La kératoconjonctivite épidémique (EKC) est une conjonctivite aiguë très contagieuse causée par une infection à adénovirus (AdV). Communément appelée « œil rouge » (hayarime en japonais). C’est la maladie épidémique la plus fréquente en ophtalmologie au Japon et une maladie importante en santé publique dans les pays asiatiques1).
L’EKC a été rapportée pour la première fois en 1889 par Fuchs sous le nom de « kératite ponctuée superficielle », et le terme « kératoconjonctivite épidémique » a été utilisé à partir de 1938. En 1955, Jawetz et al. ont établi la relation étiologique directe avec l’adénovirus1). Au Japon, lors d’un symposium de la Société japonaise d’ophtalmologie en 1959, il a été décidé d’utiliser le terme « kératoconjonctivite épidémique » pour epidemic keratoconjunctivitis1).
Initialement, l’EKC typique était un diagnostic clinique basé sur la triade : conjonctivite folliculaire aiguë, opacités sous-épithéliales cornéennes et adénopathie préauriculaire, et la cause était limitée à l’AdV de type 8. Par la suite, des EKC causées par les AdV de type 19 et 37 du groupe D ont également été rapportées, et ces dernières années, des épidémies dues aux nouveaux types AdV53, 54, 56, 64 et 85 ont été confirmées1).
Au Japon, une enquête de surveillance des maladies infectieuses est menée depuis 1981. L’EKC est une maladie infectieuse de classe 5 selon la loi sur les maladies infectieuses, et est signalée par environ 690 établissements ophtalmologiques sentinelles à travers le pays1). La fièvre pharyngo-conjonctivale (FPC), également une conjonctivite à adénovirus, est signalée par environ 3 100 établissements pédiatriques sentinelles1).
Selon les directives 2025 pour la prise en charge de la conjonctivite virale, on estime qu’environ 700 000 à 1,3 million de personnes contractent l’EKC chaque année au Japon1).
Période
Nombre de patients par site sentinelle pour l’EKC (personnes/an)
Nombre de patients par site sentinelle pour la FPC (personnes/an)
Avant la pandémie (moyenne 2013-2019)
34,8 ± 4,9
23,3 ± 3,2
Période pandémique (moyenne 2020-2022)
11,5 ± 1,6 (réduction d’environ un tiers)
11,0 ± 0,17 (réduction d’environ la moitié)
2023 (post-pandémie)
26,15
56,7 (environ 2 fois la normale)
Grâce aux mesures générales de prévention des infections telles que l’hygiène des mains et le port du masque liées à la lutte contre la COVID-19, l’EKC et la PCF ont toutes deux nettement diminué pendant la période pandémique de 2020-20221,2). En 2023, la PCF a connu une résurgence à environ deux fois le niveau normal, et l’EKC se rapproche également des niveaux pré-pandémiques1).
Une tendance similaire a été observée dans la surveillance sentinelle ophtalmologique en Corée du Sud (2013-2022), où l’incidence annuelle de l’EKC a culminé à 22,5 pour 1 000 personnes en 2018 pour tomber à 4,0 en 20222). L’incidence maximale hebdomadaire est passée de 49,7 en 2016 à 9,0 en 2022, mais le schéma saisonnier concentré en août-septembre a été maintenu2).
Dans le monde, l’AdV8 est le principal type causal de l’EKC, mais sa détection a diminué depuis 1997, et l’AdV54 est devenu le type le plus fréquemment détecté entre 2015 et 20191,18). L’AdV54 est un sérotype rarement rapporté au niveau international, tandis que les AdV53, 56 et 64 sont également détectés de manière continue, et un nouveau type, l’AdV85, a été découvert et signalé depuis 20151,17).
Par âge, le taux est le plus élevé chez les 0-6 ans, puis diminue chez les 7-19 ans et les 20 ans et plus. Selon le règlement d’application de la loi sur la sécurité sanitaire scolaire, elle est classée comme « autre maladie infectieuse » de catégorie 3, et l’élève est exclu jusqu’à ce qu’un médecin juge qu’il n’y a plus de risque d’infection. Bien qu’aucune durée précise ne soit fixée, une période d’environ deux semaines est généralement recommandée.
QÀ quel point la « conjonctivite épidémique » est-elle contagieuse ?
A
Elle est extrêmement contagieuse. L’adénovirus conserve son infectiosité pendant plus de 10 jours même dans un environnement sec, et peut provoquer des infections nosocomiales via les mains du personnel médical, les embouts de tonomètres ou les flacons de collyre contaminés. Les infections intrafamiliales sont également fréquentes, et les directives 2025 pour le traitement de la conjonctivite virale considèrent les antécédents d’infection intrafamiliale comme l’un des signes auxiliaires pour le diagnostic clinique. Comme le virus reste contagieux pendant environ deux semaines après l’apparition des symptômes, c’est-à-dire jusqu’à la guérison des signes cliniques, il est nécessaire de s’abstenir d’aller à l’école ou au travail jusqu’à la disparition des sécrétions oculaires et de la rougeur.
Karaca EE, Çelik G, İdacı Koç Ş, Evren Kemer Ö. Evaluating the Efficacy of Topical Tacrolimus Alone and in Combination with Prednisolone for Treating Subepithelial Infiltrates in Epidemic Keratoconjunctivitis. Biomedicines. 2025;13(4):895. Figure 5. doi:10.3390/biomedicines13040895. PMCID: PMC12024548. License: CC BY 4.0.
Avant le traitement (à gauche), la cornée présente de multiples infiltrats sous-épithéliaux (ISE) dispersés, qui disparaissent après trois mois de collyre de tacrolimus seul (à droite). Cela correspond à l’évolution des lésions cornéennes de la kératoconjonctivite adénovirale traitée dans la section « 2. Principaux symptômes et signes cliniques ».
La période d’incubation est de 7 à 14 jours1). Généralement, un œil est d’abord atteint, puis l’autre œil est infecté après quelques jours, devenant souvent bilatéral. L’apparition simultanée dans les deux yeux survient dans environ 10 à 20 % des cas1).
Les principaux symptômes subjectifs sont les suivants.
Sécrétion oculaire sérofibrineuse (aqueuse, donnant l’impression d’une « conjonctivite avec peu de sécrétion »)
Sensation de corps étranger
Photophobie et baisse de l’acuité visuelle après l’apparition des MSI
La caractéristique est un œdème palpébral plus important que dans la conjonctivite bactérienne. Les sécrétions oculaires étant sérofibrineuses, cela constitue un point de différenciation avec la conjonctivite bactérienne qui présente des sécrétions mucopurulentes1). Les symptômes cliniques sont les plus intenses environ 5 à 8 jours après le début et disparaissent ensuite.
Signes cliniques (signes observés par le médecin lors de l’examen)
L’EKC se caractérise par les trois éléments suivants1).
Conjonctivite folliculaire : formation de follicules sur la conjonctive palpébrale inférieure et le fornix
Infiltrats sous-épithéliaux cornéens multiples (MSI) apparaissant environ une semaine après le début
Gonflement et sensibilité des ganglions lymphatiques pré-auriculaires
Cependant, ces trois signes ne sont pas toujours présents simultanément. On suspecte souvent une conjonctivite à AdV devant une conjonctivite folliculaire relativement inflammatoire, et le diagnostic d’EKC est finalement posé lorsque les signes typiques se regroupent au cours de l’évolution1).
On observe une hyperémie marquée de la conjonctive palpébrale et bulbaire. Les follicules de la conjonctive palpébrale sont le signe le plus important pour diagnostiquer une « conjonctivite folliculaire », mais une hyperémie et une opacité conjonctivales importantes peuvent rendre difficile la visualisation des follicules1). Au stade précoce, des pétéchies (petits points hémorragiques) peuvent apparaître sur la conjonctive palpébrale supérieure, ce qui a une grande valeur diagnostique1).
Dans les cas graves, une pseudomembrane peut se former sur la conjonctive palpébrale quelques jours après le début de la maladie, appelée conjonctivite pseudomembraneuse1). Lorsqu’une pseudomembrane se forme, l’écoulement oculaire prend un aspect mucopurulent. Histologiquement, il s’agit d’un produit inflammatoire contenant de la fibrine, des neutrophiles, des macrophages, des lymphocytes et des cellules dendritiques1).
La conjonctivite guérit généralement en 2 à 3 semaines, mais dans les cas avec formation de pseudomembrane, le gonflement palpébral, l’hyperémie conjonctivale et l’œdème peuvent persister, et après la résolution de l’inflammation, des cicatrices superficielles peuvent rester sur la conjonctive, ou dans les cas graves, un ptérygion peut se former1).
Infiltration sous-épithéliale cornéenne multiple (MSI) et stadification
Après 4 à 5 jours suivant le début de la maladie, une kératite épithéliale ponctuée se colorant à la fluorescéine apparaît, accompagnée d’une infiltration intraépithéliale légère environnante, et progresse progressivement vers une infiltration sous-épithéliale ponctuée à petite forme circulaire1). C’est la MSI. Sans traitement stéroïdien approprié, la MSI peut persister sous forme d’opacités sous-épithéliales petites et circulaires à maculaires pendant plusieurs années, provoquant une déficience visuelle (astigmatisme irrégulier, photophobie)1).
Les directives 2025 pour la prise en charge de la conjonctivite virale présentent la stadification suivante pour la progression de la MSI1).
Stades MSI 0 à II (phase aiguë)
Stade 0 (2 jours après le début) : Petites vésicules épithéliales, taille 25–30 μm. À peine observables au microscope à lampe à fente.
Stade I (vers 4–5 jours) : Kératite ponctuée épithéliale (couche épithéliale superficielle). Lésions ponctuées surélevées, observées comme de petites taches sombres dans le film lacrymal vert lors de la coloration à la fluorescéine.
Stade II (6–9 jours) : Kératite ponctuée épithéliale (couche épithéliale profonde). Les lésions du stade I fusionnent et les changements s’étendent à la couche épithéliale profonde. Se colore à la fluorescéine comme une kératopathie ponctuée superficielle plus grande.
Stades MSI III à V (subaigu à chronique)
Stade III (7 jours à 2 semaines) : Infiltration sous-épithéliale. En plus des lésions du stade II, une légère opacité sous-épithéliale est présente.
Stade IV (3 semaines à plusieurs mois) : Opacités sous-épithéliales petites et circulaires. Ne se colorent pas à la fluorescéine.
Stade V (plusieurs semaines à plusieurs mois) : Opacités sous-épithéliales granuleuses et petites circulaires. Ne se colorent pas à la fluorescéine. Provoquent une déficience visuelle.
Les stades à partir du stade III correspondent aux signes de la MSI proprement dite1).
Le tableau clinique varie selon le type d’AdV en cause1).
AdV8 (classique) : A été considéré comme le principal type d’EKC dans le monde, mais sa détection a diminué depuis 1997. Formation fréquente de pseudomembranes.
AdV54 : Conjonctivite initiale modérée, faible taux de pseudomembranes, mais taux de MSI élevé de 70 à 80 %, et nombreux cas présentant des opacités sous-épithéliales après guérison. Adénopathie prétragienne dans environ 50 % des cas1,18).
AdV85 : Conjonctivite sévère avec œdème palpébral, pétéchies conjonctivales et adénopathie prétragienne dans environ 70 % des cas. Complications cornéennes fréquentes telles que kératite ponctuée épithéliale et MSI1,17).
AdV4 (EKC léger) : Se présente comme une conjonctivite légère, avec une fréquence de kératite d’environ 30 %1).
Forme du nourrisson et du jeune enfant : En raison du développement incomplet du tissu lymphoïde, la formation de follicules est rare, avec une hyperhémie et un œdème marqués, et des pseudomembranes prédominantes. L’adénopathie prétragienne est également rare. Plus de la moitié des cas présentent des symptômes généraux tels que fièvre, pharyngite, bronchite, otite moyenne, diarrhée et vomissements. Une kératite épithéliale sévère ou une érosion cornéenne peuvent survenir, et une surinfection bactérienne peut entraîner un ulcère cornéen1).
Conjonctivite papillaire chronique : Forme où les patients se plaignent de sensation de corps étranger et de sécrétions oculaires plus d’un mois après le début de la conjonctivite à AdV. La conjonctive palpébrale présente une hyperhémie légère et une hypertrophie papillaire, parfois d’aspect velouté. Causée par AdV3, 5, 7, 8, 19, etc.1).
Forme associée à une urétrite à AdV : AdV37, 53 et 56 peuvent également provoquer une urétrite masculine. Environ la moitié des patients atteints d’urétrite à AdV développent une conjonctivite simultanément, suggérant une transmission par infection sexuellement transmissible1).
QQuand apparaissent les infiltrats sous-épithéliaux cornéens (MSI) ?
A
Une kératite ponctuée épithéliale superficielle apparaît 4 à 5 jours après le début de la maladie, évolue vers une kératite ponctuée profonde colorée à la fluorescéine à 6-9 jours, et des infiltrats sous-épithéliaux se forment à partir du 7e jour jusqu’à la 2e semaine. Après 3 semaines, ils deviennent des opacités sous-épithéliales petites, rondes ou granulaires. Les MSI sont considérés comme une réaction d’hypersensibilité retardée aux antigènes de l’adénovirus et répondent bien aux corticostéroïdes topiques, mais une rechute peut survenir en cas d’arrêt précoce ; une réduction progressive ou un passage à un stéroïde plus faible est nécessaire. Une baisse de l’acuité visuelle ou une photophobie peuvent persister pendant plusieurs mois à plusieurs années.
Les Adenoviridae sont des virus à ADN double brin, sans enveloppe, de structure icosaédrique (diamètre 70-90 nm). Ils sont classés en 7 espèces de A à G. Auparavant, ils étaient classés en sérotypes par réaction de neutralisation, mais à partir du type AdV52, ils sont numérotés comme génotypes basés sur la séquence génétique1). Actuellement, le type est déterminé par les séquences des régions variables du génome d’AdV : penton, hexon et fiber1).
L’EKC est principalement causée par l’espèce D1). La relation entre le type et le récepteur détermine les différences dans les manifestations cliniques1).
En 2012, Zhou et al. ont montré que la souche standard d’AdV19 ne provoque pas d’EKC, et que c’est une souche mutante d’AdV19 qui est responsable de l’EKC12). Cette souche mutante est un chimère avec la région penton de type AdV22 et la région fibre de type AdV37, et a été redéfinie comme AdV641,12).
Depuis 2015, un nouvel AdV identifié chez des patients japonais atteints d’EKC a été signalé sous le nom d’AdV8517). L’AdV85 est classé comme un nouveau mastadénovirus humain D recombinant, et des cas de détection ont également été rapportés chez des patients atteints d’EKC à l’étranger1,17).
La voie de transmission la plus importante est le contact par les mains1). L’adénovirus possède des propriétés biologiques très fortes et présente diverses voies de transmission.
Mains du personnel médical : principale cause d’infection nosocomiale lors des examens et des traitements
Embout du tonomètre : risque élevé d’infection car il entre en contact complet avec le globe oculaire
Flacons de collyre contaminés : les collyres utilisés pour les soins étant administrés à de nombreux patients, une utilisation inappropriée peut en faire une source d’infection
Surfaces environnementales : poignées de porte, plans de travail, chaises, etc. Les suspensions d’adénovirus conservent leur infectiosité pendant plus de 10 jours même à l’air libre
Les infections intrafamiliales sont également fréquentes, et les directives 2025 pour le traitement de la conjonctivite virale incluent les antécédents d’infection intrafamiliale comme signe auxiliaire pour les critères de diagnostic clinique1).
La conjonctivite à AdV provoque des infections nosocomiales en raison de sa forte contagiosité, ce qui nécessite un diagnostic rapide et précis1). Il est important que le personnel de réception, les orthoptistes et les infirmières interrogent les patients sur la congestion conjonctivale et l’inconfort, et tentent un diagnostic rapide à l’aide d’un kit de diagnostic rapide chez les patients suspects d’infection1). Si deux patients ou plus surviennent dans le service, il est considéré comme une infection nosocomiale, et des mesures telles que la restriction des nouvelles admissions et la fermeture du service pour une durée d’au moins une semaine sont prises1).
Le diagnostic de la conjonctivite à AdV repose sur la combinaison des signes de conjonctivite folliculaire aiguë et des examens virologiques, ou sur des signes cliniques caractéristiques1).
Catégorie
Élément
A. Examen microbiologique
A-1. Antigène AdV positif par kit de détection rapide de l’antigène AdV A-2. Détection du gène AdV par PCR
B. Signes objectifs
B-1. Conjonctivite folliculaire aiguë B-2. Pétéchies conjonctivales B-3. Fausse membrane conjonctivale B-4. Kératite ponctuée superficielle diffuse ou infiltrats sous-épithéliaux multiples de la cornée
C. Adénopathie prétragienne
Gonflement ou sensibilité
D. Signes généraux
Présence d’au moins un des éléments suivants : fièvre, mal de gorge, bronchite
E. Infection intrafamiliale
Présente
Diagnostic confirmé : Au moins un des critères A et présence de B-1
Diagnostic clinique : Présence de B-1 et B-2, et au moins un des critères B-3, B-4, C, D, E
Dans les établissements où les examens microbiologiques ne peuvent être réalisés ou en cas de résultat négatif malgré une forte suspicion d’EKC, des critères de diagnostic clinique combinant des signes cliniques fortement corrélés aux examens virologiques, tels que pétéchies conjonctivales, fausse membrane conjonctivale et infection intrafamiliale, ont été établis1).
Méthode immunochromatographique (kit de détection rapide de l’antigène)
Le kit de détection rapide de l’antigène AdV par immunochromatographie (IC), appelé kit de détection de l’antigène, est la seule méthode permettant une identification rapide et simple de l’antigène AdV1). C’est un examen indispensable au diagnostic de la conjonctivite à AdV en pratique clinique, et il est souhaitable qu’il soit disponible en permanence dans les consultations ophtalmologiques.
Pour un prélèvement par grattage conjonctival, après anesthésie topique, frottez vigoureusement la conjonctive palpébrale plusieurs fois avec un écouvillon. Un volume d’échantillon insuffisant peut réduire la sensibilité de détection, un grattage adéquat est donc nécessaire1). Agitez l’écouvillon prélevé dans le tube de solution d’extraction et frottez-le bien contre la paroi interne pour libérer le virus de l’écouvillon dans la solution1).
Le prélèvement de larmes est une méthode introduite après 2018, où un papier filtre fourni est placé contre la paupière inférieure pour recueillir les larmes contenant l’exsudat conjonctival1,3). Comme il n’est pas nécessaire de gratter la conjonctive, cette méthode est peu invasive et utile chez les enfants. En avril 2024, trois kits de détection d’antigènes compatibles avec le prélèvement de larmes sont disponibles : « QuickChaser® Adeno Eye », « QuickChaser® Auto Adeno Eye » et « Fuji Dri-Chem IMMUNO AG Cartridge Adeno OPH »1).
Interprétation réaliste de la sensibilité de détection
La spécificité est d’environ 100 %, donc un résultat positif confirme une infection à AdV. En revanche, la sensibilité de détection est d’environ 70 à 80 %, donc un résultat négatif n’exclut pas complètement une infection à AdV1).
Même pour des échantillons prélevés par des ophtalmologistes expérimentés dans le traitement de la conjonctivite infectieuse, l’ADN d’AdV n’a été détecté par PCR que dans environ la moitié des cas1). De plus, comme la sensibilité de détection est d’environ 80 %, tous les échantillons positifs par PCR ne le sont pas par IC. En pratique clinique, seulement 10 à 20 % des tests de détection d’antigènes sont positifs, la plupart étant négatifs1). Cependant, un résultat positif confirme une infection à AdV, ce qui rend le test utile.
La PCR est un test génétique qui amplifie des millions de fois une région d’ADN cible à l’aide d’amorces spécifiques et d’ADN polymérase, permettant d’identifier AdV avec une sensibilité plus élevée que les kits de détection d’antigènes1). Il n’est pas couvert par l’assurance maladie et doit être sous-traité à un laboratoire d’analyses ou à un institut spécialisé comme un institut de santé publique local.
Le sérotype peut être identifié à partir de la séquence nucléotidique de la région de l’hexon, et le type est déterminé par les séquences des régions du penton, de l’hexon et de la fibre1). En pratique clinique, la stratégie de contrôle des infections ne varie pas significativement selon le type, mais la gravité de la conjonctivite et la fréquence des complications cornéennes diffèrent selon le type, donc connaître le type peut être utile pour le traitement et le suivi1).
La coloration de Giemsa d’un frottis de sécrétion oculaire d’un patient suspect de conjonctivite à AdV, montrant une prédominance de cellules mononucléées (lymphocytes), suggère une infection virale et constitue un test diagnostique auxiliaire évocateur d’une conjonctivite virale, y compris à AdV1).
Un diagnostic différentiel avec les maladies infectieuses présentant une conjonctivite folliculaire aiguë est nécessaire. Les directives 2025 pour la prise en charge de la conjonctivite virale incluent un arbre décisionnel pour le diagnostic différentiel de la conjonctivite, basé sur la présence de follicules/papilles conjonctivales, la nature des sécrétions oculaires, les signes associés cornéens et palpébraux, et la présence de symptômes systémiques1).
La distinction avec la conjonctivite herpétique (HSV) est particulièrement difficile. La conjonctivite HSV est souvent unilatérale et se résout en environ 7 jours, mais elle présente rarement des signes typiques comme la kératite dendritique. On estime qu’un certain nombre de cas négatifs aux tests rapides de détection d’antigène AdV en font partie1). Des lésions palpébrales ou cutanées peuvent être associées, il faut donc également examiner la peau.
La conjonctivite à Chlamydia est unilatérale, dure plus de 2 semaines, et des antécédents d’urétrite ou de cervicite sont évocateurs. La conjonctivite hémorragique aiguë (CHA) due aux entérovirus se caractérise par un début bilatéral aigu simultané et des hémorragies sous-conjonctivales1).
La KCE est une maladie infectieuse de classe 5 selon la loi sur les maladies infectieuses. Les établissements médicaux sentinelles ophtalmologiques doivent faire un rapport hebdomadaire. Selon le règlement d’application de la loi sur la sécurité sanitaire scolaire, elle est classée comme « autre maladie infectieuse » de type 3, et l’élève est exclu jusqu’à ce qu’un médecin juge qu’il n’y a plus de risque d’infection. Il n’y a pas de durée fixe, mais environ 2 semaines sont généralement considérées comme une référence en fonction de l’évolution clinique.
QSi le test rapide est négatif, peut-on dire qu'il ne s'agit pas d'une kératoconjonctivite épidémique ?
A
Non. Selon les directives 2025 pour le traitement de la conjonctivite virale, la sensibilité des kits de détection rapide d’antigène est d’environ 70 à 80 %, et un résultat négatif n’exclut pas complètement une infection à AdV. Même avec des échantillons prélevés par des ophtalmologistes expérimentés dans le traitement des conjonctivites infectieuses, l’ADN de l’AdV n’est détecté par PCR que dans environ la moitié des cas, et tous les échantillons PCR positifs ne le sont pas par immunochromatographie. En cas de forte suspicion clinique de KCE malgré un résultat négatif, le diagnostic est posé en combinant des critères cliniques tels que les points hémorragiques conjonctivaux, les pseudomembranes et la contagion intrafamiliale.
Il n’existe actuellement aucun antiviral spécifique contre l’adénovirus, et il n’est pas possible de traiter la cause de la KCE1). Le traitement vise à réduire l’inflammation en phase aiguë et à traiter le syndrome de Meibomius. Les collyres de stéroïdes, les préparations iodées et les collyres immunosuppresseurs doivent être envisagés avec prudence en fonction du stade et de la sévérité de la maladie1).
Vue d’ensemble du schéma thérapeutique (GL 2025, Fig. 32)
L’utilisation concomitante de collyre iodé (médicament en vente libre) pendant 3 jours à 1 semaine est également une option
Lors de la consultation de suivi (environ 7 jours après le début)
Apparition de MSI : débuter un collyre corticostéroïde (envisager l’ajout d’iode en cas de sévérité)
Phase chronique (MSI persistante)
Cas de récidive lors de la diminution progressive des stéroïdes, MSI résistante aux stéroïdes, ou augmentation de la pression intraoculaire due aux stéroïdes : envisager un collyre immunosuppresseur (médicament en vente libre)
Les collyres antibiotiques sont normalement inefficaces contre la conjonctivite virale et ne sont utilisés qu’en cas de lésions épithéliales cornéennes sévères en début de maladie 1). Dans les EKC sévères comme le type D, une surinfection bactérienne est fréquente, ce qui peut nécessiter un collyre antibiotique.
Compte tenu de l’augmentation rapide des Corynebacterium résistants aux quinolones au Japon, le collyre de céfmenoxime est recommandé en première intention 1). Les collyres à base d’aminosides doivent être évités car ils peuvent provoquer des lésions épithéliales cornéennes 1). Tout antibiotique doit être administré sur une courte durée dans le cadre d’une utilisation appropriée.
Le collyre corticostéroïde n’est pas indispensable dans les cas bénins, mais il est utile en cas de formation de pseudomembrane, de kératite filamenteuse ou de perte épithéliale cornéenne due à une inflammation sévère, ou pour un soulagement précoce des symptômes 1).
Cependant, en plus des effets secondaires de glaucome et de cataracte liés à l’administration de collyres stéroïdiens, un retard de clairance virale a été signalé1). Par conséquent, en phase aiguë de forte réplication virale, l’utilisation de collyres stéroïdiens en association avec des préparations iodées est souhaitable1).
L’utilisation de collyres stéroïdiens lors de l’apparition de MSI est utile contre l’infiltration cellulaire provoquée par une réaction d’hypersensibilité retardée à l’antigène AdV. En utilisant un stéroïde fort comme le phosphate de bétaméthasone sodique à 0,1 % (Sanbéthasone®), il est possible d’atténuer ou de faire disparaître même des opacités assez sévères. Si l’arrêt précoce du collyre entraîne parfois une réaugmentation de l’opacité, des mesures telles qu’une réduction progressive de la fréquence d’instillation ou un passage progressif à un stéroïde plus faible sont nécessaires. En cas d’utilisation à long terme, une surveillance de la pression intraoculaire est indispensable.
Chez les enfants de 3 ans ou moins présentant une inflammation sévère et difficiles à traiter par collyre, l’administration orale de stéroïdes peut être envisagée1,9).
Les préparations iodées exercent un effet bactéricide en oxydant et dénaturant les protéines de surface des micro-organismes par l’iode libéré1). La povidone iodée (PVP-I) s’est avérée efficace in vitro contre de nombreux sérotypes d’AdV en 1 à 5 minutes, avec une efficacité confirmée contre AdV-1, -2, -3, -4, -5, -6, -7, -8, -11, -37, -53, -54, -56, -64, -81, -851).
Cependant, la PVP-I n’est généralement pas recommandée pour une utilisation sur la muqueuse oculaire ; au Japon, on utilise une solution diluée d’iode-alcool polyvinylique (PVA-I) ayant un effet d’inactivation similaire1).
Collyre et solution de lavage oculaire PA-iode : utilisé dilué 4 à 8 fois avec une solution saline. Son innocuité et son efficacité pour la surface oculaire sont reconnues dans les indications d’herpès cornéen et de lavage oculaire bactéricide.
Collyre Saniode® : médicament OTC commercialisé en 2022. Non couvert par l’assurance maladie, à la charge totale du patient, utilisation limitée à 3 jours après ouverture, avec irritation.
Dans une étude portant sur des patients atteints d’EKC une semaine après le début, l’association de PVA-I dilué 6 fois et de collyre à 0,1 % de fluorométholone (Flumetholon® 0,1 %) a montré un effet suppressif sur l’apparition de MSI par rapport à l’association de lévofloxacine hydratée et de collyre à 0,1 % de fluorométholone6). Une seule administration lors de la visite s’est également révélée efficace pour supprimer les symptômes précoces5).
Comme immunosuppresseurs non stéroïdiens, la ciclosporine et le tacrolimus sont utilisés. Tous deux inhibent la calcineurine et suppriment la production d’IL-2 nécessaire à la prolifération des lymphocytes T1).
Collyre de ciclosporine 0,05 % / 0,5 % / 1 % / 2 % : Des rapports indiquent qu’il est efficace pour prévenir et améliorer l’apparition aiguë de la MSI et pour la chronicité prolongée1,7). Il présente l’avantage d’une moindre récidive après l’arrêt par rapport aux stéroïdes1). Dans les modèles animaux, on sait qu’il supprime la MSI tout en augmentant le titre viral1)
Collyre de tacrolimus 0,03 % : Dans les cas de MSI chronique prolongée, il réduit la taille et le nombre de MSI, améliorant ainsi le pronostic visuel1,8). Il est également efficace contre la MSI résistante aux stéroïdes et permet une réduction progressive des stéroïdes. Les effets secondaires sont de 17,8 % (principalement sensation de brûlure, rougeur, sensation de corps étranger), et le fait de ne pas provoquer d’augmentation de la pression intraoculaire est un avantage majeur1)
Ceux-ci sont envisagés pour les cas de MSI résistante aux stéroïdes ou récidivant lors de la réduction des stéroïdes, ainsi que pour les cas ayant présenté une augmentation de la pression intraoculaire due aux collyres stéroïdiens1).
Il a été démontré histologiquement que la pseudomembrane est un produit inflammatoire contenant de la fibrine, des neutrophiles, des macrophages, des lymphocytes et des cellules dendritiques. Pour prévenir l’adhérence et la cicatrisation dues à la fibrose et à la kératinisation conjonctivales, une ablation précoce est nécessaire1). Lors du décollement, veiller à respecter les mesures de contrôle des infections et à ne pas forcer le décollement.
Pour prévenir l’aggravation des lésions cornéoconjonctivales dues à la conjonctivite à AdV et la transmission du virus, il est conseillé d’arrêter le port de lentilles de contact. Compte tenu de la période d’excrétion virale, l’arrêt est recommandé pendant environ 2 semaines après le début, c’est-à-dire jusqu’à la guérison clinique1). Ensuite, la décision est prise en fonction de la présence ou non d’une MSI prolongée.
Mesures de contrôle des infections nosocomiales (GL 2025, Chapitre VI)
La voie de transmission principale étant manuelle, le lavage des mains et le port de gants sont importants1).
Mains du personnel soignant : Après avoir éliminé physiquement le virus à l’eau courante, appliquer de l’éthanol désinfectant ou un désinfectant hydroalcoolique à séchage rapide sur les mains et laisser sécher. Utiliser des gants jetables pour les patients suspectés d’infection virale
Instruments d’examen ophtalmique (lampe à fente, ophtalmoscope indirect, lentille non contact, monture d’essai, verres d’essai) : Nettoyage à l’alcool à 80 % après utilisation
Instruments en contact complet avec le globe oculaire (lentilles de contact, blépharostat, embout de tonomètre) : Après un rinçage suffisant à l’eau, immersion dans de l’alcool à 80 % pendant 5 minutes
Surfaces environnementales (poignées de porte, comptoirs, chaises, guichets d’accueil) : Nettoyage à l’alcool à 80 %
Désinfectant le plus puissant : Hypochlorite de sodium à 0,1 % (mais provoque des lésions cutanées et une corrosion des métaux, ne peut pas être utilisé sur les mains ou les instruments médicaux)
Désinfectant multi-usage (MPD) : Des produits comme Rubista® (Virkon®) peuvent être utilisés en alternative au nettoyage à l’alcool à 80 % et montrent une grande efficacité pour inactiver divers virus et bactéries1)
Lorsque deux patients ou plus dans un même service sont infectés, cela est considéré comme une infection nosocomiale, et des mesures telles que la restriction des nouvelles admissions et la fermeture du service pendant au moins une semaine sont prises1).
Envisagé pour MSI résistant aux stéroïdes (hors AMM)
Immunosuppresseurs
Collyre au tacrolimus 0,03 %
2 fois par jour
Envisagé pour MSI chronique persistante (hors AMM)
QQuand utilise-t-on les collyres stéroïdiens ?
A
Les collyres stéroïdiens ne sont pas utilisés chez tous les patients ; ils sont envisagés en cas d’inflammation sévère, de formation de pseudomembrane, de kératite filamenteuse, de perte épithéliale cornéenne, ou d’apparition d’infiltrats sous-épithéliaux multiples (MSI). En phase aiguë, leur utilisation retarde la clairance virale, il est donc recommandé de les associer à des préparations iodées. Les stéroïdes forts comme la bétaméthasone à 0,1 % sont efficaces contre les MSI, mais un arrêt précoce peut entraîner une rechute ; une diminution progressive ou un passage à un stéroïde plus faible est nécessaire, et une surveillance de la pression intraoculaire est indispensable en cas d’utilisation prolongée. En cas de résistance aux stéroïdes ou d’élévation de la pression intraoculaire, on peut envisager des collyres à la cyclosporine ou au tacrolimus, bien que leur utilisation soit hors AMM.
Les adénovirus (Adenoviridae) sont des virus à ADN double brin, non enveloppés, de forme icosaédrique (diamètre 70-90 nm), avec un poids moléculaire de 20-25×10⁶. L’infection commence par l’adhésion des fibres des adénovirus aux récepteurs des cellules épithéliales conjonctivales. Les récepteurs varient selon le sérotype, et la différence clinique entre le type EKC (à forte inflammation conjonctivale) et le type PCF (à symptômes systémiques prédominants) est déterminée par la relation entre le récepteur et la fibre virale.
Évolution de la classification des sérotypes et types circulants au Japon
Auparavant, les types d’AdV étaient déterminés comme sérotypes par réaction de neutralisation utilisant des virus cultivés1). Cependant, comme les antisérums neutralisants disponibles étaient limités, il était difficile de déterminer tous les types.
Par la suite, les progrès des tests génétiques ont permis d’identifier les sérotypes à partir de la séquence nucléotidique de la région de l’hexon, le gène de neutralisation. De plus, la structure du génome des AdV a été élucidée, révélant l’existence de virus recombinants entre types1). Les AdV1 à 51 sont des sérotypes définis par neutralisation, tandis que les AdV52 et suivants sont numérotés comme génotypes basés sur la séquence nucléotidique1). Actuellement, le type est déterminé par les séquences des régions du penton, de l’hexon et de la fibre.
En 2012, Zhou et al. ont montré que la souche standard d’AdV19 ne provoquait pas d’EKC, et que l’EKC était causée par une souche mutante chimère d’AdV19 avec la région du penton de type 22 et la région de la fibre de type 37, redéfinie comme AdV6412).
Une étude des manifestations cliniques de la conjonctivite à AdV dans le sud de Kyushu au Japon de 2011 à 2014 a rapporté que les AdV8, 37 et 54 provoquaient significativement plus de complications cornéennes et une durée d’infection plus longue que les AdV53 et 5616). Cela suggère qu’il est cliniquement et épidémiologiquement pertinent de connaître précisément le type.
Kaneko et al., à partir d’une étude épidémiologique moléculaire de l’AdV54, ont montré que l’AdV54 est phylogénétiquement proche de l’AdV8 et qu’il a commencé à circuler au Japon après 1997, remplaçant la diminution des détections d’AdV8 18). L’AdV54 est rarement rapporté à l’étranger et constitue un type épidémique propre au Japon 1,18).
Physiopathologie du MSI (réaction d’hypersensibilité retardée)
Le MSI est une infiltration cellulaire due à une réaction d’hypersensibilité retardée contre les antigènes de l’AdV dans la couche la plus superficielle du stroma cornéen, et on pense qu’il n’est pas causé par la multiplication virale 1). Ce concept est établi depuis les études classiques de Seiji Sugiura en 1959. Cependant, la possibilité d’une infection latente par l’adénovirus n’est pas totalement exclue.
Environ 10 jours après le début de la maladie, le titre d’anticorps neutralisants spécifiques au type augmente, coïncidant avec l’amélioration des symptômes cliniques. Les anticorps neutralisants sont spécifiques au type ; par exemple, une infection par l’AdV8 ne confère pas d’anticorps neutralisants contre l’AdV3, ce qui permet une réinfection clinique. En revanche, il existe une réactivité croisée au sein d’une même espèce, de sorte que les patients ayant des antécédents d’AdV37 sont moins susceptibles de contracter l’AdV8.
Cependant, il a été suggéré que les anticorps neutralisants pourraient ne pas être produits à vie, et la possibilité d’une réinfection par le même type chez des patients ayant contracté la maladie dans l’enfance à l’âge adulte ou plus tard ne peut être exclue.
Arici et al. (2022), dans une étude portant sur 66 yeux de 33 patients atteints d’infiltrats cornéens sous-épithéliaux (SEI), ont rapporté que l’épaisseur cornéenne centrale (CCT) de l’œil atteint en premier était de 526,1 ± 28,1 μm, significativement plus fine que celle du groupe témoin (557,0 ± 38,1 μm) (p = 0,003) 13). La meilleure acuité visuelle corrigée (logMAR) de l’œil atteint en premier était de 0,20 ± 0,29, significativement inférieure à celle du groupe témoin (−0,01 ± 0,05), et une corrélation négative a été observée entre la densité des SEI et les IOPg/IOPcc (r = −0,479, p = 0,006) 13). Il faut noter que la diminution de l’épaisseur cornéenne centrale dans les yeux atteints de SEI peut sous-estimer les mesures de pression intraoculaire pendant le traitement par stéroïdes.
Selon les directives 2025 pour la prise en charge de la conjonctivite virale, le nombre de cas de KCE rapportés par site sentinelle a diminué d’environ un tiers par rapport à la période pré-pandémique pendant la pandémie de COVID-19, mais est revenu à des niveaux presque normaux en 2023 1). La PCF a connu une résurgence en 2023, avec environ le double de l’ampleur normale, et il faut être attentif à la possibilité que la KCE dépasse les niveaux pré-pandémiques à l’avenir 1,2).
Il est particulièrement important de surveiller les tendances dans les groupes d’âge qui ont montré des taux d’incidence élevés par le passé, comme les crèches, les jardins d’enfants et les écoles 2).
Le développement d’antiviraux spécifiques est en cours. Le ganciclovir en gel et la povidone iodée ont montré une réduction de la durée de la KÉC aiguë et du risque d’infiltrats sous-épithéliaux, mais la concentration et la posologie optimales ne sont pas établies5,10,11). La revue Cochrane (Liu 2022) conclut que les preuves actuelles des interventions pharmacologiques topiques pour la KÉC sont limitées et qu’aucun médicament n’a démontré un bénéfice clinique solide par rapport au groupe témoin15).
Les collyres à base de ciclosporine et de tacrolimus sont prometteurs dans le traitement des ISM, en particulier chez les patients résistants aux stéroïdes ou présentant une rechute lors de la diminution des stéroïdes1,7,8).
Parmi les antiviraux en cours d’évaluation, le cidofovir en collyre inhibe l’ADN polymérase virale dans les cellules, mais les essais randomisés contrôlés n’ont pas montré de significativité dans l’amélioration de l’évolution clinique, et des effets secondaires tels qu’une sténose des voies lacrymales et une inflammation conjonctivale ont été rapportés. La trifluridine en collyre réduit la charge virale in vitro contre AdV8, 19 et 13, mais aucun raccourcissement de la durée du traitement n’a été observé dans les essais cliniques humains. Le famciclovir oral est un candidat pour les essais de phase II en tant qu’inhibiteur puissant des AdV.
Des kits de diagnostic rapide mini-invasifs et très sensibles, tels que la méthode immunochromatographique sur échantillon de larmes et la méthode IC automatisée à amplification d’argent, ont été introduits1,3,4). Ceux-ci devraient réduire la charge chez les enfants et améliorer le taux de détection dans les cas où la sensibilité conventionnelle était faible, comme l’œil controlatéral.
La dacryoadénite aiguë secondaire à la KÉC est une complication extrêmement rare chez l’adulte. Takahashi et al. (2022) ont rapporté une dacryoadénite aiguë chez un adulte associée à la KÉC, avec une sérologie positive pour les IgM anti-adénovirus de type 314). Le mécanisme suspecté est une invasion directe de la glande lacrymale ou une propagation secondaire à partir des lésions cornéoconjonctivales, et seuls 4 à 5 cas adultes ont été rapportés14).
Depuis 2015, un nouveau virus, AdV85, a été identifié au Japon, avec des rapports incluant 5 cas dans la préfecture de Fukushima17). AdV85 est un mastadénovirus D humain recombinant, présentant un tableau clinique typique de KÉC (conjonctivite sévère, hémorragies pétéchiales, adénopathie prétragienne, ISM)1,17). Une attention particulière doit être portée à sa propagation future.
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