Konjungtivokalasis adalah kondisi di mana konjungtiva bulbi kehilangan ketegangannya dan membentuk lipatan. Sering terjadi pada usia paruh baya dan lanjut, menyebabkan berbagai keluhan mata yang tidak spesifik. Frekuensinya meningkat seiring bertambahnya usia, dan hampir selalu ditemukan pada usia di atas 70 tahun dengan derajat yang bervariasi. Biasanya bilateral dan sering muncul di konjungtiva inferotemporal.
Menurut laporan dari Universitas Kedokteran Kyoto pada pasien mata kering di Jepang, prevalensinya mencapai 54% 1). Sebuah studi observasional besar berbasis rumah sakit di Jepang juga menunjukkan bahwa derajat kelonggaran meningkat secara linear seiring bertambahnya usia 2).
Temuan yang mirip dengan konjungtivokalasis adalah lipatan konjungtiva paralel kelopak mata (LIPCOF). LIPCOF adalah lipatan halus dan teratur yang sejajar dengan tepi kelopak mata bawah, dengan luas penampang lebih kecil dari konjungtivokalasis. Sebaliknya, konjungtivokalasis menunjukkan lipatan yang lebih luas dan tidak teratur, dan metode penanganannya berbeda, sehingga penting untuk membedakan keduanya 3).
Meskipun banyak kasus tidak menunjukkan gejala, pada pasien usia paruh baya dan lanjut yang mengeluhkan keluhan tidak spesifik, perlu dipastikan adanya kondisi ini.
Konjungtivokalasis tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan. Namun, jika terdapat gejala seperti sensasi benda asing, mata berair, atau mata kering, dilakukan pengobatan dengan tetes mata, dan jika tidak membaik, dipertimbangkan operasi. Karena konjungtivokalasis menunjukkan gejala yang mirip dengan mata kering, sering kali terlewatkan. Penting untuk memeriksa adanya konjungtivokalasis pada pasien usia paruh baya dan lanjut dengan keluhan tidak spesifik.
Konjungtivokalasis sendiri sering tanpa gejala, tetapi pada kasus bergejala, gejala dibagi menjadi tiga mekanisme berikut.
| Mekanisme | Gejala utama |
|---|---|
| Ketidakstabilan lapisan air mata | Mata kering, penglihatan kabur |
| Peningkatan gesekan | Sensasi benda asing, mata merah |
| Hambatan aliran air mata | Mata berair intermiten |
Ketika konjungtiva yang kendur menempati meniskus air mata bagian bawah, meniskus ektopik terbentuk di atasnya, mengurangi stabilitas lapisan air mata di sekitarnya. Selain itu, saat berkedip, konjungtiva yang kendur bersentuhan dengan kornea dan tepi kelopak mata, meningkatkan gesekan. Jika konjungtiva kendur berada di sisi hidung, aliran air mata ke punctum terhambat, yang dapat menyebabkan epifora intermiten.
Berbeda dengan dry eye biasa yang gejalanya memburuk di paruh kedua hari, pada konjungtivokhalasis, ketidaknyamanan mata lebih kuat saat bangun tidur. Gejala memburuk saat melihat ke bawah, dan penglihatan kabur, sensasi terbakar, serta kekeringan meningkat saat membaca.
Komplikasi termasuk perdarahan subkonjungtiva idiopatik, yang terjadi karena mekanisme peningkatan gesekan. Pada kasus konjungtiva kendur di sisi temporal, dapat disertai dengan kulit kendur di bagian luar, menyebabkan dermatitis pada kantus lateral.
Pada pasien dengan konjungtivokhalasis sisi hidung, gejala dry eye lebih parah, dan dilaporkan penurunan nilai tes Schirmer serta peningkatan kehilangan kelenjar meibom 4,9).
Pemeriksaan slit-lamp menunjukkan konjungtiva berlebih yang melampaui tepi kelopak mata bawah. Tingkat keparahannya bervariasi, dari hanya terlihat pada arah jam 5 dan 7 hingga lipatan bergelombang parah pada arah jam 6.
Dengan pewarnaan fluorescein, meniskus air mata ektopik di atas konjungtiva kendur terlihat jelas. Di area yang berdekatan dengan konjungtiva kendur, lapisan air mata menipis dan rentan terhadap kerusakan epitel.
Pada kasus konjungtivokhalasis sedang hingga berat, gejala dry eye meningkat secara signifikan, dan waktu pecahnya lapisan air mata (TBUT) menurun secara signifikan 3). Kualitas hidup (QOL) pasien juga berkorelasi signifikan dengan keparahan dan kelainan air mata, seperti yang ditunjukkan oleh studi kohort komunitas 11).
Etiologi konjungtivokhalasis belum sepenuhnya dipahami. Secara histopatologis, serat kolagen dan serat elastis yang membentuk matriks di bawah epitel konjungtiva menjadi longgar, dan ditemukan robekan pada serat elastis. Temuan ini menunjukkan bahwa degenerasi matriks konjungtiva berperan dalam terjadinya. Ada dua hipotesis utama mengenai mekanisme terjadinya.
Teori Penuaan dan Mekanik
Klaim: Efek mekanis seperti gerakan mata, berkedip, dan fenomena Bell menumpuk pada perubahan konjungtiva terkait usia
Bukti: Degenerasi matriks histologis sesuai dengan peningkatan linier angka kejadian seiring bertambahnya usia
Teori Inflamasi
Klaim: Peningkatan produksi matriks metaloproteinase (MMP) oleh fibroblas subkonjungtiva mempercepat degradasi matriks
Bukti: Terdapat temuan ketidakseimbangan antara MMP dan faktor penghambatnya (TIMP)
Secara klinis, konjungtivokhalasis tidak selalu disertai peradangan; sebaliknya, efek mekanis dari konjungtiva yang kendur seringkali menyebabkan peradangan nonspesifik sekunder.
Faktor risiko konjungtivokhalasis meliputi: usia lanjut, jenis kelamin perempuan, penggunaan lensa kontak, mata kering, rabun jauh, pinguekula, paparan sinar ultraviolet, dan penyakit kelopak mata4).
Studi observasional besar dari Universitas Tokyo (600 pengguna lensa kontak dan 579 bukan pengguna) menunjukkan bahwa frekuensi dan keparahan konjungtivokhalasis secara signifikan lebih tinggi pada pengguna lensa kontak, terutama pengguna lensa kontak keras (RGP)2). Kekakuan lensa RGP diduga meningkatkan stimulasi kronis pada konjungtiva3).
Konjungtivokhalasis juga terkait erat dengan disfungsi kelenjar Meibom (MGD) dan kehilangan kelenjar Meibom. Terdapat dua hipotesis: pertama, kekurangan lapisan lipid mengurangi pelumasan dan meningkatkan gesekan yang menyebabkan tarikan pada jaringan konjungtiva; kedua, konjungtivokhalasis mengurangi integritas berkedip yang secara sekunder menyebabkan kehilangan kelenjar Meibom4).
Diagnosis konjungtivokhalasis umumnya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan lampu celah. Amati luas dan derajat konjungtiva berlebih yang melampaui tepi kelopak mata bawah. Pada tahap awal, konjungtiva yang kendur mungkin hanya muncul secara intermiten; tes berkedip paksa (berkedip kuat untuk memperlihatkan konjungtiva berlebih) berguna.
Pewarnaan fluoresein memudahkan diagnosis konjungtivokhalasis. Setelah pewarnaan, amati keadaan konjungtiva kendur yang menempati meniskus bawah, dan periksa pergerakan konjungtiva kendur serta kontaknya dengan kornea melalui berkedip kuat. Di sisi hidung, perlu dibedakan dari gangguan meniskus air mata akibat lipatan semilunar.
Tomografi koherensi optik segmen anterior (AS-OCT) berguna untuk evaluasi kuantitatif tinggi meniskus air mata (TMH), dan dapat mengevaluasi secara objektif penurunan meniskus air mata akibat konjungtivokhalasis 4).
Jika operasi dipertimbangkan, evaluasi berikut dilakukan dengan slit lamp:
Pada konjungtivokhalasis dengan gejala epifora, irigasi saluran lakrimal harus dilakukan sebelum operasi untuk memastikan tidak ada obstruksi pada sistem drainase air mata. Obstruksi ringan sekalipun akan menyebabkan gejala epifora tidak membaik setelah operasi konjungtivokhalasis. Konjungtivokhalasis adalah salah satu kondisi yang sering terlewatkan dalam diagnosis banding epifora di praktik rawat jalan di Jepang.
| Penyakit Banding | Poin Pembeda |
|---|---|
| Mata Kering | Memburuk di sore hari, penurunan BUT, Schirmer rendah |
| LIPCOF | Lipatan teratur dan paralel, luas penampang kecil 3) |
| Disfungsi kelenjar Meibom | Temuan tepi kelopak mata dan pemijatan kelenjar Meibom |
| Lipatan semilunar (nasal) | Struktur normal, mudah disalahartikan sebagai diskontinuitas meniskus air mata |
Gejala konjungtivokhalasis dan mata kering sering tumpang tindih dan sering terjadi bersamaan. Mata kering terutama disebabkan oleh kelainan kualitas atau kuantitas air mata, dan gejalanya biasanya memburuk pada paruh kedua hari. Sebaliknya, konjungtivokhalasis cenderung memiliki gejala yang lebih kuat saat bangun tidur karena konjungtiva berlebih secara fisik menghambat meniskus air mata. Pemeriksaan adanya konjungtiva longgar dengan pewarnaan fluorescein berguna untuk diagnosis banding.
Konjungtivokhalasis tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan3,5). Pada kasus bergejala, pertama-tama dilakukan pengobatan tetes mata selama sekitar satu bulan, dan jika efeknya tidak mencukupi, pertimbangkan pembedahan.
Karena gejala konjungtivokhalasis dapat diperburuk oleh ketidakstabilan lapisan air mata atau peradangan nonspesifik akibat peningkatan gesekan, pengobatan pertama dilakukan selama sekitar satu bulan dengan kombinasi air mata buatan bebas pengawet, obat perbaikan epitel mukosa, dan steroid potensi rendah.
Air mata buatan dan stimulasi sekresi air mata
Air mata buatan bebas pengawet: 7 kali sehari
Diquafosol sodium (3%): 6 kali sehari. Berguna pada kasus dengan sekresi air mata rendah
Perbaikan epitel mukosa
Rebamipide (2%): 4 kali sehari
Dapat diharapkan efek terhadap sensasi benda asing
Anti-inflamasi
Fluorometolon (0,1%): 2 kali sehari
Sebagai steroid potensi rendah, digunakan bersamaan dengan salah satu di atas
Resep yang sebenarnya direkomendasikan adalah mencoba kombinasi dua obat selama satu bulan, yaitu menambahkan “steroid potensi rendah” ke “salah satu dari air mata buatan, obat perbaikan epitel mukosa, atau obat perangsang sekresi air mata”. Saat menggunakan steroid, perhatikan peningkatan tekanan intraokular.
Dalam bukti klinis pengobatan tetes mata, dilaporkan bahwa pemberian air mata buatan yang mengandung gliserol isotonik dan natrium hialuronat 0,015% selama 3 bulan secara signifikan menurunkan derajat konjungtivokhalasis dari 3 menjadi 2 atau kurang, serta memperbaiki OSDI, TBUT, dan pewarnaan kornea3,10). Di sisi lain, kombinasi ketorolak 0,5% dan natrium hialuronat 0,15% memperbaiki OSDI tetapi tidak menghasilkan perubahan signifikan pada derajat konjungtivokhalasis itu sendiri3).
Pembedahan dipertimbangkan jika terdapat gejala kronis (terutama sensasi benda asing, epifora intermiten, perdarahan subkonjungtiva idiopatik berulang) yang tidak membaik dengan tetes mata. Operasi rekonstruksi meniskus air mata (metode reseksi 3 blok) yang diusulkan oleh Norihiko Yokoi (Universitas Kedokteran Kyoto) telah menyebar sebagai prosedur standar.
| Prosedur | Karakteristik | Indikasi Utama |
|---|---|---|
| Rekonstruksi meniskus air mata (metode reseksi 3 blok) | Prosedur untuk mereseksi jaringan fibrosa subkonjungtiva termasuk kapsula Tenon untuk mendapatkan adhesi ke sklera | Cocok untuk semua variasi |
| Metode jahit | Konjungtiva yang kendor dijahit ke arah forniks dan dilekatkan pada sklera | Kasus glaukoma yang mungkin memerlukan operasi filtrasi di masa depan |
| Kauterisasi | Membakar konjungtiva yang kendur dan mengerutkannya | Kasus ringan |
| Operasi listrik frekuensi tinggi (HFR-ES) | Mengecilkan jaringan tanpa karbonisasi dengan gelombang radio 4.0 MHz | Kasus yang menginginkan perawatan non-invasif |
Ini adalah metode yang paling kuat untuk mendorong adhesi konjungtiva ke sklera, dan satu-satunya metode yang dapat menangani semua variasi konjungtivokhalasis. Prosedurnya adalah sebagai berikut:
Pada prosedur ini, reseksi jaringan fibrosa subkonjungtiva termasuk kapsula Tenon menyebabkan konjungtiva melekat erat pada jaringan sklera, sehingga kekambuhan jarang terjadi.
Pada kasus yang mungkin memerlukan operasi filtrasi (glaukoma) di masa depan, reseksi tidak tepat, dan dipilih metode penjahitan dengan menggeser konjungtiva yang kendur ke arah forniks dan menjahitnya ke sklera. Karena dilatasi limfatik subkonjungtiva masih tersisa, perataan sempurna lebih sulit dicapai dibandingkan dengan reseksi 3 blok.
Untuk kasus ringan, digunakan metode kauterisasi konjungtiva yang kendur untuk mengerutkannya. Tingkat hilangnya konjungtiva berlebih pascaoperasi dilaporkan sebesar 80,6% 3). Metode turunan seperti teknik Paste-pinch-cut dan kauterisasi ultrasonik juga telah dilaporkan 6).
Ini adalah metode pengobatan baru yang menggunakan sistem gelombang radio 4,0 MHz (Ellman International), yang mengecilkan konjungtiva kendur dengan elektroda tipis. Karena tidak melibatkan karbonisasi jaringan, komplikasinya lebih sedikit dibandingkan metode konvensional. Youm dkk. melaporkan dari Korea pada 20 mata menunjukkan hilang total 90% dan perbaikan signifikan pada skor OSDI 7). Laporan Trivli dkk. pada 40 mata juga menunjukkan perbaikan signifikan, dengan satu-satunya komplikasi pascaoperasi adalah hiperemia konjungtiva ringan 12). Laporan Ji dkk. pada 40 mata menunjukkan hilang total pada semua kasus, dan perbaikan signifikan pada OSDI, TBUT, pewarnaan kornea, dan area meniskus air mata 8).
Jahitan dilepas 2 minggu setelah operasi, dan sampai saat itu pencegahan infeksi dan anti-inflamasi dilakukan secara ketat. Untuk mencegah terlepasnya luka, penutup mata dipakai pada malam hari selama 1 minggu, dan mencuci mata diizinkan mulai 3 hari setelah operasi. Pasien diinstruksikan untuk tidak menggosok mata saat meneteskan obat.
Resep pascaoperasi berikut direkomendasikan (jika dilakukan eksisi kapsula Tenon).
Jika eksisi kapsula Tenon tidak diperlukan, gunakan Fluorometolon (0,1%) 4 kali sehari sebagai pengganti betametason. Satu minggu setelah pelepasan jahitan, lanjutkan dengan pengurangan bertahap levofloxacin 2 kali sehari dan betametason 4 kali sehari hingga hiperemia hilang.
Komplikasi pascaoperasi yang jarang terjadi termasuk limfangiectasis sekunder dan granuloma akibat jahitan. Yang pertama ditangani dengan drainase tusukan jarum, dan yang kedua dengan tetes steroid; jika tidak responsif, dilakukan eksisi.
Dengan metode eksisi tiga blok (rekonstruksi meniskus air mata) yang melibatkan eksisi jaringan fibrosa subkonjungtiva termasuk kapsula Tenon dan mencapai perlengketan ketat pada sklera, kekambuhan dianggap jarang. Di sisi lain, dengan metode jahitan saja, dilatasi limfatik di bawah konjungtiva kendur dapat bertahan, yang dapat menyebabkan kekambuhan atau kegagalan meratakan konjungtiva bulbar sepenuhnya. Pemilihan metode bedah ditentukan berdasarkan tingkat kekenduran dan adanya glaukoma pada setiap kasus.
Secara histopatologis, serat kolagen dan serat elastis yang membentuk matriks di bawah epitel konjungtiva menjadi jarang, dan terlihat robekan pada serat elastis. Pada spesimen dari kasus berat, ditemukan dilatasi kapiler mikro subkonjungtiva tanpa disertai peradangan di beberapa area, dan kumpulan serat elastis yang robek serta serat kolagen yang jarang ditemukan pada banyak spesimen. Telah diajukan mekanisme di mana gaya mekanis antara kelopak mata bawah dan konjungtiva secara bertahap menghambat aliran limfatik, menyebabkan dilatasi limfatik dan konjungtivokhalasis klinis.
Konjungtivokhalasis menyebabkan gangguan pada tiga tahap dinamika air mata.
Pertama, menghambat aliran air mata dari forniks ke meniskus air mata, menguras reservoir air mata di forniks. Laju pemulihan meniskus air mata secara signifikan lebih lambat pada pasien bergejala dibandingkan tanpa gejala1).
Kedua, konjungtiva yang kendur menempati meniskus air mata inferior, menyebabkan hilangnya meniskus normal dan terbentuknya meniskus ektopik. Hal ini secara sekunder menurunkan stabilitas lapisan air mata9).
Ketiga, konjungtiva kendur di sisi nasal menghalangi aliran air mata ke punctum, menyebabkan epifora. Epifora ini sering membaik setelah pengangkatan bedah4).
Pedoman praktik klinis mata kering Jepang menyatakan bahwa pada konjungtivokhalasis terkait usia di mana konjungtiva bulbar superior terlepas dari sklera, dan pada keratokonjungtivitis limbik superior, terjadi peningkatan gesekan saat berkedip di ruang Kessing antara konjungtiva palpebra superior dan konjungtiva bulbar, yang dapat menyebabkan kerusakan epitel dan peradangan pada kedua konjungtiva. Oleh karena itu, pada keratokonjungtivitis limbik superior dengan konjungtivokhalasis superior, operasi konjungtivokhalasis superior efektif.
Konjungtivokhalasis terkait erat dengan disfungsi kelenjar Meibom dan dropout kelenjar Meibom. Terdapat dua hipotesis: pertama, penurunan pelumasan akibat defisiensi lapisan lipid menyebabkan peningkatan gesekan dan tarikan jaringan konjungtiva; kedua, konjungtivokhalasis mempengaruhi integritas berkedip yang secara sekunder menyebabkan dropout kelenjar Meibom4). Telah dilaporkan bahwa setelah konjungtivektomi untuk konjungtivokhalasis, OSDI, TBUT, pewarnaan kornea, dan area meniskus air mata semuanya membaik setelah 3 bulan4).
Operasi listrik frekuensi tinggi (HFR-ES) dapat mengecilkan konjungtiva berlebih tanpa karbonisasi jaringan dibandingkan dengan kauterisasi atau eksisi konvensional, dengan tingkat hilang total 90-100% dan komplikasi pasca operasi yang sedikit, sehingga menarik perhatian3,7,8,12). Perawatan invasif minimal baru seperti konjungtioplasti berbasis plasma, fotokoagulasi laser argon, dan metode paste-pinch-cut juga telah dilaporkan6).
Mekanisme biologis dasar LIPCOF dan konjungtivokhalasis serta batas antara keduanya masih belum jelas, dan diperlukan studi prospektif multisenter skala besar dengan metode evaluasi standar3).
