Selulitis Orbita

Poin-poin penting sekilas

Ringkasan penyakit ini

• Selulitis orbita adalah infeksi intraorbita yang terjadi di belakang septum orbita, dan dibedakan secara jelas dari selulitis preseptal (selulitis palpebra).
• Penyebaran dari sinusitis (terutama etmoiditis) adalah yang paling sering, dan 91% infeksi orbita pada anak terkait dengan sinusitis.
• Proptosis, gangguan gerakan bola mata, nyeri, dan penurunan visus adalah gejala utama; jika semuanya ada, selulitis orbita sangat dicurigai.
• CT adalah pemeriksaan dasar untuk diagnosis, dan digunakan untuk menilai ada tidaknya serta ukuran abses subperiosteal untuk menentukan perlunya intervensi bedah.
• Proporsi MRSA sebagai bakteri penyebab cenderung meningkat, sehingga pemilihan antibiotik spektrum luas yang mencakup vankomisin menjadi penting.
• Diagnosis dini dan perawatan di rumah sakit yang tepat dapat memberikan hasil yang baik, namun keterlambatan pengobatan atau penyebaran intrakranial dapat menyebabkan komplikasi serius.

1. Apa itu selulitis orbita?

Selulitis orbita adalah infeksi bakteri pada jaringan lunak intraorbita di belakang septum orbita (membran fibrosa di depan kelopak mata). Ini dianggap sebagai salah satu kegawatdaruratan oftalmologi.

Tingkat keparahan infeksi orbita dinilai menggunakan klasifikasi Chandler (1970).

Chandler I–III

Derajat I (selulitis periorbita): Edema pada kelopak mata dan jaringan lunak sekitarnya, terbatas di depan septum orbita.

Derajat II (selulitis orbita): Penyebaran infeksi ke jaringan lemak intraorbita, disertai proptosis dan gangguan gerakan bola mata.

Derajat III (abses subperiosteal): Pembentukan abses antara periosteum dinding orbita dan dinding orbita.

Chandler IV–V

Derajat IV (abses orbita): Pembentukan abses di dalam lemak orbita, dengan proptosis berat dan keterbatasan gerakan bola mata total, serta penurunan visus yang signifikan.

Derajat V (Trombosis Sinus Kavernosus): Penyebaran infeksi ke intrakranial. Temuan bilateral dan gangguan kesadaran, merupakan tipe paling berat.

Penyakit ini sering terjadi pada anak-anak, dan juga pada dewasa muda. Karena hubungan anatomis di sekitar orbita, penyakit ini berkaitan erat dengan sinusitis (terutama etmoiditis). Respons imun pada anak berbeda dengan dewasa, dan infeksi mudah menyebar ke orbita melalui lamina papyracea tipis yang berdekatan dengan sinus etmoid. Untuk memastikan hubungan dengan sinus, pemeriksaan pencitraan dini dianjurkan jika dicurigai.

Q Apa perbedaan antara selulitis preseptal (selulitis palpebra) dan selulitis orbita?

A

Selulitis preseptal adalah infeksi yang terbatas di anterior septum orbita (sisi kelopak mata), tanpa disertai proptosis, gangguan gerak mata, atau penurunan visus. Selulitis orbita adalah infeksi yang meluas ke dalam orbita di belakang septum, dan ditemukan tanda-tanda tersebut. CT scan berguna untuk membedakan keduanya.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

• Pembengkakan dan kemerahan kelopak mata: Gejala yang muncul paling awal, sering memburuk dengan cepat.
• Nyeri mata dan sakit kepala: Akibat peningkatan tekanan intraorbita dan peradangan.
• Diplopia (penglihatan ganda): Muncul bersamaan dengan gangguan gerak mata.
• Penurunan visus: Terjadi akibat kompresi saraf optik atau gangguan aliran darah. Merupakan tanda serius.
• Demam: Muncul sebagai respons inflamasi sistemik.

Temuan klinis (temuan yang dikonfirmasi dokter saat pemeriksaan)

Dalam studi pada 9 kasus selulitis orbita akibat MRSA (Staphylococcus aureus resisten methicillin), tercatat edema palpebra 88,9%, nyeri 88,9%, proptosis 66,7%, keterbatasan gerak mata 66,7%, dan demam 55,5%. ¹⁾

• Proptosis: Akibat peningkatan isi orbita karena abses atau edema. Semakin berat derajatnya, semakin parah kondisinya.
• Gangguan gerak mata: Akibat infiltrasi inflamasi langsung pada otot ekstraokular atau gangguan persarafan. Pemulihan paralisis gerak mata paling lambat, dan beberapa kasus memerlukan 18 bulan untuk pulih. ³⁾
• Edema palpebra dan kemosis (edema konjungtiva): akibat gangguan drainase vena dan limfatik.
• Peningkatan tekanan intraokular dan edema papil saraf optik: tanda yang mengancam fungsi penglihatan akibat peningkatan tekanan intraorbital.
• Retraksi kelopak mata pada neonatus: pada selulitis orbita neonatus, retraksi kelopak mata merupakan tanda awal yang penting. ²⁾

Nilai laboratorium: median CRP 178 mg/L dan median WBC 17,9×10⁹/L telah dilaporkan. ¹⁾

Q Apakah penurunan visus memerlukan operasi darurat?

A

Penurunan visus merupakan tanda bahaya yang menunjukkan kompresi saraf optik dan kemungkinan memerlukan tindakan darurat. Namun, indikasi operasi tidak hanya berdasarkan penurunan visus, tetapi juga mempertimbangkan ukuran abses, lokasi, usia, dan respons terhadap terapi antibiotik berdasarkan CT. Lihat bagian “Metode Pengobatan Standar” untuk detail lebih lanjut.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Rute Infeksi

Terdapat tiga rute utama terjadinya selulitis orbita.

• Perluasan langsung dari sinusitis: rute paling umum. 91% infeksi orbita pada anak disebabkan oleh sinusitis (terutama etmoiditis). ⁷⁾ Infeksi mudah menyebar ke orbita melalui lamina papyracea yang tipis. Vena tanpa katup juga berperan dalam penyebaran hematogen langsung. ⁷⁾
• Infeksi hematogen (bakteremia): dapat terjadi pada individu imunokompromais dan neonatus melalui aliran darah.
• Infeksi eksogen: akibat trauma periorbita, operasi mata, atau perluasan langsung dari jaringan sekitarnya.

Bakteri Penyebab

• Spesies bakteri utama: Staphylococcus aureus (S. aureus), Streptococcus pyogenes (S. pyogenes), dan Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) adalah bakteri penyebab yang khas.
• MRSA: semakin meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Di Taiwan, proporsi MRSA meningkat dari 14,5% menjadi 37,5%, dan di Australia dilaporkan 28,6%. ¹⁾ Strain penghasil toksin PVL (Panton-Valentine leukocidin) sangat terkait dengan pembentukan abses. ¹⁾
• Pasien imunokompromais (HOC; selulitis orbita hematogen): Berbagai patogen terlibat seperti Candida, MRSA, Klebsiella, Enterococcus, dan jamur Zygomycetes. ³⁾
• Neonatus: Paling sering MSSA (Staphylococcus aureus sensitif metisilin), namun rentan mengalami bakteremia dan meningitis. ²⁾

Faktor Risiko

Infeksi saluran pernapasan atas, sinusitis, trauma wajah, infeksi gigi, dan keadaan imunokompromais (termasuk infeksi HIV) merupakan faktor risiko utama. ⁸⁾

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

• Jika sinusitis atau infeksi saluran pernapasan atas sering kambuh, segera konsultasikan ke dokter THT.
• Jika muncul pembengkakan, kemerahan, nyeri, atau demam yang cepat pada kelopak mata atau wajah, segera periksakan ke dokter mata atau unit gawat darurat.
• Terutama pada bayi, jika terlihat pembengkakan kelopak mata, penting untuk segera memeriksakan diri tanpa menunda.

Q Mengapa infeksi dari sinusitis dapat menyebar ke mata?

A

Dinding medial orbita (lamina kribrosa) sangat tipis dan berdekatan dengan sinus etmoid. Selain itu, terdapat vena tanpa katup (vena valveless) yang berjalan di antara sinus dan orbita, sehingga infeksi mudah menyebar dua arah. ⁷⁾ Oleh karena itu, jika terdapat etmoiditis, infeksi mudah menjalar langsung ke dalam orbita.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Pemeriksaan Pencitraan

Pemeriksaan	Kegunaan/Karakteristik
CT (dengan kontras)	Pilihan pertama. Mengevaluasi ada tidaknya abses subperiosteal, ukuran, dan lokasi.
MRI (STIR)	Evaluasi rinci jaringan lunak, osteomielitis, dan lesi intrakranial
Ultrasonografi B-scan	Pemeriksaan tambahan jika ingin menghindari paparan radiasi

Pemeriksaan CT adalah dasar diagnosis, dan dianjurkan pemotongan dengan ketebalan irisan ≤3 mm yang mencakup potongan koronal. CT dengan kontras memungkinkan identifikasi abses subperiosteal dan abses orbita, serta evaluasi sinusitis yang menyertai.

MRI (terutama STIR) memiliki kontras jaringan lunak yang unggul, dan dapat menggambarkan osteomielitis bahkan pada kasus dalam 12 hari pertama onset di mana CT tidak dapat mendeteksinya. ⁴⁾ Juga penting untuk mengevaluasi komplikasi intrakranial (abses epidural, abses otak). DWI (diffusion-weighted imaging) berguna untuk mengonfirmasi pembentukan abses. ¹⁾

Pemeriksaan darah dan kultur

• Pemeriksaan darah: Evaluasi WBC, CRP, dan prokalsitonin (PCT). Dalam laporan Coleombe dkk., tercatat WBC 17700/μL, CRP 107 mg/L, dan PCT 5,04 ng/mL. ⁷⁾
• Kultur darah: Tingkat positif pada selulitis orbita biasa hanya sekitar 2–7,9%, tetapi pada pasien imunokompromais (HOC) mencapai 75%. ³⁾
• Next-generation sequencing (NGS): Dapat mengidentifikasi patogen dalam 48 jam, berguna bahkan pada kasus yang sulit dengan kultur konvensional. ³⁾

Diagnosis banding

Penyakit yang memerlukan diagnosis banding meliputi:

• Selulitis preseptal (selulitis kelopak mata): Terbatas di anterior septum, tanpa proptosis atau gangguan gerakan mata. ⁸⁾
• Peradangan orbita idiopatik (pseudotumor): Peradangan orbita non-infeksi, responsif terhadap steroid.
• Tumor orbita dan limfoma: Pada kasus berulang yang resisten terhadap pengobatan, perlu disingkirkan tumor. Pada kasus kambuh dengan kultur negatif, pertimbangkan kemungkinan limfoma maligna. ⁹⁾
• Tiroid oftalmopati dan pseudotumor orbita: bilateral, perjalanan kronis, tanpa demam, membantu diagnosis banding.

5. Terapi Standar

Prinsip Dasar

Selulitis orbita memerlukan rawat inap dan pemberian antibiotik intravena sebagai prinsip. Kolaborasi dengan THT sangat penting, dan drainase bedah dilakukan jika diperlukan.

Terapi Antibiotik

Terapi empiris awal didasarkan pada:

• Sefriakson (100 mg/kg/hari) + Vankomisin: Cakupan luas termasuk MRSA dan bakteri Gram-negatif. Penting pada kasus berat dengan abses subperiosteal atau di daerah endemis MRSA. ⁴⁾
• Sefotaksim/Sefriakson + Flukloksasilin → Vankomisin: Setelah MRSA terkonfirmasi, ganti ke vankomisin (± klindamisin). ¹⁾
• Penambahan Metronidazol: Jika dicurigai bakteri anaerob (penyebaran intrakranial melalui sinus frontalis). ⁴⁾
• Sefazidim + Klindamisin: Jika diperlukan cakupan untuk Pseudomonas. ⁶⁾
• Neonatus (Vankomisin 15 mg/kg + Meropenem 40 mg/kg 3 kali sehari): Mencakup MSSA dan bakteri Gram-negatif. Diperlukan minimal 3 minggu pemberian; penghentian sebelum 3 minggu meningkatkan risiko kegagalan. ²⁾

Transisi ke terapi intravena rawat jalan (OPAT) dipertimbangkan setelah stabil klinis, dan peralihan ke oral mungkin memerlukan waktu lama (hingga 7 minggu). ⁴⁾

Terapi Bedah

Indikasi Operasi

Abses besar: Jika abses subperiosteal besar (misal ≥20 mm), pertimbangkan drainase aktif.

Gangguan penglihatan: Dapat menjadi indikasi darurat jika terdapat penurunan ketajaman penglihatan atau defek pupil aferen.

Tidak responsif terhadap antibiotik: Jika terjadi perburukan atau tidak ada perbaikan setelah terapi antibiotik yang adekuat.

Perluasan intrakranial: Jika terdapat penyebaran ke abses epidural atau abses otak.

Teknik Operasi

FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery): Drainase nanah sinusitis. Dilakukan pada 88,9% kasus MRSA. ¹⁾

Drainase orbita eksternal: Drainase abses melalui sayatan eksternal. Dapat dikombinasikan dengan operasi endoskopi (pendekatan gabungan). ⁴⁾

Kolaborasi multidisiplin: Kerja sama antara THT, oftalmologi, dan bedah saraf sangat penting pada kasus berat. ⁴⁾

Penggunaan Kortikosteroid

Deksametason telah dilaporkan bermanfaat sebagai terapi tambahan.

AlQahtani dkk. melaporkan seorang anak usia 3 tahun dengan infeksi MRSA dan Pseudomonas aeruginosa (abses subperiosteal 6,6 mm) yang diberi seftazidim dan klindamisin ditambah 3 siklus deksametason 6 mg (tiap 12 jam, 3 hari) dengan perbaikan dramatis. ⁶⁾

Heri-Kovacs dkk. melaporkan kasus selulitis orbita pasca vaksinasi COVID-19 yang diberi deksametason IV 250 mg/hari selama 4 hari, efektif pada kasus tanpa sinusitis bersamaan. ⁵⁾

Penggunaan steroid harus disesuaikan dengan kondisi klinis individu, dan belum ada protokol dosis standar.

Catatan Pengobatan

• Pada selulitis orbita, pemantauan berkala terhadap ketajaman penglihatan, proptosis, tekanan intraokular, dan gerakan mata sangat penting setelah memulai terapi.
• Pada kasus berat yang dicurigai MRSA atau kasus dengan kultur negatif, mulailah antibiotik spektrum luas yang mencakup vankomisin secara empiris sejak dini.
• Jika durasi pemberian antibiotik tidak mencukupi, mudah kambuh. Terutama pada neonatus, penghentian kurang dari 3 minggu memiliki risiko kegagalan yang tinggi. ²⁾
• Jika terjadi gangguan penglihatan, sakit kepala memburuk, atau perubahan kesadaran, kemungkinan ada komplikasi intrakranial dan perlu dilakukan neuroimaging segera.

Q Apakah abses subperiosteal (SPA) selalu memerlukan operasi?

A

Tidak semua SPA memerlukan drainase bedah. Jika ukuran abses kecil, fungsi penglihatan terjaga, dan respons terhadap terapi antibiotik baik, terapi konservatif dapat dicoba. Namun, jika ada penurunan penglihatan, peningkatan tekanan intraokular, atau tidak responsif terhadap antibiotik, drainase bedah harus segera dipertimbangkan.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Latar Belakang Anatomi

Lamina papyracea, yang merupakan permukaan kontak antara orbita dan sinus paranasal, membentuk lempeng tulang dinding medial orbita, sangat tipis dan mudah berlubang. Karakteristik anatomi ini memudahkan penyebaran infeksi dari sinusitis etmoid ke orbita.

Di antara sinus paranasal dan orbita terdapat vena tanpa katup (valveless veins) yang memungkinkan infeksi menyebar secara hematogen ke kedua arah. ⁷⁾ Dari sinusitis frontal, dapat terjadi penyebaran langsung ke epidural dan intrakranial. ⁴⁾

Mekanisme Perburukan

• Toxin PVL (Panton-Valentine leukocidin): Toksin yang diproduksi oleh MRSA komunitas, terkait kuat dengan cedera leukosit dan pembentukan abses. ¹⁾
• Penyebaran intrakranial melalui vena tanpa katup: Jalur infeksi sinus frontal ke orbita dan selanjutnya ke epidural dan intraserebral. ⁷⁾
• Perburukan pada imunokompromais (HOC): Pada individu imunokompromais, dapat terjadi selulitis orbita hematogen (HOC) yang melibatkan beberapa patogen oportunistik. ³⁾ Pemulihan paralisis otot okular dapat memakan waktu hingga 18 bulan. ³⁾

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap baca dengan saksama

Konten berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para ahli mengenai perkembangan medis di masa depan.

Tren Peningkatan MRSA dan Strategi Pengobatan

Dalam studi retrospektif oleh Ang dkk. pada 9 kasus, median lama rawat inap untuk selulitis orbita akibat MRSA adalah 13,7 hari, dan 100% kasus memerlukan intervensi bedah. ¹⁾ Proporsi MRSA dalam selulitis orbita bervariasi menurut wilayah, meningkat di Taiwan dari 14,5% menjadi 37,5%. ¹⁾

Optimalisasi pemilihan antibiotik dan penetapan protokol pengobatan awal yang mempertimbangkan MRSA penghasil PVL merupakan tantangan di masa depan.

Aplikasi Diagnostik Pengurutan Generasi Berikutnya (NGS)

Tang dkk. melaporkan 4 kasus selulitis orbita pada pasien imunokompromais, dan menekankan bahwa NGS dapat mengidentifikasi patogen dalam waktu 48 jam. ³⁾

Peradangan Orbita Terkait Vaksin

Heri-Kovacs dkk. melaporkan seorang pria berusia 72 tahun yang mengalami selulitis orbita (proptosis 5 mm, paralisis gerakan mata) tanpa sinusitis penyerta 9 hari setelah dosis kedua vaksin VeroCell (vaksin COVID tidak aktif). ⁵⁾ Ia diobati dengan deksametason IV 250 mg/hari selama 4 hari dan sembuh dalam 4 hari. Mekanisme patofisiologinya belum diketahui.

Eksklusi Tumor pada Kasus Kambuh

Ishak dkk. melaporkan sebuah kasus yang berulang kali diobati sebagai “selulitis orbita” dengan kultur negatif, yang akhirnya terdiagnosis sebagai limfoma sel B. ⁹⁾ Pada selulitis orbita yang resisten terhadap pengobatan atau berulang, kecurigaan terhadap tumor atau penyakit granulomatosa harus ditegakkan sejak dini, dan pemeriksaan termasuk biopsi sangat penting.

---

8. Referensi

1. Ang T, Smith JEH, Maqsood N, et al. Orbital cellulitis caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a case series. Int Ophthalmol. 2023;43:2925-2933.
2. Kulkarni V, Gopinath A, Goswami S, et al. Orbital cellulitis with cerebral abscess and temporal abscess in a neonate. BMJ Case Rep. 2023;16:e252390.
3. Tang X, Li H. Hematogenous orbital cellulitis: a report of four cases. BMC Infect Dis. 2023;23:522.
4. Kotwal T, Lee A, Kapoor S, et al. Orbital cellulitis with subperiosteal abscess complicated by osteomyelitis and epidural abscess: a case report. Global Pediatr Health. 2021;8:1-5.
5. Heri-Kovacs A, Eibenberger K, Tausch MK, et al. Orbital cellulitis following SARS-CoV-2 vaccination: a case report. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:210-214.
6. AlQahtani DS, Alshahrani OA, Abu AlOla MA, et al. Refractory orbital cellulitis: a management challenge. Saudi J Ophthalmol. 2021;35:261-262.
7. Colombe MM, Djoubeir M, Pierre-Jean M, et al. Orbital cellulitis with cerebral empyema as a complication of ethmoiditis in a 14-year-old child: a case report. Clin Case Rep. 2023;11:e6984.
8. Vanga S, Madhivanan K, Kooner KS, et al. Preseptal and orbital cellulitis: a review. Cureus. 2023;15(11):e48439.
9. Ishak F, Siddiqa A, Chaudhry M, et al. B-cell lymphoma masquerading as recurrent orbital cellulitis. Cureus. 2024;16(10):e70759.

---