La celulitis orbitaria es una infección bacteriana de los tejidos blandos dentro de la órbita, posterior al tabique orbitario (una membrana fibrosa en la parte frontal del párpado). Se considera una emergencia oftálmica.
La gravedad de la infección orbitaria se evalúa mediante la clasificación de Chandler (1970).
Chandler I–III
Grado I (celulitis periorbitaria): Edema de los párpados y tejidos blandos circundantes, limitado al área anterior al tabique orbitario.
Grado II (celulitis orbitaria): Propagación de la infección al tejido adiposo intraorbitario, con proptosis y oftalmoplejía.
Grado III (absceso subperióstico): Formación de absceso entre el periostio orbitario y la pared orbitaria.
Chandler IV–V
Grado IV (absceso orbitario): Formación de absceso dentro de la grasa orbitaria, con proptosis severa y restricción completa del movimiento ocular. La pérdida de visión es prominente.
Grado V (trombosis del seno cavernoso): Propagación intracraneal de la infección. Tipo más grave con hallazgos bilaterales y alteración de la conciencia.
Esta enfermedad es frecuente en niños y también se presenta en adultos jóvenes. Debido a la relación anatómica alrededor de la órbita, está estrechamente asociada con la sinusitis (especialmente la etmoiditis). En comparación con los adultos, los niños tienen una respuesta inmune diferente y la infección se propaga fácilmente a la órbita a través de la delgada lámina papirácea adyacente al seno etmoidal. Para confirmar la asociación con los senos paranasales, se recomienda una imagen temprana si se sospecha.
La celulitis preseptal es una infección localizada anterior al tabique orbitario (lado del párpado) y no presenta proptosis, oftalmoplejía ni pérdida de visión. La celulitis orbitaria es una infección que se extiende detrás del tabique hacia la órbita, y estos hallazgos están presentes. La TC es útil para diferenciar ambas.
En un estudio de 9 casos de celulitis orbitaria por MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina), se registraron edema palpebral 88.9%, dolor 88.9%, proptosis 66.7%, oftalmoplejía 66.7% y fiebre 55.5%. 1)
En cuanto a los valores de laboratorio, se ha reportado una mediana de PCR de 178 mg/L y una mediana de leucocitos de 17.9×10⁹/L. 1)
La pérdida de visión es un signo peligroso que indica compresión del nervio óptico y probablemente requiera tratamiento urgente. Sin embargo, la indicación quirúrgica no se basa únicamente en la pérdida de visión, sino en una evaluación integral del tamaño y la ubicación del absceso en la TC, la edad y la respuesta al tratamiento antibiótico. Consulte la sección «Tratamiento estándar» para más detalles.
La celulitis orbitaria se desarrolla principalmente a través de tres vías.
Las infecciones de las vías respiratorias superiores, la sinusitis, el traumatismo facial, la infección odontogénica y el estado de inmunocompromiso (incluida la infección por VIH) son los principales factores de riesgo. 8)
La pared medial de la órbita (lámina papirácea) es muy delgada y está adyacente al seno etmoidal. Además, entre los senos paranasales y la órbita discurren venas sin válvulas (venas valvulares), lo que facilita la propagación bidireccional de la infección. 7) Por lo tanto, la etmoiditis puede propagarse fácilmente directamente hacia la órbita.
| Prueba | Uso/Características |
|---|---|
| TC (con contraste) | Primera elección. Evalúa la presencia, tamaño y localización del absceso subperióstico. |
| RM (secuencia STIR) | Evaluación detallada de tejidos blandos, osteomielitis y lesiones intracraneales |
| Ecografía modo B | Prueba auxiliar cuando se debe evitar la exposición a radiación |
La tomografía computarizada (TC) es la base del diagnóstico, y se recomienda la obtención de imágenes con un grosor de corte de 3 mm o menos, incluyendo cortes coronales, para la órbita. La TC con contraste permite identificar abscesos subperiósticos y abscesos orbitarios, así como evaluar la sinusitis asociada.
La resonancia magnética (RM), especialmente la secuencia STIR, ofrece un excelente contraste de tejidos blandos y puede detectar osteomielitis incluso dentro de los 12 días del inicio, cuando la TC puede no detectarla. 4) También es esencial para evaluar complicaciones intracraneales (absceso epidural, absceso cerebral). La DWI (imagen ponderada por difusión) es útil para confirmar la formación de abscesos. 1)
Las enfermedades que requieren diferenciación incluyen las siguientes:
La celulitis orbitaria se trata generalmente con antibióticos intravenosos tras hospitalización. Es esencial la colaboración con otorrinolaringología y se realiza drenaje quirúrgico si es necesario.
El tratamiento empírico inicial se basa en lo siguiente:
La transición a terapia antibiótica parenteral ambulatoria (OPAT) se considera tras la estabilidad clínica, y el cambio a antibióticos orales puede requerir un período prolongado (hasta 7 semanas). 4)
Indicaciones quirúrgicas de referencia
Absceso grande: Se considera drenaje activo para abscesos subperiósticos grandes (p. ej., ≥20 mm).
Alteración visual: Si hay disminución de la agudeza visual o defecto pupilar aferente, puede ser una indicación de emergencia.
Falta de respuesta a antibióticos: Si hay empeoramiento o falta de mejoría después del tratamiento antibiótico adecuado.
Extensión intracraneal: Si se observa extensión a absceso epidural o absceso cerebral.
Técnica quirúrgica
FESS (Cirugía Endoscópica Funcional de Senos Paranasales): Drenaje de sinusitis. Se realizó en el 88.9% de los casos de MRSA. 1)
Drenaje orbitario externo: Drenaje de absceso mediante incisión externa. También se realiza un abordaje combinado con cirugía endoscópica. 4)
Colaboración multidisciplinaria: La colaboración entre otorrinolaringología, oftalmología y neurocirugía es esencial en casos graves. 4)
Se ha informado la utilidad de la dexametasona como terapia adyuvante.
AlQahtani et al. informaron una mejoría dramática en un paciente de 3 años con infección por MRSA y Pseudomonas aeruginosa (absceso subperióstico de 6.6 mm) tratado con ceftazidima más clindamicina y tres ciclos de dexametasona 6 mg (cada 12 h, 3 días). 6)
Heri-Kovacs et al. informaron que la dexametasona IV 250 mg/día durante 4 días fue efectiva en un caso de celulitis orbitaria posterior a la vacunación contra COVID-19 sin sinusitis. 5)
El uso de esteroides requiere juicio según las circunstancias clínicas individuales, y no se ha establecido un protocolo de administración estándar.
No todos los SPA requieren drenaje quirúrgico. Si el absceso es pequeño, la función visual se conserva y hay buena respuesta al tratamiento antibiótico, se puede intentar un tratamiento conservador. Sin embargo, si hay pérdida de visión, aumento de la presión intraocular o falta de respuesta a los antibióticos, se debe considerar el drenaje quirúrgico de forma temprana.
La lámina papirácea (lamina papyracea), que forma la interfaz entre la órbita y los senos paranasales, es una placa ósea que constituye la pared medial de la órbita. Es extremadamente delgada y propensa a la perforación. Esta característica anatómica facilita la propagación de la infección desde la sinusitis etmoidal a la órbita.
Entre los senos paranasales y la órbita hay venas sin válvulas (venas valvulares) que permiten que la infección se disemine hematógenamente en ambas direcciones. 7) La sinusitis frontal también puede extenderse directamente al espacio epidural e intracraneal. 4)
En un estudio retrospectivo de 9 casos de Ang et al., la mediana de estancia hospitalaria para la celulitis orbitaria por MRSA fue de 13.7 días, y el 100% de los casos requirió intervención quirúrgica. 1) La proporción de MRSA en la celulitis orbitaria varía según la región, aumentando del 14.5% al 37.5% en Taiwán. 1)
La optimización de la selección de antibióticos y el establecimiento de protocolos de tratamiento inicial que consideren MRSA productor de PVL son desafíos futuros.
Tang et al. reportaron 4 casos de HOC en pacientes inmunocomprometidos y enfatizaron que la NGS puede identificar patógenos dentro de las 48 horas. 3)
Heri-Kovacs et al. reportaron un hombre de 72 años que desarrolló celulitis orbitaria (proptosis de 5 mm, oftalmoplejía) sin sinusitis 9 días después de la segunda dosis de VeroCell (vacuna COVID inactivada). 5) Se resolvió en 4 días con dexametasona IV 250 mg/día durante 4 días. La patogenia no está clara.
Ishak et al. reportaron un caso tratado repetidamente como “celulitis orbitaria” con cultivo negativo que finalmente resultó ser un linfoma de células B. 9) En la celulitis orbitaria resistente al tratamiento o recurrente, es esencial sospechar tempranamente tumores o enfermedades granulomatosas y realizar una evaluación exhaustiva que incluya biopsia.
