سلولیت پیش‌سپتال (Preseptal Cellulitis)

نکات کلیدی در یک نگاه

سلولیت پیش‌سپتال (preseptal cellulitis) یک عفونت حاد التهابی بافت نرم پلک و اطراف چشم در جلوی سپتوم اربیتال (orbital septum) است.
برخلاف سلولیت اربیتال (درجه Chandler II و بالاتر)، عدم وجود پروپتوز (برآمدگی چشم)، محدودیت حرکات چشم و کاهش بینایی کلید افتراق است.
در کودکان شایع است و علل اصلی آن سینوزیت، ضربه به پلک و نیش حشرات می‌باشد.
موارد خفیف را می‌توان با آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی سفالوسپورینی به صورت سرپایی مدیریت کرد، اما موارد متوسط به بالا نیاز به بستری و آنتی‌بیوتیک وریدی دارند.
ارزیابی مجدد برای پیشرفت به سلولیت اربیتال طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از شروع درمان مهم است و در صورت بدتر شدن، CT مجدد انجام می‌شود.
با درمان مناسب، اکثر موارد طی چند روز بهبود یافته و بدون عارضه بهبود می‌یابند.

1. سلولیت پیش‌سپتال چیست؟

سلولیت پیش‌سپتال (preseptal cellulitis) یک عفونت حاد التهابی بافت نرم پلک و اطراف چشم در جلوی سپتوم اربیتال (orbital septum) است. سپتوم اربیتال یک غشای فیبری است که از تارسوس (tarsus) به لبه استخوانی اربیت متصل می‌شود و به عنوان سدی در جلوی اربیت عمل می‌کند و از گسترش عفونت به داخل اربیت جلوگیری فیزیکی می‌کند.

این بیماری معادل درجه I در طبقه‌بندی Chandler (1970) برای شدت عفونت‌های اربیتال است و در طبقه‌بندی Chan به عنوان گروه 1 (التهاب پیش‌سپتال یا اطراف اربیت) طبقه‌بندی می‌شود. وضعیتی که عفونت به بافت نرم داخل اربیت در پشت سپتوم اربیتال گسترش یابد، سلولیت اربیتال (گروه 2 و بالاتر) نامیده می‌شود و به وضوح از این بیماری متمایز است.

در مقایسه با سلولیت اربیتال، شیوع بیشتری دارد و سیر نسبتاً خفیف‌تری دارد. سینوزیت (به ویژه سینوزیت اتموئید)، ضربه به پلک، نیش حشرات و عفونت پوستی صورت از عوامل اصلی شروع بیماری هستند و در کودکان شایع است. در بزرگسالان ممکن است به دنبال عفونت دندانی یا ضربه ایجاد شود.

Q چگونه سلولیت پیش‌سپتال را از سلولیت اربیتال تشخیص دهیم؟

سلولیت پیش‌سپتال با پروپتوز (برآمدگی چشم)، محدودیت حرکات چشم یا کاهش بینایی همراه نیست. اگر هر یک از این یافته‌ها ظاهر شود، باید به پیشرفت به سلولیت اربیتال (درجه Chandler II و بالاتر) مشکوک شد و برای ارزیابی CT اسکن انجام داد. بررسی حرکات چشم، آزمایش RAPD و اندازه‌گیری بینایی از موارد ضروری معاینه برای افتراق هستند.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

قرمزی، تورم و گرمی پلک: این شایع‌ترین علامت است و اغلب به سرعت ظاهر شده و تشدید می‌شود. تورم شدید ممکن است باز کردن پلک را دشوار کند.
درد: اغلب بیماران از درد در اطراف حدقه چشم شکایت دارند. درد هنگام حرکت چشم معمولاً دیده نمی‌شود.
تب: به عنوان واکنش التهابی سیستمیک ظاهر می‌شود. تب بالا ممکن است نشان‌دهنده شدت متوسط یا بیشتر بیماری باشد.

یافته‌های بالینی مهم برای افتراق از سلولیت اربیتال

در سلولیت پره‌سپتال، فقدان یافته‌های زیر مبنای افتراق از سلولیت اربیتال است:

یافته	سلولیت پره‌سپتال	سلولیت اربیتال
برجستگی چشم (پروپتوز)	ندارد	دارد
محدودیت حرکت چشم	ندارد	دارد
درد چشم (درد هنگام حرکت چشم)	ندارد (معمولاً)	دارد
کاهش بینایی	ندارد	ممکن است داشته باشد
RAPD (نقص نسبی آوران مردمک)	منفی	احتمال مثبت بودن
یافته‌های CT	فقط تورم بافت نرم پیش‌سپتال	التهاب یا آبسه داخل اوربیت

سلولیت پیش‌سپتال: نمونه بالینی کودک با قرمزی و تورم شدید پلک راست (بدون پروپتوز)

Haddad EL, Tarabichi M. Diagnosing and treating preseptal cellulitis in pediatric patients after a minor trauma. Cureus. 2024;16(12):e74211. Figure 2. DOI: 10.7759/cureus.74211. License: CC BY 4.0.

سلولیت پیش‌سپتال در کودک با قرمزی و تورم شدید که کل پلک راست را می‌پوشاند و ترشح چرکی از بخیه‌ها (قبل از شروع آنتی‌بیوتیک وریدی). پروپتوز یا جابجایی نسبت به چشم مقابل مشاهده نمی‌شود. مربوط به یافته‌های افتراقی سلولیت پلک بدون پروپتوز و اختلال حرکتی است که در بخش «علائم و یافته‌های بالینی اصلی» بحث شده است.

یافته‌های سلولیت پیش‌سپتال

برآمدگی چشم: ندارد

حرکات چشم: طبیعی (بدون درد هنگام حرکت)

بینایی: طبیعی

RAPD: منفی

CT: فقط تورم بافت نرم پیش‌سپتال

یافته‌های سلولیت اربیت

برآمدگی چشم: وجود دارد

حرکات چشم: مختل (درد هنگام حرکت چشم)

بینایی: ممکن است کاهش یابد

RAPD: احتمال مثبت بودن

CT: التهاب یا آبسه داخل اربیت

علائم هشداردهنده پیشرفت به سلولیت اربیت

در صورت بروز هر یک از یافته‌های زیر در طول درمان، بلافاصله به پیشرفت به سلولیت اربیت (گروه 2 یا بالاتر) مشکوک شده و CT مجدد انجام دهید. ¹⁾

ظهور برآمدگی چشم
ظهور اختلال حرکات چشم
کاهش بینایی
عدم بهبودی طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از شروع درمان
افزایش سردرد یا تغییر سطح هوشیاری (نشان‌دهنده عوارض داخل جمجمه)

۳. علل و عوامل خطر

راه‌های عفونت

راه‌های متعددی برای ایجاد سلولیت پیش‌سپتال وجود دارد.

انتشار از سینوزیت (سینوزیت اتموئید): شایع‌ترین راه در کودکان. سینوس اتموئید به دیواره داخلی مدار (lamina papyracea) نزدیک است و وریدهای بدون دریچه بین سینوس و مدار عبور می‌کنند. این امر باعث گسترش آسان عفونت به بافت نرم اطراف مدار می‌شود. ²⁾ در کودکان، سینوس‌ها نابالغ و استخوان نازک است و عفونت به راحتی گسترش می‌یابد.
ترومای پلک یا صورت: خراشیدگی، نیش حشرات، گزش حیوانات و سایر آسیب‌های سد پوستی که باکتری‌های معمول را وارد می‌کنند. پوست پلک نازک است و حتی زخم‌های کوچک می‌توانند شروع عفونت باشند.
انتشار از عفونت پوست صورت: گسترش مستقیم از زرد زخم (عفونت پوستی مسری) یا سلولیت پوستی.
عفونت ثانویه گل مژه یا شالازیون: التهاب پلک که به سلولیت بافت نرم پیش‌سپتال پیشرفت می‌کند.
عفونت دندانی: عفونت دندانی فک بالا که به سمت بالا گسترش می‌یابد (بیشتر در بزرگسالان).

عوامل باکتریایی

استافیلوکوکوس اورئوس (Staphylococcus aureus): شایع‌ترین عامل، اغلب در عفونت‌های ناشی از ترومای پوست یا نیش حشرات.
استرپتوکوک (گروه A و B): ممکن است از عفونت گلو یا پوست منتشر شود.
هموفیلوس آنفلوآنزا (Haemophilus influenzae): قبل از واکسن Hib عامل اصلی در کودکان بود، اما پس از واکسیناسیون کاهش یافته است. در کودکان واکسینه نشده هنوز ممکن است رخ دهد.
MRSA (استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی‌سیلین): بسته به حساسیت دارویی منطقه یا مرکز، ممکن است در درمان تجربی نیاز به در نظر گرفتن داشته باشد.
باکتری‌های بی‌هوازی: ممکن است در موارد عفونت دندانی یا سینوزیت همراه دخیل باشند.

عوامل خطر

کودکان (به ویژه زیر ۱۰ سال)
سابقه یا همراهی سینوزیت (به ویژه سینوزیت اتموئید)
ترومای پلک یا صورت (نیش حشرات، خراشیدگی، گزش حیوانات)
عفونت‌های مکرر دستگاه تنفسی فوقانی
وضعیت نقص ایمنی (عفونت HIV، مصرف استروئید، بدخیمی و …)
عدم واکسیناسیون (واکسن Hib)

Q آیا نیش حشرات می‌تواند باعث سلولیت پره‌سپتال شود؟

نیش حشرات روی پلک یا صورت می‌تواند علت سلولیت پره‌سپتال باشد. باکتری‌های معمول پوست (استافیلوکوکوس اورئوس، استرپتوکوک و …) از طریق محل گزش وارد شده و عفونت ایجاد می‌کنند. اگر پس از نیش حشره، قرمزی و تورم پلک به سرعت گسترش یابد و با تب همراه باشد، باید به پیشرفت سلولیت شک کرده و به پزشک مراجعه کرد.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

تشخیص بالینی

تشخیص سلولیت پیش‌سپتال عمدتاً بر اساس یافته‌های بالینی است. در معاینه، موارد زیر به طور سیستماتیک بررسی می‌شوند.

وجود یا عدم وجود پروپتوز (با استفاده از اگزوفتالمومتر هرتل یا معاینه چشمی)
وجود یا عدم وجود محدودیت حرکات چشم و درد هنگام حرکت چشم
تست حدت بینایی (بهترین حدت بینایی اصلاح شده)
واکنش مردمک (بررسی RAPD: ارزیابی رفلکس نوری غیرمستقیم)
اندازه‌گیری فشار داخل چشم

در صورت عدم وجود پروپتوز، محدودیت حرکات چشم، کاهش بینایی و RAPD مثبت، می‌توان از نظر بالینی سلولیت اربیتال را رد کرد.

تصویربرداری

سی‌تی اسکن (اربیت و سینوس‌های پارانازال) روش اصلی تشخیصی است. سی‌تی اسکن با کنتراست ترجیح داده می‌شود تا گسترش التهاب در جلو و پشت سپتوم و سینوزیت همزمان ارزیابی شود.

یافته‌های سلولیت پیش‌سپتال: فقط تورم بافت نرم در جلوی سپتوم. هیچ التهاب یا آبسه داخل اربیتال دیده نمی‌شود.
یافته‌های پیشرفت به سلولیت اربیتال: نفوذ التهابی داخل اربیتال، آبسه ساب پریوستئال یا آبسه اربیتال.
یافته‌های سینوس: به ضخیم شدن مخاط سینوس و کدورت حفره (به ویژه سینوس اتموئید) توجه کنید. تأیید سینوزیت همزمان مستقیماً بر برنامه درمانی (نیاز به همکاری با گوش و حلق و بینی) تأثیر می‌گذارد.

در موارد خفیف با احتمال کم سینوزیت و با سابقه واضح تروما یا نیش حشره، می‌توان درمان آنتی‌بیوتیکی را بر اساس تشخیص بالینی شروع کرد و در صورت عدم بهبود طی ۴۸ ساعت، سی‌تی اسکن انجام داد.

آزمایش خون و کشت

آزمایش	هدف
آزمایش خون (CRP و WBC)	ارزیابی شدت التهاب و شاخص پیگیری
کشت خون	رد باکتریمی (در موارد تب بالا و شدید)
کشت بینی و زخم	شناسایی عامل بیماری‌زا و تعیین حساسیت آنتی‌بیوتیکی (در صورت امکان)

تشخیص افتراقی

بیماری افتراقی	نکات افتراقی
سلولیت اربیت	وجود پروپتوز، محدودیت حرکتی و کاهش بینایی → تأیید با CT
گل مژه	توده محدود به پلک، بدون تب، سیر موضعی
ادم آلرژیک پلک	بدون قرمزی، بدون تب، بهبود سریع، عودکننده
تومور اربیت	سیر مزمن، تأیید توده در تصویربرداری، عدم پاسخ به درمان آنتی‌بیوتیکی
داکریوآدنیت (التهاب غده اشکی)	موضعی در قسمت خارجی پلک فوقانی، حساسیت به لمس، در نوع مزمن اغلب پس از سرماخوردگی
درماتیت تماسی	سابقه استفاده از قطره چشمی، لوازم آرایشی و غیره، غیرعفونی و بدون تب

5. روش‌های درمانی استاندارد

طبقه‌بندی رویکرد درمانی

درمان سلولیت پیش‌سپتال اربیت بر اساس شدت به مدیریت سرپایی و بستری طبقه‌بندی می‌شود.

شرایط مدیریت سرپایی

وضعیت عمومی: خوب و بدون تب بالا (کمتر از 38 درجه سانتی‌گراد)

میزان تورم: محدود به تورم موضعی پلک

سن: کودکان بزرگتر تا بزرگسالان (کودکان بالای یک سال و بزرگسالان)

پیگیری: امکان مراجعه مجدد قطعی پس از 24 تا 48 ساعت

سایر: بدون نقص ایمنی، پایبندی خوب به مصرف خوراکی

شرایط نیاز به بستری

وضعیت عمومی: تب بالا (≥38.5 درجه سانتی‌گراد) و وضعیت عمومی نامناسب

شدت تورم: تورم گسترده و پیشرفت سریع

سن: نوزادان و شیرخواران (به‌ویژه زیر یک سال)

عدم بهبود کافی: عدم بهبود پس از 24 تا 48 ساعت از شروع درمان سرپایی

سایر موارد: نقص ایمنی، مشکل در مصرف خوراکی، وجود عوارض

درمان با آنتی‌بیوتیک

موارد خفیف و مدیریت سرپایی (آنتی‌بیوتیک خوراکی)

دارو	روش مصرف	موارد مصرف
سفدینیر (سفزون®) 100 میلی‌گرم	سه بار در روز خوراکی (کودکان: 9 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز در سه دوز)	موارد خفیف و مدیریت سرپایی
آموکسی‌سیلین/کلاوولانات (آگمنتین®) 250 میلی‌گرم	سه بار در روز خوراکی	موارد خفیف و مدیریت سرپایی (جایگزین)
کلیندامایسین	کودکان: 10 میلی‌گرم/کیلوگرم/دوز، 3 بار در روز، خوراکی	حساسیت به پنی‌سیلین

موارد متوسط به بالا و بستری (آنتی‌بیوتیک وریدی)

دارو	روش مصرف	موارد مصرف
سفتریاکسون	50-100 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز، وریدی	موارد متوسط به بالا و بستری
وانکومایسین	وریدی (در صورت در نظر گرفتن MRSA، تنظیم دوز بر اساس وزن)	مشکوک به MRSA و موارد شدید
آمپی‌سیلین/سولباکتام	وریدی	زمانی که پوشش باکتری‌های بی‌هوازی لازم است

در مناطق شیوع MRSA یا مواردی که به درمان سرپایی پاسخ نمی‌دهند، تغییر به پوشش وسیع‌تر شامل وانکومایسین را در نظر بگیرید.

همکاری با گوش و حلق و بینی

در صورت تأیید عارضه سینوزیت (به ویژه اتموئیدیت)، مداخله گوش و حلق و بینی ضروری است. در بزرگسالان اغلب نیاز به مداخله گوش و حلق و بینی برای سینوزیت وجود دارد. در صورت عدم بهبود با درمان دارویی، جراحی آندوسکوپیک سینوس (FESS) را با همکاری متخصص گوش و حلق و بینی در نظر بگیرید.

پیگیری (مهمترین نکته)

ارزیابی مجدد ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از شروع درمان ضروری است. موارد زیر را بررسی کنید:

روند بهبود تورم و قرمزی پلک
ظهور پروپتوز یا محدودیت حرکات چشم (پیشرفت به سلولیت اربیت)
وجود کاهش بینایی یا RAPD
روند تب و وضعیت عمومی

در صورت بهبود ناکافی یا بدتر شدن (ظهور جدید پروپتوز یا محدودیت حرکات چشم)، به پیشرفت به سلولیت اربیت (گروه ۲ یا بالاتر) مشکوک شده و بلافاصله CT مجدد و انتقال به مدیریت بستری انجام شود. ²⁾

Q آیا می‌توان بدون بستری درمان کرد؟

موارد خفیف با وضعیت عمومی خوب، تب خفیف و تورم محدود پلک را می‌توان با آنتی‌بیوتیک خوراکی به صورت سرپایی مدیریت کرد. با این حال، مراجعه مجدد ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از شروع درمان برای تأیید بهبود ضروری است. در صورت بدتر شدن (ظهور پروپتوز، محدودیت حرکات چشم یا کاهش بینایی)، درمان به بستری تغییر می‌یابد.

Q آیا علائمی وجود دارد که در طول درمان باید مراقب آنها بود؟

ظهور برآمدگی چشم، محدودیت حرکت چشم (اختلال حرکتی چشم)، کاهش بینایی، تشدید سردرد و تغییر سطح هوشیاری نشانه‌های خطرناکی هستند که نشان‌دهنده پیشرفت به سلولیت اربیتال یا نوع شدیدتر آن می‌باشند. در صورت بروز این علائم، مراجعه فوری مجدد ضروری است و نیاز به سی‌تی اسکن مجدد و ارزیابی فوری توسط متخصص دارد.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

آناتومی و عملکرد سپتوم اربیتال

سپتوم اربیتال (Orbital septum) یک غشای فیبری است که از تارسوس (صفحه پلکی) به حاشیه قوس‌دار استخوان اربیت (Arcus marginalis) متصل می‌شود و به عنوان سدی در جلوی اربیت عمل می‌کند. این غشا با جلوگیری فیزیکی از گسترش عفونت به داخل اربیت، باعث می‌شود که عفونت پیش‌سپتال به راحتی به داخل اربیت نفوذ نکند.

در کودکان، سپتوم اربیتال نازک و نابالغ است، بنابراین نسبت به بزرگسالان احتمال انتقال به سلولیت اربیتال بیشتر است. همچنین صفحه کاغذی (Lamina papyracea) که سینوس اتموئید را از اربیت جدا می‌کند نیز در کودکان نازک است و گسترش عفونت از سینوزیت به ناحیه اطراف اربیت به راحتی رخ می‌دهد.

مکانیسم ایجاد عفونت

از طریق تروما یا نیش حشرات: با شکسته شدن سد پوستی، باکتری‌های ساکن پوست (مانند استافیلوکوکوس اورئوس و استرپتوکوک) وارد بافت نرم پلک و اطراف اربیت شده و التهاب عفونی حاد ایجاد می‌کنند.
از طریق گسترش از سینوزیت: به دلیل نزدیکی سینوس اتموئید به دیواره داخلی اربیت، التهاب و عفونت سینوزیت مستقیماً به بافت نرم پیش‌سپتال گسترش می‌یابد. انتشار هماتوژن از طریق وریدهای بدون دریچه (Valveless veins) نیز نقش دارد. ²⁾
از طریق عفونت پوست صورت و گسترش از بافت اطراف: زرد زخم یا سلولیت صورت به بافت نرم اطراف اربیت گسترش می‌یابد.

مکانیسم پیشرفت به سلولیت اربیتال

هنگامی که التهاب از سپتوم اربیتال عبور کرده و به داخل اربیت گسترش یابد، به سلولیت اربیتال (گروه 2 و بالاتر) تبدیل می‌شود. در موارد همراه با سینوزیت، ممکن است از سینوس اتموئید از طریق دیواره داخلی اربیت به سرعت به آبسه زیرپریوستئال (گروه 3) پیشرفت کند. ²⁾

مسیر پیشرفت به صورت مرحله‌ای است:

گروه 1 (سلولیت پیش‌سپتال) → گروه 2 (سلولیت اربیتال) → گروه 3 (آبسه زیرپریوستئال) → گروه 4 (آبسه اربیتال) → گروه 5 (ترومبوز سینوس کاورنوس)

انتقال به هر مرحله ممکن است در عرض چند ساعت تا چند روز رخ دهد، بنابراین ارزیابی مجدد در 24 تا 48 ساعت ضروری است.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

معیارهای بستری و پروتکل سرپایی برای سلولیت پیش‌سپتال کودکان

برای تصمیم‌گیری در مورد مدیریت سرپایی در مقابل بستری سلولیت پیش‌سپتال در کودکان، طبقه‌بندی بر اساس سن، پاسخ التهابی و شدت علائم در حال بررسی است. اگر معیارهای کمی برای مدیریت ایمن با آنتی‌بیوتیک خوراکی به تنهایی تعیین شود، انتظار می‌رود که بستری‌های غیرضروری کاهش یافته و ایمنی تضمین شود.

برخورد با MRSA و تغییر پاتوژن‌های عامل

در درمان تجربی سلولیت پیش‌سپتال، انتخاب آنتی‌بیوتیک بر اساس فراوانی MRSA و حساسیت دارویی در منطقه مهم است. از آنجا که MRSA بیمارستانی و MRSA اکتسابی از جامعه از نظر پاتوفیزیولوژی و حساسیت متفاوت هستند، انتخاب درمان تجربی باید بر اساس نظارت بر حساسیت دارویی منطقه‌ای انجام شود.

تعیین معیارهای کمی تشخیص افتراقی بر اساس یافته‌های تصویربرداری

تحقیقات در مورد تعیین معیارهای کمی تشخیص افتراقی سلولیت پیش‌سپتال و سلولیت اربیتال با استفاده از یافته‌های CT (مانند ضخامت و وسعت تورم بافت نرم) در حال انجام است. اگر آستانه‌های عینی برای تشخیص تصویربرداری تعیین شود، انتظار می‌رود که دقت تریاژ و طبقه‌بندی درمان بهبود یابد.

8. منابع

Vanga S, Daniel AR, Gould MB, Ramlatchan SR, Ganti L. A Diagnostic Challenge: Periorbital or Orbital Cellulitis? Cureus. 2023;15(11):e48439. PMID: 38074053. PMCID: PMC10702408. doi:10.7759/cureus.48439.
Colombe MM, Nabuloho EH, Opondjo FM, et al. Acute ethmoiditis complicated by intraorbital abscess, orbital cellulitis, and cerebral empyema in a 14-year-old girl. Clin Case Rep. 2023;11:e6984. PMID: 36852125. PMCID: PMC9957698. doi:10.1002/ccr3.6984.