La cellulite orbitaire (orbital cellulitis) est une infection bactérienne des tissus mous de l’orbite situés en arrière du septum orbitaire (membrane fibreuse à l’avant de la paupière). Elle est considérée comme une urgence ophtalmologique.
La gravité de l’infection orbitaire est évaluée selon la classification de Chandler (1970).
Chandler I à III
Grade I (cellulite périorbitaire) : œdème des paupières et des tissus mous périorbitaires, limité à la région antérieure du septum orbitaire.
Grade II (cellulite orbitaire) : extension de l’infection au tissu adipeux orbitaire, avec exophtalmie et ophtalmoplégie.
Grade III (abcès sous-périosté) : formation d’un abcès entre le périoste et la paroi orbitaire.
Chandler IV à V
Grade IV (abcès orbitaire) : formation d’un abcès dans la graisse orbitaire, avec exophtalmie sévère et limitation complète des mouvements oculaires. La baisse de l’acuité visuelle est marquée.
Grade V (thrombose du sinus caverneux) : Extension de l’infection à l’intérieur du crâne. Forme la plus sévère avec atteinte bilatérale et troubles de la conscience.
Cette maladie survient fréquemment chez les enfants, mais aussi chez les jeunes adultes. En raison de l’anatomie périorbitaire, elle est étroitement liée à la sinusite (en particulier l’ethmoïdite). Chez les enfants, la réponse immunitaire est différente de celle des adultes, et l’infection se propage facilement à l’orbite à travers la lame papyracée mince adjacente à l’ethmoïde. Pour confirmer le lien avec les sinus, un examen d’imagerie précoce est souhaitable en cas de suspicion.
La cellulite préseptale est une infection limitée à l’avant du septum orbitaire (côté palpébral), sans exophtalmie, trouble de la motilité oculaire ni baisse de l’acuité visuelle. La cellulite orbitaire est une infection qui s’étend à l’arrière du septum, dans l’orbite, et ces signes s’y ajoutent. La tomodensitométrie (TDM) est utile pour les différencier.
Dans une étude de 9 cas de cellulite orbitaire à MRSA (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline), on a rapporté : œdème palpébral 88,9 %, douleur 88,9 %, exophtalmie 66,7 %, limitation des mouvements oculaires 66,7 %, fièvre 55,5 %. 1)
Les valeurs biologiques rapportées sont une CRP médiane de 178 mg/L et une leucocytose médiane de 17,9 × 10⁹/L. 1)
Une baisse de l’acuité visuelle est un signe dangereux indiquant une compression du nerf optique et nécessite probablement une prise en charge urgente. Cependant, l’indication chirurgicale ne repose pas uniquement sur la baisse de l’acuité visuelle, mais sur une évaluation globale incluant la taille et la localisation de l’abcès au scanner, l’âge, et la réponse au traitement antibiotique. Voir la section « Traitement standard » pour plus de détails.
La cellulite orbitaire peut se développer par trois principales voies.
Les infections des voies respiratoires supérieures, la sinusite, les traumatismes faciaux, les infections dentaires et les états d’immunodépression (y compris l’infection par le VIH) sont les principaux facteurs de risque. 8)
La paroi interne de l’orbite (lame papyracée) est très fine et adjacente au sinus ethmoïdal. De plus, des veines sans valvules (veines valvulaires) traversent entre les sinus et l’orbite, facilitant la propagation de l’infection dans les deux sens. 7) Ainsi, une ethmoïdite peut facilement se propager directement dans l’orbite.
| Examen | Utilisation / Caractéristiques |
|---|---|
| TDM (avec injection) | Première intention. Évalue la présence, la taille et la position d’un abcès sous-périosté. |
| IRM (séquence STIR) | Évaluation détaillée des tissus mous, ostéomyélite et lésions intracrâniennes |
| Échographie en mode B | Examen complémentaire pour éviter l’exposition aux rayonnements |
La tomodensitométrie (TDM) est l’examen de base ; une acquisition avec une épaisseur de coupe ≤ 3 mm incluant des coupes coronales est recommandée. La TDM avec injection de produit de contraste permet d’identifier les abcès sous-périostés et orbitaires, ainsi que d’évaluer une sinusite associée.
L’IRM (notamment la séquence STIR) offre un excellent contraste des tissus mous et peut détecter une ostéomyélite même dans les 12 premiers jours, lorsque la TDM est négative. 4) Elle est également indispensable pour évaluer les complications intracrâniennes (abcès épidural, abcès cérébral). La séquence de diffusion (DWI) est utile pour confirmer la formation d’abcès. 1)
Les diagnostics différentiels incluent :
La cellulite orbitaire nécessite une hospitalisation avec administration intraveineuse d’antibiotiques en principe. La collaboration avec un oto-rhino-laryngologiste est indispensable, et un drainage chirurgical est réalisé si nécessaire.
Le traitement empirique initial repose sur les éléments suivants :
Le passage à un traitement intraveineux ambulatoire (OPAT) est envisagé après stabilisation clinique, et le relais oral peut nécessiter une longue période (pouvant aller jusqu’à 7 semaines). 4)
Indications chirurgicales
Abcès volumineux : en cas d’abcès sous-périosté de grande taille (par exemple ≥ 20 mm), envisager un drainage actif.
Troubles visuels : en cas de baisse de l’acuité visuelle ou de trouble pupillaire afférent, une urgence chirurgicale peut être indiquée.
Résistance aux antibiotiques : en cas d’aggravation ou d’absence d’amélioration après un traitement antibiotique approprié.
Extension intracrânienne : en cas de propagation à un abcès épidural ou cérébral.
Technique chirurgicale
FESS (chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus) : drainage des sinusites. Réalisée dans 88,9 % des cas de SARM. 1)
Drainage orbitaire externe : drainage de l’abcès par incision externe. Une approche combinée avec la chirurgie endoscopique est également pratiquée. 4)
Collaboration multidisciplinaire : la collaboration entre ORL, ophtalmologie et neurochirurgie est essentielle dans les cas graves. 4)
L’utilité de la dexaméthasone comme traitement adjuvant a été rapportée.
AlQahtani et al. ont rapporté un cas d’infection à SARM + Pseudomonas aeruginosa chez un enfant de 3 ans (abcès sous-périosté de 6,6 mm) traité par ceftazidime + clindamycine et 3 cures de dexaméthasone 6 mg (toutes les 12 h, 3 jours), avec une amélioration spectaculaire. 6)
Heri-Kovacs et al. ont rapporté un cas de cellulite orbitaire post-vaccination COVID-19 traité par dexaméthasone IV 250 mg/jour pendant 4 jours, efficace sans sinusite associée. 5)
L’utilisation de stéroïdes doit être évaluée en fonction de la situation clinique individuelle, et aucun protocole standard n’est établi.
Tous les SPA ne nécessitent pas un drainage chirurgical. Un traitement conservateur peut être tenté si l’abcès est petit, la fonction visuelle préservée et la réponse aux antibiotiques bonne. Cependant, en cas de baisse de vision, d’augmentation de la pression intraoculaire ou de non-réponse aux antibiotiques, un drainage chirurgical doit être envisagé rapidement.
La lame papyracée (lamina papyracea), qui forme la paroi interne de l’orbite et le contact entre l’orbite et les sinus, est une fine lame osseuse facilement perforée. Cette caractéristique anatomique facilite la propagation de l’infection de l’ethmoïdite à l’orbite.
Des veines sans valves (veines valvulées) traversent entre les sinus et l’orbite, permettant une propagation hématogène bidirectionnelle de l’infection. 7) La sinusite frontale peut également se propager directement dans l’espace épidural et intracrânien. 4)
Dans une étude rétrospective portant sur 9 cas, Ang et al. ont rapporté que la durée médiane d’hospitalisation pour une cellulite orbitaire à SARM était de 13,7 jours et qu’une intervention chirurgicale était nécessaire dans 100 % des cas. 1) La proportion de SARM dans les cellulites orbitaires varie selon les régions : à Taïwan, elle est passée de 14,5 % à 37,5 %. 1)
L’optimisation du choix des antibiotiques et l’établissement d’un protocole de traitement initial prenant en compte le SARM producteur de PVL sont des défis futurs.
Tang et al. ont rapporté 4 cas de cellulite orbitaire chez des patients immunodéprimés et ont souligné que le NGS peut identifier l’agent pathogène en moins de 48 heures. 3)
Heri-Kovacs et al. ont rapporté le cas d’un homme de 72 ans ayant développé une cellulite orbitaire (exophtalmie de 5 mm, paralysie des mouvements oculaires) sans sinusite associée, 9 jours après la deuxième dose du vaccin VeroCell (vaccin COVID inactivé). 5) Un traitement par dexaméthasone IV à 250 mg/jour pendant 4 jours a entraîné une résolution en 4 jours. Le mécanisme physiopathologique reste inconnu.
Ishak et al. ont rapporté un cas traité à plusieurs reprises pour une « cellulite orbitaire » à culture négative, qui s’est finalement avéré être un lymphome B. 9) En cas de cellulite orbitaire réfractaire ou récurrente, il est essentiel de suspecter précocement une tumeur ou une maladie granulomateuse et de réaliser un bilan incluant une biopsie.
