Conjuntivite alérgica (incluindo febre do feno)

Pontos-chave de relance

A doença conjuntival alérgica (DCA) é definida como uma doença inflamatória da conjuntiva predominantemente mediada por reação alérgica tipo I¹⁾.
A terceira edição das diretrizes de prática clínica da Sociedade Japonesa de Alergia Ocular classifica a DCA em quatro subtipos: conjuntivite alérgica (sazonal e perene), ceratoconjuntivite atópica, catarata primaveril e conjuntivite papilar gigante¹⁾.
Um estudo epidemiológico nacional japonês de 2017 relatou uma prevalência de DCA de 48,7%, um aumento significativo em relação aos 15–20% de 1993^{1, 4)}.
O prurido ocular é o sintoma subjetivo mais específico e é fundamental para o diagnóstico e avaliação da gravidade¹⁾.
O tratamento de primeira linha são colírios antialérgicos (estabilizadores de mastócitos e antagonistas dos receptores H1 da histamina). Para a febre do feno, recomenda-se terapia inicial começando cerca de duas semanas antes da data prevista de dispersão do pólen¹⁾.
Na catarata primaveril e na ceratoconjuntivite atópica, colírios de tacrolimo são uma opção terapêutica importante, e colírios de ciclosporina também são usados em combinação¹⁾.
Colírios de corticosteroides apresentam risco de aumento da pressão intraocular e indução de infecções; a medição regular da pressão intraocular é essencial, especialmente em crianças¹⁾.

1. O que é conjuntivite alérgica

A doença conjuntival alérgica (DCA) é definida como “uma doença inflamatória da conjuntiva predominantemente mediada por reação alérgica tipo I, acompanhada de sintomas subjetivos e sinais objetivos desencadeados por alérgenos”¹⁾. O simples fato de ter predisposição alérgica não é suficiente para o diagnóstico; somente quando sintomas subjetivos como prurido, sensação de corpo estranho, secreção ocular e lacrimejamento estão presentes juntamente com alterações inflamatórias conjuntivais é que a DCA é diagnosticada.

A Sociedade Japonesa de Alergia Ocular, em sua “Diretriz de Prática Clínica para Doenças Conjuntivais Alérgicas, 3ª edição”, classifica os subtipos da doença com base na presença ou ausência de alterações proliferativas conjuntivais (hipertrofia papilar da conjuntiva tarsal, papilas gigantes, edema ou elevação em dique da conjuntiva límbica), associação com dermatite atópica e presença de estímulo mecânico por corpo estranho¹⁾.

Conjuntivite alérgica (CA): subtipo sem alterações proliferativas conjuntivais. Quando os sintomas são sazonais, é chamada de conjuntivite alérgica sazonal (CAS); quando perenes, de conjuntivite alérgica perene (CAP). Entre as CAS, aquelas causadas por pólen são denominadas “conjuntivite polínica”, sendo o pólen de cedro japonês e outros pólens regionais os principais alérgenos representativos¹⁾.
Ceratoconjuntivite atópica (AKC): ACD crônica associada à dermatite atópica facial. Frequentemente acompanhada de fibrose conjuntival e neovascularização/opacidade corneana¹⁾. O primeiro relato foi de Hogan et al. em 1952, descrevendo 5 casos de eczema atópico com ceratoconjuntivite bilateral²⁾.
Ceratoconjuntivite primaveril (VKC): Forma grave com alterações proliferativas na conjuntiva. Pode apresentar diversas lesões corneanas, como epiteliopatia, defeito epitelial persistente, úlcera em escudo e placa corneana¹⁾.
Conjuntivite papilar gigante (GPC): Causada por estímulo mecânico (lentes de contato, prótese ocular, suturas cirúrgicas), com alterações proliferativas na conjuntiva tarsal superior. Corresponde à forma mais grave da conjuntivite papilar associada a lentes de contato, com papilas de diâmetro ≥1 mm¹⁾.

Epidemiologia no Japão

Pesquisas nacionais lideradas por oftalmologistas incluem o levantamento de doenças oculares alérgicas da Associação Japonesa de Oftalmologistas (1993-1995), o estudo de campo do Ministério da Saúde (1993) e a pesquisa de prevalência da Sociedade Japonesa de Alergia Ocular (2017)^{1, 4)}. A pesquisa de 2017 relatou prevalência, distribuição por tipo e faixa etária conforme abaixo.

Indicador	Resultado
Prevalência total de ACD	48,7% (aumento significativo em relação aos 15-20% de 1993)
SAC por cedro japonês e cipreste	37,4%
Conjuntivite alérgica perene (PAC)	14,0%
SAC por outros pólenes	8,0%
Ceratoconjuntivite atópica (AKC)	5,3%
Ceratoconjuntivite primaveril (VKC)	1,2%
Conjuntivite papilar gigante (GPC)	0,6%
Distribuição etária geral da DAC	Pico na 4ª década, pequeno pico na 2ª década
Distribuição regional da SAC	Valores mais altos na região metropolitana de Tóquio e região de Chubu

Fonte: Comitê de Elaboração de Diretrizes Clínicas da Sociedade Japonesa de Alergia Ocular, “Diretrizes Clínicas para Doenças da Conjuntiva Alérgica, 3ª Edição” ¹⁾ e Okamoto et al., “Pesquisa de 2017 da Sociedade Japonesa de Alergia Ocular sobre a Situação Real das Doenças da Conjuntiva Alérgica” ⁴⁾.

A PAC apresenta um pico bimodal na 2ª e 4ª décadas, enquanto a SAC aumenta sua prevalência com a idade a partir da infância. Na SAC, a comorbidade com rinite alérgica é alta, de 65 a 70% ¹⁾. Estima-se que a AKC ocorra em 25 a 40% dos pacientes com dermatite atópica ⁵⁾.

Q Como os quatro tipos de doenças da conjuntiva alérgica diferem?

Na 3ª edição das diretrizes clínicas da Sociedade Japonesa de Alergia Ocular, as doenças são classificadas em quatro tipos com base na presença ou ausência de alterações proliferativas na conjuntiva, associação com dermatite atópica e presença de estímulo mecânico. Aquelas sem alterações proliferativas são conjuntivite alérgica (subdividida em sazonal SAC e perene PAC), aquelas com dermatite atópica facial são ceratoconjuntivite atópica (AKC), aquelas com alterações proliferativas e lesões corneanas graves são ceratoconjuntivite primaveril (VKC), e aquelas causadas por estímulo mecânico, como lentes de contato ou próteses oculares, são conjuntivite papilar gigante (GPC).

2. Principais sintomas e achados clínicos

Fotografia clínica mostrando hiperemia conjuntival, edema conjuntival e edema palpebral na conjuntivite alérgica

Dupuis P, et al. A contemporary look at allergic conjunctivitis. Allergy Asthma Clin Immunol. 2020. Figure 3. PMCID: PMC6975089. License: CC BY.

Fotografia clínica de conjuntivite alérgica mostrando hiperemia conjuntival, edema conjuntival e edema palpebral. Os achados inflamatórios da superfície ocular e das pálpebras são diretamente observáveis, correspondendo à descrição dos principais sintomas e sinais clínicos.

Sintomas subjetivos

Os sintomas subjetivos típicos da DAC são prurido, sensação de corpo estranho e secreção ocular, sendo que o prurido ocular é o sintoma mais específico¹⁾.

Prurido ocular: sintoma mais característico da DAC. Ocorre devido à liberação de histamina pelos mastócitos, que estimula as terminações nervosas sensitivas. Em crianças e idosos, pode não ser relatado como prurido, mas sim como sensação de corpo estranho ou desconforto¹⁾.
Sensação de corpo estranho: queixa de “areia nos olhos”. Geralmente ocorre devido ao contato de múltiplas papilas conjuntivais com a córnea durante o piscar¹⁾.
Secreção ocular: predominantemente serosa ou mucosa, caracterizada por secreção viscosa, branca ou semitransparente, que forma fios. Diferencia-se da secreção bacteriana, que é predominantemente neutrofílica¹⁾. Na ceratoconjuntivite vernal (VKC), pode haver secreção viscosa amarelada.
Lacrimejamento e hiperemia: frequentes, mas inespecíficos.
Dor ocular, fotofobia e baixa acuidade visual: ocorrem quando há envolvimento corneano e correlacionam-se com a gravidade¹⁾.
Queixas específicas da GPC: começam com leve sensação de corpo estranho ao usar lentes de contato, seguidas frequentemente por deslocamento fácil da lente, sujidade, aumento da secreção e visão embaçada.

Sinais clínicos e critérios de avaliação

Na avaliação da gravidade, a conjuntiva palpebral, conjuntiva bulbar, limbo e córnea são examinados separadamente¹⁾. Os itens representativos são mostrados abaixo.

Local	Item	Referência de gravidade
Conjuntiva palpebral	Hiperemia	Leve: alguns vasos, moderada: muitos vasos, grave: vasos indistinguíveis
Conjuntiva palpebral	Papilas	Leve: 0,1–0,2 mm, moderada: 0,3–0,5 mm, grave: ≥0,6 mm
Conjuntiva palpebral	Papilas gigantes	Diâmetro ≥1 mm. Moderada se <1/2 da conjuntiva tarsal superior, grave se ≥1/2
Conjuntiva bulbar	Edema	Parcial = leve, difuso = moderado, vesicular = grave
Limbo	Manchas de Trantas	1–4 = leve, 5–8 = moderado, ≥9 = grave
Córnea	Epiteliopatia	Ceratite epitelial punctata → Ceratite epitelial punctata descamativa → Úlcera em escudo

Fonte: elaborado com base na avaliação de gravidade das “Diretrizes de Prática Clínica para Doenças da Conjuntiva Alérgica, 3ª Edição” da Sociedade Japonesa de Alergia Ocular¹⁾.

Achados característicos por tipo de doença

CA sazonal/perene

Hiperemia e edema conjuntival: hiperemia leve bilateral e inchaço conjuntival.

Sem alterações proliferativas: sem papilas gigantes ou proliferação límbica.

Sem complicações corneanas: basicamente sem lesões corneanas.

Ceratoconjuntivite primaveril tipo palpebral

Papilas gigantes em calçamento: papilas duras dispostas como calçamento na conjuntiva tarsal superior¹⁾.

Secreção mucosa: secreção filamentosa e mucosa abundante.

Complicações corneanas: ceratite epitelial punctata, ceratite epitelial punctata descamativa, úlcera em escudo e placa corneana^{1, 14)}.

Ceratoconjuntivite primaveril tipo límbico

Elevação em dique: formação de elevações gelatinosas no limbo corneano.

Manchas de Trantas: pequenas elevações brancas devido ao acúmulo de epitélio conjuntival degenerado e eosinófilos¹⁾.

Pseudo-arcus senilis: opacidade semelhante ao arcus senilis que permanece após inflamação intensa do tipo límbico¹⁾.

Ceratoconjuntivite atópica

Blefarite eczematosa: contínua com a dermatite atópica facial. Acompanha espessamento palpebral, triquíase e madarose.

Pigmentação conjuntival e simbléfaro: ao longo do tempo, pode levar ao encurtamento do fórnice e simbléfaro^{1, 12)}.

Complicações corneanas: podem progredir de ceratite pontilhada superficial para defeito epitelial persistente e úlcera de córnea.

Conjuntivite papilar gigante

Papilas características: redondas, com bordas nítidas, superfície lisa, sem fusão e baixa elevação. Diferem morfologicamente das papilas gigantes da ceratoconjuntivite primaveril¹⁾.

Complicações corneanas são raras: a irritação mecânica é a causa principal, e a inflamação geralmente é leve.

Baixa taxa de positividade para IgE: a participação da alergia tipo I nem sempre é evidente¹⁾.

3. Causas e fatores de risco

Antígenos causadores

A distribuição dos antígenos causadores varia muito conforme o tipo da doença. Na dosagem de IgE específica sérica, o “PAC set”, que inclui ácaro, poeira doméstica, amieiro, cedro japonês, cipreste, capim-doce, capim-de-frança, artemísia, ambrosia, Candida, Alternaria, epitélio de gato e epitélio de cão, é utilizado como item coberto pelo seguro¹⁾.

Tipo	Principais antígenos causadores	Sazonalidade
Conjuntivite alérgica sazonal (SAC)	Cedro japonês/cipreste (primavera), gramíneas como capim-caranguejo e capim-de-rabo-de-raposa (início do verão), Asteraceae como ambrosia e artemísia (outono)	Sim
Conjuntivite alérgica perene (PAC)	Ácaros/poeira doméstica, mofo, epitélio de animais de estimação	Não
Ceratoconjuntivite atópica (AKC)	Multissensibilização (ácaros/poeira doméstica, pólen, alimentos, etc.), predisposição atópica	Crônica
Catarata primaveril (VKC)	Principalmente poeira doméstica e ácaros, mas também reage a múltiplos antígenos como pólen e caspa de animais	Com exacerbações
Conjuntivite papilar gigante (GPC)	Material de lentes de contato, depósitos nas lentes, olho de vidro, suturas expostas	Não

Fatores de risco e histórico

Predisposição atópica e histórico familiar: Histórico familiar de asma brônquica, rinite alérgica ou dermatite atópica aumenta o risco. Na ceratoconjuntivite atópica (AKC), anormalidades no gene da filagrina e outras disfunções da barreira cutânea estão envolvidas⁵⁾.
Vida urbana e fatores ambientais: Poluição do ar, tabagismo e ambientes secos podem ser fatores agravantes da ceratoconjuntivite alérgica (ACD)⁶⁾.
Dupilumabe: O dupilumabe, um anticorpo contra a cadeia alfa do receptor de IL-4 usado no tratamento da dermatite atópica grave, apresenta uma razão de risco de 2,64 para o desenvolvimento de conjuntivite, exigindo atenção durante o tratamento da AKC¹⁾.
Hábito de coçar os olhos: Coçar os olhos cronicamente devido à coceira é um fator de risco para ceratocone e catarata atópica^{5, 12)}. Na AKC, o estímulo mecânico crônico promove o enfraquecimento da estrutura corneana, sendo associado ao ceratocone de início precoce⁵⁾.

As seguintes medidas são recomendadas para evitar alérgenos e como autocuidado¹⁾:

Controle de ácaros domésticos: Mantenha a temperatura ambiente abaixo de 20°C e a umidade abaixo de 50%. Seque roupas de cama ao sol em dias claros e, em seguida, use aspirador de pó para remover ácaros da superfície. Passar o aspirador por pelo menos 20 segundos por metro quadrado é mais eficaz.
Medidas contra pólen: Durante a temporada de pólen, recomenda-se o uso de óculos de proteção tipo goggle, mas óculos comuns também reduzem a entrada de pólen na superfície ocular. Ao sair, use roupas de tecido liso e tire-as antes de entrar em casa para evitar trazer pólen.
Usuários de lentes de contato: Durante a temporada de pólen, interrompa o uso de lentes de contato sempre que possível e mude para óculos para ajudar a prevenir a piora da ACD.
Lavagem dos olhos: Recomenda-se lavar os olhos com lágrimas artificiais sem conservantes (como Soft Santear, Wellwash Eye, etc.). Evite lavar frequentemente com água da torneira, pois pode danificar o epitélio corneano.
Cuidados ao voltar para casa: Crie o hábito de lavar o rosto, gargarejar e assoar o nariz para remover rapidamente o pólen ao redor dos olhos.

Q Quais medidas podem ser tomadas em casa durante a temporada de pólen?

Para medidas contra pólen, são úteis: usar óculos de proteção ou óculos comuns, interromper o uso de lentes de contato e mudar para óculos quando possível, lavar os olhos com lágrimas artificiais sem conservantes (água da torneira não é permitida, pois danifica a córnea), usar roupas de tecido liso ao sair e tirá-las na entrada, e lavar o rosto e gargarejar ao voltar para casa. Além disso, a “terapia inicial” com colírios antialérgicos iniciada cerca de duas semanas antes da previsão de dispersão de pólen é eficaz.

4. Diagnóstico e métodos de exame

Abordagem diagnóstica

O diagnóstico é realizado em três etapas com base em três elementos: sintomas clínicos, predisposição alérgica tipo I e reação alérgica tipo I local ocular ¹⁾.

Diagnóstico clínico (apenas A): Presença de sintomas clínicos característicos da DAC.
Diagnóstico clínico confirmado (A+B): Além dos sintomas clínicos, IgE total positiva no líquido lacrimal, IgE específica sérica positiva ou reação cutânea positiva compatível com o antígeno suspeito.
Diagnóstico definitivo (A+B+C ou A+C): Além dos itens acima, eosinófilos positivos no raspado conjuntival.

A: sintomas clínicos presentes / B: predisposição alérgica tipo I presente / C: reação alérgica tipo I na conjuntiva presente.

Entre os sintomas subjetivos e achados objetivos, prurido ocular intenso, papilas gigantes, hiperplasia límbica e úlcera em escudo são considerados achados de alta especificidade ¹⁾.

Exames locais oculares

Pesquisa de eosinófilos no raspado conjuntival: Após anestesia tópica, everta a pálpebra superior, massageie levemente a conjuntiva tarsal com uma haste de vidro, colete o muco com uma espátula e espalhe em uma lâmina. Corar com Hansel ou Giemsa e considerar positivo se pelo menos um eosinófilo for identificado ao microscópio óptico ^{1, 3)}.
Teste de IgE total no líquido lacrimal (Allerwatch®): Kit de diagnóstico rápido da Wakamoto Pharmaceutical / Minaris Medical, que utiliza imunocromatografia para testar a lágrima. Relata-se sensibilidade de 73,6% e especificidade de 100% para DAC ¹⁾. As taxas de positividade por tipo de doença são: SAC 61,9%, PAC 65,4%, AKC 80,5%, VKC 94,7% e GPC 75,0%, com taxa geral de 72,2% ³⁾.
Teste de provocação conjuntival: Método que instila uma solução antigênica conhecida para verificar a indução de sintomas de conjuntivite, mas não é coberto pelo seguro saúde no Japão e não é padronizado ¹⁾.

Exames de predisposição alérgica sistêmica

Teste de IgE específica sérica: Selecionar itens do conjunto PAC, como ácaro, poeira doméstica, cedro japonês, cipreste, capim-caranguejo, ambrósia, artemísia, epitélio de cão/gato, etc. O seguro saúde cobre até 13 itens ^{1, 3)}. Para triagem, podem ser usados o View Allergy 39 (Thermo Fisher Diagnostics) ou o Masto Immunosystems V (Minaris Medical), que permitem medição simultânea de múltiplos itens, com cobertura do seguro saúde ³⁾.
Teste cutâneo (prick test ou scratch test): Considerado positivo se o diâmetro da pápula for ≥3 mm ou ≥ metade do diâmetro da pápula do controle positivo. Usar controle positivo (para verificar falso negativo) e controle negativo (para verificar dermografismo). Anti-histamínicos H₁ e antidepressivos tricíclicos podem causar falso negativo, sendo necessário período de washout antes do teste ³⁾. Realizar com cautela em casos de asma brônquica grave, histórico de anafilaxia ou doença cardiovascular significativa.

Fluxograma diagnóstico

No diagnóstico clínico, os casos com queixa principal de prurido ocular e hiperemia são primeiramente classificados pela presença ou ausência de alterações proliferativas conjuntivais. Se não houver alterações proliferativas, avalia-se SAC/PAC com base na sazonalidade; se houver, diferencia-se GPC, AKC e VKC pela presença de uso de lentes de contato e dermatite atópica¹⁾.

Diagnóstico Diferencial

No diagnóstico diferencial, as seguintes doenças devem ser especialmente verificadas¹⁾.

Conjuntivite viral: adenovírus (ceratoconjuntivite epidêmica, febre faringoconjuntival), vírus herpes simples, vírus varicela-zóster, enterovírus, SARS-CoV-2, etc. O início agudo, unilateral e a linfadenopatia pré-auricular são referências; o adenovírus é confirmado por teste rápido de antígeno.
Conjuntivite bacteriana: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, etc., são os agentes causadores. A secreção ocular mucopurulenta amarela a amarelo-esverdeada e a presença de leucócitos polimorfonucleares no raspado conjuntival auxiliam no diagnóstico diferencial.
Conjuntivite por clamídia: em adultos, manifesta-se como conjuntivite folicular aguda unilateral, com folículos gigantes característicos no fórnice da conjuntiva palpebral inferior.
Foliculose conjuntival: folículos miliares no fórnice da conjuntiva palpebral inferior em crianças, assintomáticos e sem significado patológico.
Olho seco: acompanhado de redução do BUT, frequentemente associado à ACD¹⁾.

Q Como diferenciar conjuntivite viral de conjuntivite alérgica?

Se houver forte prurido ocular, bilateral, com secreção ocular branca serosa ou mucosa predominante, e presença de fatores alérgicos (rinite alérgica ou dermatite associada, histórico familiar), suspeita-se de conjuntivite alérgica. Por outro lado, se o início for agudo, unilateral, com secreção mucopurulenta ou amarela, linfadenopatia pré-auricular, febre ou faringite, considera-se conjuntivite infecciosa, realizando teste rápido para adenovírus e exame de raspado conjuntival. Os critérios diagnósticos para ambas estão detalhados na 3ª edição das diretrizes da Sociedade Japonesa de Alergia Ocular.

5. Tratamento Padrão

O tratamento de primeira linha para todas as formas da doença são colírios antialérgicos, com adição de colírios de corticosteroides e imunossupressores conforme a gravidade¹⁾. Em casos graves e refratários, opções incluem corticosteroides orais, injeção subconjuntival de corticosteroides e tratamento cirúrgico, como ressecção de papilas conjuntivais.

Colírios Antialérgicos

Os colírios antialérgicos são divididos em duas categorias principais com base no mecanismo de ação^{1, 13)}.

Inibidores da liberação de mediadores: inibem a degranulação de mastócitos, reduzindo a liberação de histamina, leucotrienos e tromboxano A₂, atenuando a reação imediata da alergia tipo I. Também atuam na fase tardia ao inibir a infiltração local de células inflamatórias na conjuntiva.
Anti-histamínico H₁: inibe competitivamente a ligação da histamina liberada pelos mastócitos aos receptores H₁, suprimindo a hiperemia e o prurido ocular. Relata-se que a ação rápida contra o prurido é superior à dos estabilizadores de mastócitos.

Os medicamentos representativos estão resumidos na tabela abaixo.

Classificação	Nome genérico	Nome comercial representativo	Concentração e posologia
Estabilizador de mastócitos	Pemirolaste potássico	Colírio Alegysal	0,1% 2 vezes ao dia
Estabilizador de mastócitos	Tranilaste	Colírio Rizaben	0,5% 4 vezes ao dia
Estabilizador de mastócitos	Ibudilaste	Colírio Ketas	0,01% 4 vezes ao dia
Inibidor da liberação de mediadores	Acitazanolast hidratado	Zeperin colírio	0,1% 4 vezes ao dia
Antagonista do receptor H₁	Cetotifeno fumarato	Zaditen colírio	0,05% 4 vezes ao dia
Antagonista do receptor H₁	Levocabastina cloridrato	Livostin colírio	0,025% 4 vezes ao dia
Antagonista do receptor H₁	Olopatadina cloridrato	Patanol colírio	0,1% 4 vezes ao dia
Antagonista do receptor H₁	Cloridrato de epinastina	Colírio Alesion / Colírio Alesion LX	0,05% 4 vezes ao dia / 0,1% 2 vezes ao dia

Fonte: elaborado com base na lista de colírios antialérgicos das “Diretrizes de Prática Clínica para Doenças da Conjuntiva Alérgica, 3ª Edição” da Sociedade Japonesa de Alergia Ocular¹⁾.

Cetotifeno, olopatadina e epinastina, além do antagonismo do receptor H₁ da histamina, também demonstraram inibição da liberação de mediadores in vitro. O Alesion LX não contém conservantes, facilitando a prescrição para usuários de lentes de contato.

Terapia inicial (conjuntivite alérgica sazonal)

Na conjuntivite alérgica sazonal, recomenda-se iniciar colírios antialérgicos aproximadamente duas semanas antes da data prevista de dispersão de pólen, ou assim que os sintomas aparecerem, como terapia inicial¹⁾. Isso reduz os sintomas no pico da dispersão de pólen e, segundo alguns relatos, suprimiu o aparecimento dos sintomas de polinose em cerca de 30% dos pacientes. Mesmo na conjuntivite alérgica perene, os inibidores da liberação de mediadores são eficazes para manter a estabilização da membrana dos mastócitos ao longo do ano.

Estratégia de tratamento por tipo de doença

1) Conjuntivite alérgica sazonal e perene (SAC / PAC)

Primeira linha: colírios antialérgicos (inibidores da liberação de mediadores ou antagonistas H₁)¹⁾.
Períodos de sintomas intensos ou com sintomas de rinite: uso oral de antialérgicos e, se necessário, associação com colírios AINE¹⁾.
Se não houver controle com colírios antialérgicos: usar colírios de corticosteroide por curto prazo em associação. O uso de colírios de corticosteroide para SAC/PAC é recomendado condicionalmente¹⁾, não sendo de primeira linha, e o princípio é usá-los por curto prazo com medição regular da pressão intraocular.
Para usuários de lentes de contato ou casos com olho seco concomitante, escolher formulações sem conservantes.

2) Ceratoconjuntivite atópica (AKC)

A primeira escolha são os colírios antialérgicos. Em casos com resposta insuficiente, associar colírios de corticosteroides ou imunossupressores¹⁾.
Na AKC, colírios de corticosteroides são usados para controlar a inflamação¹⁾.
Colírios de tacrolimo também são uma opção útil, mas no Japão, o seguro de saúde cobre apenas a ceratoconjuntivite primaveril^{1, 8)}. Colírios de ciclosporina também são uma opção de tratamento para AKC¹⁾.
O tratamento da blefarite atópica deve ser realizado concomitantemente, sendo essencial a colaboração com dermatologia e alergologia⁵⁾.
Ao prescrever corticosteroides orais, é necessário colaborar com especialistas em medicina interna e dermatologia¹⁾.
Em casos tratados com agentes biológicos, incluindo dupilumabe, ou terapia sistêmica com ciclosporina oral, deve-se estar atento ao risco relativo de 2,64 de conjuntivite associada ao dupilumabe¹⁾.

3) Ceratoconjuntivite primaveril (VKC)

Na ceratoconjuntivite primaveril, o tratamento é intensificado gradualmente de acordo com a gravidade^{1, 7)}.

Primeiro, prescrever colírios antialérgicos como base.
Em casos moderados a graves, adicionar colírios imunossupressores. Colírios de tacrolimo têm evidências relativamente fortes de eficácia, e colírios de ciclosporina também são recomendados condicionalmente^{1, 8, 9)}.
Em casos graves que não melhoram com dois medicamentos, adicionar colírios de corticosteroides¹⁾.
A combinação de ciclosporina + corticosteroides para alterações proliferativas e a combinação de tacrolimo + corticosteroides para casos graves são consideradas condicionalmente¹⁾.
Para os casos mais graves não controlados com colírios, considerar corticosteroides orais, injeção subconjuntival de corticosteroides na pálpebra, ressecção de papilas conjuntivais e raspagem de placas corneanas¹⁾. Para injeção subconjuntival palpebral, usar suspensão de acetato de triancinolona ou fosfato sódico de betametasona, mas atentar ao aumento da pressão intraocular, evitando uso repetido e em menores de 10 anos¹⁾.
Após melhora dos sintomas, os colírios de corticosteroides devem ser trocados por uma formulação de menor potência, depois reduzidos gradualmente e descontinuados, mantendo o controle com colírios antialérgicos e imunossupressores.

Terapia proativa: Se o período de remissão for prolongado, reduzir gradualmente os colírios imunossupressores de 2 vezes ao dia para 1 vez ao dia, depois para 2 vezes por semana, e finalmente manter uma dose baixa de manutenção. Ajustar a dose conforme os sintomas para prevenir recidivas¹⁾.

4) Conjuntivite papilar gigante (GPC)

A remoção da causa é fundamental. Se a causa forem lentes de contato, o uso deve ser interrompido em princípio. Ao retomar o uso, considere a mudança para lentes de contato gelatinosas descartáveis diárias, alteração do material ou formato da lente, orientação sobre limpeza com fricção e troca dos produtos de cuidado¹⁾.
A primeira escolha são colírios antialérgicos (principalmente inibidores da liberação de mediadores). Em casos graves, associe colírios de corticosteroides por curto período (ex.: fluorometolona 0,1% 4 vezes ao dia). Meça a pressão intraocular durante o uso do colírio.
Se a causa for uma prótese ocular, considere a confecção de uma nova prótese ou a mudança do tipo¹⁾.

Colírios imunossupressores (com cobertura do seguro para VKC)

Colírio de ciclosporina

Nome comercial: Papilock Mini Colírio 0,1%¹⁾

Posologia: 3 vezes ao dia

Características: Imunossupressor que inibe a via da calcineurina nas células T. A associação com colírios antialérgicos e corticosteroides permite a redução gradual dos corticosteroides^{1, 9)}. Eficaz na VKC límbica. O efeito demora um pouco para aparecer.

Posicionamento clínico: Seu uso é recomendado condicionalmente para VKC. Para alterações proliferativas da conjuntiva, considere a associação com colírios de corticosteroides¹⁾.

Colírio de tacrolimo

Nome comercial: Talimus Colírio 0,1%¹⁾

Posologia: 2 vezes ao dia

Características: Possui efeito imunossupressor mais potente que a ciclosporina, sendo eficaz como monoterapia mesmo em casos graves resistentes a corticosteroides^{1, 8)}. Também é útil em casos associados a dermatite atópica.

Posicionamento clínico: É uma opção terapêutica importante para VKC e AKC, mas a AKC não tem cobertura do seguro. Para alterações proliferativas graves da conjuntiva, considere a associação com colírios de corticosteroides¹⁾.

Ambos os colírios podem causar sensação de ardência ou calor durante a instilação, e durante o uso deve-se atentar para a ocorrência de infecções, como ceratite herpética. São indicados para VKC em crianças e adultos¹⁾.

Outras precauções

Colírios de corticosteroides: risco de aumento da pressão intraocular, formação de catarata e indução de infecções. Especialmente em crianças, a frequência de aumento da pressão intraocular é alta, sendo obrigatória a medição regular da pressão ocular¹⁾. Não devem ser usados como primeira escolha, apenas em casos não controlados com colírios antialérgicos.
Colírios imunossupressores: risco de infecção por vírus herpes simplex e infecções bacterianas. Em casos com dermatite atópica concomitante, também deve-se atentar para colonização ou infecção por MRSA na pele.
Anti-histamínicos orais: são usados em associação em casos com rinite alérgica concomitante, mas não há cobertura do seguro saúde para ACD isoladamente¹⁾.
Hábito de coçar os olhos: aumenta o risco de ceratocone, catarata atópica e descolamento de retina, sendo importante o controle adequado do prurido e a orientação para “não coçar”⁵⁾.
Gestantes e lactantes: no início da gravidez, o uso de antagonistas H₁ deve ser avaliado com cautela, preferindo-se, sempre que possível, a administração tópica (colírio) para reduzir a exposição sistêmica.

Tratamento cirúrgico para complicações da AKC

As complicações que surgem no curso da AKC podem exigir tratamento cirúrgico específico⁵⁾.

Transplante de membrana amniótica: realizado para defeitos epiteliais corneanos persistentes.
Transplante de córnea: realizado para opacidade corneana, úlceras graves ou afinamento, mas a taxa de rejeição é alta em pacientes com AKC, sendo necessário um controle rigoroso da inflamação no pós-operatório.
Cirurgia de catarata: realizada para catarata atópica com opacidade subcapsular anterior e posterior.
Cirurgia palpebral: correção de triquíase, ectrópio e entrópio.

Q Por que colírios imunossupressores são necessários para ceratoconjuntivite primaveril e ceratoconjuntivite atópica?

Na ceratoconjuntivite primaveril e na ceratoconjuntivite atópica, além da reação alérgica tipo I, as células Th2 (linfócitos T auxiliares tipo 2) estão profundamente envolvidas na patogênese. Existem casos difíceis de controlar apenas com colírios antialérgicos comuns, que não conseguem regular as células T. Colírios imunossupressores, como ciclosporina e tacrolimo, suprimem a ativação das células T e melhoram a infiltração eosinofílica, alterações proliferativas e danos ao epitélio corneano. Especialmente o colírio de tacrolimo é uma opção terapêutica importante em casos graves.

Q É seguro usar colírios de corticosteroides a longo prazo?

O uso de colírios de corticosteroides é basicamente uma terapia de curto prazo em combinação com colírios antialérgicos para casos não controlados, e não é a primeira escolha. Existem riscos de aumento da pressão intraocular, formação de catarata e indução de infecções, especialmente em crianças, onde a frequência de aumento da pressão intraocular é maior, sendo necessário medir regularmente a pressão intraocular durante o uso. Na ceratoconjuntivite primaveril, o uso combinado com colírios imunossupressores permite a redução gradual dos corticosteroides, portanto, o princípio é evitar o uso prolongado isolado de corticosteroides.

6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados de desenvolvimento

Fase imediata e fase tardia da alergia tipo I

O mecanismo básico de desenvolvimento da conjuntivite alérgica é a reação alérgica tipo I (imediata).

Fase imediata (cerca de 15 minutos após a exposição ao antígeno): Quando o alérgeno que atinge a conjuntiva se liga aos anticorpos IgE na superfície dos mastócitos conjuntivais sensibilizados, os mastócitos sofrem degranulação, liberando simultaneamente mediadores químicos como histamina, triptase, leucotrienos e prostaglandinas^{10, 11)}. A histamina liberada causa dilatação capilar, aumento da permeabilidade vascular, estimulação de nervos sensoriais e aumento da secreção de muco através dos receptores H₁, manifestando-se como prurido ocular, hiperemia conjuntival, edema conjuntival e lacrimejamento.

Fase tardia (algumas horas depois): Através da expressão de citocinas (IL-4, IL-5, IL-13, etc.) e moléculas de adesão (ICAM-1, VCAM-1, etc.), ocorre infiltração de eosinófilos, neutrófilos, linfócitos e basófilos na conjuntiva local^{10, 11)}. Proteínas lesivas teciduais liberadas pelos eosinófilos, como a proteína básica principal (MBP) e a proteína catiônica eosinofílica (ECP), danificam o epitélio córneo-conjuntival, causando ceratite pontilhada superficial, defeitos epiteliais corneanos persistentes e úlceras em escudo¹⁴⁾.

Células Th2 e patologias especiais da ceratoconjuntivite primaveril e AKC

Enquanto a SAC/PAC leve se centra na fase imediata tipo I, na ceratoconjuntivite primaveril e na ceratoconjuntivite atópica, as células Th2 (linfócitos T auxiliares tipo 2) desempenham um papel central na patogênese^{1, 13)}. Em modelos animais, a reação alérgica tipo I isolada não induz infiltração eosinofílica conjuntival intensa; é necessário o envolvimento de células Th2 para induzir infiltração eosinofílica grave. Na histopatologia das papilas gigantes da ceratoconjuntivite primaveril, observa-se infiltração eosinofílica, proliferação de fibroblastos, deposição de matriz extracelular, além de infiltração de numerosas células T. Foi relatado que o número de eosinófilos no fluido lacrimal se correlaciona com o indicador de gravidade do dano corneano¹³⁾.

No tecido conjuntival da AKC, além da reação de hipersensibilidade tipo I, também está envolvida a reação de hipersensibilidade tipo IV (tardia), caracterizada pela infiltração de células T, macrófagos e células dendríticas. As características histológicas incluem proliferação de células caliciformes, infiltração de eosinófilos e mastócitos no epitélio e infiltração de mononucleares na lâmina própria. Também foram relatadas diminuição da sensibilidade corneana e redução da densidade de células caliciformes conjuntivais ^{5, 14)}.

Mecanismo de eclosão do pólen

O pólen de cedro japonês tem um diâmetro grande e não consegue atravessar diretamente o epitélio conjuntival. No entanto, quando o pólen absorve a umidade do filme lacrimal e se rompe (eclosão), as proteínas antigênicas (Cry j 1, Cry j 2, etc.) são liberadas, atravessam o epitélio conjuntival e alcançam os mastócitos mais profundos, iniciando a reação alérgica. A diluição do filme lacrimal com lágrimas artificiais e a lavagem do pólen são eficazes na prevenção devido a esse mecanismo.

Mecanismo da conjuntivite papilar gigante

Na GPC, o envolvimento da alergia tipo I não é necessariamente claro. Acredita-se que a causa principal seja o estímulo mecânico repetitivo causado por lentes de contato, seus depósitos ou suturas expostas, juntamente com uma reação imunológica ao material da lente e às proteínas depositadas ¹⁾. O tecido conjuntival apresenta infiltração de eosinófilos, mastócitos e basófilos, mas a taxa de positividade de IgE específica no soro e a taxa de positividade de eosinófilos são menores do que em outros tipos ¹⁾.

Mecanismo das complicações da AKC

O mecanismo de desenvolvimento das complicações oculares características da AKC é organizado da seguinte forma ^{5, 12)}.

Ceratocone: O dano mecânico repetitivo à córnea devido ao atrito ocular crônico e o enfraquecimento da estrutura corneana causado pela inflamação crônica estão envolvidos.
Catarata atópica: Caracteriza-se por opacidade subcapsular anterior e posterior, desenvolvendo-se como opacidade do cristalino independente do uso de esteroides.
Ceratite herpética simples: Pacientes com AKC apresentam maior risco de ceratite herpética bilateral, sendo necessária atenção especial durante o tratamento imunossupressor.
Descolamento de retina: Acredita-se que seja mais frequente em pacientes com dermatite atópica, sugerindo-se uma associação com o ato de coçar os olhos.

7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras

Agentes biológicos

Omalizumabe (anticorpo monoclonal anti-IgE) é um agente biológico usado para asma brônquica e urticária crônica. Relatos de casos e pequenos estudos observacionais no exterior relataram eficácia para ceratoconjuntivite primaveril refratária e ceratoconjuntivite atópica grave. No Japão, não há cobertura de seguro para doenças oculares e, atualmente, é considerada uma opção em fase de pesquisa ¹¹⁾.

Inibidores de JAK (upadacitinibe, etc.): Ao inibir seletivamente a via JAK-STAT, suprimem a sinalização de IL-4/IL-13 e estão sendo estudados para melhorar tanto os sintomas cutâneos quanto oculares, evitando a conjuntivite associada ao dupilumabe.

Colírios com novo mecanismo de ação

Novas moléculas que inibem simultaneamente múltiplos alvos, como o colírio (rVA576) que inibe o complemento C5 e o leucotrieno B4, estão em fase de desenvolvimento, incluindo ensaios clínicos de fase I.

Prevenção primária e estilo de vida

Probióticos: A ingestão de probióticos antes e após o nascimento pode reduzir a incidência de doenças atópicas em até 30%, mas evidências conclusivas ainda não foram estabelecidas. Também foi sugerido que o uso de antibióticos pode aumentar o risco de doenças atópicas por meio de alterações na microbiota intestinal.

Amamentação: Especialmente a amamentação nos primeiros 3 meses de vida pode ser um fator protetor contra doenças atópicas. Não há evidências de benefício de suplementos vitamínicos ou minerais.

Isenção de responsabilidade

8. Referências

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