La kératoconjonctivite épidémique (epidemic keratoconjunctivitis : EKC) est une conjonctivite aiguë très contagieuse causée par une infection à adénovirus (AdV). Communément appelée “œil rouge épidémique”. C’est la maladie épidémique la plus fréquente en ophtalmologie au Japon et une maladie importante pour la santé publique dans les pays asiatiques1).
L’EKC a été décrite pour la première fois en 1889 par Fuchs sous le nom de « kératite ponctuée superficielle », et c’est en 1938 que le terme « kératoconjonctivite épidémique » a été adopté. En 1955, Jawetz et al. ont établi le lien étiologique direct avec l’adénovirus1). Au Japon, lors du symposium de la Société japonaise d’ophtalmologie en 1959, il a été décidé de traduire epidemic keratoconjunctivitis par « ryukosei kakuketsumakuen »1).
Initialement, l’EKC typique était un diagnostic clinique posé lorsque la triade était réunie : conjonctivite folliculaire aiguë, opacités sous-épithéliales cornéennes et adénopathie prétragienne, et la cause était limitée à l’AdV8. Par la suite, des EKC dues aux AdV19 et 37 du groupe D ont également été rapportées, et ces dernières années, des épidémies causées par les nouveaux types AdV53, 54, 56, 64 et 85 ont été confirmées1).
Au Japon, l’enquête de surveillance des maladies infectieuses est menée en continu depuis 1981. L’EKC est une maladie infectieuse de classe 5 au titre de la loi sur les maladies infectieuses, notifiée par environ 690 établissements ophtalmologiques sentinelles à travers le pays1). La fièvre pharyngo-conjonctivale (PCF), également une conjonctivite à adénovirus, est notifiée par environ 3 100 établissements pédiatriques sentinelles1).
Selon la version 2025 des Recommandations de pratique clinique pour les conjonctivites virales, on estime qu’environ 700 000 à 1,3 million de personnes contractent l’EKC chaque année au Japon1).
Grâce aux mesures générales de prévention des infections telles que l’hygiène des mains et le port du masque dans le cadre de la lutte contre la COVID-19, l’EKC et la PCF ont toutes deux nettement diminué pendant la pandémie de 2020–20221,2). En 2023, la PCF a connu une recrudescence atteignant environ le double de son niveau habituel, et l’EKC se rapproche également de son niveau pré-pandémique1).
La même tendance a été confirmée par la surveillance sentinelle ophtalmologique en Corée du Sud (2013–2022), où l’incidence annuelle de l’EKC a culminé à 22,5 cas pour 1 000 personnes en 2018 avant de diminuer à 4,0 cas en 20222). L’incidence maximale hebdomadaire est passée de 49,7 en 2016 à 9,0 en 2022, mais le profil saisonnier avec un pic en août–septembre a été maintenu2).
À l’échelle mondiale, l’AdV8 est le sérotype principal responsable de l’EKC, mais sa détection a diminué depuis 1997, et l’AdV54 est devenu le sérotype le plus fréquemment détecté entre 2015 et 20191,18). L’AdV54 est un sérotype rarement rapporté au niveau international ; les AdV53, 56 et 64 continuent également d’être détectés, et depuis 2015, un nouveau sérotype, l’AdV85, a été découvert et signalé1,17).
Par tranche d’âge, le taux est le plus élevé chez les 0–6 ans, puis diminue chez les 7–19 ans et les 20 ans et plus. Selon le Règlement d’application de la loi sur la sécurité sanitaire scolaire, cette maladie est classée dans la catégorie 3 « autres maladies infectieuses », et l’élève doit s’absenter jusqu’à ce qu’un médecin confirme l’absence de risque d’infection. Bien qu’aucun nombre de jours précis ne soit spécifié, une durée d’environ 2 semaines est généralement considérée comme indicative.
QÀ quel point la “conjonctivite épidémique” est-elle contagieuse ?
A
Il est extrêmement contagieux. L’adénovirus peut maintenir son pouvoir infectieux pendant plus de 10 jours même dans un environnement sec, et peut provoquer des infections nosocomiales par l’intermédiaire des mains du personnel médical, des embouts de tonomètres et des flacons de collyre contaminés. Les infections intrafamiliales sont également fréquentes, et dans le Guide de pratique clinique 2025 pour la conjonctivite virale, les antécédents d’infection intrafamiliale sont considérés comme l’un des signes d’appoint pour les critères de diagnostic clinique. La contagiosité persiste environ 2 semaines après le début de la maladie, c’est-à-dire jusqu’à la guérison des signes cliniques. Il est donc nécessaire d’éviter d’aller à l’école ou au travail jusqu’à la disparition des sécrétions oculaires et de l’hyperhémie.
Infiltrats sous-épithéliaux cornéens dans la kératoconjonctivite épidémique (comparaison avant et après traitement)
Karaca EE, Çelik G, İdacı Koç Ş, Evren Kemer Ö. Evaluating the Efficacy of Topical Tacrolimus Alone and in Combination with Prednisolone for Treating Subepithelial Infiltrates in Epidemic Keratoconjunctivitis. Biomedicines. 2025;13(4):895. doi:10.3390/biomedicines13040895. PMCID: PMC12024548. License: CC BY 4.0.
Avant le traitement (à gauche), la cornée présente de multiples infiltrats sous-épithéliaux (ISE) disséminés, et après 3 mois d’instillation de tacrolimus seul (à droite), ceux-ci ont régressé. Cela correspond à l’évolution des lésions cornéennes de la kératoconjonctivite à adénovirus traitée dans la section “2. Principaux symptômes et signes cliniques”.
La période d’incubation est de 7 à 14 jours1). Généralement, la maladie débute dans un œil, puis après quelques jours, elle se transmet à l’autre œil et devient souvent bilatérale. L’apparition simultanée aux deux yeux survient dans environ 10 à 20 % des cas1).
Les principaux symptômes subjectifs sont les suivants :
Sécrétion séro-fibrineuse (aqueuse, donnant l’apparence d’une “conjonctivite avec peu de sécrétions”)
Sensation de corps étranger
Photophobie et baisse de l’acuité visuelle après l’apparition des ISE
La caractéristique est un œdème palpébral plus important que dans la conjonctivite bactérienne. Les sécrétions étant séro-fibrineuses, cela constitue un point de différenciation avec la conjonctivite bactérienne qui présente des sécrétions mucopurulentes1). Les symptômes cliniques sont les plus intenses vers 5 à 8 jours après le début, puis ils régressent.
Signes cliniques (signes confirmés par le médecin lors de l’examen)
L’EKC se caractérise par les 3 éléments suivants1) :
Conjonctivite folliculaire : Formation de follicules au niveau de la conjonctive palpébrale inférieure et du fornix
Infiltration sous-épithéliale cornéenne multiple (MSI) apparaissant environ une semaine après le début
Adénopathie préauriculaire avec tuméfaction et sensibilité
Cependant, ces trois signes ne sont pas toujours présents simultanément. Dans de nombreux cas, une conjonctivite folliculaire relativement inflammatoire fait suspecter une conjonctivite à AdV, puis les signes typiques s’accumulent au cours de l’évolution et le diagnostic d’EKC est finalement posé1).
On observe une hyperémie marquée de la conjonctive palpébrale et bulbaire. Les follicules de la conjonctive palpébrale constituent le signe le plus important pour diagnostiquer une « conjonctivite folliculaire », mais une hyperémie et une opacité sévères de la conjonctive peuvent rendre l’observation des follicules difficile1). Au stade précoce, des pétéchies (petits points hémorragiques) peuvent apparaître sur la conjonctive palpébrale supérieure, ce qui a une grande valeur diagnostique1).
Dans les cas sévères, une pseudomembrane peut se former sur la conjonctive palpébrale quelques jours après le début, condition appelée conjonctivite pseudomembraneuse1). La pseudomembrane formée, les sécrétions oculaires prennent un aspect mucopurulent. Histologiquement, il s’agit d’un produit inflammatoire contenant de la fibrine, des neutrophiles, des macrophages, des lymphocytes et des cellules dendritiques1).
La conjonctivite guérit habituellement en 2 à 3 semaines, mais dans les cas avec pseudomembrane, le gonflement palpébral, l’hyperémie conjonctivale et l’œdème peuvent persister. Après la résolution de l’inflammation, des cicatrices superficielles conjonctivales peuvent subsister, ou dans les cas graves, un symblépharon peut se former1).
Infiltration sous-épithéliale cornéenne multiple (MSI) et classification par stades
Après 4 à 5 jours suivant le début, une kératite épithéliale ponctuée se colorant à la fluorescéine apparaît, accompagnée d’une légère infiltration intra-épithéliale périphérique, évoluant progressivement vers une infiltration sous-épithéliale ponctuée à petites zones circulaires1). C’est la MSI. Sans traitement stéroïdien approprié, la MSI persiste sous forme d’opacités sous-épithéliales petites et rondes à maculeuses pendant plusieurs années, provoquant une déficience visuelle (astigmatisme irrégulier, photophobie)1).
Les recommandations 2025 pour la pratique clinique de la conjonctivite virale présentent la classification par stades de l’évolution de la MSI suivante1).
Stade MSI 0-II (phase aiguë)
Stade 0 (2e jour après l’apparition): Microvésicules épithéliales, taille 25–30 μm. Tout juste observables au microscope à lampe à fente
Stade I (environ 4–5e jour): Kératite ponctuée épithéliale (superficielle). Lésions surélevées ponctiformes, observées sous forme de petites taches sombres dans le film lacrymal vert lors de la coloration à la fluorescéine
Stade II (6–9e jour): Kératite ponctuée épithéliale (profonde). Les lésions du stade I confluent et s’étendent aux couches profondes de l’épithélium. Coloration à la fluorescéine évocatrice d’une kératite ponctuée superficielle de plus grande taille
Stades MSI III–V (subaigu à chronique)
Stade III (7e jour à 2e semaine): Infiltrat sous-épithélial. En plus des lésions du stade II, on observe une légère opacité sous-épithéliale
Stade IV (3e semaine à plusieurs mois): Opacité sous-épithéliale ronde et petite. Ne se colore pas à la fluorescéine
Stade V (plusieurs semaines à plusieurs mois): Opacité sous-épithéliale ronde et petite, granulaire. Ne se colore pas à la fluorescéine. Cause de trouble visuel
Les stades à partir du III correspondent aux véritables MSI1).
Le tableau clinique varie selon le sérotype d’AdV en cause1).
AdV8 (sérotype classique): A été considéré comme le principal sérotype d’EKC dans le monde, mais sa détection diminue depuis 1997. Fréquence élevée de formation de pseudomembranes
AdV54: Conjonctivite initiale modérée, faible taux de pseudomembranes, mais taux de MSI élevé de 70–80 % et nombreux cas gardant des opacités sous-épithéliales après guérison. Adénopathie prétragienne dans environ 50 % des cas1,18)
AdV85: Conjonctivite sévère avec œdème palpébral, hémorragies conjonctivales pétéchiales et adénopathie prétragienne observées à haute fréquence (environ 70 %). Complications cornéennes telles que kératite ponctuée épithéliale et MSI également fréquentes1,17)
AdV4 (EKC léger): Tableau de conjonctivite légère, avec une fréquence de kératite associée d’environ 30 %, faible1)
Forme infantile : En raison du développement incomplet du tissu lymphoïde, la formation de follicules est faible, avec une hyperhémie et un œdème marqués, la pseudomembrane prédomine. L’adénopathie prétragienne est également rare. Plus de la moitié des cas présentent des symptômes généraux tels que fièvre, pharyngite, bronchite, otite moyenne, diarrhée et vomissements. Une kératite épithéliale sévère ou une érosion cornéenne peuvent survenir, et une surinfection bactérienne peut entraîner un ulcère cornéen1)
Conjonctivite papillaire chronique : Forme dans laquelle le patient ressent encore un corps étranger et un écoulement oculaire plus d’un mois après le début de la conjonctivite à AdV. La conjonctive palpébrale présente une hyperhémie légère et une hyperplasie papillaire, parfois d’aspect velouté. Causée par AdV3, 5, 7, 8, 19, etc.1)
Forme avec urétrite à AdV associée : AdV37, 53 et 56 peuvent également causer une urétrite chez l’homme. Des rapports indiquent qu’environ la moitié des patients atteints d’urétrite à AdV développent une conjonctivite à la même période, et une voie d’infection par infection sexuellement transmissible a également été suggérée1)
QQuand apparaissent les infiltrats sous-épithéliaux cornéens (MSI) ?
A
Au 4e-5e jour après le début de la maladie, une kératite épithéliale ponctuée apparaît à la surface de la cornée, qui évolue vers une kératite ponctuée profonde se colorant à la fluorescéine aux jours 6-9, et des infiltrats sous-épithéliaux se forment à partir du 7e jour jusqu’à la 2e semaine. Après la 3e semaine, ils deviennent des opacités sous-épithéliales petites, rondes à granulaires. Les MSI seraient une réaction d’hypersensibilité retardée aux antigènes de l’adénovirus, répondant bien aux collyres stéroïdiens, mais un arrêt précoce peut entraîner une rechute, nécessitant une diminution progressive ou un changement progressif vers un stéroïde plus faible. Une diminution de l’acuité visuelle et une photophobie peuvent persister pendant plusieurs mois à plusieurs années.
Les Adenoviridae sont des virus à ADN double brin, sans enveloppe, à structure icosaédrique (diamètre 70–90 nm). Ils sont classés en 7 espèces A–G. Autrefois classés en sérotypes par réaction de neutralisation, à partir d’AdV52, ils sont numérotés sous forme de génotype (genotype) basé sur la séquence génétique1). Actuellement, les types sont déterminés par le séquençage des régions variables du génome d’AdV : penton, hexon et fiber1).
En 2012, Zhou et al. ont révélé que la souche standard d’AdV19 ne provoque pas d’EKC ; c’est une souche mutante d’AdV19 qui provoque l’EKC12). Cette souche mutante est une chimère dont la région penton est de type AdV22 et la région fibre de type AdV37, et a été redéfinie comme AdV641,12).
Depuis 2015, un nouvel AdV identifié chez des patients japonais atteints d’EKC a été signalé sous le nom d’AdV8517). L’AdV85 est classé comme un nouveau mastadenovirus D humain recombinant, et a également été détecté dans des cas d’EKC à l’étranger1,17).
La voie de transmission la plus importante est l’infection par contact manuel1). L’adénovirus possède des propriétés biologiques très fortes et emprunte de multiples voies de transmission.
Mains du personnel soignant: cause principale des infections nosocomiales lors des examens et procédures
Embouts de tonomètre: en contact direct avec le globe oculaire, risque d’infection élevé
Flacons de collyre contaminés: les collyres utilisés lors des soins étant administrés à de nombreux patients, une utilisation inappropriée peut en faire une source d’infection
Surfaces environnementales: poignées de porte, plans de travail, chaises, etc. Les suspensions d’adénovirus conservent leur pouvoir infectant pendant plus de 10 jours même en conditions de séchage naturel
Les infections intrafamiliales sont également fréquentes. La version 2025 des recommandations pour la prise en charge des conjonctivites virales a adopté les antécédents d’infection intrafamiliale comme signe auxiliaire des critères de diagnostic clinique1).
La conjonctivite à AdV provoque des infections nosocomiales en raison de sa forte contagiosité, ce qui nécessite un diagnostic rapide et précis1). Il est essentiel que le personnel d’accueil, les orthoptistes et les infirmières interrogent les patients sur la présence d’hyperhémie conjonctivale, de gêne oculaire, etc., et que pour les patients suspects d’infection, un diagnostic de confirmation soit rapidement tenté à l’aide d’un test de diagnostic rapide1). Lorsque deux patients ou plus sont infectés dans un même service, on considère qu’il s’agit d’une infection nosocomiale et des mesures sont prises, notamment la limitation des nouvelles admissions et la fermeture du service pour au moins une semaine1).
Les recommandations japonaises 2025 pour la prise en charge des conjonctivites virales établissent les critères diagnostiques suivants pour la conjonctivite à AdV1).
Catégorie
Élément
A. Examen microbiologique
A-1. Antigène AdV positif par kit de détection rapide des antigènes AdV A-2. Détection du gène AdV par PCR
C. Signes des ganglions lymphatiques pré-auriculaires
Présence d’un gonflement ou d’une douleur à la palpation
D. Signes généraux
Présence d’au moins un des symptômes suivants : fièvre, mal de gorge, bronchite
E. Infection intrafamiliale
Présente
Diagnostic confirmé : Répond à au moins un critère A et présence de B-1
Diagnostic clinique : Présence à la fois de B-1 et B-2, avec au moins un critère positif parmi B-3, B-4, C, D, E
Pour les établissements ne pouvant pas réaliser d’examens microbiologiques ou les cas chez lesquels une EKC est fortement suspectée malgré des examens microbiologiques négatifs, des critères de diagnostic clinique combinant les signes cliniques fortement corrélés aux tests virologiques, à savoir pétéchies conjonctivales, fausse membrane conjonctivale et infection intrafamiliale, sont également établis1).
Méthode immunochromatographique (kit de détection antigénique rapide)
Le kit de détection rapide des antigènes AdV utilisant la méthode immunochromatographique (IC), appelé kit de détection antigénique, est la seule méthode d’examen permettant d’identifier rapidement et simplement l’antigène AdV1). C’est un examen indispensable au diagnostic de la conjonctivite à AdV en pratique clinique, et il est souhaitable qu’il soit disponible en permanence dans les consultations d’ophtalmologie.
Méthode d’examen
Sensibilité
Spécificité
Temps de lecture
Caractéristiques
Immunochromatographie (raclage conjonctival)
Environ 70–80%
Presque 100%
5–15 minutes
Positif confirme le diagnostic. Un raclage conjonctival à l’écouvillon est nécessaire.
Immunochromatographie (prélèvement de larmes)
Environ 70–80%
Presque 100%
5–15 minutes
Papier filtre 5×5 mm appliqué sur la paupière inférieure, peu invasif, utile chez l’enfant 3)
Méthode IC automatisée à amplification d’argent
Augmentée
Presque 100%
Environ 15 minutes
Or colloidal marqué amplifié environ 100 fois par l’argent, sensibilité la plus élevée actuellement4)
Méthode PCR
Haute sensibilité
Élevée
Le jour même au lendemain
Typage possible, non pris en charge par l’assurance
Pour les échantillons par grattage conjonctival, anesthésier par gouttes puis gratter vigoureusement la conjonctive palpébrale plusieurs fois avec un écouvillon. La faible quantité d’échantillon est une cause de baisse de la sensibilité de détection, un grattage suffisant est donc nécessaire1). Agiter l’écouvillon dans le tube de solution d’extraction et le frotter suffisamment contre la paroi interne pour libérer le virus dans la solution d’extraction1).
Le prélèvement de larmes est une méthode introduite après 2018, consistant à appliquer le papier filtre fourni sur la paupière inférieure pour recueillir les larmes contenant l’exsudat conjonctival1,3). Cette méthode est peu invasive car elle ne nécessite pas de grattage conjonctival, et est également utile chez les enfants. En avril 2024, trois kits de détection d’antigènes prenant en charge le prélèvement de larmes sont disponibles : QuickChaser® Adeno Eye, QuickChaser® Auto Adeno Eye et Fuji Dri-Chem IMMUNO AG Cartridge Adeno OPH1).
Interprétation réaliste de la sensibilité de détection
La spécificité étant proche de 100 %, un résultat positif permet de confirmer une infection à AdV. En revanche, la sensibilité de détection est d’environ 70 à 80 %, donc un résultat négatif ne permet pas d’exclure complètement une infection à AdV1).
Même pour des prélèvements effectués par un ophtalmologiste expérimenté dans la prise en charge des conjonctivites infectieuses, l’ADN d’AdV n’a été détecté par PCR que dans environ la moitié des cas1). De plus, comme la sensibilité de détection est d’environ 80 %, tous les échantillons PCR positifs ne deviennent pas positifs par IC. En pratique clinique, le taux de positivité des kits de détection antigénique est d’environ 10 à 20 %, la majorité des résultats étant négatifs1). Cependant, un résultat positif permet de confirmer l’infection à AdV, ce qui donne tout son sens à la réalisation de ce test.
La PCR est une technique de diagnostic génétique qui amplifie des millions de fois une région d’ADN cible à l’aide d’amorces spécifiques et d’une ADN polymérase, permettant d’identifier AdV avec une sensibilité supérieure à celle des kits de détection antigénique1). N’étant pas prise en charge par l’assurance maladie, elle nécessite une soumission à un laboratoire externe ou à un institut spécialisé comme un laboratoire d’hygiène publique local.
Le sérotype peut être identifié à partir de la séquence nucléotidique de la région hexon, et le type est déterminé par les séquences des régions penton, hexon et fiber1). En pratique clinique, les mesures de contrôle de l’infection ne varient pas significativement selon le type, mais la sévérité de la conjonctivite et la fréquence des complications cornéennes diffèrent selon le type ; connaître le type est donc utile pour orienter le traitement et le suivi1).
La coloration de Giemsa d’un frottis conjonctival d’un patient suspect de conjonctivite à AdV, montrant une prédominance de cellules mononucléées (lymphocytes), évoque une infection virale et constitue une aide au diagnostic de conjonctivite virale, y compris à AdV1).
Un diagnostic différentiel avec les maladies infectieuses se présentant sous forme de conjonctivite folliculaire aiguë est nécessaire. Les recommandations 2025 pour le diagnostic et le traitement des conjonctivites virales comprennent un arbre décisionnel pour le diagnostic différentiel des conjonctivites, basé sur la présence ou l’absence de follicules et de papilles conjonctivales palpébrales, la nature des sécrétions, les signes cornéens et palpébraux associés, et la présence de symptômes généraux1).
En particulier, la distinction avec la conjonctivite à HSV est difficile. La conjonctivite à HSV est souvent unilatérale et disparaît spontanément en une période relativement courte d’environ 7 jours, mais elle présente rarement des images typiques telles qu’une kératite dendritique, et on pense qu’un certain nombre de cas négatifs aux tests rapides de détection d’antigène AdV en font partie1). Des lésions des paupières et de la peau peuvent être associées, il faut donc également surveiller les signes cutanés.
La conjonctivite à Chlamydia est généralement unilatérale, dure plus de 2 semaines, et des antécédents d’urétrite/cervicite peuvent être utiles au diagnostic. La conjonctivite hémorragique aiguë (CHA) à Entérovirus se caractérise par un début aigu simultané aux deux yeux et des hémorragies sous-conjonctivales1).
L’EKC est une maladie infectieuse de classe 5 au titre de la loi sur les maladies infectieuses, et les établissements médicaux ophtalmologiques sentinelles doivent effectuer des déclarations hebdomadaires. Selon le règlement d’application de la loi sur la sécurité sanitaire scolaire, l’EKC est classée comme maladie infectieuse de type 3 « autres maladies infectieuses », et l’élève est exclu de l’école jusqu’à ce qu’un médecin confirme qu’il n’y a plus de risque d’infection. Il n’y a pas de nombre de jours clairement défini, mais sur la base de l’évolution clinique, environ 2 semaines sont généralement considérées comme une référence.
QSi le test rapide est négatif, peut-on dire qu'il ne s'agit pas d'une kératoconjonctivite épidémique ?
A
On ne peut pas le dire. Selon les directives 2025 pour le traitement des conjonctivites virales, la sensibilité des tests rapides de détection d’antigène est d’environ 70 à 80 %, et un résultat négatif ne permet pas d’exclure complètement une infection à AdV. Même sur des échantillons prélevés par des ophtalmologistes expérimentés dans le traitement des conjonctivites infectieuses, l’ADN de l’AdV n’est détectable par PCR que dans environ la moitié des cas, et tous les échantillons PCR positifs ne sont pas positifs par IC. Si une EKC est fortement suspectée sur la base des signes cliniques et de l’évolution même en cas de résultat négatif, le diagnostic est posé en combinant des critères cliniques tels que les pétéchies conjonctivales, les pseudomembranes et la contagion intrafamiliale.
Il n’existe actuellement aucun médicament antiviral spécifique contre l’adénovirus, et le traitement curatif de l’EKC n’est pas possible1). Le traitement vise à réduire l’inflammation en phase aiguë et à traiter les MSI. Les Recommandations pour la pratique clinique de la conjonctivite virale édition 2025 formulent une « recommandation faible » concernant l’utilisation des collyres stéroïdiens, des préparations iodées et des collyres immunosuppresseurs dans les CQ1 à CQ31).
Vue d’ensemble du schéma thérapeutique (GL 2025, Figure 32)
Le schéma thérapeutique présenté dans les Recommandations pour la pratique clinique de la conjonctivite virale édition 20251) est résumé ci-dessous.
Phase aiguë (apparition à 7 jours)
Conseils de prévention de l’infection (primordial)
En cas de lésion épithéliale sévère : collyre antibiotique à court terme pour prévenir la surinfection
En cas d’inflammation sévère (fausse membrane, kératite filamenteuse, perte de substance épithéliale cornéenne) : collyre stéroïdien pour réduire l’inflammation
L’utilisation concomitante d’un collyre iodé (médicament en vente libre) pendant 3 jours à 1 semaine est également une option
Lors de la consultation de suivi (environ 7 jours après l’apparition)
Apparition de MSI : débuter un collyre stéroïdien (en cas de sévérité, envisager une association avec un collyre iodé)
Phase chronique (en cas de MSI persistante)
Cas de récidive lors de la diminution des stéroïdes, MSI résistante aux stéroïdes, ou augmentation de la pression intraoculaire due aux stéroïdes : envisager un collyre immunosuppresseur (médicament en vente libre)
Les collyres antibiotiques sont par nature inefficaces contre la conjonctivite virale et ne sont utilisés qu’en cas de lésion épithéliale cornéenne sévère en phase précoce1). Dans les formes sévères d’EKC comme le type D, une surinfection bactérienne est fréquente, rendant parfois nécessaire un collyre antibiotique.
Face à l’augmentation rapide des Corynebacterium résistants aux quinolones au Japon, le collyre de cefmenoxime est préférable en première intention1). Les collyres de la classe des aminosides sont susceptibles de provoquer des lésions épithéliales cornéennes et doivent être évités1). Tout antibiotique doit être administré sur une courte durée dans une optique de bon usage.
Les collyres corticostéroïdes ne sont pas indispensables dans les cas légers, mais sont utiles en cas de pseudomembrane, de kératite filamenteuse ou de perte épithéliale cornéenne due à une inflammation sévère, ou pour un soulagement précoce des symptômes1).
Cependant, les collyres corticostéroïdes présentent des effets secondaires tels que le glaucome et la cataracte, ainsi qu’un retard de clairance virale1). Par conséquent, en phase aiguë où la réplication virale est active, l’utilisation de collyres corticostéroïdes en association avec des préparations iodées est souhaitable1).
Les collyres corticostéroïdes en cas d’MSI (infiltrats sous-épithéliaux) sont utiles contre l’infiltration cellulaire due à une réaction d’hypersensibilité retardée aux antigènes AdV. Un exemple de prescription représentatif est le bétaméthasone phosphate disodique à 0,1 % (Sanbetazon®), un corticostéroïde puissant qui peut réduire ou faire disparaître même des opacités assez sévères. Si l’instillation est arrêtée trop tôt, les opacités peuvent réapparaître, d’où la nécessité de stratégies telles qu’une réduction progressive de la fréquence ou un passage à un stéroïde plus faible. La surveillance de la pression intraoculaire est essentielle en cas d’utilisation prolongée.
Dans les cas d’inflammation sévère où l’instillation est difficile chez les enfants de ≤3 ans, une corticothérapie orale peut être envisagée1,9).
Les préparations iodées exercent un effet bactéricide par dénaturation oxydative des protéines de surface des micro-organismes par l’iode libre1). La povidone iodée (PVP-I) s’est avérée in vitro efficace en 1 à 5 minutes contre de nombreux types d’AdV, notamment AdV-1, -2, -3, -4, -5, -6, -7, -8, -11, -37, -53, -54, -56, -64, -81, -851).
Cependant, la PVP-I n’est généralement pas recommandée pour une utilisation sur la muqueuse oculaire. Au Japon, une solution diluée d’iode-alcool polyvinylique (PVA-I) ayant un effet d’inactivation similaire est utilisée1).
Collyre PA-iode et solution de lavage oculaire : À diluer 4 à 8 fois avec du sérum physiologique avant utilisation. La sécurité et l’efficacité sur la surface oculaire sont reconnues pour les indications d’herpès cornéen et de désinfection par lavage oculaire
Collyre Sanyodo® : Médicament OTC commercialisé en 2022. Non couvert par l’assurance, entièrement à la charge du patient, utilisation limitée à 3 jours après ouverture, provoque des irritations
Dans une étude portant sur des patients à 1 semaine après le début de l’EKC, l’association de PVA-I dilué 6 fois avec du fluorométholone 0,1 % (Flumetholon® 0,1 %) a montré une efficacité supérieure pour supprimer l’apparition des MSI par rapport à l’association lévofloxacine hydratée et fluorométholone 0,1 %6). Certains rapports indiquent également qu’une seule administration lors de la consultation était efficace pour contrôler les symptômes initiaux5).
La cyclosporine et le tacrolimus sont utilisés comme immunosuppresseurs non stéroïdiens. Tous deux inhibent la calcineurine, supprimant ainsi la production d’IL-2 nécessaire à la prolifération des lymphocytes T1).
Collyre à la cyclosporine 0,05 % / 0,5 % / 1 % / 2 % : Des rapports font état d’une efficacité dans la prévention et l’amélioration des MSI en phase aiguë et dans les MSI persistantes en phase chronique1,7). L’avantage est un taux de rechute plus faible après l’arrêt par rapport aux stéroïdes1). Dans les modèles animaux, il est connu pour inhiber les MSI tout en augmentant le titre viral1)
Collyre au tacrolimus 0,03 % : Pour les cas de MSI persistante en phase chronique, il réduit la taille et le nombre des MSI, améliorant ainsi le pronostic visuel1,8). Il est également efficace contre les MSI corticorésistantes et permet un sevrage progressif des stéroïdes. Les effets secondaires sont de 17,8 % (principalement sensation de brûlure, rougeur, sensation de corps étranger) et le fait de ne pas provoquer d’hypertension oculaire est un avantage majeur1)
Ces médicaments sont à envisager chez les patients atteints de MSI corticorésistante ou récidivant lors de la diminution des stéroïdes, ainsi que chez les patients ayant développé une hypertension oculaire sous collyre stéroïdien1).
Histologiquement, la pseudomembrane est un produit inflammatoire contenant de la fibrine, des neutrophiles, des macrophages, des lymphocytes et des cellules dendritiques. Elle doit être retirée précocement pour prévenir la fibrose conjonctivale et les adhérences/cicatrices dues à la kératinisation1). Lors du décollement, veiller à un contrôle suffisant de l’infection et éviter de décoller de force.
Pour prévenir l’aggravation des lésions cornéo-conjonctivales dues à la conjonctivite à AdV et la transmission du virus, recommander l’arrêt du port de lentilles de contact. Compte tenu de la période d’excrétion virale, l’arrêt est d’environ 2 semaines après le début, soit jusqu’à la guérison clinique1). Ensuite, décider en fonction de la présence d’une MSI persistante.
Mesures de contrôle des infections nosocomiales (GL 2025 Chapitre VI)
La transmission étant principalement manuportée, le lavage des mains et le port de gants sont importants1).
Mains des soignants : Éliminer physiquement le virus à l’eau courante, puis appliquer de l’éthanol désinfectant ou une solution hydroalcoolique sur les mains et laisser sécher. Utiliser des gants jetables pour les patients suspects d’infection virale
Instruments d’examen ophtalmique (lampe à fente, ophtalmoscope indirect, lentille non contact, monture d’essai, verres d’essai) : Nettoyage à l’alcool à 80% après utilisation
Instruments en contact complet avec le globe oculaire (lentilles de contact, blépharostat, embout de tonomètre) : Rinçage abondant à l’eau, puis immersion dans l’alcool à 80% pendant 5 minutes
Surfaces environnementales (poignées de porte, tables, chaises, comptoir d’accueil) : Nettoyage à l’alcool à 80%
Désinfectant le plus puissant : Hypochlorite de sodium à 0,1% (mais ne peut pas être utilisé sur les mains ou les instruments médicaux en raison de l’irritation cutanée et de la corrosion des métaux)
Désinfectant multi-usage (MPD) : Rubista® (Virkon®) etc. peut être utilisé en alternative au nettoyage à l’alcool à 80%, avec une haute efficacité d’inactivation contre divers virus et bactéries1)
Si 2 patients ou plus sont atteints dans le service, il s’agit d’une infection nosocomiale : restreindre les nouvelles admissions et fermer le service pendant 1 semaine ou plus1).
Prévention de la surinfection en cas de lésion épithéliale sévère (première intention)
Corticoïde
Flumetholon® 0,1 % (fluorométholone)
4 à 5 fois par jour
Cas avec inflammation aiguë sévère et pseudo-membrane
Corticoïde
Sanbetazon® (bétaméthasone 0,1 %)
5 fois par jour
Traitement MSI (corticoïde plus fort)
Préparation iodée
Collyre PA-iode (PVA-I)
Dilution au 1/4–1/8 avec du sérum physiologique
Inactivation virale en phase aiguë (CQ2 recommandation faible)
Préparations iodées
Collyre San-Iodo® (OTC)
Dans les 3 jours après ouverture
Inactivation virale en phase aiguë (CQ2 recommandation faible)
Immunosuppresseurs
Collyre à la cyclosporine 0,05–2%
Plusieurs fois par jour
MSI résistant aux stéroïdes (CQ3 recommandation faible, non remboursé)
Immunosuppresseurs
Collyre au tacrolimus 0,03%
2 fois par jour
Cas de MSI persistante en phase chronique (CQ3 recommandation faible, non remboursé)
QQuand utilise-t-on les collyres stéroïdiens?
A
Les recommandations de pratique clinique pour la conjonctivite virale édition 2025 (CQ1) indiquent que l’utilisation de collyres stéroïdiens est une “recommandation faible” et qu’elle est réservée aux cas d’inflammation sévère avec formation de pseudomembranes, kératite filamenteuse, perte de l’épithélium cornéen, ou en cas d’apparition d’infiltrats sous-épithéliaux cornéens multiples (MSI), et non à tous les patients. L’utilisation en phase aiguë peut retarder la clairance virale, d’où l’intérêt d’une association avec des préparations iodées. Les stéroïdes puissants comme le bétaméthasone à 0,1% sont efficaces contre les MSI, mais un arrêt précoce peut entraîner une rechute; un sevrage progressif ou un passage graduel à un stéroïde plus faible est donc nécessaire, et un suivi de la pression intraoculaire est impératif en cas d’utilisation prolongée. En cas de résistance aux stéroïdes ou d’élévation de la pression intraoculaire, il convient d’envisager des collyres à la cyclosporine ou au tacrolimus (CQ3, non remboursés).
6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de la maladie
La famille des Adenoviridae est un virus à ADN double brin, non enveloppé, de structure icosaédrique (diamètre 70–90 nm), avec une masse moléculaire de 20–25×10⁶. La fibre des adénovirus, qui a une affinité pour les récepteurs des cellules épithéliales conjonctivales, s’y attache pour initier l’infection. Les récepteurs varient selon le type viral, et la différence de présentation clinique entre le type EKC, où les symptômes conjonctivaux sont marqués, et le type PCF, où les symptômes généraux prédominent, est déterminée par la relation entre le récepteur et la fibre virale.
Évolution de la classification des types et types épidémiques au Japon
Auparavant, les types d’AdV étaient déterminés comme sérotypes par réaction de neutralisation utilisant des virus cultivés1). Cependant, comme les types d’antisérums neutralisants disponibles étaient limités, il était difficile de déterminer tous les types.
Par la suite, grâce aux progrès des méthodes de test génétique, l’identification du sérotype à partir de la séquence nucléotidique de la région hexon (gène de neutralisation) est devenue possible. De plus, la structure du génome de l’AdV a été élucidée, et l’existence de virus recombinants inter-types a été mise en évidence1). Les AdV1 à 51 sont des sérotypes basés sur la méthode de neutralisation, mais les AdV52 et suivants sont numérotés comme génotypes basés sur la séquence nucléotidique1). Actuellement, le type est déterminé par les séquences des régions penton, hexon et fibre.
En 2012, Zhou et al. ont découvert que la souche standard d’AdV19 ne provoquait pas d’EKC, mais que c’était une souche mutante chimère d’AdV19 avec une région penton de type 22 et une région fibre de type 37 qui provoquait l’EKC, et l’ont redéfinie comme AdV6412).
Une étude des résultats cliniques de la conjonctivite à AdV dans le sud de Kyushu, au Japon, de 2011 à 2014, a rapporté que les AdV8, 37 et 54 provoquaient des complications cornéennes significativement plus fréquentes et une durée d’infection plus longue que les AdV53 et 5616). Cela suggère qu’une identification précise du type viral est cliniquement et épidémiologiquement significative.
Kaneko et al. ont montré, par une étude épidémiologique moléculaire de l’AdV54, que l’AdV54 est phylogénétiquement proche de l’AdV8 et qu’il a commencé à circuler au Japon à partir de 1997, en remplacement de la diminution des détections d’AdV818). L’AdV54 n’est quasiment pas rapporté à l’étranger et constitue une souche épidémique propre au Japon1,18).
Physiopathologie de la MSI (réaction d’hypersensibilité retardée)
La MSI est une infiltration cellulaire qui se produit dans la couche la plus superficielle du stroma cornéen, résultant d’une réaction d’hypersensibilité retardée aux antigènes de l’AdV, et on pense qu’elle n’est pas due à la réplication virale1). Ce concept a été établi depuis l’étude classique de Seiji Sugiura en 1959. Cependant, la possibilité d’une infection latente par l’adénovirus ne peut être totalement exclue.
Environ 10 jours après le début de la maladie, le titre d’anticorps neutralisants spécifiques de type augmente, ce qui coïncide avec l’amélioration des symptômes cliniques. Les anticorps neutralisants sont spécifiques de type : par exemple, l’infection par AdV8 ne produit pas d’anticorps neutralisants contre AdV3, ce qui rend possible une réinfection clinique. En revanche, il existe une réaction croisée au sein d’une même espèce, de sorte que les patients ayant des antécédents d’AdV37 sont moins susceptibles de contracter AdV8.
Cependant, il a été suggéré que les anticorps neutralisants pourraient ne pas être maintenus à vie, et il n’est pas possible d’exclure la possibilité qu’un patient ayant contracté la maladie dans l’enfance puisse être réinfecté par le même type à l’âge adulte ou plus tard.
Arici et al. (2022) ont examiné 66 yeux de 33 patients atteints d’infiltrats cornéens sous-épithéliaux (SEI) et ont rapporté que l’épaisseur cornéenne centrale (CCT) de l’œil atteint en premier était de 526,1±28,1 μm, significativement plus fine que celle du groupe témoin (557,0±38,1 μm) (p=0,003)13). La meilleure acuité visuelle corrigée (logMAR) de l’œil atteint en premier était de 0,20±0,29, significativement réduite par rapport au groupe témoin (−0,01±0,05), et une corrélation négative a été observée entre la densité des SEI et l’IOPg ainsi que l’IOPcc (r=−0,479, p=0,006)13). Il convient de noter que la diminution de l’épaisseur cornéenne centrale dans les yeux atteints de SEI peut entraîner une sous-estimation des mesures de la pression intraoculaire pendant le traitement par stéroïdes.
Selon les directives 2025 pour la prise en charge de la conjonctivite virale, les mesures de lutte contre la COVID-19 ont réduit le nombre de cas d’EKC signalés par sentinelle pendant la pandémie à environ un tiers du niveau pré-pandémique, mais il est revenu à un niveau presque normal en 20231). La PCF a connu une résurgence en 2023 avec une ampleur environ deux fois supérieure à la normale, et il convient de noter que l’EKC pourrait également connaître une épidémie dépassant les niveaux pré-pandémiques à l’avenir1,2).
La surveillance des tendances dans les crèches, les jardins d’enfants, les écoles et les tranches d’âge qui ont montré des taux d’incidence élevés dans le passé est particulièrement importante2).
Le développement d’antiviraux spécifiques est en cours. Le gel de ganciclovir et la povidone iodée ont été rapportés comme réduisant la durée de l’EKC aiguë et le risque d’infiltrats sous-épithéliaux, mais la concentration et la posologie optimales n’ont pas été établies5,10,11). La revue Cochrane (Liu 2022) conclut qu’à l’heure actuelle, les preuves concernant les interventions pharmacologiques topiques pour l’EKC sont limitées et qu’aucun médicament n’a démontré un bénéfice clinique solide par rapport au groupe témoin15).
Les collyres à base de cyclosporine et de tacrolimus sont considérés comme prometteurs dans le traitement de la MSI, en particulier chez les patients résistants aux stéroïdes ou présentant une rechute lors de la diminution des stéroïdes, avec une recommandation faible en tant que CQ3 dans les lignes directrices 2025 pour la prise en charge de la conjonctivite virale 1,7,8).
Parmi les antiviraux en cours d’évaluation, le cidofovir en collyre inhibe l’ADN polymérase virale dans les cellules, mais les essais randomisés contrôlés n’ont pas montré d’amélioration significative de l’évolution clinique, et des effets secondaires tels qu’une sténose des canalicules lacrymaux et une inflammation conjonctivale ont été rapportés. La trifluridine en collyre montre une réduction de la charge virale in vitro contre AdV8, 19 et 13, mais aucun raccourcissement de la durée du traitement n’a été observé dans les essais cliniques humains. Le famciclovir oral est candidat pour les essais de phase II en tant qu’inhibiteur puissant des AdV.
Des kits de diagnostic rapide mini-invasifs et très sensibles, tels que la méthode immunochromatographique sur échantillon de larmes et la méthode IC automatisée par amplification à l’argent, ont été introduits1,3,4). Ces techniques devraient réduire la charge chez les patients pédiatriques et améliorer le taux de détection dans les cas où la sensibilité était auparavant faible, comme l’œil controlatéral secondairement atteint.
La dacryoadénite aiguë secondaire à l’EKC est une complication extrêmement rare chez l’adulte. Takahashi et al. (2022) ont rapporté une dacryoadénite aiguë liée à l’EKC chez l’adulte, avec une sérologie confirmant la présence d’IgM anti-adénovirus de type 314). Le mécanisme suspecté est une invasion directe de la glande lacrymale ou une propagation secondaire à partir des lésions cornéo-conjonctivales, avec seulement 4 à 5 cas adultes rapportés à ce jour14).
Depuis 2015, le nouveau virus AdV85 a été identifié au Japon, avec des rapports incluant 5 cas dans la préfecture de Fukushima17). AdV85 est un mastadénovirus D humain recombinant, présentant le tableau clinique typique de l’EKC (conjonctivite sévère, hémorragies pétéchiales, adénopathie préauriculaire, MSI)1,17). Une surveillance des tendances épidémiologiques futures est nécessaire.
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