میازیس چشمی (ophthalmomyiasis) بیماریای است که در اثر انگلی شدن لارو مگس (کرم) در بافتهای چشم ایجاد میشود. این بیماری یکی از انواع میازیس (myiasis) است و کمتر از ۵٪ از کل موارد میازیس را تشکیل میدهد2). در طول یک قرن گذشته، کمتر از ۳۰۰ مورد میازیس چشمی گزارش شده است1). اولین گزارش موردی از این بیماری در سال ۱۹۰۰ توسط Keyt ارائه شد2).
بر اساس محل انگلی شدن، به شرح زیر طبقهبندی میشود:
نوع خارج چشمی (ophthalmomyiasis externa): انگلی شدن در ساختارهای خارجی چشم مانند ملتحمه، قرنیه و پلک. شایعترین نوع است.
نوع داخل چشمی (ophthalmomyiasis interna): وضعیتی که لارو به داخل کره چشم نفوذ میکند. به دو نوع قدامی (انگلی شدن در اتاق قدامی) و خلفی (انگلی شدن در زجاجیه یا فضای زیر شبکیه) تقسیم میشود1).
نوع حدقهای (orbital myiasis): شدیدترین نوع، که در آن لارو به بافتهای حدقه و عصب بینایی نفوذ میکند1).
بر اساس مرور سیستماتیک ۳۱۲ مورد نوع خارج چشمی گزارش شده بین سالهای ۲۰۰۰ تا ۲۰۲۲، نسبت جنسی مرد به زن ۲:۱ و میانگین سنی ۳۲.۱ سال بود2). شایعترین گونه عامل Oestrus ovis (مگس گوسفند) با ۷۲.۱٪ از کل موارد و پس از آن Dermatobia hominis (مگس پوست انسان) با ۵.۴٪ بود2). از نظر کشور، بیشترین موارد به ترتیب از هند (۱۹.۹٪)، اردن (۱۶.۰٪)، ترکیه (۱۴.۴٪) و ایران (۸.۷٪) گزارش شده است2).
گونههای اصلی عامل و فراوانی آنها در زیر نشان داده شده است.
گونه عامل
فراوانی
منطقه پراکندگی
Oestrus ovis
۷۲.۱٪
سواحل مدیترانه و آسیا
Dermatobia hominis
۵.۴٪
آمریکای مرکزی و جنوبی
Lucilia sericata
0.96%
در سراسر جهان
Chrysomya bezziana
0.96%
جنوب شرق آسیا و هند
Qآیا ممکن است در ژاپن به بیماری چشمی ناشی از لارو مگس مبتلا شد؟
A
تنها یک مورد از ژاپن توسط Boettcherisca peregrina گزارش شده است2). بسیار نادر است، اما با گسترش زیستگاه مگسها به دلیل گرمایش جهانی، باید مراقب وقوع موارد جدید در آینده بود.
مشاهده مستقیم لارو: لاروهای نیمهشفاف به طول ۱-۲ میلیمتر در زیر میکروسکوپ اسلیت لمپ دیده میشوند. لاروهای O. ovis خاصیت منفیگرایی به نور دارند و با فرار از نور به داخل فورنیکس پنهان میشوند، بنابراین به راحتی نادیده گرفته میشوند2). میانگین تعداد لاروها ۷/۲ عدد (محدوده ۱-۳۰) است2).
پرخونی و ادم ملتحمه: ادم ملتحمه (کموز) و پرخونی قابل توجه دیده میشود5).
کراتیت نقطهای و فرسایش قرنیه: آسیب اپیتلیوم قرنیه ناشی از قلابهای دهانی و خارهای بدن لارو مشاهده میشود2). رنگآمیزی فلورسئین ممکن است الگوی فرسایش خطی را نشان دهد5).
تورم پلک: در D. hominis، ادم پلک همراه با فیستول مشخص است2).
چسبیدن شفیره به لبه پلک: در گزارش نوع پلکی دوطرفه ناشی از Musca domestica، ۶۷ عدد شفیره به مژههای لبه پلک چسبیده بودند4).
تخریب شدید قرنیه: گزارش شده است که آنزیمهای پروتئولیتیک لاروهای Calliphoridae و آسیب مکانیکی ناشی از قلابهای دهانی باعث نازک شدن و نکروز گسترده استرومای قرنیه میشود1).
یافتههای نوع داخل چشمی:
ردهای زیرشبکیهای (subretinal tracks): حرکت لارو در فضای زیرشبکیه باعث ایجاد ردهای سفید مارپیچی در اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه میشود6).
لارو داخل زجاجی: با استفاده از میکروسکوپ شکافدار یا سونوگرافی میتوان لاروهای متحرک ۴ تا ۸ میلیمتری به شکل عدسی خاکستری-سفید را مشاهده کرد6).
O. ovis (مگس گوسفند) یک انگل اجباری است؛ مادهها لاروهای سن اول را که در بدن خود جوجهآوری کردهاند، به داخل حفره بینی گوسفند و بز میریزند. انسان میزبان تصادفی است و لاروها در بدن انسان قادر به بلوغ نیستند1)5). از سوی دیگر، Calliphoridae (مگسهای گوشت) معمولاً انگلهای اختیاری هستند که از بافتهای نکروزه یا زخمها استفاده میکنند و به طور طبیعی بافت زنده را ترجیح نمیدهند1).
شاغلین کشاورزی و دامداری: تماس نزدیک با گوسفند و بز بزرگترین عامل خطر است. با این حال، این عامل تنها در ۳۸.۴٪ از کل موارد دیده میشود2).
بدون سابقه تماس با حیوانات: در 33% موارد هیچ عامل خطری شناسایی نشده است2). این بیماری در معلمان، کارمندان اداری و دانشجویان مناطق شهری نیز رخ میدهد2).
بهداشت ضعیف و بیخانمانی: گزارش عفونت دوطرفه در بیماری که در نزدیکی محل جمعآوری زباله با اختلال هوشیاری یافت شده است1)3).
تروما و زخم: زخم باز مگسها را جذب میکند.
سالمندی و وضعیت عمومی ضعیف: نقص ایمنی، دیابت، وابستگی به الکل، بیماری روانی1).
سفر به مناطق آندمیک: حدود 10% موارد گزارششده در مسافران است2).
استفاده از کود: کود حیوانی حاوی شفیره O. ovis است و استفاده در زمینهای ورزشی یا باغچه میتواند منبع عفونت باشد2).
کودکان: تمایل به پاک نکردن کیسه ملتحمه خود دارند و خطر نوع داخلی چشم بیشتر است. همچنین صلبیه کودکان نازکتر از بزرگسالان است و ممکن است لارو راحتتر نفوذ کند6).
گرمایش جهانی: دمای مطلوب تخمگذاری O. ovis 25-28 درجه سانتیگراد است و در دمای زیر 12 یا بالای 38 درجه فعالیت کاهش مییابد5). افزایش دما باعث افزایش موارد در مناطق غیرآندمیک شده است2).
Qآیا بدون تماس با حیوان هم میتوان به عفونت مبتلا شد؟
A
در 33% موارد گزارششده، هیچ عامل خطری شناسایی نشده است2). موارد ابتلا در مناطق شهری نیز رو به افزایش است و حتی افرادی که کشاورز نیستند نیز ممکن است مبتلا شوند. این عفونت میتواند در اثر تماس تصادفی با مگس ایجاد شود، بنابراین بررسی سابقه سفر به مناطق همهگیر و شرایط زندگی اهمیت دارد.
معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ): اساس تشخیص. لارو O. ovis به دلیل فوتوتاکسی منفی، ممکن است در فورنیکس پنهان شده و نادیده گرفته شود. معاینه دقیق شامل برگرداندن پلک فوقانی ضروری است2).
درماتوسکوپ: به عنوان ابزار تشخیصی قابل حمل در مناطق دورافتاده و روستایی مفید است2).
شناسایی مورفولوژیک لارو: لارو در الکل ۷۰٪ نگهداری شده و ساختارهای قلاب دهانی، اسکلت سفالوفارنکس و مارپیچههای خلفی زیر میکروسکوپ بررسی میشود2)5).
تجزیه و تحلیل DNA: با تحلیل ژنوم میتوکندریایی و ناحیه بارکد COI، شناسایی دقیق گونه امکانپذیر است. این روش برای تمایز گونههای نزدیک که از نظر مورفولوژیک قابل تشخیص نیستند مفید است و در یک مورد، دو گونه (Lucilia coeruleiviridis و Phormia regina) از یک نمونه شناسایی شدهاند3).
اصول درمان شامل حذف سریع مکانیکی لارو و پیشگیری از عفونت ثانویه است.
بیحرکت کردن لارو با قطرههای بیحسی: قطرههای بیحسی موضعی مانند پروپاراکائین ۰.۵٪ برای کاهش تحرک لارو و تسهیل حذف استفاده میشود2).
حذف مکانیکی: لارو با استفاده از پنس یا سواب پنبهای برداشته میشود1)2)5). لارو ممکن است با قلابهای دهانی و خارهای بدنی به ملتحمه و قرنیه چسبیده و حذف آن دشوار باشد1).
روش خفگی: ناحیهای که لارو در آن پنهان شده با روغن معدنی یا وازلین پوشانده میشود تا لارو خفه شده و سپس حذف شود1).
شستشوی چشم: پس از حذف، چشم با سرم فیزیولوژیک به طور کامل شستشو داده میشود5).
تجویز موضعی آنتیبیوتیک: برای پیشگیری از عفونت ثانویه، پماد کلرامفنیکل یا اریترومایسین تجویز میشود3)5). استفاده مکرر از پماد آنتیبیوتیک ممکن است اثر خفگی بر لاروهای باقیمانده داشته باشد3).
ایورمکتین خوراکی: یک دوز ۲۰۰ میکروگرم/کیلوگرم در موارد محدودی مؤثر بوده است1). با این حال، استفاده عمومی در نوع خارجچشمی ثابت نشده است.
پیگیری: مراجعه مجدد برای بررسی وجود لاروهای باقیمانده پس از ۲۴ تا ۴۸ ساعت توصیه میشود2).
در درمان نوع خارجچشمی ناشی از O. ovis، حذف مکانیکی + آنتیبیوتیک موضعی در ۵۲٫۸٪ موارد و حذف مکانیکی + آنتیبیوتیک موضعی + استروئید موضعی در ۴۱٫۳٪ موارد استفاده شده است2).
اندیکاسیون: زمانی که لارو روی شبکیه یا زیر شبکیه قابل مشاهده باشد.
روش: تابش لیزر آرگون به سر لارو. توان ۳۵۰ تا ۴۰۰ میلیوات، مدت تابش ۰٫۱ تا ۰٫۲ ثانیه، قطر نقطه ۲۰۰ میکرومتر6).
محدودیت: حتی پس از مرگ لارو، بقایای آن در چشم باقی مانده و ممکن است التهاب ناشی از مواد ایمنیزا ادامه یابد6).
ویترکتومی
اندیکاسیون: انتخاب اول در صورت وجود لارو در داخل زجاجیه.
روش: ویترکتومی با گِیج ۲۵ (PPV) برای گرفتن و خارج کردن لارو با فورسپس 6).
مزایا: بهبود فوری التهاب، بازگرداندن شفافیت محیط بینایی، و بهبود سریع بینایی قابل انتظار است 6).
در نوع داخل چشمی، قبل از عمل با تجویز موضعی دگزامتازون ۰٫۱٪ و پردنیزولون خوراکی (۱ میلیگرم/کیلوگرم/روز به مدت ۷ روز) واکنش التهابی ائوزینوفیلیک مهار میشود 6). پس از عمل، لووفلوکساسین ۰٫۵٪ قطره چشمی به مدت ۲ هفته برای پیشگیری از عفونت باکتریایی ثانویه تجویز میشود 6).
اورازبکوف و همکاران (۲۰۲۲) در ۳ مورد از نوع داخل چشمی ویترکتومی انجام دادند 6). در مواردی که لارو به مدت ۱ ماه در چشم بود، دید پس از عمل به ۲۰/۳۲ بهبود یافت، در حالی که در موارد ۵ ماهه، دید به ۲۰/۴۰۰ محدود شد. تشخیص زودهنگام و جراحی زودهنگام به طور مستقیم با پیشآگهی بینایی مرتبط است.
Qآیا نوع خارج چشمی کاملاً درمان میشود؟
A
نوع خارج چشمی با برداشت مکانیکی لارو به طور کامل درمان میشود. در یک مرور بر روی ۳۱۲ مورد، تمام موارد گزارششده بهبود یافتند2). با این حال، اگر لارو در فورنیکس باقی بماند، ممکن است عود کند، بنابراین پیگیری ۲۴ تا ۴۸ ساعت بعد توصیه میشود2).
میاز چشمی با توجه به اکولوژی مگس عامل به دو نوع اجباری و اختیاری تقسیم میشود1)2).
انگل اجباری: گونههای O. ovis، D. hominis و غیره. بافت زنده برای رشد لارو ضروری است. ماده O. ovis تخمها را در داخل بدن جوجهکشی کرده و معمولاً لاروهای سن اول را در حفره بینی گوسفند و بز میگذارد. چرخه زندگی از تخم تا بالغ ۱ تا ۹ ماه طول میکشد1).
انگل اختیاری: خانواده Calliphoridae (مگسهای گوشت) و غیره. معمولاً روی بافت نکروز یا زخم تخمگذاری میکنند، اما در زخمهای باز یا شرایط غیربهداشتی ممکن است به بافت چشم نیز حمله کنند1).
لارو سن اول O. ovis روی سطح ملتحمه فرود میآید و با استفاده از قلابهای دهانی و خارهای بدنی به اپیتلیوم ملتحمه و قرنیه میچسبد 2). لارو به طور فعال در داخل کیسه ملتحمه حرکت میکند و باعث آسیب مکانیکی بافت و واکنش التهابی میشود. لاروهای Calliphoridae بافت را هم با ترشح آنزیمهای پروتئولیتیک و هم با خرد کردن مکانیکی توسط قلابهای دهانی تخریب میکنند 1).
لارو O. ovis در بدن انسان به بلوغ نمیرسد و معمولاً ظرف ۱۰ روز میمیرد 2). بنابراین نوع خارج چشمی ممکن است خودبهخود消退 یابد، اما به ندرت بسته به وضعیت ایمنی میزبان ممکن است سیر تهاجمی داشته باشد.
مکانیسم نفوذ لارو از طریق صلبیه به داخل کره چشم به طور کامل شناخته نشده است. قلابهای دهانی لارو به عنوان ابزار نفوذ در نظر گرفته میشوند 6). پس از نفوذ، لارو در فضای زیرشبکیه حرکت میکند و ردهای سفید مشخصی روی اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه (RPE) باقی میگذارد. سپس ممکن است وارد حفره زجاجیه شود.
هنگامی که لارو در فضای زیرشبکیه یا زجاجیه میمیرد، مواد ایمنیزا واکنش التهابی بافتی با واسطه ائوزینوفیلها را برمیانگیزند 6). این امر باعث یووئیت، ادم شبکیه و جداشدگی شبکیه میشود. هرچه مدت حضور لارو در چشم طولانیتر باشد، آسیب بافتی غیرقابل برگشتتر و پیشآگهی بینایی بدتر میشود 6).
Orazbekov و همکارانش لاروهای خارج شده از ۳ مورد چشمی را شناسایی کردند6). سه گونه Stomoxys calcitrans (مگس اصطبل)، Oestrus ovis و Musca sorbens (مگس خانگی) شناسایی شدند که همگی ویژگیهای مورفولوژیکی مانند چسبیدن به بافت با قلاب دهانی و حرکت با خارها را داشتند. نازکتر بودن صلبیه کودکان نسبت به بزرگسالان به عنوان یکی از عوامل تسهیلکننده ورود لارو به داخل چشم فرض شده است.
Qچرا لاروها وارد کره چشم میشوند؟
A
تصور میشود که لاروها با استفاده از قلاب دهانی صلبیه را سوراخ میکنند6). در کودکان، صلبیه نازکتر و تراکم میوفیبروبلاستها کمتر است، بنابراین ممکن است لاروها راحتتر نفوذ کنند6). هر سه مورد چشمی در کودکان ۴ تا ۱۵ ساله بودند.
۷. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
به طور سنتی، افترالمیازیس (بیماری کرم چشم) در مناطق گرمسیری مانند سواحل مدیترانه، خاورمیانه و جنوب آسیا متمرکز بود. با این حال، در سالهای اخیر، موارد عفونت بومی در کشورهایی مانند آلمان، فرانسه و چین که قبلاً غیربومی محسوب میشدند، گزارش شده است 2).
Martinez-Rojano و همکاران (2023) در مرور 312 مورد اشاره کردند که گرمایش جهانی دامنه زیستگاه O. ovis را گسترش میدهد 2). در بورگونی (فرانسه)، افزایش دمای بالاتر از میانگین جهانی بین سالهای 1961 تا 2011 تأیید شد و استقرار جنس Oestrus گزارش گردید. با تغییرات اقلیمی آینده، بر ضرورت نظارت اپیدمیولوژیک بر افترالمیازیس تأکید میشود.
Parker و همکاران (2024) اولین گزارش از شناسایی دو گونه لارو Calliphoridae، یعنی Lucilia coeruleiviridis و Phormia regina، را از یک مورد ارائه دادند 3). با آنالیز کامل ژنوم میتوکندری، گونههای نزدیک که با ناحیه بارکد COI قابل تشخیص نیستند، با موفقیت شناسایی شدند. شناسایی دقیق گونه عامل برای ارزیابی خطر پیشرفت به نوع داخلی چشم و مطالعات اپیدمیولوژیک مفید است.
Wolek M, Tourmouzis K, Garcia A, et al. A case of facultative ophthalmomyiasis externa due to Calliphoridae and review of the literature. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;30:101822.
Martinez-Rojano H, Huerta H, Samano R, et al. Ophthalmomyiasis externa and importance of risk factors, clinical manifestations, and diagnosis: review of the medical literature. Diseases. 2023;11(4):180.
Parker TB, Meiklejohn KA, Dahlem GA, et al. Ophthalmomyiasis case caused by two blow fly (Diptera: Calliphoridae) species in North America. Scientific World Journal. 2024;2024:2209301.
Sune MP, Sune MP, Mahajan SM, et al. Bilateral ophthalmomyiasis externa of lid by Musca domestica: a rare presentation. Cureus. 2024;16(5):e60424.
Griffin B, Hawrami A, Stephenson J, et al. Ophthalmomyiasis externa caused by Oestrus ovis. BMJ Case Rep. 2022;15:e249796.
Orazbekov L, Kanafyanova E, Ruslanuly K. Outcomes of pars plana vitrectomy in three cases of ophthalmomyiasis interna. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101697.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
