眼眶蜂窝织炎

一目了然的要点

1. 什么是眼眶蜂窝织炎？

眼眶蜂窝织炎是发生在眶隔（眼睑前方的纤维膜）后方的眼眶内软组织的细菌感染，被视为眼科急症之一。

眼眶感染的严重程度通过Chandler分类（1970年）评估。

Chandler I～III

I级（眶周蜂窝织炎）：眼睑及周围软组织水肿，局限于眶隔前部。

II级（眼眶蜂窝织炎）：感染波及眶内脂肪组织，伴有眼球突出和眼球运动障碍。

III级（骨膜下脓肿）：眶壁骨膜与眶壁之间形成脓肿。

Chandler IV～V

IV级（眼眶脓肿）：眶内脂肪内形成脓肿，伴有严重眼球突出和完全性眼球运动受限，视力下降明显。

Ⅴ度（海绵窦血栓形成）：感染向颅内扩散。伴有双眼症状和意识障碍的最严重类型。

本病好发于儿童，青壮年也可发病。由于眼眶周围的解剖位置关系，与鼻窦炎（尤其是筛窦炎）密切相关。与成人相比，儿童的免疫反应不同，感染容易通过邻近筛窦的薄纸样板（lamina papyracea）扩散到眼眶。为确认与鼻窦的关联，如有怀疑应尽早进行影像学检查。

Q 眶隔前蜂窝织炎（眼睑蜂窝织炎）和眼眶蜂窝织炎有何不同？

眶隔前蜂窝织炎是局限于眶隔前方（眼睑侧）的感染，不伴有眼球突出、眼球运动障碍和视力下降。眼眶蜂窝织炎是感染波及到眶隔后方的眼眶内，出现这些表现。CT有助于两者的鉴别。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

眼睑肿胀、发红：最早出现的症状，常迅速加重。
眼痛、头痛：由眶内压升高和炎症引起。
复视（看东西重影）：伴随眼球运动障碍出现。
视力下降：由视神经受压或血流障碍引起。是严重征兆之一。
发热：作为全身炎症反应出现。

临床所见（医生检查确认的所见）

在9例MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）引起的眼眶蜂窝织炎的研究中，记录了眼睑水肿88.9%、疼痛88.9%、眼球突出66.7%、眼球运动受限66.7%、发热55.5%。¹⁾

眼球突出：由眶内脓肿或水肿导致眶内容物增加所致。程度越大越严重。
眼球运动障碍：由眼外肌的直接炎症浸润或神经支配障碍引起。眼球运动麻痹的恢复最慢，有病例需要18个月恢复。³⁾
眼睑水肿和结膜水肿（球结膜水肿）：由于静脉和淋巴回流障碍引起。
眼压升高和视盘水肿：眶内压升高威胁视功能的体征。
新生儿眼睑退缩：在新生儿眼眶蜂窝织炎中，眼睑退缩是重要的早期征象。²⁾

实验室检查方面，报告的中位CRP为178 mg/L，中位WBC为17.9×10⁹/L。¹⁾

Q 视力下降是否需要紧急手术？

视力下降是视神经受压的危险征象，很可能需要紧急处理。但手术适应症并非仅凭视力下降，而是综合CT显示的脓肿大小、部位、年龄及对抗生素治疗的反应来判断。详见“标准治疗方法”一节。

3. 病因和风险因素

感染途径

眼眶蜂窝织炎的发生途径主要有三种。

从鼻窦炎直接蔓延：最常见的途径。儿童眼眶感染中91%源于鼻窦炎（尤其是筛窦炎）。⁷⁾ 感染通过薄弱的纸样板（lamina papyracea）容易进入眼眶。无瓣静脉的直接血行播散也参与其中。⁷⁾
血源性感染（菌血症）：免疫功能低下者和新生儿可能通过血流发生感染。
外源性感染：眼眶周围外伤、眼科手术或周围组织直接蔓延。

致病菌

主要菌种：金黄色葡萄球菌（S. aureus）、化脓性链球菌（S. pyogenes）和肺炎链球菌（S. pneumoniae）是典型的致病菌。
MRSA：近年来呈增加趋势。在台湾，MRSA的比例从14.5%上升到37.5%，在澳大利亚报告为28.6%。¹⁾ 产生Panton-Valentine杀白细胞素（PVL）毒素的菌株与脓肿形成密切相关。¹⁾
免疫缺陷患者（HOC；血源性眼眶蜂窝织炎）：涉及多种病原体，如念珠菌、MRSA、克雷伯菌、肠球菌、接合菌等。³⁾
新生儿：以MSSA（甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌）多见，但易并发菌血症和脑膜炎。²⁾

风险因素

上呼吸道感染、鼻窦炎、面部外伤、牙源性感染和免疫缺陷状态（包括HIV感染）是主要风险因素。⁸⁾

Q 为什么鼻窦炎会扩散到眼睛？

眼眶内侧壁（筛板）非常薄，与筛窦相邻。此外，鼻窦和眼眶之间有无瓣静脉（无瓣膜静脉）走行，感染可双向扩散。⁷⁾ 因此，筛窦炎容易直接波及眼眶内。

4. 诊断与检查方法

影像学检查

检查	用途/特点
CT（增强）	首选。评估骨膜下脓肿的有无、大小和位置。
MRI（STIR序列）	软组织、骨髓炎及颅内病变的详细评估
B超扫描	需避免辐射暴露时的辅助检查

CT检查是诊断的基础，建议对眼眶进行层厚3mm以下的扫描，包括冠状位图像。增强CT可识别骨膜下脓肿和眼眶脓肿，并评估是否合并鼻窦炎。

**MRI（尤其是STIR序列）**具有优异的软组织对比度，即使在发病12天内CT无法检测骨髓炎时，也能显示骨髓炎。⁴⁾ 对于评估颅内并发症（硬膜外脓肿、脑脓肿）也必不可少。DWI（弥散加权成像）有助于确认脓肿形成。¹⁾

血液及培养检查

血液检查：评估WBC、CRP和降钙素原（PCT）。Coleombe等人的报告记录WBC 17700/μL、CRP 107 mg/L、PCT 5.04 ng/mL。⁷⁾
血培养：典型眼眶蜂窝织炎的阳性率仅为2-7.9%左右，但在免疫功能低下者（HOC）中阳性率高达75%。³⁾
下一代测序（NGS）：可在48小时内识别病原体，即使在常规培养方法困难的病例中也有用。³⁾

鉴别诊断

需要鉴别的疾病包括以下：

眶隔前蜂窝织炎（眼睑蜂窝织炎）：局限于隔前区域，无眼球突出和眼球运动障碍。⁸⁾
特发性眼眶炎症（假瘤）：非感染性眼眶炎症。对类固醇反应良好。
眼眶肿瘤/淋巴瘤：在反复治疗抵抗的病例中，需排除肿瘤。培养阴性的复发病例应考虑恶性淋巴瘤的可能性。⁹⁾
甲状腺眼病/眼眶假瘤：双侧、慢性病程、无发热，有助于鉴别诊断。

5. 标准治疗方法

基本方针

眼眶蜂窝织炎原则上需住院并静脉使用抗生素。必须与耳鼻喉科协作，必要时进行外科引流。

抗生素治疗

初始经验性治疗基于以下方案：

头孢曲松（100 mg/kg/日）+ 万古霉素：覆盖MRSA和革兰阴性菌的广谱方案。对于伴有骨膜下脓肿的重症病例或MRSA流行地区，必须使用。⁴⁾
头孢噻肟/头孢曲松 + 氟氯西林 → 万古霉素：确认MRSA后换用万古霉素（±克林霉素）。¹⁾
加用甲硝唑：怀疑厌氧菌感染（经额窦颅内扩散）时联合使用。⁴⁾
头孢他啶 + 克林霉素：需要覆盖铜绿假单胞菌时。⁶⁾
新生儿（万古霉素15 mg/kg + 美罗培南40 mg/kg，每日三次）：覆盖MSSA和革兰阴性菌。至少需要用药3周，不足3周停药会增加失败风险。²⁾

临床稳定后可考虑转为门诊静脉抗生素治疗（OPAT），转为口服药物可能需要较长时间（可达7周）。⁴⁾

手术治疗

手术适应症参考

大脓肿：对于较大的骨膜下脓肿（如≥20 mm），考虑积极引流。

视功能障碍：如果出现视力下降或相对性传入性瞳孔障碍，可能为紧急手术指征。

抗菌药物不敏感：经过适当的抗菌药物治疗后仍恶化或无改善。

颅内扩展：如果出现硬膜外脓肿或脑脓肿的蔓延。

手术方式

FESS（功能性内镜鼻窦手术）：鼻窦炎的引流。在88.9%的MRSA病例中实施。¹⁾

眼外引流：通过外切口进行脓肿引流。也可与内镜手术联合进行。⁴⁾

多学科协作：在重症病例中，耳鼻喉科、眼科和神经外科的协作至关重要。⁴⁾

皮质类固醇的使用

地塞米松作为辅助治疗的有效性已有报道。

AlQahtani等人报道，一名3岁MRSA合并铜绿假单胞菌感染（骨膜下脓肿6.6 mm）的患者，在使用头孢他啶加克林霉素以及三个疗程的地塞米松6 mg（每12小时一次，共3天）后，病情显著改善。⁶⁾

Heri-Kovacs等人报道，一例COVID-19疫苗接种后发生眼眶蜂窝织炎且无鼻窦炎的患者，静脉注射地塞米松250 mg/天共4天有效。⁵⁾

类固醇的使用需要根据个体临床情况判断，尚未建立标准给药方案。

Q 骨膜下脓肿（SPA）是否都需要手术？

并非所有SPA都需要手术引流。如果脓肿较小、视功能保留且对抗菌药物治疗反应良好，可尝试保守治疗。但如果出现视力下降、眼压升高或抗菌药物无效，则需尽快考虑手术引流。

6. 病理生理学与详细发病机制

解剖学背景

眼眶与鼻窦的接触面——**筛板（lamina papyracea）**是构成眼眶内壁的骨板，非常薄，容易穿孔。这一解剖特点使得筛窦炎容易向眼眶蔓延。

鼻窦与眼眶之间存在无瓣静脉（valveless veins），感染可通过血行双向扩散。⁷⁾ 额窦炎也可直接蔓延至硬膜外和颅内。⁴⁾

重症化机制

PVL毒素（Panton-Valentine leukocidin）：社区获得性MRSA产生的毒素，与白细胞损伤和脓肿形成密切相关。¹⁾
无瓣静脉导致的颅内蔓延：额窦感染可通过此途径波及眼眶，进而扩散至硬膜外和脑内。⁷⁾
免疫缺陷（HOC）中的重症化：免疫缺陷者可发生血源性眼眶蜂窝织炎（HOC），可能涉及多种机会性病原体。³⁾ 眼球运动麻痹的恢复可能需要长达18个月。³⁾

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

MRSA的增加趋势与治疗策略

Ang等人对9例病例的回顾性研究显示，MRSA眼眶蜂窝织炎的中位住院时间为13.7天，100%的病例需要手术干预。¹⁾ MRSA在眼眶蜂窝织炎中的比例因地区而异，在台湾从14.5%上升至37.5%。¹⁾

优化抗生素选择以及建立考虑PVL阳性MRSA的初始治疗方案是未来的课题。

下一代测序（NGS）的诊断应用

Tang等人报告了4例免疫缺陷患者发生的HOC，并强调NGS通常能在48小时内识别病原体。³⁾

疫苗相关眼眶炎症

Heri-Kovacs等人报告了一名72岁男性，在接种第二剂VeroCell（灭活COVID疫苗）9天后出现无鼻窦炎的眼眶蜂窝织炎（5mm眼球突出、眼球运动麻痹）。⁵⁾ 静脉注射地塞米松250 mg/天，共4天，4天内消退。发病机制尚不清楚。

复发病例中排除肿瘤

Ishak等人报告了一例反复作为培养阴性的“眼眶蜂窝织炎”治疗的病例，最终确诊为B细胞淋巴瘤。⁹⁾ 对于治疗抵抗性或复发性眼眶蜂窝织炎，应早期怀疑肿瘤或肉芽肿性疾病，并进行包括活检在内的全面检查。

8. 参考文献

Ang T, Smith JEH, Maqsood N, et al. Orbital cellulitis caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a case series. Int Ophthalmol. 2023;43:2925-2933.
Kulkarni V, Gopinath A, Goswami S, et al. Orbital cellulitis with cerebral abscess and temporal abscess in a neonate. BMJ Case Rep. 2023;16:e252390.
Tang X, Li H. Hematogenous orbital cellulitis: a report of four cases. BMC Infect Dis. 2023;23:522.
Kotwal T, Lee A, Kapoor S, et al. Orbital cellulitis with subperiosteal abscess complicated by osteomyelitis and epidural abscess: a case report. Global Pediatr Health. 2021;8:1-5.
Heri-Kovacs A, Eibenberger K, Tausch MK, et al. Orbital cellulitis following SARS-CoV-2 vaccination: a case report. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:210-214.
AlQahtani DS, Alshahrani OA, Abu AlOla MA, et al. Refractory orbital cellulitis: a management challenge. Saudi J Ophthalmol. 2021;35:261-262.
Colombe MM, Djoubeir M, Pierre-Jean M, et al. Orbital cellulitis with cerebral empyema as a complication of ethmoiditis in a 14-year-old child: a case report. Clin Case Rep. 2023;11:e6984.
Vanga S, Madhivanan K, Kooner KS, et al. Preseptal and orbital cellulitis: a review. Cureus. 2023;15(11):e48439.
Ishak F, Siddiqa A, Chaudhry M, et al. B-cell lymphoma masquerading as recurrent orbital cellulitis. Cureus. 2024;16(10):e70759.