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眼科急症（何时需要立即就医）

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是眼科急症？

Section titled “1. 什么是眼科急症？”

眼科急症是指一类高度紧急的眼部疾病，治疗延误可能导致不可逆的视力障碍或失明。眼睛由脆弱的神经组织构成，对缺血、外伤和眼压急剧升高的耐受性极低。

眼科急症中特别重要的一点是，存在多种“与时间赛跑”的疾病。视网膜中央动脉阻塞（CRAO）在发病后90至240分钟内，视网膜神经节细胞会发生不可逆坏死1)，这确立了“时间就是视力”的概念，类似于脑梗死中的“时间就是大脑”。急性闭角型青光眼发作时，眼压可达60–80 mmHg，若不及时治疗，视神经损伤将不可逆2)。化学伤（尤其是碱烧伤）渗透性强，受伤后立即大量冲洗决定预后3)。视网膜脱离在黄斑脱离前（macula-on）手术可显著改善视力预后，因此早期识别前驱症状至关重要4)。

另一方面，前部缺血性视神经病变、视神经炎、角膜溃疡等属于半紧急疾病，可在当天或次日处理。准确区分紧急程度是保护患者视力的第一步。

Q 如果突然一只眼睛看不见了该怎么办？
A

突然无痛性单眼视力丧失可能提示视网膜中央动脉阻塞（CRAO）。CRAO在发病后90至240分钟内，视网膜神经节细胞开始不可逆坏死1)，因此需要立即就诊眼科急诊。CRAO与脑梗死密切相关，约25%的患者存在同侧颈动脉狭窄5)，因此选择急救转运（拨打119）可能是可取的。切勿“观察等待”，应迅速就医。

2. 最紧急的症状和疾病（立即就诊）

Section titled “2. 最紧急的症状和疾病（立即就诊）”
视网膜中央动脉阻塞（CRAO）的眼底照片：除睫状视网膜动脉分布区（黑色箭头）外视网膜变白，以及樱桃红点
Mahmoud A, Abid F, Khairallah M, et al. Case Report: Central retinal artery occlusion following sildenafil intake. F1000Research. 2022;11:600. Figure 1. PMCID: PMC9490277. doi:10.12688/f1000research.122087.1. License: CC BY 4.0.
CRAO的典型眼底表现：除睫状视网膜动脉供血区域（黑色箭头）外，整个视网膜变白，中心凹相对发红突出。这对应于本文“2. 最紧急的症状和疾病”一节中讨论的视网膜中央动脉阻塞（CRAO）的樱桃红点。

以下疾病是最紧急的疾病，在“数小时内”处理会极大影响视力预后。

① 视网膜中央动脉阻塞（CRAO）

症状：突然无痛性单眼视力丧失。相对性传入瞳孔缺陷（RAPD）阳性。

紧急性依据：视网膜由终末动脉供血，缺血耐受性极低。发病后90-240分钟内视网膜神经节细胞发生不可逆坏死1)。被称为“视网膜卒中（眼部的脑梗死）”5)。

治疗：眼球按摩、前房穿刺、动脉内溶栓治疗（tPA，发病4.5小时内）1)。需要与神经内科协作排查脑梗死。

② 急性闭角型青光眼发作

症状：剧烈眼痛、头痛、恶心呕吐、角膜水肿导致视物模糊、充血。眼压急剧升高至60-80 mmHg2)。

紧急性依据：高眼压导致视神经缺血迅速进展，治疗延迟会导致不可逆的视神经损伤2)。注意因呕吐、头痛易被误诊为消化系统疾病或脑血管疾病2)。

治疗：缩瞳药（毛果芸香碱）、β受体阻滞剂滴眼液、静脉注射碳酸酐酶抑制剂快速降低眼压→激光虹膜切开术2)。

③ 视网膜脱离

症状（前驱症状顺序）：闪光感（闪光）→ 飞蚊症突然增多 → 视野缺损（“窗帘拉下”）4)。

紧急性依据：黄斑一旦脱离，视力恢复有限。黄斑脱离前（macula-on）手术可显著改善视力预后4)。高度近视、白内障术后、外伤后风险增加4)。

治疗：裂孔封闭（激光、冷冻凝固）、巩膜扣带术、玻璃体切除术4)。

④ 眼外伤/化学伤

症状：眼部化学物质暴露、异物刺入、眼球钝挫伤。剧烈疼痛、流泪、畏光、视力下降。

紧急依据：碱性外伤通过脂肪皂化反应渗透至组织深部，可达角膜基质、前房和晶状体3)。酸性外伤因蛋白质凝固的自我限制作用，渗透深度不如碱性3)。

初始处理：受伤现场立即大量冲洗（可用自来水）。持续冲洗至少30分钟3)。使用Roper-Hall分类或Dua分类评估严重程度3)。

⑤ 眼眶蜂窝织炎

症状：眼睑肿胀、发热、眼球突出、眼球运动受限、视力下降。

紧急依据：最常见由鼻窦炎蔓延引起，儿童多见6)。进展为海绵窦血栓形成是危及生命的紧急情况6)。

治疗：静脉注射广谱抗生素（住院管理）。形成脓肿时需外科引流6)。

3. 亚紧急症状和疾病（当天至次日以内）

Section titled “3. 亚紧急症状和疾病（当天至次日以内）”

以下疾病属于亚紧急情况，需在当天或次日以内就诊眼科。虽不如最紧急情况紧迫，但若置之不理，有进展为不可逆损伤的风险。

⑥ 前部缺血性视神经病变（AION）和视神经炎

  • AION：50岁以上急性发病，下半视野缺损多见7)。动脉炎性（巨细胞动脉炎相关）需紧急排除颞动脉炎，检测ESR和CRP，并迅速给予皮质类固醇7)。因有对侧眼进展风险，需紧急处理。
  • 视神经炎：年轻女性多见。急性视力下降伴眼球运动痛。与多发性硬化（MS）的关联重要，需行MRI检查中枢神经系统病变8)。

⑦ 动眼神经麻痹（急性复视）

  • 伴有瞳孔散大的动眼神经麻痹提示后交通动脉瘤破裂前压迫。需紧急行头部MRI/MRA和CTA检查动脉瘤9)。
  • 糖尿病性动眼神经麻痹常不累及瞳孔，有助于与动脉瘤鉴别9)。
  • JAMA Ophthalmology的一项基于人群的研究显示，获得性动眼神经麻痹中6.4%发现动脉瘤9)。

⑧ 后巩膜炎/视神经炎（眼球后部剧痛）

  • 眼球运动时疼痛加重是特征性表现。
  • B超检查显示巩膜增厚及后Tenon囊积液（T征）8)。
  • 需要非甾体抗炎药或糖皮质激素治疗。

⑨ 急性前葡萄膜炎/感染性角膜炎（充血+眼痛+视力下降）

  • 角膜白色浸润灶：提示感染性角膜炎（角膜溃疡）10)。需鉴别细菌、真菌、棘阿米巴，并进行角膜刮片培养。
  • 前房闪辉和细胞：提示急性前葡萄膜炎10)。需进行HLA分型和全身疾病筛查。
  • 隐形眼镜佩戴者：排除铜绿假单胞菌和棘阿米巴尤为重要10)。
症状疑似疾病紧急程度就诊建议
突然无痛性单眼视力丧失视网膜中央动脉阻塞（CRAO）最紧急立即（数小时内）1)
剧痛+充血+视物模糊+头痛/呕吐急性闭角型青光眼发作最紧急立即（数小时内）2)
闪光感→飞蚊症增多→视野缺损视网膜脱离最紧急立即（当天内）4)
眼部化学物质暴露化学伤（碱/酸）最紧急立即冲洗眼睛的同时3)
眼睑肿胀+发热+眼球突出眼眶蜂窝织炎最紧急立即（可能需要住院）6)
急性单眼视力下降伴视野缺损AION、视神经炎亚紧急当天至次日以内7)
急性复视发作（伴瞳孔散大）动眼神经麻痹（排除动脉瘤）亚紧急当天（紧急MRA）9)
眼球运动时剧痛伴视力下降后巩膜炎、视神经炎亚紧急当天至次日以内8)
充血+眼痛+角膜白点感染性角膜炎、葡萄膜炎亚紧急当天至次日以内10)

4. 需要急诊眼科就诊的症状检查清单

Section titled “4. 需要急诊眼科就诊的症状检查清单”
Q 眼科急诊应该去哪里？
A

大学医院或综合医院的眼科急诊科是适合24小时接诊的设施。如果有固定的眼科医生，建议提前确认其紧急联系方式。夜间或节假日怀疑CRAO（突发无痛性视力丧失）或眼部化学物质暴露时，重要的是不要等待眼科门诊开诊，而应选择拨打119急救转运。利用当地急救医疗信息（如#7119）查找最近的可用设施也是有效的。

5. 急救基本知识

Section titled “5. 急救基本知识”

在眼科急症中，受伤后立即进行适当的初步处理会极大影响最终视力预后。准确的急救知识对患者本人、家属及非眼科医务人员至关重要。

化学伤的初步处理

Section titled “化学伤的初步处理”
化学伤后角膜水肿的病程：从受伤后严重的实质水肿和Descemet膜皱褶到6个月后透明化
Choi SO, Jeon HS, Hyon JY, et al. Recovery of Corneal Endothelial Cells from Periphery after Injury. PLoS One. 2015;10(9):e0138076. Figure 1. PMID: 26378928; PMCID: PMC4574742; DOI: 10.1371/journal.pone.0138076. License: CC BY 4.0.
裂隙灯照片和中央角膜厚度（CCT）数据显示化学伤后立即出现的严重角膜水肿和Descemet膜皱褶，在伤后6个月进展至透明化。这与“5. 急救基本知识”一节中讨论的化学伤初步处理的目的和预后相对应。

从受伤到开始冲洗的时间与眼表面pH恢复速度和最终预后直接相关3)。

  • 在受伤现场立即用大量自来水冲洗眼睛（即使没有专用冲洗液，自来水也可以）。
  • 睁眼冲洗（如有可能，翻转眼睑）。
  • 持续冲洗至少30分钟。
  • 边冲洗边寻求急诊治疗（不必等到冲洗完成）。
  • 就诊时告知医务人员所涉及化学物质的身份（碱性或酸性、产品名称）。
  • 冲洗后检查pH值（目标：pH 7.0–7.4）3)。

眼外伤的初步处理

Section titled “眼外伤的初步处理”
  • 穿孔性外伤（尖锐物体刺伤）：不要压迫眼球。用干净的杯子或防护罩覆盖眼睛，在不施加压力的情况下运送11)。严禁滴眼药水或用纱布按压。
  • 钝性外伤（挫伤）：冷敷和休息。如果出现眼压降低、前房积血或玻璃体脱出等眼球破裂迹象，需紧急运送11)。
  • 眼表异物：用人工泪液或清洁水冲洗。不要强行取出嵌入较深的异物11)。

急性闭角型青光眼的紧急处理

Section titled “急性闭角型青光眼的紧急处理”
急性闭角型青光眼的前段OCT（AS-OCT）：双眼房角关闭和前房明显变浅
Mahmoud A, Abid F, Ksiaa I, et al. Bilateral acute angle-closure glaucoma following tramadol subcutaneous administration. BMC Ophthalmol. 2018;18:50. Figure 2. PMCID: PMC5816554. doi:10.1186/s12886-018-0715-4. License: CC BY 4.0.
急性期进行的前段OCT（AS-OCT）显示双眼房角关闭（a、b）和前房明显变浅（c）。这与本文“6. 病理生理学”部分讨论的急性闭角型青光眼的房水流出通道阻塞机制相对应。
  • 不要平躺；保持坐位或半坐位
  • 避免黑暗环境（黑暗中瞳孔散大会加重症状）
  • 尽快就诊眼科急诊
  • 缩瞳药（毛果芸香碱）应由眼科医生在检查后使用，不要自行用药
Q 化学物质进入眼睛后首先应该做什么？
A

立即用大量自来水冲洗眼睛是首要任务3)。即使没有专用洗眼液，自来水或瓶装水也可以。保持眼睛睁开，持续冲洗至少30分钟。在冲洗的同时寻求急诊治疗。碱性化学物质（如石灰、水泥、除霉剂、漂白剂等）尤其危险，需要更积极的处理。就诊时告知医护人员产品名称。

6. 病理生理学：为什么时间很重要

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CRAO（视网膜中央动脉阻塞）

Section titled “CRAO（视网膜中央动脉阻塞）”

视网膜由终末动脉供血（动脉间吻合稀少），对缺血的耐受性低于大脑1)。缺血开始后90-240分钟，视网膜神经节细胞发生不可逆坏死1)。由于这一生物学特性，它被称为“视网膜卒中（眼部的脑梗死）”5)，需要像脑梗死一样进行超急性期处理。约25%的CRAO患者存在同侧颈内动脉狭窄，有同时或相继发生脑梗死的风险，因此与神经内科的协作至关重要5)。

急性闭角型青光眼

Section titled “急性闭角型青光眼”

眼内，房水由睫状体产生，通过房角（虹膜与角膜的交界）流出以维持眼压。在急性闭角型青光眼中，其路径为：瞳孔阻滞（虹膜后面与晶状体前面粘连）→ 后房压力升高 → 虹膜向前膨隆（虹膜膨隆）→ 周边房角快速关闭 → 房水无法流出 → 眼压急剧升高（60-80 mmHg）2)。高眼压损害视神经乳头的血液循环，若治疗延迟，视神经缺血造成的损伤将不可逆2)。

化学伤的组织渗透机制

Section titled “化学伤的组织渗透机制”
  • 碱性损伤（石灰、水泥、除霉剂等）：氢氧根离子（OH⁻）引起脂肪皂化反应，溶解细胞膜并渗透到组织深部。可到达角膜基质、前房、晶状体和睫状体。由于渗透持续，预后尤其不良3)。
  • 酸性损伤（硫酸、盐酸等）：氢离子（H⁺）使蛋白质凝固，形成的凝固层在一定程度上阻止进一步渗透，起到自限作用。与碱性损伤相比，渗透较浅3)。
  • 通过冲洗将pH值恢复至7.0-7.4是阻止组织损伤进展的第一步3)。

视网膜脱离的进展机制

Section titled “视网膜脱离的进展机制”

在孔源性视网膜脱离中，玻璃体液化产生的液体通过裂孔进入视网膜下腔，脱离在感觉视网膜与视网膜色素上皮（RPE）之间扩展4)。黄斑（包括中心凹的后极部）是视网膜中视觉功能最重要的区域，一旦脱离，光感受器细胞将开始不可逆损伤。黄斑脱离前手术（macula-on手术）术后视力常可恢复至1.0以上，而黄斑脱离后（macula-off）视力恢复通常有限4)。

7. 最新研究与未来展望

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CRAO的动脉内溶栓治疗（IAT）

Section titled “CRAO的动脉内溶栓治疗（IAT）”

关于动脉内溶栓治疗（组织型纤溶酶原激活剂：tPA）对CRAO的疗效，有报道称在发病4.5小时内给药可改善视力1)。但需要评估包括出血风险在内的并发症，目前正在进行大规模随机对照试验以验证其有效性和安全性。参照脑梗死的急性期管理方案在眼科领域的应用正在研究中5)。

远程眼科（远程眼科学）急诊分诊

Section titled “远程眼科（远程眼科学）急诊分诊”

使用智能手机和平板电脑的远程眼底摄影和远程分诊系统正在开发中12)。在缺乏眼科医生的地区或夜间时段，非眼科医生拍摄的眼底图像可由眼科医生实时判读以判断紧急程度，该系统正处于示范试验阶段。

使用智能手机进行视力和视野的简易自检

Section titled “使用智能手机进行视力和视野的简易自检”

使用智能手机应用程序进行视力和视野简易测量的工具开发十分活跃12)。这些工具有望用于视网膜脱离的早期发现和视野缺损的日常监测，但其精度能否替代专业设备仍需进一步验证。

基于AI图像诊断的眼科急诊自动检测

Section titled “基于AI图像诊断的眼科急诊自动检测”

基于深度学习的AI眼底图像分析不仅应用于糖尿病视网膜病变，还应用于青光眼、AMD、CRAO和视网膜脱离的自动检测12)。将其用于急诊科和初级保健的筛查，可能有助于提高向眼科医生转诊的效率。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”

  1. Hayreh SS, Zimmerman MB. Central retinal artery occlusion: visual outcome. Am J Ophthalmol. 2005;140(3):376-391. doi:10.1016/j.ajo.2005.03.038.

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