La conjonctivochalase est un état où la conjonctive bulbaire perd sa tension et forme des plis. Elle survient fréquemment chez les personnes d’âge moyen et âgées et provoque divers symptômes oculaires vagues. Sa fréquence augmente avec l’âge, et après 70 ans, elle est présente chez presque tous les individus à des degrés divers. Elle est généralement bilatérale et prédomine dans la conjonctive inférotemporale.
Selon un rapport de l’Université Préfectorale de Médecine de Kyoto portant sur des patients japonais atteints de sécheresse oculaire, la prévalence atteint 54 % 1). Une grande étude observationnelle hospitalière japonaise a également montré que le degré de laxité augmente linéairement avec l’âge 2).
Un signe similaire à la conjonctivochalase est le pli conjonctival parallèle à la paupière (LIPCOF). Les LIPCOF sont des plis réguliers et fins parallèles au bord de la paupière inférieure, avec une section transversale plus petite que celle de la conjonctivochalase. En revanche, la conjonctivochalase présente des plis plus étendus et irréguliers, et leur prise en charge diffère, d’où l’importance de les distinguer 3).
Bien que souvent asymptomatique, il est nécessaire de vérifier la présence de cette affection chez les patients d’âge moyen ou avancé se plaignant de symptômes vagues.
La conjonctivochalasis asymptomatique ne nécessite pas de traitement. Cependant, en présence de symptômes tels que sensation de corps étranger, larmoiement ou sécheresse, un traitement par collyre est instauré, et en l’absence d’amélioration, une intervention chirurgicale est envisagée. La conjonctivochalasis présentant des symptômes similaires à ceux de la sécheresse oculaire, elle est souvent négligée. Il est important de vérifier la présence d’un relâchement conjonctival chez les patients d’âge moyen ou avancé présentant des symptômes vagues.
La conjonctivochalasis elle-même est souvent asymptomatique, mais en cas de symptômes, ceux-ci sont classés selon trois mécanismes principaux.
| Mécanisme | Symptômes principaux |
|---|---|
| Instabilité du film lacrymal | Sécheresse, vision floue |
| Augmentation du frottement | Sensation de corps étranger, rougeur |
| Blocage de l’écoulement lacrymal | Larmoiement intermittent |
Lorsque la conjonctive relâchée occupe le mérisque lacrymal inférieur, un mérisque ectopique se forme au-dessus, réduisant la stabilité de la couche lacrymale adjacente. De plus, lors du clignement, la conjonctive relâchée entre en contact avec la cornée et le bord palpébral, augmentant la friction. Si la conjonctive relâchée est située du côté nasal, l’écoulement des larmes vers le point lacrymal est entravé, pouvant entraîner un larmoiement intermittent.
Contrairement à la sécheresse oculaire classique où les symptômes s’aggravent en fin de journée, la conjonctivochalasis se caractérise par une gêne oculaire intense au réveil. Les symptômes s’aggravent lors du regard vers le bas, et la lecture augmente la vision floue, la sensation de brûlure et la sécheresse.
Une complication est l’hémorragie sous-conjonctivale idiopathique, due au mécanisme de friction accrue. Dans les cas de relâchement de la conjonctive bulbaire temporale, un relâchement cutané externe peut être associé, entraînant une dermatite au niveau du canthus externe.
Chez les patients présentant une conjonctivochalasis nasale, les symptômes de sécheresse oculaire sont plus sévères, avec une diminution des valeurs du test de Schirmer et une augmentation de la perte des glandes de Meibomius rapportées 4,9).
L’examen à la lampe à fente révèle un excès de conjonctive dépassant le bord palpébral inférieur. Le degré varie, allant d’une atteinte uniquement aux positions 5 et 7 heures à des plis ondulés sévères à 6 heures.
La coloration à la fluorescéine montre clairement un mérisque lacrymal ectopique sur la conjonctive relâchée. La couche lacrymale est amincie dans les zones adjacentes à la conjonctive relâchée, prédisposant aux lésions épithéliales.
Dans les cas modérés à sévères de conjonctivochalasis, les symptômes de sécheresse oculaire augmentent significativement et le temps de rupture du film lacrymal (TBUT) diminue significativement 3). Une étude de cohorte communautaire a montré que la qualité de vie (QdV) des patients est significativement corrélée à la sévérité et aux anomalies lacrymales 11).
L’étiologie de la conjonctivochalasis n’est pas entièrement élucidée. Histologiquement, les fibres de collagène et les fibres élastiques de la matrice sous-épithéliale conjonctivale deviennent lâches, avec des ruptures des fibres élastiques. Ces observations suggèrent que la dégénérescence de la matrice conjonctivale est impliquée dans le développement. Deux hypothèses principales existent.
Théorie mécanique et du vieillissement
Affirmation : Les changements conjonctivaux liés à l’âge se combinent aux influences mécaniques des mouvements oculaires, des clignements et du phénomène de Bell.
Preuve : La dégénérescence matricielle histologique correspond à l’augmentation linéaire de l’incidence avec l’âge.
Théorie inflammatoire
Affirmation : L’augmentation de la production de métalloprotéinases matricielles (MMP) par les fibroblastes sous-conjonctivaux favorise la dégradation de la matrice.
Preuve : Il existe des signes de déséquilibre entre les MMP et leurs inhibiteurs (TIMP).
Cliniquement, la conjonctivochalasis n’est pas toujours associée à une inflammation ; on pense plutôt que l’action mécanique de la conjonctive relâchée provoque secondairement une inflammation non spécifique dans de nombreux cas.
Les facteurs de risque de la conjonctivochalasis comprennent le vieillissement, le sexe féminin, le port de lentilles de contact, la sécheresse oculaire, l’hypermétropie, la pinguecula, l’exposition aux UV et les maladies palpébrales4).
Une vaste étude observationnelle de l’Université de Tokyo (600 porteurs de lentilles de contact et 579 non-porteurs) a montré que la fréquence et la sévérité de la conjonctivochalasis étaient significativement plus élevées chez les porteurs, en particulier chez les porteurs de lentilles rigides perméables aux gaz (RGP)2). On pense que la rigidité des lentilles RGP augmente la stimulation chronique de la conjonctive3).
La conjonctivochalasis est également étroitement liée au dysfonctionnement des glandes de Meibomius (MGD) et à la perte des glandes de Meibomius. Deux hypothèses coexistent : d’une part, le déficit de la couche lipidique réduit la lubrification, augmentant la friction et provoquant une traction du tissu conjonctival ; d’autre part, la conjonctivochalasis diminue l’intégrité du clignement, entraînant secondairement une perte des glandes de Meibomius4).
Le diagnostic est généralement posé à la lampe à fente. On observe l’étendue et le degré de la conjonctive excédentaire dépassant le bord de la paupière inférieure. Au stade précoce, la conjonctive relâchée peut n’apparaître que par intermittence ; le test de clignement forcé (faire cligner fortement pour révéler la conjonctive excédentaire) est utile.
La coloration à la fluorescéine facilite le diagnostic de la conjonctivochalasis. Après coloration, on observe l’état de la conjonctive relâchée occupant le mérisque lacrymal inférieur, et on vérifie par un clignement fort le mouvement de la conjonctive relâchée et son contact avec la cornée. Côté nasal, il faut différencier une interruption du mérisque lacrymal due au pli semi-lunaire.
La tomographie par cohérence optique du segment antérieur (AS-OCT) est utile pour l’évaluation quantitative de la hauteur du ménisque lacrymal (TMH) et permet d’évaluer objectivement la diminution du ménisque lacrymal due à la conjonctivochalasis4).
Lorsqu’une intervention chirurgicale est envisagée, évaluer les éléments suivants à la lampe à fente :
Dans la conjonctivochalasis avec larmoiement, effectuer un lavage des voies lacrymales avant la chirurgie pour confirmer l’absence d’obstruction. Même une légère obstruction empêchera l’amélioration du larmoiement après la chirurgie de la conjonctivochalasis. La conjonctivochalasis est une pathologie souvent négligée dans le diagnostic différentiel du larmoiement en consultation externe au Japon.
| Maladie différentielle | Points clés du diagnostic différentiel |
|---|---|
| Œil sec | Aggravation en fin de journée, diminution du BUT, faible test de Schirmer |
| LIPCOF | Plis réguliers et parallèles, petite section transversale3) |
| Dysfonction des glandes de Meibomius | Examen du bord palpébral et expression des glandes de Meibomius |
| Plica semilunaris (côté nasal) | Structure normale, facile à confondre avec une rupture du ménisque lacrymal |
La conjonctivochalasis et la sécheresse oculaire présentent souvent des symptômes qui se chevauchent et sont fréquemment associées. La sécheresse oculaire est principalement due à une anomalie de la qualité ou de la quantité des larmes, et les symptômes s’aggravent généralement en fin de journée. En revanche, dans la conjonctivochalasis, l’excès de conjonctive obstrue physiquement le ménisque lacrymal, ce qui entraîne des symptômes plus marqués au réveil. La coloration à la fluorescéine pour confirmer la présence d’une conjonctive relâchée est utile pour le diagnostic différentiel.
La conjonctivochalasis asymptomatique ne nécessite pas de traitement 3,5). Chez les patients symptomatiques, un traitement par collyre est d’abord administré pendant environ un mois, et la chirurgie est envisagée en cas d’efficacité insuffisante.
Les symptômes de la conjonctivochalasis pouvant être aggravés par une inflammation non spécifique due à l’instabilité du film lacrymal et à une friction accrue, un traitement d’environ un mois est d’abord instauré avec une combinaison de larmes artificielles sans conservateur, de médicaments réparateurs de l’épithélium muqueux et de corticostéroïdes à faible puissance.
Larmes artificielles et stimulation de la sécrétion lacrymale
Larmes artificielles sans conservateur : 7 fois par jour
Diquafosol sodique (3%) : 6 fois par jour. Utile en cas de diminution de la sécrétion lacrymale
Réparation de l'épithélium muqueux
Réfamipide (2%) : 4 fois par jour
Peut être efficace contre la sensation de corps étranger
Anti-inflammatoire
Fluorométholone (0,1%) : 2 fois par jour
En tant que stéroïde de faible puissance, à associer à l’un des traitements ci-dessus
La prescription réelle recommandée est d’essayer pendant un mois une bithérapie associant « larmes artificielles, réparateur épithélial muqueux ou stimulant de sécrétion lacrymale » à un « stéroïde de faible puissance ». En cas d’utilisation concomitante de stéroïdes, surveiller l’augmentation de la pression intraoculaire.
Les preuves cliniques du traitement par collyre rapportent qu’après 3 mois d’administration de larmes artificielles contenant du glycérol isotonique et de l’hyaluronate de sodium à 0,015%, le grade de la conjonctivochalasis a significativement diminué de 3 à 2 ou moins, et l’OSDI, le TBUT et la coloration cornéenne se sont également améliorés3,10). En revanche, l’association de kétorolac à 0,5% et d’hyaluronate de sodium à 0,15% a amélioré l’OSDI mais n’a pas entraîné de changement significatif du grade de la conjonctivochalasis lui-même3).
La chirurgie est envisagée en cas de symptômes chroniques (notamment sensation de corps étranger, larmoiement intermittent, hémorragie sous-conjonctivale idiopathique récurrente) ne s’améliorant pas avec les collyres. La reconstruction du ménisque lacrymal (technique de résection en 3 blocs) proposée par Norihiko Yokoi (Université préfectorale de médecine de Kyoto) est largement utilisée comme procédure standard.
| Technique chirurgicale | Caractéristiques | Principales indications |
|---|---|---|
| Reconstruction du ménisque lacrymal (résection en 3 blocs) | Technique consistant à réséquer le tissu fibreux sous-conjonctival incluant la capsule de Tenon pour obtenir une adhésion à la sclère | Adapté à toutes les variantes |
| Technique de suture | Rapprocher la conjonctive relâchée vers le fornix et la suturer à la sclère | Cas de glaucome avec possibilité de chirurgie filtrante future |
| Cautérisation | Cautériser et rétracter la conjonctive lâche | Cas légers |
| Chirurgie électrique à haute fréquence (HFR-ES) | Réduction sans carbonisation tissulaire par ondes radio de 4,0 MHz | Cas souhaitant un traitement non invasif |
C’est la méthode la plus efficace pour favoriser l’adhésion entre la conjonctive et la sclère, et la seule pouvant traiter toutes les variantes de la conjonctivochalasis. La procédure est la suivante :
Dans cette technique, la résection du tissu fibreux sous-conjonctival incluant la capsule de Tenon permet à la conjonctive d’adhérer étroitement à la sclère, et une adhésion serrée postopératoire rend les récidives rares.
Chez les patients susceptibles de subir une chirurgie filtrante (glaucome) à l’avenir, la résection n’est pas appropriée ; on choisit plutôt une suture qui rapproche la conjonctive lâche vers le fornix et la fixe à la sclère. Comme la dilatation lymphatique sous-conjonctivale persiste, un aplatissement complet est plus difficile à obtenir qu’avec la résection en 3 blocs.
Pour les cas légers, on utilise une méthode de cautérisation et de rétraction de la conjonctive relâchée. Le taux de disparition de l’excès conjonctival postopératoire est rapporté à 80,6 % 3). Des variantes telles que la technique Paste-pinch-cut et la cautérisation ultrasonique ont également été rapportées 6).
Il s’agit d’une nouvelle méthode utilisant un système radiofréquence de 4,0 MHz (Ellman International), qui réduit la conjonctive relâchée à l’aide d’une fine électrode. Comme elle n’entraîne pas de carbonisation tissulaire, elle présente moins de complications que les méthodes conventionnelles. Youm et al. ont rapporté une disparition complète dans 90 % des cas et une amélioration significative du score OSDI dans une série de 20 yeux en Corée 7). Trivli et al. ont également rapporté une amélioration significative dans une série de 40 yeux, avec seulement une légère hyperémie conjonctivale comme complication postopératoire 12). Ji et al. ont rapporté une disparition complète dans tous les cas dans une série de 40 yeux, avec une amélioration significative de l’OSDI, du TBUT, de la coloration cornéenne et de la surface du méninge lacrymal 8).
Les sutures sont retirées 2 semaines après l’opération. Jusque-là, la prévention des infections et l’anti-inflammation sont rigoureusement appliquées. Pour éviter la déhiscence de la plaie, un pansement oculaire est porté la nuit pendant une semaine, et le lavage des yeux est autorisé à partir du 3e jour postopératoire. Il est conseillé de ne pas se frotter les yeux lors de l’instillation de collyre.
La prescription postopératoire suivante est recommandée (en cas de résection de la capsule de Tenon).
Si la résection de la capsule de Tenon n’est pas nécessaire, utiliser de la fluorométholone (0,1 %) 4 fois par jour à la place de la bétaméthasone. Une semaine après le retrait des sutures, poursuivre en diminuant progressivement la lévofloxacine 2 fois par jour et la bétaméthasone 4 fois par jour jusqu’à disparition de l’hyperémie.
Les complications postopératoires comprennent rarement une lymphangiectasie secondaire et un granulome au niveau des sutures. La première est traitée par drainage à l’aide d’une aiguille, et le second par des collyres stéroïdiens ; en l’absence d’effet, une excision est réalisée.
Avec la technique de résection en 3 blocs (reconstruction du méninge lacrymal), qui consiste à réséquer le tissu fibreux sous-conjonctival incluant la capsule de Tenon et à obtenir une adhérence serrée à la sclère, la récidive est rare. En revanche, avec la simple suture, la dilatation lymphatique sous la conjonctive relâchée persiste, ce qui peut entraîner une récidive ou une absence d’aplatissement complet de la conjonctive bulbaire. Le choix de la technique dépend du degré de relâchement et de la présence ou non d’un glaucome associé.
Histologiquement, les fibres de collagène et les fibres élastiques constituant la matrice sous-épithéliale conjonctivale deviennent lâches, et des ruptures des fibres élastiques sont observées. Dans les échantillons prélevés sur des cas sévères, on note une dilatation microcapillaire sous-conjonctivale sans inflammation, et un assemblage de fibres élastiques rompues et de fibres de collagène lâches est observé dans de nombreux échantillons. Un mécanisme a été proposé selon lequel les forces mécaniques entre la paupière inférieure et la conjonctive entravent progressivement le flux lymphatique, provoquant une dilatation lymphatique et un relâchement conjonctival clinique.
Le relâchement conjonctival perturbe la dynamique lacrymale à trois niveaux.
Premièrement, il entrave l’écoulement des larmes du fornix vers le méninge lacrymal, épuisant le réservoir lacrymal du fornix. Chez les patients symptomatiques, la vitesse de récupération du méninge lacrymal est significativement plus lente que chez les patients asymptomatiques1).
Deuxièmement, la conjonctive relâchée occupe le méninge lacrymal inférieur, entraînant la disparition du méninge normal et la formation d’un méninge ectopique. Cela réduit secondairement la stabilité du film lacrymal9).
Troisièmement, la conjonctive relâchée nasale bloque l’écoulement des larmes vers le point lacrymal, provoquant un larmoiement. L’ablation chirurgicale améliore souvent ce larmoiement4).
Les directives japonaises pour le traitement de la sécheresse oculaire indiquent que, dans le relâchement conjonctival lié à l’âge où la conjonctive bulbaire supérieure se détache de la sclère, et dans la kératoconjonctivite limbique supérieure, une friction accrue se produit également dans l’espace de Kessing entre la conjonctive palpébrale supérieure et la conjonctive bulbaire, pouvant entraîner des lésions épithéliales et une inflammation des deux conjonctives. Par conséquent, dans la kératoconjonctivite limbique supérieure avec relâchement conjonctival supérieur, la chirurgie de relâchement conjonctival supérieur est efficace.
Le relâchement conjonctival est étroitement lié au dysfonctionnement des glandes de Meibomius et à leur perte. Deux hypothèses coexistent : une lubrification réduite due à un déficit de la couche lipidique entraînant une friction accrue et une traction du tissu conjonctival, et le relâchement conjonctival affectant l’intégrité du clignement, provoquant secondairement une perte des glandes de Meibomius4). Une étude rapporte que, après conjonctivectomie pour relâchement conjonctival, l’OSDI, le TBUT, la coloration cornéenne et la surface du méninge lacrymal se sont tous améliorés à 3 mois4).
La chirurgie électrique à haute fréquence (HFR-ES) attire l’attention car elle permet de réduire la conjonctive excédentaire sans carbonisation tissulaire par rapport aux méthodes conventionnelles de cautérisation ou d’excision, avec un taux de disparition complète rapporté de 90 à 100 % et peu de complications postopératoires3,7,8,12). De nouveaux traitements mini-invasifs tels que la conjonctivoplastie par plasma, la photocoagulation au laser argon et la méthode paste-pinch-cut ont également été rapportés6).
Les mécanismes biologiques fondamentaux du LIPCOF et du relâchement conjonctival, ainsi que leur frontière, restent largement inconnus, et des études prospectives multicentriques à grande échelle utilisant des méthodes d’évaluation standardisées sont nécessaires3).
