Conjuntivite alérgica (incluindo febre do feno)

Pontos-chave desta doença

• As doenças alérgicas da conjuntiva são doenças inflamatórias da conjuntiva mediadas principalmente por reações alérgicas do tipo I¹⁾.
• Os principais tipos são: conjuntivite alérgica, ceratoconjuntivite atópica, ceratoconjuntivite vernal e conjuntivite papilar gigante¹⁾.
• Prurido ocular intenso é um sintoma com alta especificidade diagnóstica, mas não é possível determinar o tipo ou a causa apenas pelos sintomas^{1, 4)}.
• O tratamento de primeira linha são colírios antialérgicos. Colírios de corticosteroides ou imunossupressores são usados por oftalmologistas após confirmação do tipo e gravidade da doença^{1, 2)}.
• Dor ocular e fotofobia intensa podem estar associadas a lesões da córnea, servindo como pistas para identificar o tipo e a gravidade da doença¹⁾.

1. O que são doenças alérgicas da conjuntiva

As doenças alérgicas da conjuntiva (allergic conjunctival disease: ACD) são definidas como “doenças inflamatórias da conjuntiva mediadas principalmente por reações alérgicas do tipo I, acompanhadas de sintomas subjetivos e sinais objetivos desencadeados por antígenos”¹⁾. O diagnóstico é feito não apenas pela presença de predisposição alérgica, mas também pela combinação de sintomas oculares e achados inflamatórios da conjuntiva.

De acordo com as diretrizes da Sociedade Japonesa de Alergia Oftalmológica, as doenças são classificadas nos seguintes tipos com base na presença de alterações proliferativas da conjuntiva, associação com dermatite atópica e presença de estímulo mecânico, como o uso de lentes de contato¹⁾.

Conjuntivite alérgica

É o tipo sem alterações proliferativas na conjuntiva. Pode ser sazonal, com sintomas em determinadas épocas do ano devido a pólen, ou perene, com sintomas ao longo do ano devido a ácaros e poeira doméstica.

Ceratoconjuntivite atópica

É uma ceratoconjuntivite crônica associada à dermatite atópica facial. Em casos crônicos, pode haver fibrose conjuntival, neovascularização corneana e opacidade da córnea.

Ceratoconjuntivite vernal

É um tipo grave que envolve papilas gigantes na conjuntiva tarsal superior ou alterações proliferativas no limbo corneano. Pode causar erosão da córnea, defeito epitelial persistente, úlcera em escudo e placa corneana.

Conjuntivite papilar gigante

Está relacionada à irritação mecânica repetida e inflamação causada por lentes de contato, próteses oculares, suturas expostas, etc., resultando em papilas gigantes com diâmetro ≥1 mm na conjuntiva tarsal superior.

Epidemiologia no Japão: como interpretar os números

Em 2017, uma pesquisa transversal online com 3.004 membros da Associação Japonesa de Oftalmologistas e suas famílias, ajustada por idade e região, estimou a prevalência de doenças alérgicas da conjuntiva em 48,7%. O mesmo estudo relatou: conjuntivite alérgica sazonal por cedro e cipreste 37,4%, outras sazonais 8,0%, perenes 14,0%, ceratoconjuntivite atópica 5,3% e ceratoconjuntivite vernal 1,2%. As diretrizes também mencionam conjuntivite papilar gigante em 0,6%. Como há sobreposição de tipos, o total não soma 100%^{1, 3)}.

48,7% não é um valor definitivo para toda a população japonesa

A taxa de resposta da pesquisa foi de 10,8% e a amostra não foi aleatória da população geral. Como os métodos diferem da estimativa de 15-20% de 1993, não se pode simplesmente comparar e concluir que a prevalência triplicou em 25 anos^{1, 3)}.

Na mesma pesquisa online, a prevalência geral foi maior na faixa dos 40 anos, com um pequeno pico também na adolescência. Além disso, foi observada uma associação transversal entre a prevalência regional de formas graves e a concentração de alguns poluentes atmosféricos, mas este estudo isolado não permite concluir que a poluição do ar seja a causa do desenvolvimento da doença³⁾.

Q Qual a diferença entre conjuntivite por polinose e conjuntivite perene?

A

A conjuntivite alérgica sazonal apresenta sintomas durante o período de dispersão de pólen, como cedro, cipreste e gramíneas. A conjuntivite alérgica perene apresenta sintomas ao longo do ano devido a antígenos como ácaros, poeira doméstica e antígenos de origem animal. Como os sintomas isoladamente não permitem identificar o antígeno causal, combinam-se anamnese e testes alérgicos conforme necessário.

2. Principais sintomas e achados oftalmológicos

Os sintomas subjetivos típicos são coceira ocular, sensação de corpo estranho, secreção ocular e lacrimejamento^{1, 4)}. A coceira ocular intensa é um indício de alta especificidade diagnóstica, mas coceira leve também ocorre em outras doenças da superfície ocular. Em crianças e idosos, em vez de coceira, podem relatar sensação de areia ou desconforto¹⁾.

• Coceira ocular: uma das queixas mais características.
• Sensação de corpo estranho: descrita como “sensação de areia” ou “algo dentro do olho”. Pode ocorrer quando múltiplas papilas entram em contato com a córnea durante o piscar.
• Secreção ocular: branca ou translúcida, serosa ou mucosa, podendo ser filamentosa. Na ceratoconjuntivite vernal, pode haver secreção amarelada e viscosa.
• Hiperemia, edema conjuntival e lacrimejamento: são comuns, mas também ocorrem em conjuntivites infecciosas.
• Dor ocular, fotofobia e baixa acuidade visual: a dor ocular e a fotofobia intensa estão associadas a lesões corneanas e são indicadores de gravidade. A baixa acuidade visual requer avaliação médica precoce¹⁾.

No exame oftalmológico, a conjuntiva palpebral, a conjuntiva bulbar, o limbo corneano e a córnea são examinados separadamente. Papilas gigantes, alterações proliferativas no limbo corneano e úlcera em escudo são achados importantes que indicam formas graves¹⁾.

Principais critérios de gravidade utilizados em oftalmologia

Localização/Achado	Ausente	Leve	Moderado	Grave
Hiperemia conjuntival palpebral	Ausente	Alguns vasos dilatados	Muitos vasos dilatados	Vasos individuais não identificáveis
Papilas na conjuntiva palpebral	Ausentes	0,1–0,2 mm	0,3–0,5 mm	≥0,6 mm
Papilas gigantes	Ausente	Papilas achatadas	Menos de 1/2 da conjuntiva tarsal superior	1/2 ou mais da conjuntiva tarsal superior
Edema da conjuntiva bulbar	Ausente	Parcial	Difuso	Bolhoso
Manchas de Trantas	Ausente	1 a 4	5 a 8	9 ou mais
Distúrbio do epitélio corneano	Nenhum	Ceratite pontilhada superficial	Ceratite pontilhada superficial descamativa	Úlcera em escudo ou erosão corneana

Papilas gigantes referem-se a diâmetro ≥1 mm. Esta tabela não é para o paciente determinar a gravidade, mas sim um padrão para padronizar os achados oftalmológicos¹⁾.

Características por tipo de doença

• Conjuntivite alérgica sazonal e perene: Geralmente apresenta hiperemia e edema conjuntival leves, sem alterações proliferativas como papilas gigantes ou lesões corneanas que ameaçam a visão.
• Ceratoconjuntivite vernal: Caracteriza-se por papilas gigantes em calçamento na conjuntiva tarsal superior, elevações em dique no limbo, manchas de Trantas e distúrbios do epitélio corneano. Após inflamação limbar intensa, pode haver opacidade periférica da córnea semelhante ao arco senil.
• Ceratoconjuntivite atópica: Pode ser acompanhada de dermatite palpebral, triquíase e madarose; em casos crônicos, pode ocorrer encurtamento do fórnice conjuntival e simbléfaro.
• Conjuntivite papilar gigante: Apresenta papilas gigantes em forma de cúpula, diferentes das papilas em calçamento da ceratoconjuntivite vernal. Geralmente melhora com a remoção do estímulo mecânico causador, e lesões corneanas são raras^{1, 2)}.

3. Causas e autocuidado

Tipo de doença	Principais causas/fatores associados
Conjuntivite alérgica sazonal	Pólen de cedro japonês, cipreste, gramíneas, ambrosia, artemísia, etc.
Conjuntivite alérgica perene	Ácaros, poeira doméstica, antígenos de origem animal, etc.
Ceratoconjuntivite primaveril / atópica	Pode envolver múltiplas sensibilizações, como ácaros, poeira doméstica, pólen, antígenos de origem animal, etc.
Conjuntivite papilar gigante	Estímulo mecânico repetido por lentes de contato, olho artificial, suturas expostas, etc.

História pessoal ou familiar de asma, rinite alérgica e dermatite atópica são pistas para uma predisposição alérgica. Esfregar os olhos com força está associado à progressão da catarata atópica e ao hidrops agudo em olhos com ceratocone, por isso é importante tratar a coceira e evitar esfregar os olhos^{1, 2)}.

Uma meta-análise de 8 ensaios clínicos randomizados em adultos com dermatite atópica moderada a grave mostrou que o risco de conjuntivite no grupo dupilumabe foi maior do que no grupo placebo, com razão de risco de 2,64. Esse número não representa o risco de desenvolvimento de ceratoconjuntivite atópica em geral. Se surgirem novos sintomas oculares durante o tratamento, não interrompa por conta própria; consulte o médico prescritor e um oftalmologista¹³⁾.

Medidas que podem ser tomadas na vida diária

• Use óculos durante a época de polinização para dificultar a entrada de pólen na superfície ocular.
• Escolha roupas de superfície lisa, que retêm menos pólen, e remova o pólen do rosto e ao redor dos olhos ao voltar para casa.
• Lavar a superfície ocular com lágrimas artificiais sem conservantes pode remover antígenos.
• Evite lavar os olhos com frequência usando água da torneira.
• Durante os sintomas, interrompa o uso de lentes de contato e mude para óculos.
• Para controle de ácaros, mantenha a temperatura ambiente abaixo de 20°C e a umidade abaixo de 50%, lave e limpe a roupa de cama. As diretrizes sugerem passar o aspirador de pó por 20 segundos por metro quadrado como referência, mas ajuste conforme o ambiente e a condição física, sem exageros¹⁾.

4. Diagnóstico e exames

O diagnóstico combina os três elementos a seguir¹⁾.

1. Sintomas e achados oftalmológicos compatíveis com doenças conjuntivais alérgicas
2. Diátese alérgica tipo I: IgE total no líquido lacrimal, IgE específica sérica, reação cutânea, etc.
3. Reação alérgica tipo I local na conjuntiva: eosinófilos no raspado conjuntival

Quando apenas sintomas e achados estão presentes, é um diagnóstico clínico; quando exames de diátese alérgica são adicionados, é um diagnóstico clínico confirmado; quando eosinófilos locais na conjuntiva são confirmados, é um diagnóstico definitivo¹⁾.

Prurido ocular intenso, papilas gigantes, alterações proliferativas límbicas e úlcera em escudo são achados de alta especificidade diagnóstica. Na ausência de alterações proliferativas, a sazonalidade dos sintomas sugere conjuntivite sazonal ou perene; na presença de alterações proliferativas, considera-se irritação mecânica e presença de dermatite atópica para diferenciar entre conjuntivite papilar gigante, ceratoconjuntivite atópica e ceratoconjuntivite vernal. No entanto, como há exceções, o diagnóstico final é feito combinando achados oftalmológicos e exames¹⁾.

Principais exames e limitações

Exame	O que revela	Limitação
IgE total no líquido lacrimal	Quantifica semi-quantitativamente o IgE local no olho, auxiliando no diagnóstico	Não identifica o antígeno causador; um resultado negativo não exclui a doença
Eosinófilos no raspado conjuntival ou secreção ocular	Apoia a reação alérgica tipo I local na conjuntiva	A taxa de positividade não é alta; um resultado negativo não exclui a doença
IgE específico do antígeno sérico	Sensibilização a pólen, ácaros, poeira doméstica, fungos, antígenos de origem canina e felina, etc.	Apenas a positividade não confirma que o antígeno é a causa dos sintomas oculares
Teste cutâneo de puntura	Reação imediata ao antígeno suspeito	Apenas o resultado não confirma que o antígeno é a causa dos sintomas oculares

Em um estudo de Shoji et al. com 223 casos de doenças conjuntivais alérgicas, a IgE total no fluido lacrimal foi positiva em 72,2% do total. Por tipo de doença: sazonal 61,9%, perene 65,4%, ceratoconjuntivite atópica 80,5%, ceratoconjuntivite vernal 94,7%, conjuntivite papilar gigante 75,0%, embora a conjuntivite papilar gigante tenha sido apenas 8 casos. No mesmo estudo, o exame de eosinófilos por raspagem conjuntival foi realizado em 87 casos, com 42,5% (37 olhos) positivos. Em ambos os exames, a negatividade isolada não pode descartar a doença⁴⁾.

Além disso, em uma avaliação inicial de um kit de teste de IgE total no fluido lacrimal com outros 153 indivíduos (125 com doença conjuntival alérgica, 28 controles), foi relatada uma concordância positiva de 73,6% e concordância negativa de 100% com o diagnóstico clínico^{1, 23)}. Em vez de generalizar como ‘sensibilidade 73,6%, especificidade 100%’, é necessário interpretar como a taxa de concordância em condições de estudo que avaliaram um produto específico.

Doenças que necessitam de diagnóstico diferencial

• Conjuntivite viral: começa abruptamente em um olho, com secreção ocular branca e serosa, podendo haver linfadenopatia pré-auricular.
• Conjuntivite bacteriana: secreção ocular mucopurulenta amarela a amarelo-esverdeada é um indício.
• Conjuntivite por clamídia em adultos: começa como conjuntivite folicular aguda unilateral, podendo apresentar grandes folículos no fórnice da pálpebra inferior. Confirmada por testes de antígeno, DNA ou corpúsculos de inclusão.
• Foliculose conjuntival, olho seco, blefarite, dermatite de contato: podem apresentar prurido e hiperemia semelhantes, e podem coexistir¹⁾.

5. Tratamento padrão

Colírios antialérgicos

A primeira escolha para doenças alérgicas da conjuntiva, incluindo as sazonais e perenes, são os colírios antialérgicos ¹⁾. Utilizam-se principalmente medicamentos com ação antagonista do receptor H₁ da histamina ou inibidores da liberação de mediadores.

Na conjuntivite alérgica sazonal, o tratamento inicial iniciado cerca de 2 semanas antes da data prevista de dispersão do pólen, ou assim que os primeiros sintomas aparecem, pode aliviar os sintomas no pico da dispersão do pólen ¹⁾.

Quando acompanhada de rinite alérgica, os anti-histamínicos orais podem ser úteis também para os sintomas oculares. Como o uso oral apenas para sintomas oculares pode não ser coberto pelo seguro, confirme com o médico prescritor ¹⁾.

Colírios de corticosteroides

Quando os colírios antialérgicos não são suficientes para controlar os sintomas, o oftalmologista pode adicionar colírios de corticosteroides ¹⁾. Como há riscos de aumento da pressão intraocular, catarata e indução de infecções, não devem ser usados indiscriminadamente; durante o uso, a pressão intraocular e a superfície ocular devem ser monitoradas. Em crianças, é necessária atenção especial ao aumento da pressão intraocular.

Colírios imunossupressores

Na ceratoconjuntivite primaveril, utilizam-se colírios imunossupressores de ciclosporina ou tacrolimo ^{1, 2)}. Em um ensaio clínico randomizado com colírio de tacrolimo 0,1%, foi demonstrada melhora dos achados objetivos, incluindo papilas gigantes e lesões corneanas, em doenças alérgicas conjuntivais graves que não responderam adequadamente ao tratamento convencional ⁶⁾. Em um estudo de vigilância pós-comercialização do colírio de ciclosporina 0,1% no Japão, foram relatados melhora dos sintomas e sinais em pacientes com ceratoconjuntivite primaveril, bem como casos em que foi possível reduzir ou suspender os colírios de corticosteroides ⁷⁾.

Nome genérico e concentração	Indicação aprovada no Japão	Posologia aprovada
Colírio de ciclosporina 0,1%	Ceratoconjuntivite primaveril com proliferação de papilas gigantes, quando os antialérgicos são insuficientes	1 gota, 3 vezes ao dia
Colírio de tacrolimo 0,1%	Ceratoconjuntivite primaveril com proliferação de papilas gigantes, quando os antialérgicos são insuficientes	1 gota, 2 vezes ao dia

A tabela acima é baseada no documento eletrônico da PMDA verificado em julho de 2026^{8, 9)}. As diretrizes recomendam o uso de colírios de esteroides (força da recomendação: fortemente recomendado usar, força da evidência B) e colírios de tacrolimo (mesmo: fortemente recomendado, força da evidência A) para ceratoconjuntivite atópica¹⁾. No entanto, no Japão, o uso de colírios de tacrolimo para ceratoconjuntivite atópica é off-label, e as próprias diretrizes declaram claramente esse ponto^{1, 2)}. Os imunossupressores tópicos podem causar sensação de irritação^{1, 6)} e também requerem atenção para ceratite infecciosa^{1, 7-9)}. O medicamento é selecionado pelo oftalmologista com base no tipo de doença, gravidade e histórico médico.

Abordagem por tipo de doença

• Conjuntivite alérgica sazonal e perene: Colírios antialérgicos como base, com adição de colírios de corticosteroides por curto período, se necessário ¹⁾.
• Ceratoconjuntivite atópica: A primeira escolha são colírios antialérgicos. Se o efeito dos colírios antialérgicos isolados for insuficiente, colírios de esteroides ou colírios imunossupressores são usados em combinação¹⁾. Ao mesmo tempo, o tratamento da blefarite atópica também deve ser realizado ativamente¹⁾. Pode envolver danos na córnea e blefarite, sendo tratada em conjunto com a dermatologia. Casos refratários requerem manejo especializado^{1, 5)}.
• Ceratoconjuntivite primaveril: Combinação de colírios antialérgicos com imunossupressores tópicos, e uso de corticosteroides conforme a gravidade. Para papilas gigantes que não melhoram com tratamento medicamentoso, pode-se considerar papilectomia; para placas corneanas, raspagem ^{1, 2, 10)}.
• Conjuntivite papilar gigante: A interrupção, troca ou remoção da causa, como lentes de contato, próteses oculares ou suturas, é o mais importante ^{1, 2)}.

Na ceratoconjuntivite atópica, se ocorrerem defeitos epiteliais da córnea refratários ao tratamento, úlcera de córnea, afinamento ou perfuração corneana, pode ser necessária cirurgia de córnea, como transplante de membrana amniótica. Este não é um tratamento para conjuntivite alérgica comum, mas sim um tratamento especializado para complicações corneanas graves ²²⁾.

Q Posso usar colírios de corticosteroides por muito tempo?

A

Os colírios de corticosteroides podem causar efeitos colaterais como aumento da pressão intraocular, catarata e infecções. Mesmo que os sintomas melhorem, não continue ou interrompa por conta própria; use sob supervisão oftalmológica, com monitoramento da pressão intraocular e da superfície ocular.

6. Mecanismo da doença

Quando alérgenos reagem com anticorpos IgE na superfície dos mastócitos da conjuntiva, são liberados histamina, triptase, leucotrienos e prostaglandinas. Essa reação imediata causa coceira, hiperemia, edema conjuntival e lacrimejamento ^{5, 12, 14)}. Em testes de provocação alérgica conjuntival em humanos, a reação imediata atingiu o pico em cerca de 20 minutos, mas o tempo de início na exposição natural varia ¹⁴⁾.

Em alguns pacientes, a inflamação continua por várias horas. Em testes de provocação experimental, foi confirmada infiltração de eosinófilos, aumento da proteína catiônica eosinofílica (ECP) e aumento da expressão de moléculas de adesão cerca de 6 horas depois ¹⁴⁾. Na ceratoconjuntivite primaveril, além da alergia tipo I, células Th2, IL-4, IL-5, IL-13, eosinófilos e remodelamento do tecido conjuntival estão envolvidos na patogênese ^{10, 15)}.

Nas úlceras corneanas de dois pacientes com ceratoconjuntivite vernal, a proteína básica principal (MBP) derivada de eosinófilos foi detectada em detritos inflamatórios na córnea, sugerindo o envolvimento de proteínas granulares de eosinófilos¹⁶⁾. Na ceratoconjuntivite atópica, foi relatada correlação entre a ECP lacrimal e a gravidade do dano epitelial corneano e dos achados conjuntivais, mas a ECP por si só não determina o diagnóstico ou a estratégia de tratamento¹¹⁾.

Na biópsia conjuntival da ceratoconjuntivite atópica, foram confirmados proliferação de células caliciformes, eosinófilos e mastócitos intraepiteliais, e células T ativadas, macrófagos e células dendríticas na lâmina própria. Isso indica que não apenas a reação imediata mediada por IgE e mastócitos, mas também a inflamação celular crônica está envolvida¹⁷⁾.

Lágrimas artificiais sem conservantes não são medicamentos que inibem mecanismos moleculares específicos; são usadas para lavar fisicamente antígenos aderidos à superfície ocular¹⁾.

A patogênese exata da conjuntivite papilar gigante ainda não é totalmente compreendida, mas acredita-se que envolva uma combinação de estímulo mecânico repetitivo na conjuntiva tarsal superior e uma resposta imune local aos depósitos na superfície das lentes de contato^{2, 5)}.

7. Tratamentos em fase de pesquisa

Não é um tratamento padrão

Abaixo estão resultados de relatos de caso, pequenos estudos observacionais e ensaios clínicos iniciais. Não são tratamentos aprovados no Japão para doenças alérgicas da conjuntiva nem tratamentos padrão com eficácia estabelecida.

• Omalizumabe: Em uma série retrospectiva de 4 crianças com ceratoconjuntivite primaveril refratária ao tratamento padrão, 3 apresentaram resposta parcial e 1 não respondeu. Não foi um ensaio comparativo e as respostas não foram consistentes¹⁸⁾.
• Upadacitinibe: Foi relatada melhora em um caso de ceratoconjuntivite primaveril refratária complicada por dermatite atópica. Não é um ensaio comparativo que estabeleça eficácia para doença ocular¹⁹⁾.
• Colírio de rVA576 (nomacopan): Um medicamento que inibe o complemento C5 e o leucotrieno B4. Em um estudo de Fase 1 aberto para ceratoconjuntivite atópica refratária, 2 de 3 pacientes completaram 8 semanas e foi relatada melhora preliminar. O ensaio de registro subsequente foi encerrado precocemente devido à COVID-19, e pelo menos este ensaio de registro foi concluído^{20, 21)}.

8. Situações que requerem avaliação médica

As diretrizes indicam que, nas seguintes situações, é necessário diferenciar de lesões corneanas ou conjuntivite infecciosa, ou realizar acompanhamento durante o tratamento¹⁾.

• Se houver dor ocular ou fotofobia intensa: verificar a presença de lesões corneanas.
• Se houver início súbito de sintomas em apenas um olho ou secreção purulenta: é necessário diferenciar de conjuntivite infecciosa.
• Durante o uso de colírios de corticosteroides ou imunossupressores: é necessário acompanhamento oftalmológico para verificar aumento da pressão intraocular ou infecções.

9. Referências

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