سلولیت اربیت (orbital cellulitis) یک عفونت باکتریایی بافت نرم داخل اربیت در پشت سپتوم اربیتال (غشای فیبری جلوی پلک) است. این بیماری به عنوان یکی از اورژانسهای چشمی در نظر گرفته میشود.
شدت عفونت اربیتال با طبقهبندی چندلر (۱۹۷۰) ارزیابی میشود.
چندلر I تا III
درجه I (سلولیت پریاربیتال): ادم پلک و بافت نرم اطراف. محدود به جلوی سپتوم اربیتال.
درجه II (سلولیت اربیت): گسترش عفونت به بافت چربی داخل اربیت. همراه با پروپتوز و محدودیت حرکات چشم.
درجه III (آبسه سابپریوستئال): تشکیل آبسه بین پریوستئوم دیواره اربیت و دیواره استخوانی.
چندلر IV تا V
درجه IV (آبسه اربیت): تشکیل آبسه در داخل چربی اربیت. پروپتوز شدید و محدودیت کامل حرکات چشم. کاهش بینایی قابل توجه.
درجه V (ترومبوز سینوس کاورنوس): گسترش عفونت به داخل جمجمه. شدیدترین نوع همراه با علائم دوطرفه و اختلال هوشیاری.
این بیماری در کودکان شایع است و در بزرگسالان جوان نیز رخ میدهد. به دلیل روابط آناتومیک اطراف حدقه، ارتباط نزدیکی با سینوزیت (به ویژه سینوزیت اتموئید) دارد. پاسخ ایمنی در کودکان با بزرگسالان متفاوت است و عفونت به راحتی از طریق صفحه کاغذی نازک (lamina papyracea) مجاور سینوس اتموئید به حدقه گسترش مییابد. برای تأیید ارتباط با سینوسها، در صورت شک، انجام زودهنگام تصویربرداری توصیه میشود.
Qتفاوت سلولیت پیشسپتال (سلولیت پلک) و سلولیت اربیتال چیست؟
A
سلولیت پیشسپتال عفونت محدود به جلوی سپتوم اربیتال (سمت پلک) است و با بیرونزدگی چشم، اختلال حرکات چشم یا کاهش بینایی همراه نیست. سلولیت اربیتال حالتی است که عفونت به پشت سپتوم و داخل حدقه گسترش یافته و این علائم اضافه میشوند. سیتی اسکن برای افتراق این دو مفید است.
در بررسی ۹ مورد سلولیت اربیتال ناشی از MRSA (استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متیسیلین)، ادم پلک ۸۸٫۹٪، درد ۸۸٫۹٪، بیرونزدگی چشم ۶۶٫۷٪، محدودیت حرکات چشم ۶۶٫۷٪ و تب ۵۵٫۵٪ ثبت شد. 1)
بیرونزدگی چشم: ناشی از افزایش محتویات اربیت به دلیل آبسه یا ادم داخل اربیت. هرچه شدت بیشتر باشد، بیماری شدیدتر است.
اختلال حرکات چشم: ناشی از نفوذ التهابی مستقیم عضلات خارج چشمی یا اختلال عصبدهی. بهبود فلج حرکات چشم کندترین است و در برخی موارد تا ۱۸ ماه طول کشیده است. 3)
ادم پلک و ادم ملتحمه (کموز) : ناشی از اختلال در بازگشت وریدی و لنفاوی.
افزایش فشار داخل چشم و ادم دیسک بینایی : یافتهای که نشاندهنده تهدید عملکرد بینایی به دلیل افزایش فشار داخل حدقه است.
پسرفت پلک (eyelid retraction) در نوزادان : در سلولیت حدقه نوزادان، پسرفت پلک یک علامت اولیه مهم است. 2)
در مقادیر آزمایشگاهی، میانه CRP 178 mg/L و میانه WBC 17.9×10⁹/L گزارش شده است. 1)
Qآیا کاهش بینایی نیاز به جراحی فوری دارد؟
A
کاهش بینایی نشانه خطرناکی از فشار بر عصب بینایی است و احتمال نیاز به اقدام فوری وجود دارد. با این حال، اندیکاسیون جراحی تنها بر اساس کاهش بینایی نیست، بلکه با توجه به اندازه آبسه در CT، محل، سن و پاسخ به درمان آنتیبیوتیکی به صورت جامع تصمیمگیری میشود. برای جزئیات به بخش «روشهای درمان استاندارد» مراجعه کنید.
راههای ایجاد سلولیت حدقه عمدتاً به سه دسته تقسیم میشوند.
گسترش مستقیم از سینوزیت : شایعترین راه. 91% عفونتهای حدقه در کودکان ناشی از سینوزیت (به ویژه سینوزیت اتموئید) است. 7) عفونت از طریق صفحه کاغذی نازک (lamina papyracea) به راحتی به داخل حدقه گسترش مییابد. گسترش هماتوژن از طریق وریدهای بدون دریچه نیز نقش دارد. 7)
عفونت هماتوژن (باکتریمی) : در افراد دچار نقص ایمنی و نوزادان، عفونت از طریق جریان خون ممکن است رخ دهد.
عفونت اگزوژن : تروما به ناحیه اطراف حدقه، جراحی چشم، گسترش مستقیم از بافتهای مجاور.
گونههای اصلی باکتری : استافیلوکوکوس اورئوس (S. aureus)، استرپتوکوکوس پیوژنز (S. pyogenes) و استرپتوکوکوس پنومونیه (S. pneumoniae) عوامل شایع هستند.
MRSA : در سالهای اخیر روند افزایشی داشته است. در تایوان، نسبت MRSA از 14.5% به 37.5% افزایش یافته و در استرالیا 28.6% گزارش شده است. 1) سویههای تولیدکننده توکسین PVL (Panton-Valentine leukocidin) ارتباط قوی با تشکیل آبسه دارند. 1)
افراد دچار نقص ایمنی (HOC؛ سلولیت اربیتال هماتوژن): پاتوژنهای متنوعی مانند کاندیدا، MRSA، کلبسیلا، انتروکوک و زیگومیست ها درگیر هستند. 3)
نوزادان: MSSA (استافیلوکوکوس اورئوس حساس به متی سیلین) شایع است، اما مستعد عوارض باکتریمی و مننژیت هستند. 2)
عفونت دستگاه تنفسی فوقانی، سینوزیت، ترومای صورت، عفونت دندانی و وضعیت نقص ایمنی (از جمله عفونت HIV) از عوامل خطر اصلی هستند. 8)
Qچرا عفونت از سینوزیت به چشم گسترش مییابد؟
A
دیواره داخلی اربیت (صفحۀ غربالی) بسیار نازک است و در مجاورت سینوس اتموئید قرار دارد. همچنین وریدهای بدون دریچه (وریدهای والولس) بین سینوس و اربیت عبور میکنند که عفونت را در هر دو جهت گسترش میدهند. 7) به همین دلیل، سینوزیت اتموئید میتواند عفونت را مستقیماً به داخل اربیت منتقل کند.
انتخاب اول. ارزیابی وجود، اندازه و موقعیت آبسه زیر پریوست.
MRI (روش STIR)
ارزیابی دقیق بافت نرم، استئومیلیت و ضایعات داخل جمجمه
سونوگرافی B-scan
آزمایش کمکی در صورت نیاز به اجتناب از پرتوگیری
سیتی اسکن اساس تشخیص است و تصویربرداری با ضخامت برش ۳ میلیمتر یا کمتر شامل نمای کرونال برای اربیت توصیه میشود. سیتی با کنتراست امکان شناسایی آبسه زیرپریوستئال و آبسه اربیت و ارزیابی سینوزیت همراه را فراهم میکند.
امآرآی (به ویژه روش STIR) کنتراست بافت نرم عالی دارد و میتواند استئومیلیت را حتی در ۱۲ روز اول پس از شروع که سیتی قادر به تشخیص آن نیست، نشان دهد. 4) همچنین برای ارزیابی عوارض داخل جمجمه (آبسه اپیدورال و آبسه مغزی) ضروری است. DWI (تصویر وزنی انتشار) برای تأیید تشکیل آبسه مفید است. 1)
سلولیت اربیتال معمولاً نیاز به بستری و تجویز آنتیبیوتیک داخل وریدی دارد. همکاری با پزشک گوش و حلق و بینی ضروری است و در صورت نیاز، تخلیه جراحی انجام میشود.
سفتریاکسون (100 mg/kg/day) + وانکومایسین: پوشش وسیع شامل MRSA و باکتریهای گرم منفی. در موارد شدید همراه با آبسه زیرپریوستئال یا در مناطق با شیوع MRSA ضروری است. 4)
سفوتاکسیم/سفتریاکسون + فلوکلوکساسیلین → وانکومایسین: پس از شناسایی MRSA، به وانکومایسین (± کلیندامایسین) تغییر داده میشود. 1)
افزودن مترونیدازول: در صورت شک به باکتریهای بیهوازی (انتشار داخل جمجمهای از راه سینوس فرونتال) اضافه میشود. 4)
سفتازیدیم + کلیندامایسین: در صورت نیاز به پوشش سودوموناس آئروژینوزا (Pseudomonas). 6)
نوزادان (وانکومایسین 15 mg/kg + مروپنم 40 mg/kg سه بار در روز): پوشش هر دو MSSA و باکتریهای گرم منفی. حداقل 3 هفته درمان لازم است و قطع زودهنگام (کمتر از 3 هفته) خطر شکست درمان را افزایش میدهد. 2)
انتقال به درمان آنتیبیوتیکی سرپایی (OPAT) پس از تثبیت بالینی بررسی میشود و تغییر به درمان خوراکی ممکن است مدت طولانی (تا 7 هفته) نیاز داشته باشد. 4)
مفید بودن دگزامتازون به عنوان درمان کمکی گزارش شده است.
AlQahtani و همکاران در یک کودک 3 ساله با عفونت MRSA و سودوموناس (آبسه زیر پریوست 6.6 میلیمتر) با افزودن دگزامتازون 6 میلیگرم (هر 12 ساعت، 3 روز) به مدت 3 دوره به سفتازیدیم و کلیندامایسین، بهبود چشمگیری گزارش کردند. 6)
Heri-Kovacs و همکاران در یک مورد سلولیت اربیتال پس از واکسیناسیون COVID-19 با دگزامتازون وریدی 250 میلیگرم/روز به مدت 4 روز، در موارد بدون سینوزیت مؤثر گزارش کردند. 5)
استفاده از استروئیدها نیاز به تصمیمگیری بر اساس شرایط بالینی فردی دارد و پروتکل استانداردی برای تجویز وجود ندارد.
Qآیا همه آبسههای زیرپریوستئال (SPA) نیاز به جراحی دارند؟
A
همه آبسههای زیرپریوستئال نیاز به تخلیه جراحی ندارند. اگر اندازه آبسه کوچک باشد، عملکرد بینایی حفظ شده باشد و به درمان آنتیبیوتیکی پاسخ خوبی دهد، میتوان درمان محافظهکارانه را امتحان کرد. با این حال، در صورت کاهش بینایی، افزایش فشار داخل چشم یا عدم پاسخ به آنتیبیوتیک، باید تخلیه جراحی را فوراً در نظر گرفت.
صفحه کاغذی (lamina papyracea) که سطح تماس بین مدار چشم و سینوسها را تشکیل میدهد، یک صفحه استخوانی است که دیواره داخلی مدار را میسازد و بسیار نازک بوده و مستعد سوراخ شدن است. این ویژگی آناتومیک انتشار عفونت از سینوزیت اتموئید به مدار را تسهیل میکند.
بین سینوسها و مدار، وریدهای بدون دریچه (valveless veins) عبور میکنند که امکان انتشار هماتوژن عفونت را در هر دو جهت فراهم میکنند. 7) از سینوزیت فرونتال نیز امکان انتشار مستقیم به فضای اپیدورال و داخل جمجمه وجود دارد. 4)
سم PVL (Panton-Valentine leukocidin): سمی است که توسط MRSA اکتسابی از جامعه تولید میشود و به شدت با آسیب گلبولهای سفید و تشکیل آبسه مرتبط است. 1)
انتشار داخل جمجمهای از طریق وریدهای بدون دریچه: عفونت سینوس فرونتال از طریق این مسیر به مدار و سپس به فضای اپیدورال و مغز گسترش مییابد. 7)
تشدید بیماری در نقص ایمنی (HOC): در افراد دارای نقص ایمنی، سلولیت چشمی هماتوژن (HOC) رخ میدهد و ممکن است چندین پاتوژن فرصتطلب درگیر شوند. 3) بهبود فلج حرکات چشم ممکن است تا ۱۸ ماه طول بکشد. 3)
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای در مرحله تحقیق)
در یک مطالعه گذشتهنگر بر روی ۹ بیمار توسط Ang و همکاران، میانگین مدت بستری برای سلولیت اربیتال ناشی از MRSA 13.7 روز بود و در ۱۰۰٪ موارد نیاز به مداخله جراحی وجود داشت. 1) نسبت MRSA در سلولیت اربیتال بسته به منطقه متفاوت است؛ در تایوان از ۱۴.۵٪ به ۳۷.۵٪ افزایش یافته است. 1)
بهینهسازی انتخاب آنتیبیوتیک و ایجاد پروتکل درمان اولیه با در نظر گرفتن MRSA تولیدکننده PVL از چالشهای آینده است.
Tang و همکاران ۴ مورد از سلولیت اربیتال را در افراد دارای نقص ایمنی گزارش کردند و تأکید کردند که NGS میتواند معمولاً ظرف ۴۸ ساعت عامل بیماریزا را شناسایی کند. 3)
Heri-Kovacs و همکاران مرد ۷۲ سالهای را گزارش کردند که ۹ روز پس از دوز دوم واکسن VeroCell (واکسن غیرفعال کووید-۱۹) بدون سینوزیت همزمان دچار سلولیت اربیتال (پروپتوز ۵ میلیمتر و فلج حرکات چشم) شد. 5) با دگزامتازون وریدی ۲۵۰ میلیگرم در روز به مدت ۴ روز، علائم طی ۴ روز برطرف شد. مکانیسم پاتوفیزیولوژیک ناشناخته است.
Ishak و همکاران موردی را گزارش کردند که به عنوان «سلولیت اربیتال» با کشت منفی به طور مکرر درمان شده بود و در نهایت لنفوم سلول B تشخیص داده شد. 9) در سلولیت اربیتال مقاوم به درمان یا عودکننده، باید زودهنگام به تومور یا بیماری گرانولوماتوز مشکوک شد و بررسی شامل بیوپسی ضروری است.
Ang T, Smith JEH, Maqsood N, et al. Orbital cellulitis caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a case series. Int Ophthalmol. 2023;43:2925-2933.
Kulkarni V, Gopinath A, Goswami S, et al. Orbital cellulitis with cerebral abscess and temporal abscess in a neonate. BMJ Case Rep. 2023;16:e252390.
Tang X, Li H. Hematogenous orbital cellulitis: a report of four cases. BMC Infect Dis. 2023;23:522.
Kotwal T, Lee A, Kapoor S, et al. Orbital cellulitis with subperiosteal abscess complicated by osteomyelitis and epidural abscess: a case report. Global Pediatr Health. 2021;8:1-5.
Heri-Kovacs A, Eibenberger K, Tausch MK, et al. Orbital cellulitis following SARS-CoV-2 vaccination: a case report. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:210-214.
AlQahtani DS, Alshahrani OA, Abu AlOla MA, et al. Refractory orbital cellulitis: a management challenge. Saudi J Ophthalmol. 2021;35:261-262.
Colombe MM, Djoubeir M, Pierre-Jean M, et al. Orbital cellulitis with cerebral empyema as a complication of ethmoiditis in a 14-year-old child: a case report. Clin Case Rep. 2023;11:e6984.
Vanga S, Madhivanan K, Kooner KS, et al. Preseptal and orbital cellulitis: a review. Cureus. 2023;15(11):e48439.
Ishak F, Siddiqa A, Chaudhry M, et al. B-cell lymphoma masquerading as recurrent orbital cellulitis. Cureus. 2024;16(10):e70759.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
