التهاب النسيج الخلوي المداري هو عدوى بكتيرية تصيب الأنسجة الرخوة داخل الحجاج خلف الحاجز المداري (الغشاء الليفي أمام الجفن). يُعتبر أحد حالات الطوارئ العينية.
يتم تقييم شدة عدوى الحجاج باستخدام تصنيف تشاندلر (1970).
تشاندلر I–III
الدرجة I (التهاب النسيج الخلوي حول الحجاج): وذمة في الجفن والأنسجة الرخوة المحيطة، محدودة أمام الحاجز المداري.
الدرجة II (التهاب النسيج الخلوي المداري): انتشار العدوى إلى الأنسجة الدهنية داخل الحجاج، مع جحوظ واضطراب حركة العين.
الدرجة III (الخراج تحت السمحاق): تكوين خراج بين سمحاق جدار الحجاج وجدار الحجاج.
تشاندلر IV–V
الدرجة IV (خراج الحجاج): تكوين خراج داخل الدهون الحجاجية، مع جحوظ شديد وتقييد كامل لحركة العين، وانخفاض ملحوظ في الرؤية.
الدرجة الخامسة (تخثر الجيب الكهفي): انتشار العدوى داخل الجمجمة. أعراض ثنائية العينين واضطراب الوعي، وهو النوع الأشد خطورة.
يصيب هذا المرض الأطفال بشكل شائع، ويحدث أيضًا لدى الشباب والبالغين. نظرًا للعلاقات التشريحية حول الحجاج، يرتبط المرض ارتباطًا وثيقًا بالتهاب الجيوب الأنفية (خاصة التهاب الغربال). تختلف الاستجابة المناعية لدى الأطفال مقارنة بالبالغين، وتنتشر العدوى بسهولة إلى الحجاج عبر الصفيحة الورقية الرقيقة (lamina papyracea) المجاورة للغربال. لتأكيد الارتباط بالجيوب الأنفية، يُفضل إجراء فحص تصويري مبكر في حالة الاشتباه.
Qما الفرق بين التهاب النسيج الخلوي أمام الحاجز (التهاب جفن العين) والتهاب النسيج الخلوي الحجاجي؟
A
التهاب النسيج الخلوي أمام الحاجز هو عدوى محدودة أمام الحاجز الحجاجي (جهة الجفن)، ولا يصاحبه جحوظ العين أو اضطراب حركة العين أو انخفاض الرؤية. أما التهاب النسيج الخلوي الحجاجي فهو عدوى تمتد إلى داخل الحجاج خلف الحاجز، وتظهر هذه العلامات. التصوير المقطعي المحوسب مفيد للتمييز بينهما.
في دراسة على 9 حالات من التهاب النسيج الخلوي الحجاجي بسبب المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA)، تم تسجيل وذمة الجفن بنسبة 88.9%، والألم بنسبة 88.9%، وجحوظ العين بنسبة 66.7%، وتقييد حركة العين بنسبة 66.7%، والحمى بنسبة 55.5%. 1)
جحوظ العين: بسبب زيادة محتويات الحجاج نتيجة الخراج أو الوذمة. كلما زادت شدته، زادت خطورة الحالة.
اضطراب حركة العين: بسبب الالتهاب المباشر للعضلات الخارجية للعين أو ضعف التعصيب. يكون تعافي شلل حركة العين الأبطأ، وقد يستغرق التعافي 18 شهرًا في بعض الحالات. 3)
وذمة الجفن والملتحمة (كيموسيس): بسبب ضعف التصريف الوريدي واللمفاوي.
ارتفاع ضغط العين ووذمة القرص البصري: علامات تهدد الوظيفة البصرية نتيجة ارتفاع الضغط داخل الحجاج.
تراجع الجفن عند حديثي الولادة: في التهاب النسيج الخلوي المداري عند حديثي الولادة، يعتبر تراجع الجفن علامة مبكرة مهمة. 2)
من حيث القيم المخبرية، تم الإبلاغ عن متوسط CRP 178 ملغ/لتر ومتوسط WBC 17.9×10⁹/لتر. 1)
Qهل يتطلب انخفاض الرؤية جراحة طارئة؟
A
انخفاض الرؤية هو علامة خطيرة تشير إلى ضغط العصب البصري، وقد يتطلب تدخلاً عاجلاً. ومع ذلك، لا يعتمد قرار الجراحة على انخفاض الرؤية وحده، بل على حجم الخراج وموقعه وعمر المريض والاستجابة للعلاج بالمضادات الحيوية، كما يتم تقييمه بواسطة التصوير المقطعي. راجع قسم “طرق العلاج القياسية” لمزيد من التفاصيل.
هناك ثلاثة طرق رئيسية للإصابة بالتهاب النسيج الخلوي المداري.
الانتشار المباشر من التهاب الجيوب الأنفية: الطريق الأكثر شيوعًا. 91% من حالات العدوى المدارية عند الأطفال ناتجة عن التهاب الجيوب الأنفية (خاصة التهاب الغربال). 7) تنتشر العدوى بسهولة إلى داخل الحجاج عبر الصفيحة الورقية الرقيقة. كما تساهم الأوردة غير الصمامية في الانتشار الدموي المباشر. 7)
العدوى الدموية (تجرثم الدم): يمكن أن تحدث العدوى عبر مجرى الدم لدى الأشخاص ذوي المناعة الضعيفة وحديثي الولادة.
العدوى الخارجية: بسبب الصدمات حول الحجاج، جراحة العيون، أو الانتشار المباشر من الأنسجة المجاورة.
السلالات البكتيرية الرئيسية: المكورات العنقودية الذهبية (S. aureus)، المكورات العقدية المقيحة (S. pyogenes)، والمكورات الرئوية (S. pneumoniae) هي البكتيريا المسببة النموذجية.
MRSA: في ازدياد في السنوات الأخيرة. في تايوان، ارتفعت نسبة MRSA من 14.5% إلى 37.5%، وفي أستراليا تم الإبلاغ عن 28.6%. 1) السلالات المنتجة لسم PVL (Panton-Valentine leukocidin) مرتبطة بقوة بتكوين الخراج. 1)
نقص المناعة (HOC؛ التهاب النسيج الخلوي المداري الدموي المنشأ): تشارك مسببات أمراض متنوعة مثل المبيضات، MRSA، الكلبسيلة، المكورات المعوية، والفطريات الزيجومية. 3)
حديثو الولادة: المكورات العنقودية الذهبية الحساسة للميثيسيلين (MSSA) هي الأكثر شيوعًا، ولكنها تميل إلى التسبب في تجرثم الدم والتهاب السحايا. 2)
عدوى الجهاز التنفسي العلوي، التهاب الجيوب الأنفية، صدمات الوجه، العدوى السنية، وحالات نقص المناعة (بما في ذلك عدوى فيروس العوز المناعي البشري) هي عوامل الخطر الرئيسية. 8)
Qلماذا تنتشر العدوى من الجيوب الأنفية إلى العين؟
A
الجدار الداخلي للمحجر (الصفيحة المصفوية) رقيق جدًا ومجاور للجيب الغربالي. بالإضافة إلى ذلك، توجد أوردة غير صمامية (أوردة بدون صمامات) بين الجيوب الأنفية والمحجر، مما يسهل انتشار العدوى في كلا الاتجاهين. 7) لذلك، إذا كان هناك التهاب في الجيب الغربالي، فمن السهل أن تنتشر العدوى مباشرة إلى داخل المحجر.
الخيار الأول. تقييم وجود وحجم وموقع الخراج تحت السمحاق.
التصوير بالرنين المغناطيسي (تسلسل STIR)
التقييم التفصيلي للأنسجة الرخوة والتهاب العظم والنخاع والآفات داخل الجمجمة
الموجات فوق الصوتية (B-scan)
فحص مساعد عند الرغبة في تجنب التعرض للإشعاع
التصوير المقطعي المحوسب (CT) هو الفحص الأساسي للتشخيص، ويوصى بالتصوير بمقطع عرضي لا يزيد سمكه عن 3 مم يشمل المقاطع الإكليلية. يتيح التصوير المقطعي المحوسب المعزز بالتباين تحديد الخراج تحت السمحاق وخراج الحجاج، وتقييم التهاب الجيوب الأنفية المصاحب.
التصوير بالرنين المغناطيسي (خاصة تسلسل STIR) يتميز بتباين ممتاز للأنسجة الرخوة، ويمكنه تصوير التهاب العظم والنخاع حتى في الحالات التي لا يستطيع التصوير المقطعي المحوسب اكتشافه خلال أول 12 يومًا من ظهور الأعراض. 4) وهو ضروري أيضًا لتقييم المضاعفات داخل الجمجمة (خراج فوق الجافية وخراج الدماغ). يُعد التصوير بالموجات الموزونة بالانتشار (DWI) مفيدًا لتأكيد تكوين الخراج. 1)
فحوصات الدم: تقييم عدد كريات الدم البيضاء (WBC) والبروتين المتفاعل C (CRP) والبروكالسيتونين (PCT). في تقرير Coleombe وآخرين، تم تسجيل WBC 17700/μL وCRP 107 mg/L وPCT 5.04 ng/mL. 7)
مزارع الدم: تبلغ نسبة الإيجابية في حالات التهاب النسيج الخلوي الحجاجي المعتاد حوالي 2-7.9% فقط، ولكنها ترتفع إلى 75% في المرضى ذوي المناعة الضعيفة (HOC). 3)
تسلسل الجيل التالي (NGS): يمكن تحديد العامل الممرض في غضون 48 ساعة، وهو مفيد حتى في الحالات التي يصعب فيها إجراء المزارع التقليدية. 3)
أورام الحجاج واللمفوما: في الحالات المتكررة المقاومة للعلاج، يجب استبعاد الورم. في حالات الانتكاس مع مزارع سلبية، ينبغي النظر في احتمال اللمفوما الخبيثة. 9)
مرض جريفز العيني والورم الكاذب الحجاجي: ثنائي الجانب، مسار مزمن، بدون حمى، مما يساعد في التشخيص التفريقي.
التهاب النسيج الخلوي الحجاجي يتطلب الدخول إلى المستشفى وإعطاء المضادات الحيوية عن طريق الوريد كقاعدة عامة. التعاون مع قسم الأنف والأذن والحنجرة ضروري، ويتم إجراء التصريف الجراحي عند الحاجة.
سيفترياكسون (100 ملغم/كغم/يوم) + فانكومايسين: تغطية واسعة تشمل MRSA والبكتيريا سالبة الجرام. ضروري في الحالات الشديدة المصحوبة بخراج تحت السمحاق أو في مناطق انتشار MRSA. 4)
سيفوتاكسيم/سيفترياكسون + فلوكلوكساسيلين → فانكومايسين: بعد تأكيد MRSA، يتم التحويل إلى فانكومايسين (± كليندامايسين). 1)
إضافة ميترونيدازول: عند الاشتباه في وجود بكتيريا لاهوائية (انتشار داخل الجمجمة عبر الجيب الجبهي). 4)
سيفتازيديم + كليندامايسين: عند الحاجة لتغطية الزائفة الزنجارية (Pseudomonas). 6)
حديثو الولادة (فانكومايسين 15 ملغم/كغم + ميروبينيم 40 ملغم/كغم 3 مرات يومياً): لتغطية كل من MSSA والبكتيريا سالبة الجرام. مطلوب علاج لمدة 3 أسابيع على الأقل، والإيقاف قبل 3 أسابيع يزيد خطر الفشل. 2)
التحول إلى العلاج الوريدي الخارجي (OPAT) يُنظر فيه بعد الاستقرار السريري، والتحول إلى العلاج الفموي قد يستغرق فترة طويلة (تصل إلى 7 أسابيع). 4)
أبلغ AlQahtani وآخرون عن حالة طفل يبلغ من العمر 3 سنوات مصاب بعدوى MRSA والزائفة الزنجارية (خراج تحت السمحاق بحجم 6.6 مم) تم علاجه بالسيفتازيديم والكليندامايسين بالإضافة إلى 3 دورات من ديكساميثازون 6 ملغ (كل 12 ساعة لمدة 3 أيام) مع تحسن كبير. 6)
أبلغ Heri-Kovacs وآخرون عن حالة التهاب النسيج الخلوي المداري بعد تلقي لقاح COVID-19 تم علاجها بديكساميثازون وريدي 250 ملغ/يوم لمدة 4 أيام، وكان فعالاً في الحالات دون التهاب الجيوب الأنفية المصاحب. 5)
يجب أن يعتمد استخدام الستيرويدات على الحالة السريرية الفردية، ولا يوجد بروتوكول جرعات قياسي.
Qهل يحتاج خراج تحت السمحاق (SPA) دائمًا إلى جراحة؟
A
ليست كل حالات خراج تحت السمحاق (SPA) تتطلب تصريفًا جراحيًا. إذا كان حجم الخراج صغيرًا ووظيفة البصر محفوظة وكانت الاستجابة للعلاج بالمضادات الحيوية جيدة، فيمكن تجربة العلاج التحفظي. ومع ذلك، إذا كان هناك انخفاض في الرؤية أو ارتفاع ضغط العين أو عدم استجابة للمضادات الحيوية، فيجب النظر في التصريف الجراحي بشكل عاجل.
الصفيحة الورقية (lamina papyracea)، وهي سطح التلامس بين الحجاج والجيوب الأنفية، تشكل الصفيحة العظمية للجدار الداخلي للحجاج، وهي رقيقة جدًا وعرضة للانثقاب. هذه الخاصية التشريحية تسهل انتشار العدوى من التهاب الجيوب الغربالية إلى الحجاج.
بين الجيوب الأنفية والحجاج توجد أوردة غير صمامية (valveless veins) يمكن أن تنتشر العدوى من خلالها دمويًا في كلا الاتجاهين. 7) يمكن أن يحدث انتشار مباشر من التهاب الجيب الجبهي إلى فوق الجافية وداخل الجمجمة. 4)
ذيفان بانتن-فالنتين الكريات البيض (PVL): سم ينتجه المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين المكتسبة من المجتمع، ويرتبط بقوة بإصابة كريات الدم البيضاء وتشكل الخراج. 1)
الانتشار داخل الجمجمة عبر الأوردة غير الصمامية: طريق يمكن من خلاله أن تنتشر عدوى الجيب الجبهي إلى الحجاج ثم إلى فوق الجافية وداخل الدماغ. 7)
الشدة في نقص المناعة (التهاب النسيج الخلوي الحجاجي الدموي المنشأ): في الأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة، قد يحدث التهاب النسيج الخلوي الحجاجي الدموي المنشأ (HOC) وقد تشارك مسببات الأمراض الانتهازية المتعددة. 3) قد يستغرق التعافي من شلل العضلات الحركية للعين ما يصل إلى 18 شهرًا. 3)
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
في دراسة بأثر رجعي لـ Ang وآخرين شملت 9 حالات، كان متوسط مدة الإقامة في المستشفى لالتهاب النسيج الخلوي المداري الناجم عن MRSA 13.7 يومًا، وتطلبت 100% من الحالات تدخلًا جراحيًا. 1) تختلف نسبة MRSA في التهاب النسيج الخلوي المداري حسب المنطقة، حيث ارتفعت في تايوان من 14.5% إلى 37.5%. 1)
تحسين اختيار المضادات الحيوية وإنشاء بروتوكول علاج أولي يأخذ في الاعتبار MRSA المنتج لـ PVL هما من التحديات المستقبلية.
أبلغ Heri-Kovacs وآخرون عن رجل يبلغ من العمر 72 عامًا أصيب بالتهاب النسيج الخلوي المداري (جحوظ 5 مم وشلل في حركة العين) دون التهاب الجيوب الأنفية المصاحب بعد 9 أيام من الجرعة الثانية من لقاح VeroCell (لقاح COVID المعطل). 5) تم علاجه بديكساميثازون وريدي بجرعة 250 ملغ/يوم لمدة 4 أيام، واختفى في غضون 4 أيام. الآلية المرضية غير معروفة.
أبلغ Ishak وآخرون عن حالة تم علاجها مرارًا على أنها “التهاب نسيج خلوي مداري” مع مزرعة سلبية، وتبين في النهاية أنها سرطان الغدد الليمفاوية من الخلايا البائية. 9) في حالات التهاب النسيج الخلوي المداري المقاوم للعلاج أو المتكرر، يجب الاشتباه مبكرًا في وجود ورم أو مرض حبيبي، ويكون الفحص بما في ذلك الخزعة ضروريًا.
Ang T, Smith JEH, Maqsood N, et al. Orbital cellulitis caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a case series. Int Ophthalmol. 2023;43:2925-2933.
Kulkarni V, Gopinath A, Goswami S, et al. Orbital cellulitis with cerebral abscess and temporal abscess in a neonate. BMJ Case Rep. 2023;16:e252390.
Tang X, Li H. Hematogenous orbital cellulitis: a report of four cases. BMC Infect Dis. 2023;23:522.
Kotwal T, Lee A, Kapoor S, et al. Orbital cellulitis with subperiosteal abscess complicated by osteomyelitis and epidural abscess: a case report. Global Pediatr Health. 2021;8:1-5.
Heri-Kovacs A, Eibenberger K, Tausch MK, et al. Orbital cellulitis following SARS-CoV-2 vaccination: a case report. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:210-214.
AlQahtani DS, Alshahrani OA, Abu AlOla MA, et al. Refractory orbital cellulitis: a management challenge. Saudi J Ophthalmol. 2021;35:261-262.
Colombe MM, Djoubeir M, Pierre-Jean M, et al. Orbital cellulitis with cerebral empyema as a complication of ethmoiditis in a 14-year-old child: a case report. Clin Case Rep. 2023;11:e6984.
Vanga S, Madhivanan K, Kooner KS, et al. Preseptal and orbital cellulitis: a review. Cureus. 2023;15(11):e48439.
Ishak F, Siddiqa A, Chaudhry M, et al. B-cell lymphoma masquerading as recurrent orbital cellulitis. Cureus. 2024;16(10):e70759.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
