادی مونوکلونال ضد IgE) یک داروی بیولوژیک است که برای آسم برونشیال و کهیر مزمن استفاده می‌شود. با این حال، در گزارش‌های موردی خارجی و مطالعات مشاهده‌ای کوچک، اثربخشی آن برای کاتار بهار مقاوم و کراتوکونژونکتیویت آتوپیک شدید گزارش شده است. در ژاپن پوشش بیمه‌ای برای بیماری‌های چشمی ندارد و در حال حاضر یک گزینه تحقیقاتی محسوب می‌شود¹¹⁾.

مهارکننده‌های JAK (اوپاداسیتینیب و غیره): با مهار انتخابی مسیر JAK-STAT، سیگنال‌دهی IL-4/IL-13 را سرکوب می‌کنند. امکان بهبود هر دو علامت پوستی و چشمی در عین اجتناب از ورم ملتحمه ناشی از دوپیلوماب در حال بررسی است.

قطره‌های چشمی با مکانیسم اثر جدید

چندین مولکول جدید که همزمان چندین هدف را مسدود می‌کنند در مرحله توسعه قرار دارند، از جمله یک قطره چشمی (rVA576) که به طور همزمان کمپلمان C5 و لکوترین B4 را مهار می‌کند و در کارآزمایی بالینی فاز I قرار دارد.

پیشگیری اولیه و سبک زندگی

پروبیوتیک‌ها: گزارش شده است که مصرف پروبیوتیک‌ها قبل و بعد از تولد می‌تواند بروز بیماری‌های آتوپیک را تا ۳۰٪ کاهش دهد، اما شواهد قطعی هنوز established نشده است. همچنین مطرح شده که استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است از طریق تغییر میکروبیوتای روده، خطر بیماری‌های آتوپیک را افزایش دهد.

شیردهی: به ویژه شیردهی در ۳ ماه اول زندگی ممکن است یک عامل محافظتی در برابر بیماری‌های آتوپیک باشد. برای مکمل‌های ویتامین و مواد معدنی شواهدی مبنی بر فایده به دست نیامده است.

سلب مسئولیت

8. مراجع

日本眼科アレルギー学会診療ガイドライン作成委員会. アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2021;125(8):741-785. https://www.nichigan.or.jp/member/journal/guideline/detail.html?dispmid=909&itemid=429
Hogan MJ. Atopic keratoconjunctivitis. Trans Am Ophthalmol Soc. 1952;50:265-281.
庄司純, ほか. アレルギー性結膜疾患診断における自覚症状、他覚所見および涙液総IgE検査キットの有用性の検討. 日眼会誌. 2012;116(6):485-493. CiNii: https://cir.nii.ac.jp/crid/1520290883483009152
岡本茂樹, ほか. 2017年度日本眼科アレルギー学会アレルギー性結膜疾患実態調査. 日眼会誌. 2022;126(7):625-635. https://journal.nichigan.or.jp/Disp?mag=0&number=7&start=625&style=abst&vol=126&year=2022
Chen JJ, Applebaum DS, Sun GS, Pflugfelder SC. Atopic keratoconjunctivitis: A review. J Am Acad Dermatol. 2014;70(3):569-575.
Leonardi A, Castegnaro A, Valerio AL, Lazzarini D. Epidemiology of allergic conjunctivitis: clinical appearance and treatment patterns in a population-based study. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2015;15(5):482-488.
福島敦樹. 春季カタルのパターン治療のためのプロトコール. あたらしい眼科. 2013;30(4):491-496.
Ohashi Y, Ebihara N, Fujishima H, et al. A randomized, placebo-controlled clinical trial of tacrolimus ophthalmic suspension 0.1% in severe allergic conjunctivitis. J Ocul Pharmacol Ther. 2010;26(2):165-174.
Takamura E, Uchio E, Ebihara N, et al. A prospective, observational, all-prescribed-patients study of cyclosporine 0.1% ophthalmic solution in the treatment of vernal keratoconjunctivitis. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2011;115(6):508-515.
Sánchez-García S, Habernau Mena A, Quirce S. Biomarkers in inflammatory allergic conjunctivitis: a systematic review for biomarkers. Clin Transl Allergy. 2019;9:27.
Leonardi A, Bogacka E, Fauquert JL, et al. Ocular allergy: recognizing and diagnosing hypersensitivity disorders of the ocular surface. Allergy. 2012;67(11):1327-1337.
内尾英一. 免疫抑制点眼薬の使用法. 日眼会誌. 2015;119(3):136-141.
Kumar S. Vernal keratoconjunctivitis: a major review. Acta Ophthalmol. 2009;87(2):133-147.
Wakamatsu TH, Satake Y, Igarashi A, et al. IgE and eosinophil cationic protein (ECP) as markers of severity in the diagnosis of atopic keratoconjunctivitis. Br J Ophthalmol. 2012;96(8):1127-1131.