眼眶蜂窝织炎

一目了然的要点

1. 什么是眼眶蜂窝织炎？

眼眶蜂窝织炎是发生在眶隔（眼睑前方的纤维膜）后方的眼眶内软组织的细菌感染，被视为眼科急症之一。

眼眶感染的严重程度通过Chandler分类（1970年）评估。

Chandler I～III

I级（眶周蜂窝织炎）：眼睑及周围软组织水肿，局限于眶隔前部。

II级（眼眶蜂窝织炎）：感染波及眶内脂肪组织，伴有眼球突出和眼球运动障碍。

III级（骨膜下脓肿）：眶壁骨膜与眶壁之间形成脓肿。

Chandler IV～V

IV级（眼眶脓肿）：眶内脂肪内形成脓肿，伴有严重眼球突出和完全性眼球运动受限，视力下降明显。

Ⅴ度（海绵窦血栓形成）：感染向颅内扩散。伴有双眼症状和意识障碍的最严重类型。

本病好发于儿童，青壮年也可发病。由于眼眶周围的解剖位置关系，与鼻窦炎（尤其是筛窦炎）密切相关。与成人相比，儿童的免疫反应不同，感染容易通过邻近筛窦的薄纸样板（lamina papyracea）扩散到眼眶。为确认与鼻窦的关联，如有怀疑应尽早进行影像学检查。

Q 眶隔前蜂窝织炎（眼睑蜂窝织炎）和眼眶蜂窝织炎有何不同？

眶隔前蜂窝织炎是局限于眶隔前方（眼睑侧）的感染，不伴有眼球突出、眼球运动障碍和视力下降。眼眶蜂窝织炎是感染波及到眶隔后方的眼眶内，出现这些表现。CT有助于两者的鉴别。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

眼睑肿胀、发红：最早出现的症状，常迅速加重。
眼痛、头痛：由眶内压升高和炎症引起。
复视（看东西重影）：伴随眼球运动障碍出现。
视力下降：由视神经受压或血流障碍引起。是严重征兆之一。
发热：作为全身炎症反应出现。

临床所见（医生检查确认的所见）

在9例MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）引起的眼眶蜂窝织炎的研究中，记录了眼睑水肿88.9%、疼痛88.9%、眼球突出66.7%、眼球运动受限66.7%、发热55.5%。¹⁾

眼球突出：由眶内脓肿或水肿导致眶内容物增加所致。程度越大越严重。
眼球运动障碍：由眼外肌的直接炎症浸润或神经支配障碍引起。眼球运动麻痹的恢复最慢，有病例需要18个月恢复。³⁾
眼睑水肿和结膜水肿（球结膜水肿）：由于静脉和淋巴回流障碍引起。
眼压升高和视盘水肿：眶内压升高威胁视功能的体征。
新生儿眼睑退缩：在新生儿眼眶蜂窝织炎中，眼睑退缩是重要的早期征象。²⁾

实验室检查方面，报告的中位CRP为178 mg/L，中位WBC为17.9×10⁹/L。¹⁾

Q 视力下降是否需要紧急手术？

视力下降是视神经受压的危险征象，很可能需要紧急处理。但手术适应症并非仅凭视力下降，而是综合CT显示的脓肿大小、部位、年龄及对抗生素治疗的反应来判断。详见“标准治疗方法”一节。

3. 病因和风险因素

感染途径

眼眶蜂窝织炎的发生途径主要有三种。

从鼻窦炎直接蔓延：最常见的途径。儿童眼眶感染中91%源于鼻窦炎（尤其是筛窦炎）。⁷⁾ 感染通过薄弱的纸样板（lamina papyracea）容易进入眼眶。无瓣静脉的直接血行播散也参与其中。⁷⁾
血源性感染（菌血症）：免疫功能低下者和新生儿可能通过血流发生感染。
外源性感染：眼眶周围外伤、眼科手术或周围组织直接蔓延。

致病菌

主要菌种：金黄色葡萄球菌（S. aureus）、化脓性链球菌（S. pyogenes）和肺炎链球菌（S. pneumoniae）是典型的致病菌。
MRSA：近年来呈增加趋势。在台湾，MRSA的比例从14.5%上升到37.5%，在澳大利亚报告为28.6%。¹⁾ 产生Panton-Valentine杀白细胞素（PVL）毒素的菌株与脓肿形成密切相关。¹⁾
免疫缺陷患者（HOC；血源性眼眶蜂窝织炎）：涉及多种病原体，如念珠菌、MRSA、克雷伯菌、肠球菌、接合菌等。³⁾
新生儿：以MSSA（甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌）多见，但易并发菌血症和脑膜炎。²⁾

风险因素

上呼吸道感染、鼻窦炎、面部外伤、牙源性感染和免疫缺陷状态（包括HIV感染）是主要风险因素。⁸⁾

Q 为什么鼻窦炎会扩散到眼睛？

眼眶内侧壁（筛板）非常薄，与筛窦相邻。此外，鼻窦和眼眶之间有无瓣静脉（无瓣膜静脉）走行，感染可双向扩散。⁷⁾ 因此，筛窦炎容易直接波及眼眶内。

4. 诊断与检查方法

影像学检查

检查	用途/特点
CT（增强）	首选。评估骨膜下脓肿的有无、大小和位置。
MRI（STIR序列）	软组织、骨髓炎及颅内病变的详细评估
B超扫描	需避免辐射暴露时的辅助检查

CT检查是诊断的基础，建议对眼眶进行层厚3mm以下的扫描，包括冠状位图像。增强CT可识别骨膜下脓肿和眼眶脓肿，并评估是否合并鼻窦炎。

**MRI（尤其是STIR序列）**具有优异的软组织对比度，即使在发病12天内CT无法检测骨髓炎时，也能显示骨髓炎。⁴⁾ 对于评估颅内并发症（硬膜外脓肿、脑脓肿）也必不可少。DWI（弥散加权成像）有助于确认脓肿形成。¹⁾

血液及培养检查

血液检查：评估WBC、CRP和降钙素原（PCT）。Coleombe等人的报告记录WBC 17700/μL、CRP 107 mg/L、PCT 5.04 ng/mL。⁷⁾
血培养：典型眼眶蜂窝织炎的阳性率仅为2-7.9%左右，但在免疫功能低下者（HOC）中阳性率高达75%。³⁾
下一代测序（NGS）：可在48小时内识别病原体，即使在常规培养方法困难的病例中也有用。³⁾

鉴别诊断

需要鉴别的疾病包括以下：

眶隔前蜂窝织炎（眼睑蜂窝织炎）：局限于隔前区域，无眼球突出和眼球运动障碍。⁸⁾
特发性眼眶炎症（假瘤）：非感染性眼眶炎症。对类固醇反应良好。
眼眶肿瘤/淋巴瘤：在反复治疗抵抗的病例中，需排除肿瘤。培养阴性的复发病例应考虑恶性淋巴瘤的可能性。⁹⁾
甲状腺眼病/眼眶假瘤：双侧、慢性病程、无发热，有助于鉴别诊断。

5. 标准治疗方法

基本方针

眼眶蜂窝织炎原则上需住院并静脉使用抗生素。必须与耳鼻喉科协作，必要时进行外科引流。

抗生素治疗

初始经验性治疗基于以下方案：

头孢曲松（100 mg/kg/日）+ 万古霉素：覆盖MRSA和革兰阴性菌的广谱方案。对于伴有骨膜下脓肿的重症病例或MRSA流行地区，必须使用。⁴⁾
头孢噻肟/头孢曲松 + 氟氯西林 → 万古霉素：确认MRSA后换用万古霉素（±克林霉素）。¹⁾
加用甲硝唑：怀疑厌氧菌感染（经额窦颅内扩散）时联合使用。⁴⁾
头孢他啶 + 克林霉素：需要覆盖铜绿假单胞菌时。⁶⁾
新生儿（万古霉素15 mg/kg + 美罗培南40 mg/kg，每日三次）：覆盖MSSA和革兰阴性菌。至少需要用药3周，不足3周停药会增加失败风险。²⁾

临床稳定后可考虑转为门诊静脉抗生素治疗（OPAT），转为口服药物可能需要较长时间（可达7周）。⁴⁾

手术治疗

手术适应症参考

大脓肿：对于较大的骨膜下脓肿（如≥20 mm），考虑积极引流。

视功能障碍：如果出现视力下降或相对性传入性瞳孔障碍，可能为紧急手术指征。

抗菌药物不敏感：经过适当的抗菌药物治疗后仍恶化或无改善。

颅内扩展：如果出现硬膜外脓肿或脑脓肿的蔓延。

手术方式

FESS（功能性内镜鼻窦手术）：鼻窦炎的引流。在88.9%的MRSA病例中实施。¹⁾

眼外引流：通过外切口进行脓肿引流。也可与内镜手术联合进行。⁴⁾

多学科协作：在重症病例中，耳鼻喉科、眼科和神经外科的协作至关重要。⁴⁾

皮质类固醇的使用

地塞米松作为辅助治疗的有效性已有报道。

AlQahtani等人报道，一名3岁MRSA合并铜绿假单胞菌感染（骨膜下脓肿6.6 mm）的患者，在使用头孢他啶加克林霉素以及三个疗程的地塞米松6 mg（每12小时一次，共3天）后，病情显著改善。⁶⁾

Heri-Kovacs等人报道，一例COVID-19疫苗接种后发生眼眶蜂窝织炎且无鼻窦炎的患者，静脉注射地塞米松250 mg/天共4天有效。⁵⁾

类固醇的使用需要根据个体临床情况判断，尚未建立标准给药方案。

Q 骨膜下脓肿（SPA）是否都需要手术？

并非所有SPA都需要手术引流。如果脓肿较小、视功能保留且对抗菌药物治疗反应良好，可尝试保守治疗。但如果出现视力下降、眼压升高或抗菌药物无效，则需尽快考虑手术引流。

6. 病理生理学与详细发病机制

解剖学背景

眼眶与鼻窦的接触面——**筛板（lamina papyracea）**是构成眼眶内壁的骨板，非常薄，容易穿孔。这一解剖特点使得筛窦炎容易向眼眶蔓延。

鼻窦与眼眶之间存在无瓣静脉（valveless veins），感染可通过血行双向扩散。⁷⁾ 额窦炎也可直接蔓延至硬膜外和颅内。⁴⁾

重症化机制

PVL毒素（Panton-Valentine leukocidin）：社区获得性MRSA产生的毒素，与白细胞损伤和脓肿形成密切相关。¹⁾
无瓣静脉导致的颅内蔓延：额窦感染可通过此途径波及眼眶，进而扩散至硬膜外和脑内。⁷⁾
免疫缺陷（HOC）中的重症化：免疫缺陷者可发生血源性眼眶蜂窝织炎（HOC），可能涉及多种机会性病原体。³⁾ 眼球运动麻痹的恢复可能需要长达18个月。³⁾

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

MRSA的增加趋势与治疗策略

Ang等人对9例病例的回顾性研究显示，MRSA眼眶蜂窝织炎的中位住院时间为13.7天，100%的病例需要手术干预。¹⁾ MRSA在眼眶蜂窝织炎中的比例因地区而异，在台湾从14.5%上升至37.5%。¹⁾

优化抗生素选择以及建立考虑PVL阳性MRSA的初始治疗方案是未来的课题。

下一代测序（NGS）的诊断应用

Tang等人报告了4例免疫缺陷患者发生的HOC，并强调NGS通常能在48小时内识别病原体。³⁾

疫苗相关眼眶炎症

Heri-Kovacs等人报告了一名72岁男性，在接种第二剂VeroCell（灭活COVID疫苗）9天后出现无鼻窦炎的眼眶蜂窝织炎（5mm眼球突出、眼球运动麻痹）。⁵⁾ 静脉注射地塞米松250 mg/天，共4天，4天内消退。发病机制尚不清楚。

复发病例中排除肿瘤

Ishak等人报告了一例反复作为培养阴性的“眼眶蜂窝织炎”治疗的病例，最终确诊为B细胞淋巴瘤。⁹⁾ 对于治疗抵抗性或复发性眼眶蜂窝织炎，应早期怀疑肿瘤或肉芽肿性疾病，并进行包括活检在内的全面检查。

8. 参考文献

Ang T, Smith JEH, Maqsood N, et al. Orbital cellulitis caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a case series. Int Ophthalmol. 2023;43:2925-2933.
Kulkarni V, Gopinath A, Goswami S, et al. Orbital cellulitis with cerebral abscess and temporal abscess in a neonate. BMJ Case Rep. 2023;16:e252390.
Tang X, Li H. Hematogenous orbital cellulitis: a report of four cases. BMC Infect Dis. 2023;23:522.
Kotwal T, Lee A, Kapoor S, et al. Orbital cellulitis with subperiosteal abscess complicated by osteomyelitis and epidural abscess: a case report. Global Pediatr Health. 2021;8:1-5.
Heri-Kovacs A, Eibenberger K, Tausch MK, et al. Orbital cellulitis following SARS-CoV-2 vaccination: a case report. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:210-214.
AlQahtani DS, Alshahrani OA, Abu AlOla MA, et al. Refractory orbital cellulitis: a management challenge. Saudi J Ophthalmol. 2021;35:261-262.
Moise Mbaluku Colombe, Erick Heri Nabuloho, Fernand Manga Opondjo, Viviane Feza Bianga, Fikiri Bavurhe Rodrigue, Stéphanie Sifa Isonga, Peniel Kundo Shemahamba, Archippe Muhandule Birindwa. Acute ethmoiditis complicated by intraorbital abscess, orbital cellulitis, and cerebral empyema in a 14‐year‐old girl. Clinical Case Reports. 2023;11(2). doi:10.1002/ccr3.6984.
Vanga S, Madhivanan K, Kooner KS, et al. Preseptal and orbital cellulitis: a review. Cureus. 2023;15(11):e48439.
Ishak F, Hassan S, Abdul Rahim A, et al. Orbital Lymphoma Presenting As Recurrent Orbital Cellulitis: A Diagnostic Challenge. Cureus. 2024;16(10):e70759. doi:10.7759/cureus.70759.