La conjuntivocalasia es una condición en la que la conjuntiva bulbar pierde su tensión y forma pliegues. Ocurre comúnmente en personas de mediana edad y mayores y causa diversas molestias oculares inespecíficas. Su frecuencia aumenta con la edad y está presente en algún grado en casi todos los individuos de 70 años o más. Por lo general es bilateral y ocurre comúnmente en la conjuntiva inferotemporal.
Un informe de la Universidad de Medicina de la Prefectura de Kioto sobre pacientes japoneses con ojo seco indica una prevalencia del 54% 1). Un estudio observacional a gran escala basado en hospitales en Japón también mostró que el grado de laxitud aumenta linealmente con la edad 2).
Un hallazgo similar a la conjuntivocalasia son los pliegues conjuntivales paralelos al párpado (LIPCOF). Los LIPCOF son pliegues finos y regulares paralelos al borde del párpado inferior, y su área transversal es más pequeña que la de la conjuntivocalasia. En contraste, la conjuntivocalasia presenta pliegues más extensos e irregulares, y el manejo difiere, por lo que es importante diferenciar entre ambos 3).
Aunque muchos casos son asintomáticos, en pacientes de mediana edad y ancianos con quejas vagas, es necesario verificar siempre la presencia de esta afección.
La conjuntivocalasia no requiere tratamiento si es asintomática. Sin embargo, si hay síntomas como sensación de cuerpo extraño, lagrimeo o sequedad, se usan gotas oftálmicas primero, y si no hay mejoría, se considera cirugía. Debido a que la conjuntivocalasia presenta síntomas similares al ojo seco, a menudo se pasa por alto. En pacientes de mediana edad y ancianos con quejas vagas, es importante verificar la presencia de conjuntivocalasia.
La conjuntivocalasia en sí misma es a menudo asintomática, pero en casos sintomáticos, los síntomas se clasifican ampliamente en los siguientes tres mecanismos.
| Mecanismo | Síntomas principales |
|---|---|
| Inestabilidad de la película lagrimal | Sequedad, visión borrosa |
| Aumento de la fricción | Sensación de cuerpo extraño, hiperemia |
| Obstrucción del flujo lagrimal | Lagrimeo intermitente |
Cuando la conjuntiva laxa ocupa el menisco lagrimal inferior, se forma un menisco ectópico sobre ella, reduciendo la estabilidad de la película lagrimal adyacente. Además, durante el parpadeo, la conjuntiva laxa contacta con la córnea y el borde del párpado, aumentando la fricción. Si la conjuntiva laxa está en el lado nasal, se suprime el flujo lagrimal hacia el punto lagrimal, lo que puede causar lagrimeo intermitente.
A diferencia del ojo seco típico, donde los síntomas empeoran en la segunda mitad del día, la conjuntivocalasia se caracteriza por una fuerte molestia ocular al despertar. Los síntomas empeoran con la mirada hacia abajo y aumentan la visión borrosa, la sensación de ardor y la sequedad durante la lectura.
Una complicación es la hemorragia subconjuntival idiopática, que ocurre por el mecanismo de aumento de fricción. En casos de laxitud conjuntival temporal, puede coexistir laxitud cutánea lateral, causando dermatitis del canto externo.
Los pacientes con conjuntivocalasia nasal tienen síntomas de ojo seco más severos, y se ha informado una disminución en los valores de la prueba de Schirmer y un aumento en la pérdida de glándulas de Meibomio4,9).
El examen con lámpara de hendidura revela conjuntiva redundante que se extiende más allá del borde del párpado inferior. El grado varía, desde solo en las posiciones de las 5 y 7 en punto hasta casos severos con pliegues ondulantes en la posición de las 6 en punto.
La tinción con fluoresceína muestra claramente un menisco lagrimal ectópico sobre la conjuntiva laxa. La película lagrimal se adelgaza adyacente a la conjuntiva laxa, lo que hace más probable el daño epitelial.
En la conjuntivocalasia moderada a grave, los síntomas de ojo seco aumentan significativamente y el tiempo de ruptura de la película lagrimal (TBUT) también disminuye significativamente3). Un estudio de cohorte comunitario ha demostrado que la calidad de vida (QOL) de los pacientes se correlaciona significativamente con la gravedad y las anomalías lagrimales11).
La etiología de la conjuntivocalasia no se comprende completamente. Histopatológicamente, las fibras de colágeno y elásticas que forman la matriz subepitelial de la conjuntiva se vuelven escasas y las fibras elásticas muestran fragmentación. Estos hallazgos sugieren que la degeneración de la matriz conjuntival está involucrada en la patogenia. Hay dos hipótesis principales para el mecanismo.
Teoría del Envejecimiento/Mecánica
Afirmación: Los cambios relacionados con la edad en la conjuntiva se superponen con efectos mecánicos como el movimiento ocular, el parpadeo y el fenómeno de Bell.
Evidencia: La degeneración de la matriz histológica se corresponde con un aumento lineal de la incidencia con la edad.
Teoría Inflamatoria
Afirmación: El aumento de la producción de metaloproteinasas de matriz (MMP) por parte de los fibroblastos subconjuntivales promueve la degradación de la matriz.
Evidencia: Existen hallazgos de un desequilibrio entre las MMP y sus inhibidores (TIMP).
Clínicamente, la conjuntivocalasia no siempre se acompaña de inflamación; más bien, se cree que la acción mecánica de la conjuntiva laxa a menudo causa inflamación inespecífica secundaria.
Los factores de riesgo reportados para la conjuntivocalasia incluyen envejecimiento, sexo femenino, uso de lentes de contacto, ojo seco, hipermetropía, pingüécula, exposición a rayos UV y trastornos palpebrales4).
Un gran estudio observacional de la Universidad de Tokio (600 usuarios de lentes de contacto y 579 no usuarios) encontró que la frecuencia y gravedad de la conjuntivocalasia eran significativamente mayores en los usuarios, especialmente en los usuarios de lentes de contacto rígidos permeables al gas (RGP)2). Se cree que esto se debe a que la rigidez de los lentes RGP aumenta la irritación crónica de la conjuntiva3).
La conjuntivocalasia también está estrechamente asociada con la disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM) y la pérdida de estas glándulas. Coexisten dos hipótesis: una que la deficiencia de la capa lipídica reduce la lubricación, aumentando la fricción y causando tracción en el tejido conjuntival, y otra que la conjuntivocalasia reduce la integridad del parpadeo, provocando secundariamente la pérdida de las glándulas de Meibomio4).
El diagnóstico generalmente se realiza con la lámpara de hendidura. Se observa la extensión y el grado de conjuntiva redundante que se extiende más allá del borde del párpado inferior. En etapas tempranas, la conjuntiva laxa puede aparecer solo de forma intermitente, y la prueba de parpadeo forzado (hacer que el paciente parpadee con fuerza para hacer visible la conjuntiva redundante) es útil.
La tinción con fluoresceína facilita el diagnóstico de la conjuntivocalasia. Después de la tinción, se observa el estado de la conjuntiva laxa que ocupa el menisco lagrimal inferior, y se verifica el movimiento de la conjuntiva laxa y su contacto con la córnea mediante un parpadeo fuerte. En el lado nasal, es necesario diferenciar de la interrupción del menisco lagrimal por el pliegue semilunar.
La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (AS-OCT) es útil para la evaluación cuantitativa de la altura del menisco lagrimal (TMH) y puede evaluar objetivamente la reducción del menisco lagrimal debida a la conjuntivocalasia 4).
Al considerar la cirugía, evalúe lo siguiente con lámpara de hendidura:
En la conjuntivocalasia que se presenta con epífora, realice un lavado lagrimal antes de la cirugía para confirmar que no haya obstrucción en el sistema de drenaje lagrimal. Incluso una obstrucción leve no mejorará la epífora después de la cirugía de conjuntivocalasia. La conjuntivocalasia es una de las condiciones que se pasan por alto fácilmente en el diagnóstico diferencial de la epífora en la práctica ambulatoria japonesa.
| Enfermedad diferencial | Puntos clave para la diferenciación |
|---|---|
| Ojo seco | Empeora por la tarde, BUT disminuido, Schirmer bajo |
| LIPCOF | Pliegues regulares y paralelos, área de sección transversal pequeña 3) |
| Disfunción de las glándulas de Meibomio | Hallazgos en el borde palpebral, expresión de las glándulas de Meibomio |
| Pliegue semilunar (lado nasal) | Estructura normal, fácil de confundir con interrupción del menisco lagrimal |
La conjuntivocalasia y el ojo seco a menudo tienen síntomas superpuestos y con frecuencia coexisten. El ojo seco es causado principalmente por anomalías en la calidad o cantidad de la lágrima, y los síntomas suelen empeorar en la segunda mitad del día. En cambio, la conjuntivocalasia tiende a presentar síntomas más fuertes al despertar porque el exceso de conjuntiva obstruye físicamente el menisco lagrimal. La tinción con fluoresceína para verificar la presencia de conjuntiva laxa es útil para el diagnóstico diferencial.
La conjuntivocalasia asintomática no requiere tratamiento 3,5). En casos sintomáticos, primero realice un tratamiento con gotas oftálmicas durante aproximadamente un mes, y considere la cirugía si el efecto es insuficiente.
Debido a que los síntomas de la conjuntivocalasia pueden exacerbarse por inflamación inespecífica debida a inestabilidad de la película lagrimal y aumento de la fricción, primero trate con una combinación de lágrimas artificiales sin conservantes, agentes de reparación epitelial mucosa y esteroides de baja potencia durante aproximadamente un mes.
Lágrimas artificiales / Promoción de la secreción lagrimal
Lágrimas artificiales sin conservantes: 7 veces al día
Diquafosol sódico (3%): 6 veces al día. Útil en casos de disminución de la secreción lagrimal
Reparación epitelial mucosa
Rebamipida (2%): 4 veces al día
Se espera que sea efectivo para la sensación de cuerpo extraño
Antiinflamatorio
Fluorometolona (0.1%): dos veces al día
Como esteroide de baja potencia, se usa en combinación con cualquiera de los anteriores
La prescripción real recomendada es una combinación de “lágrimas artificiales, agentes reparadores del epitelio mucoso o estimulantes de la secreción lagrimal” más un “esteroide de baja potencia” durante un mes. Al usar esteroides, se debe vigilar el aumento de la presión intraocular.
La evidencia clínica del tratamiento con gotas oftálmicas informa que la administración durante tres meses de lágrimas artificiales que contienen glicerol isotónico y 0.015% de hialuronato de sodio redujo significativamente el grado de conjuntivocalasia de 3 a 2 o menos, y mejoró el OSDI, TBUT y la tinción corneal 3,10). Por otro lado, la combinación de 0.5% de ketorolaco y 0.15% de hialuronato de sodio mejoró el OSDI pero no produjo un cambio significativo en el grado de conjuntivocalasia en sí 3).
Se considera cirugía cuando los síntomas crónicos (especialmente sensación de cuerpo extraño, epífora intermitente y hemorragia subconjuntival espontánea recurrente) no mejoran con gotas oftálmicas. La reconstrucción del menisco lagrimal (método de resección de tres bloques) propuesta por Norihiko Yokoi (Universidad de Prefectura de Kioto) se ha generalizado como procedimiento estándar.
| Procedimiento | Características | Indicaciones principales |
|---|---|---|
| Reconstrucción del menisco lagrimal (método de resección de tres bloques) | Procedimiento para resecar el tejido fibroso subconjuntival, incluida la cápsula de Tenon, y lograr adherencia a la esclerótica | Aplicable a todas las variaciones |
| Método de sutura | Suturar la conjuntiva laxa hacia el fondo de saco y fijarla a la esclerótica | Casos con glaucoma que puedan requerir cirugía de filtración en el futuro |
| Cauterización | Cauterizar y contraer la conjuntiva laxa | Casos leves |
| Cirugía eléctrica de alta frecuencia (HFR-ES) | Contracción sin carbonización tisular mediante ondas de radio de 4.0 MHz | Casos que desean tratamiento no invasivo |
Este método promueve la adhesión entre la conjuntiva y la esclerótica de la manera más potente, y es el único método que puede abordar todas las variantes de la conjuntivocalasia. El procedimiento es el siguiente:
En este procedimiento, al extirpar el tejido fibroso subconjuntival incluida la cápsula de Tenon, la conjuntiva se adhiere firmemente al tejido escleral, y se obtiene una adhesión apretada postoperatoriamente, por lo que la recurrencia es rara.
En casos donde pueda realizarse una cirugía de filtración (glaucoma) en el futuro, el método de resección no es apropiado; en su lugar, elija un método de sutura en el que la conjuntiva laxa se recoja hacia el fondo de saco y se suture a la esclerótica. Debido a que persiste la linfangiectasia subconjuntival, es más difícil lograr un aplanamiento completo en comparación con el método de resección de 3 bloques.
Para casos leves, se utiliza un método de cauterización y contracción de la conjuntiva laxa. La tasa reportada de desaparición de la redundancia conjuntival después de la cirugía es del 80.6% 3). También se han reportado técnicas derivadas como el método de pasta-pellizcar-cortar y la cauterización ultrasónica 6).
Este es un nuevo tratamiento que utiliza un sistema de ondas de radio de 4.0 MHz (Ellman International), que reduce la conjuntiva laxa con un electrodo fino. Dado que no implica carbonización tisular, las complicaciones son menores que con los métodos convencionales. Youm et al. reportaron una resolución completa del 90% y una mejora significativa en las puntuaciones OSDI en un estudio de 20 ojos de Corea 7). Trivli et al. también reportaron una mejora significativa en 40 ojos, con solo hiperemia conjuntival leve como complicación postoperatoria 12). Ji et al. reportaron resolución completa en todos los casos en 40 ojos, con una mejora significativa en OSDI, TBUT, tinción corneal y área del menisco lagrimal 8).
Los puntos se retiran 2 semanas después de la cirugía. Hasta entonces, se implementan medidas exhaustivas de prevención de infecciones y antiinflamatorias. Para prevenir la dehiscencia de la herida, se usa un parche ocular al acostarse durante 1 semana, y se permite lavarse los ojos a partir de los 3 días posteriores a la cirugía. Se instruye a los pacientes para que no se froten los ojos al instilar las gotas.
Se recomiendan las siguientes prescripciones postoperatorias (cuando se realiza la escisión de la cápsula de Tenon):
Si no se requiere la escisión de la cápsula de Tenon, se usa fluorometolona (0.1%) 4 veces al día en lugar de betametasona. Durante 1 semana después de la retirada de los puntos, se continúa con levofloxacino 2 veces al día y betametasona 4 veces al día mientras se reduce gradualmente, hasta que la hiperemia desaparezca.
Las complicaciones postoperatorias rara vez incluyen linfangiectasia secundaria y granuloma alrededor de los puntos de sutura. La primera se trata mediante drenaje con punción con aguja, y la segunda con gotas oftálmicas de esteroides; si no es efectiva, se realiza escisión.
Con el método de resección de 3 bloques (reconstrucción del menisco lagrimal), que extirpa el tejido fibroso subconjuntival incluida la cápsula de Tenon y logra una adhesión firme a la esclerótica, la recurrencia se considera rara. Por otro lado, con los métodos de sutura solos, la linfangiectasia debajo de la conjuntiva laxa puede persistir, lo que lleva a recurrencia o aplanamiento incompleto de la conjuntiva bulbar. La elección de la técnica quirúrgica se determina según el grado de laxitud en cada caso y la presencia o ausencia de glaucoma.
Histopatológicamente, las fibras de colágeno y elásticas que constituyen la matriz subepitelial conjuntival se vuelven laxas, y las fibras elásticas muestran fragmentación. En muestras de casos graves, se observa parcialmente dilatación microcapilar subconjuntival sin signos inflamatorios, y en muchas muestras se observa una acumulación de fibras elásticas fragmentadas y fibras de colágeno laxas. Se ha propuesto un mecanismo por el cual las fuerzas mecánicas entre el párpado inferior y la conjuntiva obstaculizan gradualmente el flujo linfático, provocando dilatación linfática y conjuntivocalasia clínica.
La conjuntivocalasia causa alteraciones en tres etapas de la dinámica lagrimal.
Primero, impide el flujo de lágrimas desde el fondo de saco hacia el menisco lagrimal, agotando el reservorio lagrimal del fondo de saco. Los pacientes sintomáticos tienen una velocidad de recuperación del menisco lagrimal significativamente más lenta que los pacientes asintomáticos1).
Segundo, la conjuntiva laxa ocupa el menisco lagrimal inferior, provocando la desaparición del menisco normal y la formación de un menisco ectópico. Esto reduce secundariamente la estabilidad de la película lagrimal9).
Tercero, la conjuntiva laxa nasal bloquea el flujo lagrimal hacia el punto lagrimal, causando epífora. La extirpación quirúrgica a menudo mejora esta epífora4).
Las guías japonesas de tratamiento del ojo seco indican que en la conjuntivocalasia relacionada con la edad donde la conjuntiva bulbar superior se separa de la esclerótica, y en la queratoconjuntivitis limbíca superior, también se produce un aumento de la fricción durante el parpadeo en el espacio de Kessing entre la conjuntiva palpebral superior y la conjuntiva bulbar, lo que puede causar daño epitelial e inflamación tanto en la conjuntiva palpebral como en la bulbar. Por lo tanto, en la queratoconjuntivitis limbíca superior con conjuntivocalasia superior, la cirugía para la conjuntivocalasia superior es efectiva.
La conjuntivocalasia está estrechamente asociada con la disfunción de las glándulas de Meibomio y la pérdida de estas glándulas. Coexisten dos hipótesis: una que la reducción de la lubricación por deficiencia de la capa lipídica causa aumento de la fricción y tracción del tejido conjuntival, y otra que la conjuntivocalasia afecta la integridad del parpadeo, causando secundariamente pérdida de las glándulas de Meibomio4). También hay informes de que después de la resección conjuntival por conjuntivocalasia, el OSDI, TBUT, tinción corneal y área del menisco lagrimal mejoraron a los 3 meses4).
La electrocirugía por radiofrecuencia de alta frecuencia (HFR-ES) puede reducir la conjuntiva redundante sin carbonización tisular en comparación con los métodos convencionales de cauterización o escisión, con tasas de resolución completa reportadas del 90–100% y pocas complicaciones postoperatorias, lo que ha llamado la atención3,7,8,12). También se han reportado nuevos tratamientos mínimamente invasivos como la conjuntivoplastia con plasma, la fotocoagulación con láser de argón y el método paste-pinch-cut6).
Todavía hay muchas incógnitas sobre los mecanismos biológicos básicos de LIPCOF y la conjuntivocalasia y el límite entre ambos, y se necesitan estudios prospectivos multicéntricos a gran escala que utilicen métodos de evaluación estandarizados3).
