外眼型
眼蝇蛆病（Ophthalmomyiasis）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是眼蝇蛆病？
Section titled “1. 什么是眼蝇蛆病？”眼蝇蛆病（ophthalmomyiasis）是由蝇幼虫（蛆）寄生在眼组织引起的疾病。它是蝇蛆病（myiasis）的一种，占所有蝇蛆病病例的不到5% 2)。过去一个世纪报告的病例不足300例 1)。1900年Keyt首次报告了该病例 2)。
根据寄生部位分类如下。
- 外眼型（ophthalmomyiasis externa）：寄生于结膜、角膜、眼睑等眼外部结构。最常见。
- 内眼型（ophthalmomyiasis interna）：幼虫侵入眼球内的状态。细分为寄生于前房的前部型和寄生于玻璃体、视网膜下腔的后部型1)。
- 眼眶型（orbital myiasis）：最严重，幼虫浸润眼眶组织和视神经1)。
根据2000年至2022年报告的312例外眼型的系统综述，男女比例为2:1，平均年龄为32.1岁2)。最常见的致病种是羊狂蝇（Oestrus ovis），占所有病例的72.1%，其次是人肤蝇（Dermatobia hominis），占5.4%2)。按国家划分，报告数量最多的依次是印度（19.9%）、约旦（16.0%）、土耳其（14.4%）和伊朗（8.7%）2)。
主要致病种及其频率如下所示。
| 致病物种 | 频率 | 分布区域 |
|---|---|---|
| Oestrus ovis | 72.1% | 地中海沿岸、亚洲 |
| Dermatobia hominis | 5.4% | 中美洲和南美洲 |
| Lucilia sericata | 0.96% | 世界各地 |
| Chrysomya bezziana | 0.96% | 东南亚、印度 |
Q
日本会发生眼蝇蛆病吗？
A
日本仅报告过一例由 Boettcherisca peregrina 引起的病例2)。虽然极为罕见，但随着全球变暖导致苍蝇栖息地扩大，需注意未来可能发生。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”外眼型和内眼型的症状有很大不同。
外眼型所见：
- 直接看到幼虫：在裂隙灯显微镜下可见体长1-2mm的半透明幼虫。O. ovis 幼虫具有负趋光性，会逃离光线并躲入穹窿部，因此容易漏诊2)。平均幼虫数为7.2只（1-30只）2)。
- 结膜充血和水肿：出现明显的结膜水肿和充血5)。
- 点状角膜炎和角膜糜烂：可见幼虫的口钩和体棘引起的角膜上皮损伤2)。荧光素染色可呈现线状糜烂模式5)。
- 眼睑肿胀：D. hominis 的特征是伴有瘘管的眼睑水肿2)。
- 眼睑缘蛹附着：在一例由 Musca domestica 引起的双侧眼睑型病例报告中，眼睑缘的睫毛上附着有67个蛹4)。
- 严重角膜破坏：有报告称，丽蝇科幼虫的蛋白水解酶和口钩造成的机械损伤导致角膜实质广泛变薄和坏死1)。
内眼型表现：
- 视网膜下痕迹：幼虫在视网膜下腔移动时，会在视网膜色素上皮留下白色蜿蜒的痕迹6)。
- 玻璃体内幼虫：裂隙灯显微镜或超声检查可发现4-8毫米灰白色透镜状、能活动的幼虫6)。
- 后囊膜混浊（PCO）：所有3例均出现，成为白内障手术的适应证6)。
- 视网膜下及视网膜前渗出物和出血：伴有黄斑水肿和微小出血6)。
- 视网膜脱离：在最严重的病例中，可合并孔源性视网膜脱离6)。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”O. ovis（羊狂蝇）是专性寄生虫，雌蝇将体内孵化的第一龄幼虫产入绵羊和山羊的鼻腔。人类是偶然宿主，幼虫在人体内无法发育成熟1)5)。而丽蝇科（Calliphoridae）通常是兼性寄生虫，利用坏死组织或伤口，通常不偏好活体组织1)。
眼蝇蛆病的风险因素如下：
- 农业/畜牧业从业者：与绵羊、山羊密切接触是最大风险。但这仅占所有病例的38.4%2)。
- 无动物接触史：33%的病例未确定风险因素2)。城市教师、办公室职员和学生中也有发生2)。
- 卫生条件差/无家可归：有报告称，一名在垃圾堆附近被发现意识障碍的患者出现双眼感染1)3)。
- 外伤/伤口：开放性伤口会吸引苍蝇。
- 高龄/全身状况不佳：免疫缺陷、糖尿病、酒精依赖、精神疾病1)。
- 前往流行地区旅行：约10%的报告病例为旅行者2)。
- 使用堆肥：牲畜粪便堆肥可能含有O. ovis蛹，用于运动场或花园时可能成为感染源2)。
- 儿童：他们往往不自行清洁结膜囊，内眼型风险较高。此外，儿童的巩膜比成人薄，幼虫可能更容易侵入6)。
- 全球变暖：O. ovis 的最佳产卵温度为25–28°C，低于12°C或高于38°C时活动减少5)。气温升高导致以往非流行地区的病例增加2)。
Q
不接触动物也会感染吗？
A
33%的报告病例未确定危险因素2)。城市地区的病例也在增加，即使不是农民也可能感染。可能因偶然接触苍蝇而发生，因此询问流行地区的旅行史和生活环境很重要。
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”眼蝇蛆病的诊断需要高度怀疑。外眼型症状与病毒性、细菌性结膜炎相似，容易被漏诊2)。
外眼型的诊断
Section titled “外眼型的诊断”- 裂隙灯显微镜检查：诊断的基础。O. ovis 幼虫具有负趋光性，因此可能隐藏在穹窿部而被忽略。需要仔细检查，包括翻转上眼睑2)。
- 皮肤镜：在偏远地区作为便携式诊断工具很有用2)。
- 幼虫形态学鉴定：保存在70%酒精中，在显微镜下观察口钩、头咽骨骼和后气门结构2)5)。
- DNA分析：通过分析线粒体基因组或COI条形码区域可实现准确的物种鉴定。对于形态学难以区分的近缘种鉴别很有用，有报告从单个病例中鉴定出两种（Lucilia coeruleiviridis 和 Phormia regina）3)。
眼内型的诊断
Section titled “眼内型的诊断”- 散瞳眼底检查：可直接观察视网膜走行痕迹和活动性幼虫。
- 超声检查：显示玻璃体内漂浮的幼虫6)。
- 光学相干断层扫描（OCT）：可见提示视网膜下隧道的低反射区域。
外眼型需与急性结膜炎（病毒性、细菌性、过敏性）、角膜异物、眼睑蜂窝织炎鉴别2)5)。眼内型需与脉络膜视网膜炎、干眼症（有报道初期误诊6)）、弥漫性单侧亚急性视神经视网膜炎（DUSN）鉴别。
| 诊断方法 | 外眼型 | 内眼型 |
|---|---|---|
| 裂隙灯显微镜 | 直接观察幼虫 | 前房内幼虫 |
| 眼底检查 | 不需要（通常） | 游走痕迹/幼虫 |
| 超声检查 | 不需要（通常） | 玻璃体内幼虫 |
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”外眼型的治疗
Section titled “外眼型的治疗”治疗原则是迅速机械去除幼虫和预防继发感染。
- 麻醉药滴眼使幼虫不动：滴用局部麻醉药如0.5%丙美卡因，降低幼虫活动性，便于去除2)。
- 机械去除：用镊子或棉签去除幼虫1)2)5)。幼虫通过口钩和体棘牢固附着于结膜或角膜，有时难以去除1)。
- 窒息法：用矿物油或凡士林覆盖幼虫潜伏部位，使其窒息后再去除1)。
- 眼部冲洗：去除后用生理盐水充分冲洗5)。
- 局部使用抗菌药物：为预防继发感染，给予氯霉素眼膏或红霉素眼膏3)5)。频繁涂抹抗菌药膏也可能对残留幼虫产生窒息效果3)。
- 口服伊维菌素：单次剂量200μg/kg在有限病例中有效1)。但外眼型的一般使用尚未确立。
- 随访：建议24-48小时后复诊，确认是否有残留幼虫2)。
对于由O. ovis引起的外眼型，机械去除+局部抗菌药物占52.8%，机械去除+局部抗菌药物+局部类固醇占41.3%2)。
内眼型的治疗
Section titled “内眼型的治疗”光凝术
适应症：视网膜上或视网膜下可见幼虫时。
方法：用氩激光照射幼虫头部。功率350～400mW，照射时间0.1～0.2秒，光斑直径200μm6)。
局限性：即使幼虫被杀死，残骸可能留在眼内，免疫原性物质可能导致炎症持续6)。
玻璃体切除术
内眼型术前用地塞米松0.1%局部给药和泼尼松龙全身给药（1mg/kg/日，7天）抑制嗜酸性炎症反应6)。术后用左氧氟沙星0.5%滴眼液给药2周预防继发性细菌感染6)。
Orazbekov等人（2022）对3例内眼型患者实施了玻璃体切除术6)。幼虫在眼内1个月的病例术后视力恢复至20/32，而5个月的病例仅达20/400。早期诊断和早期手术与视力预后直接相关。
Q
外眼型能完全治愈吗？
A
外眼型通过机械去除幼虫即可治愈。一项312例的回顾显示，所有报告病例均已治愈2)。但如果幼虫残留在穹窿部，可能复发，因此建议在24至48小时后进行随访2)。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”眼蝇蛆病根据致病蝇的生态分为专性寄生和兼性寄生1)2)。
- 专性寄生：O. ovis、D. hominis 等。幼虫发育必须依赖活体组织。O. ovis 雌虫在体内孵化卵，通常将第一龄幼虫产在绵羊、山羊的鼻腔内。从卵到成虫的生命周期需要1至9个月1)。
- 兼性寄生：丽蝇科（Calliphoridae）等。通常产卵于坏死组织或伤口，但在开放创口或不卫生环境下也可寄生于眼组织1)。
外眼型的病理生理
Section titled “外眼型的病理生理”O. ovis 第一龄幼虫落在结膜表面，利用口钩和体棘附着于结膜和角膜上皮2)。幼虫在结膜囊内活跃移动，引起机械性组织损伤和炎症反应。丽蝇科幼虫通过分泌的蛋白水解酶和口钩的机械粉碎双重作用破坏组织1)。
O. ovis 幼虫在人体内不能成熟，通常在10天内死亡2)。因此外眼型可自然消退，但少数情况下，根据宿主免疫状态，可能呈侵袭性经过。
内眼型的病理生理
Section titled “内眼型的病理生理”幼虫穿透巩膜进入眼内的机制尚未完全阐明。幼虫的口钩被认为是穿透的工具6)。进入后，幼虫在视网膜下腔移动，在视网膜色素上皮（RPE）上留下特征性的白色轨迹。随后可能进入玻璃体腔。
当幼虫在视网膜下腔或玻璃体内死亡时，免疫原性物质会引发嗜酸性粒细胞介导的组织炎症反应6)。这会导致葡萄膜炎、视网膜水肿和视网膜脱离。幼虫在眼内停留时间越长，组织损伤越不可逆，视力预后越差6)。
Orazbekov等人鉴定了3例内眼型病例中取出的幼虫6)。鉴定出三种：Stomoxys calcitrans（厩螫蝇）、Oestrus ovis（羊狂蝇）和Musca sorbens（市蝇），它们都具有用口钩附着组织、用棘移动的形态特征。儿童巩膜比成人薄，被认为是幼虫易于侵入眼内的原因之一。
Q
幼虫为什么会进入眼内？
A
认为它们用口钩穿透巩膜6)。儿童巩膜较薄，肌成纤维细胞密度较低，因此幼虫可能更容易侵入6)。3例内眼型病例均为4至15岁的儿童。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”全球变暖与流行病学变化
Section titled “全球变暖与流行病学变化”传统上，眼蝇蛆病集中在地中海沿岸、中东、南亚等温暖地区。然而近年来，在德国、法国、中国等以往非流行地区也报告了本土感染病例2)。
Martinez-Rojano等人（2023年）在312例病例的综述中指出，全球变暖正在扩大 O. ovis 的栖息地2)。在法国勃艮第地区，1961年至2011年间确认了超过全球平均水平的升温，并报告了 Oestrus 属的定殖。随着未来气候变化，强调了对眼蝇蛆病进行流行病学监测的必要性。
通过DNA分析进行物种鉴定
Section titled “通过DNA分析进行物种鉴定”Parker等人（2024）首次报告从一例病例中鉴定出两种丽蝇科幼虫：Lucilia coeruleiviridis 和 Phormia regina 3)。通过分析完整的线粒体基因组，他们成功鉴定出仅凭COI条形码区域无法区分的近缘物种。准确鉴定致病物种有助于评估进展为内眼型蝇蛆病的风险以及流行病学研究。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Wolek M, Tourmouzis K, Garcia A, et al. A case of facultative ophthalmomyiasis externa due to Calliphoridae and review of the literature. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;30:101822.
- Martinez-Rojano H, Huerta H, Samano R, et al. Ophthalmomyiasis externa and importance of risk factors, clinical manifestations, and diagnosis: review of the medical literature. Diseases. 2023;11(4):180.
- Parker TB, Meiklejohn KA, Dahlem GA, et al. Ophthalmomyiasis case caused by two blow fly (Diptera: Calliphoridae) species in North America. Scientific World Journal. 2024;2024:2209301.
- Sune MP, Sune MP, Mahajan SM, et al. Bilateral ophthalmomyiasis externa of lid by Musca domestica: a rare presentation. Cureus. 2024;16(5):e60424.
- Griffin B, Hawrami A, Stephenson J, et al. Ophthalmomyiasis externa caused by Oestrus ovis. BMJ Case Rep. 2022;15:e249796.
- Orazbekov L, Kanafyanova E, Ruslanuly K. Outcomes of pars plana vitrectomy in three cases of ophthalmomyiasis interna. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101697.