안와 봉와직염

한눈에 보는 포인트

안와봉와직염은 안와격막 뒤쪽에서 발생하는 안와 내 감염으로, 격막전봉와직염(눈꺼풀봉와직염)과 명확히 구분됩니다.
부비동염(특히 사골동염)에서의 전파가 가장 흔하며, 소아 안와 감염의 91%가 부비동염과 관련됩니다.
안구돌출, 안구운동장애, 통증, 시력저하가 주요 증상이며, 이러한 증상이 나타나면 안와봉와직염을 강력히 의심합니다.
CT는 기본 진단 검사이며, 골막하농양(SPA)의 유무와 크기를 평가하여 수술적 중재의 필요성을 판단합니다.
원인균으로 MRSA의 비율이 증가 추세에 있어, 반코마이신을 포함한 광범위 항생제 선택이 중요합니다.
조기 진단과 적절한 입원 치료로 좋은 결과를 기대할 수 있지만, 치료 지연이나 두개내 전파 시 심각한 합병증이 발생할 수 있습니다.

1. 안와봉와직염이란?

안와봉와직염은 안와격막(눈꺼풀 앞쪽의 섬유성 막) 뒤쪽의 안와 내 연조직에 발생하는 세균 감염입니다. 안과 응급 질환 중 하나로 간주됩니다.

안와 감염의 중증도는 Chandler 분류(1970년)에 따라 평가됩니다.

Chandler I~III

I도(안와주위봉와직염): 눈꺼풀 및 주변 연조직의 부종. 안와격막 앞쪽에 국한됨.

II도(안와봉와직염): 안와 내 지방 조직으로 감염 확산. 안구돌출 및 안구운동장애를 동반함.

III도(골막하농양): 안와벽 골막과 안와벽 사이에 농양 형성.

Chandler IV~V

IV도(안와농양): 안와 지방 내에 농양 형성. 심한 안구돌출과 완전한 안구운동 제한. 시력저하가 현저함.

V도 (해면정맥동 혈전증): 두개내로 감염 파급. 양안성 소견·의식 장애를 동반한 최중증형.

본 질환은 소아에 호발하고, 청장년에도 발병한다. 안와 주변의 해부학적 위치 관계로 부비동염(특히 사골동염)과의 관련이 깊다. 성인에 비해 소아에서는 면역 반응이 다르며, 사골동에 인접한 얇은 사판(lamina papyracea)을 통해 감염이 쉽게 안와로 파급된다. 부비동과의 관련성을 확인하기 위해 의심되면 조기 영상 검사가 바람직하다.

Q 격막전 봉와직염(안검 봉와직염)과 안와 봉와직염은 어떻게 다른가?

격막전 봉와직염은 안와 격막보다 전방(안검 쪽)에 국한된 감염으로, 안구돌출·안구운동장애·시력저하를 동반하지 않는다. 안와 봉와직염은 격막 후방의 안와 내까지 감염이 미친 상태이며, 이러한 소견이 추가된다. 둘의 감별에는 CT가 유용하다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

안검 부종·발적: 가장 초기에 나타나는 증상이며, 급속히 악화되는 경우가 많다.
안통·두통: 안와 내압 상승과 염증에 의한 통증.
복시(물체가 이중으로 보임): 안구운동장애에 동반하여 나타난다.
시력 저하: 시신경 압박·혈류 장애로 인해 발생한다. 중대한 징후 중 하나이다.
발열: 전신 염증 반응으로 나타난다.

임상 소견 (의사가 진찰로 확인하는 소견)

MRSA(메티실린 내성 황색포도알균)에 의한 안와 봉와직염 9예의 검토에서, 안검 부종 88.9%, 통증 88.9%, 안구돌출 66.7%, 안구운동 제한 66.7%, 발열 55.5%가 기록되었다. ¹⁾

안구돌출: 안와 내 농양이나 부종에 의한 안와 내용물의 증가로 인함. 정도가 클수록 중증.
안구운동 장애: 외안근의 직접적인 염증 침윤 또는 신경 지배 장애에 의함. 안구운동 마비의 회복은 가장 늦으며, 회복에 18개월이 소요된 예도 있다. ³⁾
안검 부종 및 결막 부종 (케모시스) : 정맥 및 림프 환류 장애로 인해 발생합니다.
안압 상승 및 시신경 유두 부종 : 안와 내압 상승으로 시기능이 위협받는 소견입니다.
신생아에서의 안검 후퇴 (eyelid retraction) : 신생아 안와 봉와직염에서 안검 후퇴는 중요한 조기 징후입니다. ²⁾

검사 수치로는 CRP 중앙값 178 mg/L, WBC 중앙값 17.9×10⁹/L가 보고되었습니다. ¹⁾

Q 시력 저하가 있으면 응급 수술이 필요한가요?

시력 저하는 시신경 압박을 나타내는 위험한 징후이며, 응급 처치가 필요할 가능성이 높습니다. 그러나 수술 적응증은 시력 저하 단독이 아니라 CT상 농양 크기, 위치, 연령, 항생제 치료에 대한 반응성을 종합하여 판단합니다. 자세한 내용은 「표준적 치료법」 항을 참조하십시오.

3. 원인 및 위험 요인

감염 경로

안와 봉와직염의 발병 경로는 주로 세 가지로 분류됩니다.

부비동염으로부터의 직접 파급 : 가장 흔한 경로입니다. 소아 안와 감염의 91%가 부비동염(특히 사골동염)에 기인합니다. ⁷⁾ 얇은 사골판(lamina papyracea)을 통해 감염이 안와 내로 쉽게 진행됩니다. 판막이 없는 정맥을 통한 직접 혈행성 파급도 관여합니다. ⁷⁾
혈행성 감염 (균혈증) : 면역 저하자나 신생아에서는 혈류를 통한 감염이 발생할 수 있습니다.
외인성 감염 : 안와 주변 외상, 안과 수술, 주변 조직으로부터의 직접 파급.

원인균

주요 균종 : 황색포도상구균(S. aureus), 화농성연쇄상구균(S. pyogenes), 폐렴구균(S. pneumoniae)이 대표적인 원인균입니다.
MRSA : 최근 증가 추세에 있습니다. 대만에서 MRSA 비율은 14.5%에서 37.5%로 증가했으며, 호주에서는 28.6%로 보고되었습니다. ¹⁾ PVL(Panton-Valentine leukocidin) 독소 생성 균주는 농양 형성과 강한 연관이 있습니다. ¹⁾
면역저하자 (HOC; 혈행성 안와 봉와직염): 칸디다, MRSA, 클렙시엘라, 장구균, 접합균 등 다양한 병원체가 관여합니다. ³⁾
신생아: MSSA (메티실린 감수성 황색포도상구균)가 많지만, 균혈증 및 수막염이 합병되기 쉽습니다. ²⁾

위험 인자

상기도 감염, 부비동염, 안면 외상, 치성 감염, 면역저하 상태 (HIV 감염 포함)가 주요 위험 인자입니다. ⁸⁾

Q 왜 부비동염에서 눈으로 감염이 퍼지나요?

안와 내측벽 (사골판)은 매우 얇고 사골동에 인접해 있습니다. 또한 부비동과 안와 사이에는 판막이 없는 정맥 (밸브리스 정맥)이 주행하여 감염이 양방향으로 퍼지기 쉽습니다. ⁷⁾ 따라서 사골동염이 있으면 감염이 안와 내로 직접 파급되기 쉽습니다.

4. 진단 및 검사 방법

영상 검사

검사	용도/특징
CT (조영)	일차 선택. 골막하 농양의 유무, 크기, 위치를 평가합니다.
MRI (STIR 기법)	연부조직, 골수염 및 두개내 병변의 상세 평가
B-스캔 초음파	방사선 노출을 피해야 하는 경우의 보조 검사

CT 검사가 진단의 기본이며, 안와에 대해 3mm 이하의 절편 두께로 관상면 영상을 포함한 촬영이 권장됩니다. 조영 증강 CT는 골막하 농양 및 안와 농양을 확인하고 부비동염의 동반 여부를 평가할 수 있습니다.

**MRI (특히 STIR 기법)**는 연부조직 대비가 우수하여 CT가 골수염을 감지하지 못하는 발병 12일 이내의 경우에도 골수염을 묘출할 수 있습니다. ⁴⁾ 두개내 합병증(경막외 농양, 뇌 농양) 평가에도 필수적입니다. DWI(확산 강조 영상)는 농양 형성 확인에 유용합니다. ¹⁾

혈액 및 배양 검사

혈액 검사: WBC, CRP, 프로칼시토닌(PCT)을 평가합니다. Coleombe 등의 보고에 따르면 WBC 17700/μL, CRP 107 mg/L, PCT 5.04 ng/mL가 기록되었습니다. ⁷⁾
혈액 배양: 일반적인 안와 봉와직염에서 양성률은 2~7.9% 정도에 불과하지만, 면역 저하자(HOC)에서는 75%로 높은 양성률을 보입니다. ³⁾
차세대 염기서열 분석(NGS): 48시간 이내에 병원체 동정이 가능하며, 일반적인 배양법이 어려운 경우에도 유용합니다. ³⁾

감별 진단

감별이 필요한 질환에는 다음이 포함됩니다.

격막전 봉와직염(눈꺼풀 봉와직염): 격막 전방에 국한되며, 안구 돌출 및 안구 운동 장애가 없습니다. ⁸⁾
특발성 안와 염증(가성 종양): 비감염성 안와 염증입니다. 스테로이드에 잘 반응합니다.
안와 종양/림프종: 반복적인 치료 저항성 사례에서는 종양을 배제해야 합니다. 배양 음성 재발 사례에서는 악성 림프종의 가능성을 고려합니다. ⁹⁾
갑상선안병증/안와가성종양: 양측성, 만성 경과, 발열 없음으로 감별 진단에 도움이 됩니다.

5. 표준 치료법

기본 방침

안와 봉와직염은 원칙적으로 입원 후 정맥 항생제 투여를 시행합니다. 이비인후과와의 협진이 필수적이며, 필요 시 외과적 배농을 시행합니다.

항생제 요법

초기 경험적 치료는 다음과 같습니다:

세프트리악손 (100 mg/kg/일) + 반코마이신: MRSA 및 그람음성균을 포함한 광범위 항균 범위. 골막하 농양을 동반한 중증 사례나 지역 내 MRSA 유행 지역에서는 필수입니다. ⁴⁾
세포탁심/세프트리악손 + 플루클록사실린 → 반코마이신: MRSA 확인 후 반코마이신(±클린다마이신)으로 변경합니다. ¹⁾
메트로니다졸 추가: 혐기성균(전두동을 통한 두개내 전파)이 의심되는 경우 병용합니다. ⁴⁾
세프타지딤 + 클린다마이신: 녹농균(Pseudomonas) 항균 범위가 필요한 경우. ⁶⁾
신생아 (반코마이신 15 mg/kg + 메로페넴 40 mg/kg, 1일 3회): MSSA와 그람음성균을 모두 포함합니다. 최소 3주간 투여가 필요하며, 3주 미만 중단은 실패 위험을 높입니다. ²⁾

임상적 안정 후 외래 정맥 항생제 치료(OPAT)로의 전환을 고려하며, 경구 약제로의 전환은 장기간(최대 7주)이 소요될 수 있습니다. ⁴⁾

수술 요법

수술 적응증 기준

큰 농양: 골막하 농양이 큰 경우(예: 20 mm 이상) 적극적인 배농을 고려합니다.

시기능 장애: 시력 저하 또는 구심성 동공 반응 장애가 있는 경우 응급 적응증이 될 수 있습니다.

항균제 불응: 적절한 항균제 치료 후에도 악화되거나 호전되지 않는 경우.

두개내 진행: 경막외 농양 또는 뇌농양으로의 파급이 확인되는 경우.

수술 술식

FESS(기능적 내시경 부비동 수술): 부비동염의 배농. MRSA 증례의 88.9%에서 시행됨. ¹⁾

안와 외 배농: 외부 절개를 통한 농양 배농. 내시경 수술과 병용(combined approach)도 시행됨. ⁴⁾

다과 협진: 중증 증례에서는 이비인후과, 안과, 신경외과의 협진이 필수적임. ⁴⁾

코르티코스테로이드 사용

덱사메타손의 보조 요법으로서의 유용성이 보고되었습니다.

AlQahtani 등은 3세 MRSA 및 녹농균 감염(골막하 농양 6.6 mm) 환자에게 세프타지딤+클린다마이신에 덱사메타손 6 mg(q12h, 3일) 3코스를 추가 투여하여 극적인 호전을 달성했다고 보고했습니다. ⁶⁾

Heri-Kovacs 등은 COVID-19 백신 접종 후 발생한 안와 연조직염 증례(부비동염 동반 없음)에 IV 덱사메타손 250 mg/일을 4일간 투여하여 효과적이었다고 보고했습니다. ⁵⁾

스테로이드 사용은 개별 임상 상황에 따른 판단이 필요하며, 표준 투여 프로토콜은 확립되어 있지 않습니다.

Q 골막하 농양(SPA)은 모두 수술이 필요한가요?

모든 SPA가 외과적 배농을 필요로 하는 것은 아닙니다. 농양 크기가 작고 시기능이 유지되며 항균제 치료에 잘 반응하는 경우 보존적 치료를 시도할 수 있습니다. 그러나 시력 저하, 안압 상승, 항균제 불응 등이 있으면 외과적 배농을 조속히 고려해야 합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

해부학적 배경

안와와 부비동의 접촉면인 **사판(lamina papyracea)**은 안와 내벽을 형성하는 골판으로, 매우 얇아 천공이 생기기 쉽습니다. 이 해부학적 특징이 사골동염에서 안와로의 감염 파급을 용이하게 합니다.

부비동과 안와 사이에는 **판막이 없는 정맥(밸브리스 정맥)**이 주행하여 감염이 혈행성으로 양방향으로 확산될 수 있습니다. ⁷⁾ 전두동염에서 경막외·두개내로의 직접 파급도 일어날 수 있습니다. ⁴⁾

중증화 기전

PVL 독소(Panton-Valentine leukocidin): 지역사회 획득 MRSA가 생성하는 독소로, 백혈구 손상·농양 형성과 강하게 연관됩니다. ¹⁾
밸브리스 정맥에 의한 두개내 파급: 전두동의 감염이 안와를 거쳐 경막외·뇌내로까지 이어지는 경로가 됩니다. ⁷⁾
면역결핍(HOC)에서의 중증화: 면역결핍자에서는 혈행성 안와 연조직염(HOC)이 발생하고, 여러 기회감염 병원체가 관여할 수 있습니다. ³⁾ 안구운동 마비의 회복에 최장 18개월이 소요될 수 있습니다. ³⁾

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

MRSA 증가 추세와 치료 전략

Ang 등의 9예 후향적 연구에서 MRSA 안와 봉와직염의 입원 기간 중앙값은 13.7일이었고, 100%의 증례에서 외과적 처치가 필요했습니다. ¹⁾ 안와 봉와직염에서 MRSA가 차지하는 비율은 지역에 따라 차이가 있으며, 대만에서는 14.5%에서 37.5%로 증가하고 있습니다. ¹⁾

항균제 선택의 최적화와 PVL 생성 MRSA를 고려한 초기 치료 프로토콜의 확립이 향후 과제입니다.

차세대 염기서열 분석(NGS)의 진단 응용

Tang 등은 면역저하자에서 발생한 4예의 HOC를 보고하고, NGS가 일반적으로 48시간 이내에 병원체를 동정할 수 있음을 강조했습니다. ³⁾

백신 관련 안와 염증

Heri-Kovacs 등은 VeroCell(불활성화 COVID 백신) 2차 접종 9일 후 부비동염 합병 없이 안와 봉와직염(5mm 안구돌출, 안구운동마비)이 발생한 72세 남성을 보고했습니다. ⁵⁾ IV 덱사메타손 250mg/일을 4일간 투여하여 4일 만에 소실되었습니다. 병태 기전은 아직 밝혀지지 않았습니다.

재발 사례에서 종양 배제

Ishak 등은 배양 음성 ‘안와 봉와직염’으로 반복 치료를 받았던 증례가 최종적으로 B세포 림프종이었다고 보고했습니다. ⁹⁾ 치료 저항성 또는 재발성 안와 봉와직염에서는 종양이나 육아종성 질환을 조기에 의심하고 생검을 포함한 정밀 검사가 필수적입니다.

8. 참고문헌

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Tang X, Li H. Hematogenous orbital cellulitis: a report of four cases. BMC Infect Dis. 2023;23:522.
Kotwal T, Lee A, Kapoor S, et al. Orbital cellulitis with subperiosteal abscess complicated by osteomyelitis and epidural abscess: a case report. Global Pediatr Health. 2021;8:1-5.
Heri-Kovacs A, Eibenberger K, Tausch MK, et al. Orbital cellulitis following SARS-CoV-2 vaccination: a case report. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:210-214.
AlQahtani DS, Alshahrani OA, Abu AlOla MA, et al. Refractory orbital cellulitis: a management challenge. Saudi J Ophthalmol. 2021;35:261-262.
Colombe MM, Djoubeir M, Pierre-Jean M, et al. Orbital cellulitis with cerebral empyema as a complication of ethmoiditis in a 14-year-old child: a case report. Clin Case Rep. 2023;11:e6984.
Vanga S, Madhivanan K, Kooner KS, et al. Preseptal and orbital cellulitis: a review. Cureus. 2023;15(11):e48439.
Ishak F, Siddiqa A, Chaudhry M, et al. B-cell lymphoma masquerading as recurrent orbital cellulitis. Cureus. 2024;16(10):e70759.