La cellulite orbitaria (orbital cellulitis) è un’infezione batterica dei tessuti molli dell’orbita situati posteriormente al setto orbitario (membrana fibrosa davanti alla palpebra). È considerata un’emergenza oftalmologica.
La gravità dell’infezione orbitaria viene valutata secondo la classificazione di Chandler (1970).
Chandler I–III
Grado I (cellulite periorbitaria): edema delle palpebre e dei tessuti molli circostanti, limitato all’area anteriore al setto orbitario.
Grado II (cellulite orbitaria): diffusione dell’infezione al tessuto adiposo orbitario, con esoftalmo e limitazione dei movimenti oculari.
Grado III (ascesso sottoperiosteo): formazione di un ascesso tra il periostio e la parete orbitaria.
Chandler IV–V
Grado IV (ascesso orbitario): formazione di un ascesso nel grasso orbitario, con esoftalmo grave e completa limitazione dei movimenti oculari. La riduzione dell’acuità visiva è marcata.
Grado V (trombosi del seno cavernoso) : Diffusione dell’infezione all’interno del cranio. Forma più grave con sintomi bilaterali e alterazione della coscienza.
Questa malattia si verifica frequentemente nei bambini, ma anche nei giovani adulti. A causa della posizione anatomica intorno all’orbita, è strettamente correlata alla sinusite (in particolare all’etmoidite). Rispetto agli adulti, la risposta immunitaria nei bambini è diversa e l’infezione si diffonde facilmente all’orbita attraverso la sottile lamina papiracea adiacente all’etmoide. Per confermare il legame con i seni paranasali, in caso di sospetto è opportuno un esame di imaging precoce.
La cellulite presettale è un’infezione limitata alla parte anteriore del setto orbitario (lato palpebrale), senza esoftalmo, disturbi della motilità oculare o riduzione dell’acuità visiva. La cellulite orbitaria è un’infezione che si estende oltre il setto all’interno dell’orbita, e questi segni si aggiungono. La TC è utile per differenziarle.
In uno studio su 9 casi di cellulite orbitaria da MRSA (Staphylococcus aureus resistente alla meticillina), sono stati registrati: edema palpebrale 88,9%, dolore 88,9%, esoftalmo 66,7%, limitazione dei movimenti oculari 66,7%, febbre 55,5%. 1)
I valori di laboratorio riportati sono: PCR mediana 178 mg/L e leucociti mediani 17,9×10⁹/L. 1)
Una riduzione dell’acuità visiva è un segno pericoloso di compressione del nervo ottico e probabilmente richiede un trattamento urgente. Tuttavia, l’indicazione chirurgica non si basa solo sulla riduzione dell’acuità visiva, ma su una valutazione complessiva che include dimensioni e sede dell’ascesso alla TAC, età e risposta alla terapia antibiotica. Per i dettagli, vedere la sezione «Trattamento standard».
La cellulite orbitaria può svilupparsi attraverso tre vie principali.
Le infezioni delle vie respiratorie superiori, la sinusite, i traumi facciali, le infezioni dentali e gli stati di immunodeficienza (inclusa l’infezione da HIV) sono i principali fattori di rischio. 8)
La parete interna dell’orbita (lamina papiracea) è molto sottile e adiacente al seno etmoidale. Inoltre, tra i seni paranasali e l’orbita decorrono vene senza valvole (vene valvolari), che facilitano la diffusione dell’infezione in entrambe le direzioni. 7) Pertanto, in presenza di etmoidite, l’infezione può diffondersi direttamente nell’orbita.
| Esame | Utilizzo / Caratteristiche |
|---|---|
| TC (con mezzo di contrasto) | Prima scelta. Valuta presenza, dimensioni e posizione di un ascesso sottoperiostale. |
| RMN (sequenza STIR) | Valutazione dettagliata dei tessuti molli, osteomielite e lesioni intracraniche |
| Ecografia in modalità B | Esame complementare per evitare l’esposizione a radiazioni |
La TC è l’esame di base; si raccomanda l’acquisizione con spessore di strato ≤ 3 mm, incluse le scansioni coronali per l’orbita. La TC con mezzo di contrasto consente di identificare ascessi sottoperiostei e ascessi orbitari, nonché di valutare una sinusite associata.
La RMN (in particolare la sequenza STIR) offre un eccellente contrasto dei tessuti molli e può rilevare l’osteomielite anche entro i primi 12 giorni, quando la TC è ancora negativa. 4) È inoltre indispensabile per la valutazione delle complicanze intracraniche (ascesso epidurale, ascesso cerebrale). La DWI (diffusione) è utile per confermare la formazione di ascessi. 1)
Le diagnosi differenziali includono:
La cellulite orbitaria richiede ricovero ospedaliero con somministrazione endovenosa di antibiotici come principio. È indispensabile la collaborazione con un otorinolaringoiatra e, se necessario, si esegue un drenaggio chirurgico.
Il trattamento empirico iniziale si basa su:
Il passaggio alla terapia antibiotica parenterale ambulatoriale (OPAT) viene considerato dopo la stabilizzazione clinica, e il passaggio alla terapia orale può richiedere un lungo periodo (fino a 7 settimane). 4)
Indicazioni chirurgiche
Ascesso voluminoso : in caso di ascesso sottoperiosteo di grandi dimensioni (es. ≥20 mm), considerare un drenaggio attivo.
Compromissione visiva: in caso di riduzione dell’acuità visiva o di difetto pupillare afferente, può essere indicato un intervento d’urgenza.
Resistenza agli antibiotici: in caso di peggioramento o mancato miglioramento dopo un’appropriata terapia antibiotica.
Estensione intracranica: in caso di diffusione ad ascesso epidurale o cerebrale.
Tecnica chirurgica
FESS (chirurgia endoscopica funzionale dei seni paranasali): drenaggio della sinusite. Eseguita nell’88,9% dei casi di MRSA. 1)
Drenaggio orbitario esterno: drenaggio dell’ascesso tramite incisione esterna. Viene anche utilizzato un approccio combinato con la chirurgia endoscopica. 4)
Collaborazione multidisciplinare: la collaborazione tra ORL, oculistica e neurochirurgia è essenziale nei casi gravi. 4)
È stata riportata l’utilità del desametasone come terapia adiuvante.
AlQahtani et al. hanno riportato un caso di infezione da MRSA + Pseudomonas aeruginosa in un bambino di 3 anni (ascesso sottoperiosteo di 6,6 mm) trattato con ceftazidima + clindamicina e 3 cicli di desametasone 6 mg (ogni 12 ore, 3 giorni), con un miglioramento drammatico. 6)
Heri-Kovacs et al. hanno riportato un caso di cellulite orbitaria insorta dopo vaccinazione anti-COVID-19 trattato con desametasone ev 250 mg/die per 4 giorni, efficace in assenza di sinusite. 5)
L’uso di steroidi deve essere valutato in base alla situazione clinica individuale; non esiste un protocollo standard stabilito.
Non tutti gli SPA richiedono un drenaggio chirurgico. Se l’ascesso è piccolo, la funzione visiva è preservata e c’è una buona risposta alla terapia antibiotica, si può tentare un trattamento conservativo. Tuttavia, in caso di calo visivo, aumento della pressione intraoculare o mancata risposta agli antibiotici, è necessario considerare un drenaggio chirurgico tempestivo.
La lamina papiracea (lamina papyracea), che costituisce la superficie di contatto tra orbita e seni paranasali, è una sottile lamina ossea che forma la parete interna dell’orbita ed è facilmente perforabile. Questa caratteristica anatomica facilita la diffusione dell’infezione dall’etmoidite all’orbita.
Tra i seni paranasali e l’orbita decorrono vene senza valvole (vene valvolari), che consentono la diffusione ematogena dell’infezione in entrambe le direzioni. 7) La sinusite frontale può anche diffondersi direttamente nello spazio epidurale e intracranico. 4)
In uno studio retrospettivo su 9 casi di Ang et al., la durata mediana del ricovero per cellulite orbitaria da MRSA è stata di 13,7 giorni e nel 100% dei casi è stato necessario un intervento chirurgico. 1) La proporzione di MRSA nella cellulite orbitaria varia a seconda della regione; a Taiwan è aumentata dal 14,5% al 37,5%. 1)
L’ottimizzazione della scelta antibiotica e la definizione di un protocollo terapeutico iniziale che tenga conto dell’MRSA produttore di PVL sono sfide future.
Tang et al. hanno riportato 4 casi di HOC in pazienti immunocompromessi e hanno sottolineato che il NGS può identificare il patogeno entro 48 ore. 3)
Heri-Kovacs et al. hanno riportato il caso di un uomo di 72 anni che ha sviluppato una cellulite orbitaria (esoftalmo di 5 mm, paralisi dei movimenti oculari) senza sinusite associata, 9 giorni dopo la seconda dose del vaccino VeroCell (vaccino COVID inattivato). 5) La somministrazione endovenosa di desametasone 250 mg/die per 4 giorni ha portato alla risoluzione in 4 giorni. Il meccanismo patogenetico è sconosciuto.
Ishak et al. hanno riportato un caso trattato ripetutamente come ‘cellulite orbitaria’ con colture negative, che si è rivelato essere un linfoma a cellule B. 9) Nella cellulite orbitaria refrattaria o ricorrente, è essenziale sospettare precocemente un tumore o una malattia granulomatosa ed eseguire un approfondimento che includa una biopsia.
