أمراض العيون الطارئة هي مصطلح شامل لأمراض العيون عالية الإلحاح التي يمكن أن يؤدي تأخير العلاج المناسب فيها إلى فقدان البصر أو العمى غير القابل للعكس. تتكون العين من أنسجة عصبية حساسة، وهي شديدة المقاومة لنقص التروية والصدمات وارتفاع ضغط العين المفاجئ.
من النقاط المهمة بشكل خاص في طوارئ العيون وجود العديد من الأمراض التي تمثل “سباقًا مع الزمن”. في انسداد الشريان الشبكي المركزي (CRAO)، يُعتقد أن الخلايا العقدية الشبكية تموت بشكل لا رجعة فيه خلال 90-240 دقيقة من ظهور الأعراض 1)، مما يؤسس لمفهوم “الوقت هو البصر” الموافق لمفهوم “الوقت هو الدماغ” في السكتة الدماغية. في نوبة الزرق مغلق الزاوية الحاد، يصل ضغط العين إلى 60-80 ملم زئبقي، ويصبح تلف العصب البصري غير قابل للتراجع إذا لم يتم العلاج بسرعة 2). في الإصابات الكيميائية (خاصة القلوية)، تكون النفاذية عالية، ويحدد غسل العين بكميات كبيرة فور الإصابة النتيجة 3). في انفصال الشبكية، تتحسن النتائج البصرية بشكل كبير إذا تم إجراء الجراحة قبل انفصال البقعة (macula-on)، لذا فإن التعرف المبكر على الأعراض الأولية أمر ضروري 4).
من ناحية أخرى، فإن الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي والتهاب العصب البصري وقرحة القرنية هي أمراض شبه طارئة يمكن التعامل معها خلال نفس اليوم أو اليوم التالي. التمييز الدقيق لدرجة الإلحاح هو الخطوة الأولى لحماية بصر المريض.
Qماذا تفعل إذا فقدت فجأة الرؤية في عين واحدة؟
A
فقدان الرؤية المفاجئ غير المؤلم في عين واحدة قد يشير إلى انسداد الشريان الشبكي المركزي (CRAO). في CRAO، يُعتقد أن النخر غير القابل للرجوع للخلايا العقدية الشبكية يبدأ خلال 90-240 دقيقة من ظهور الأعراض 1)، لذلك من الضروري التوجه فورًا إلى طوارئ العيون. يرتبط CRAO أيضًا ارتباطًا وثيقًا بالسكتة الدماغية، حيث يوجد تضيق في الشريان السباتي في نفس الجانب في حوالي 25٪ من الحالات 5)، لذلك قد يكون من الأفضل اختيار النقل الطارئ (الاتصال بالرقم 119). لا تنتظر أبدًا “لمراقبة الوضع”، بل اذهب فورًا للطبيب.
2. الأعراض والأمراض الأكثر إلحاحًا (تتطلب زيارة فورية)
صورة قاع العين لانسداد الشريان الشبكي المركزي (CRAO): ابيضاض الشبكية باستثناء منطقة توزيع الشريان الشبكي الهدبي (السهم الأسود) وبقعة الكرز الحمراء
Salman AG, et al. Baseline composite fundus photograph of the left eye showing retinal whitening except for the cilioretinal artery distribution area (black arrow). F1000Res. 2022 Jun 1;11:600. Figure 1. PMCID: PMC9490277. DOI: 10.12688/f1000research.122293.2. License: CC BY 4.0.
صورة قاع العين النموذجية لـ CRAO حيث تبيض الشبكية بأكملها باستثناء منطقة توزيع الشريان الشبكي الهدبي (السهم الأسود)، ويبرز الاحمرار النسبي للنقرة. يتوافق هذا مع بقعة الكرز الحمراء في انسداد الشريان الشبكي المركزي (CRAO) الذي تمت مناقشته في القسم “2. الأعراض والأمراض الأكثر إلحاحًا”.
الأمراض التالية هي حالات طارئة للغاية حيث أن التدخل خلال “ساعات” يؤثر بشكل كبير على prognosis الرؤية.
① انسداد الشريان الشبكي المركزي (CRAO)
الأعراض: فقدان مفاجئ وغير مؤلم للرؤية في عين واحدة. وجود عيب حدقي وارد نسبي (RAPD) إيجابي.
سبب الطوارئ: شبكية العين تعتمد على شريان نهائي ولديها تحمل منخفض جدًا لنقص التروية. يحدث نخر لا رجعة فيه للخلايا العقدية الشبكية خلال 90-240 دقيقة من بداية الأعراض 1). يُشار إليه باسم “السكتة الدماغية الشبكية” 5).
العلاج: تدليك العين، بزل الغرفة الأمامية، العلاج بالتخثر داخل الشرايين (tPA، خلال 4.5 ساعات من البداية) 1). مطلوب التنسيق مع طب الأعصاب للبحث عن السكتة الدماغية المصاحبة.
② نوبة الزرق مغلق الزاوية الحاد
الأعراض: ألم شديد في العين والصداع والغثيان والقيء، ضبابية الرؤية بسبب وذمة القرنية، احمرار العين. ارتفاع حاد في ضغط العين إلى 60-80 مم زئبق 2).
سبب الطوارئ: يتقدم نقص تروية العصب البصري بسرعة بسبب ارتفاع ضغط العين، ويؤدي التأخير في العلاج إلى تلف لا رجعة فيه للعصب البصري 2). يجب الحذر من التشخيص الخاطئ كأمراض الجهاز الهضمي أو الأوعية الدموية الدماغية بسبب القيء والصداع 2).
العلاج: قطرات مضيق للحدقة (بيلوكاربين)، قطرات حاصرات بيتا، مثبطات الأنهيدراز الكربوني عن طريق الوريد لخفض ضغط العين بسرعة → بضع القزحية بالليزر 2).
③ انفصال الشبكية
الأعراض (تسلسل الأعراض البادرية): وميض ضوئي → زيادة مفاجئة في العوائم → عيب في المجال البصري (“ستارة تنزل”) 4).
سبب الطوارئ: إذا انفصلت البقعة، يصبح استرداد الرؤية محدودًا. الجراحة قبل انفصال البقعة (macula-on) تحسن بشكل كبير prognosis الرؤية 4). يزداد الخطر في حالات قصر النظر الشديد، بعد جراحة الساد، وبعد الصدمة 4).
العلاج: إغلاق التمزق (بالليزر أو التجميد)، انطباق الصلبة، استئصال الزجاجية4).
④ إصابة العين / إصابة كيميائية
الأعراض: التعرض لمادة كيميائية في العين، دخول جسم غريب، كدمة في العين. ألم شديد، دمع، رهاب الضوء، انخفاض الرؤية.
أساس الاستعجال: في الحروق القلوية، يؤدي تفاعل التصبن مع الدهون إلى اختراق الأنسجة العميقة وصولاً إلى سدى القرنية والغرفة الأمامية والعدسة 3). أما الحروق الحمضية فعادةً ما تكون أقل عمقاً بسبب تأثير التخثر البروتيني الذي يحد من الاختراق 3).
الإجراء الأولي: غسل العين فوراً بكمية كبيرة من الماء (حتى ماء الصنبور) في مكان الإصابة. يستمر الغسل لمدة 30 دقيقة على الأقل 3). تقييم الشدة باستخدام تصنيف Roper-Hall أو تصنيف Dua 3).
⑤ التهاب النسيج الخلوي المداري
الأعراض: تورم الجفن، حمى، جحوظ العين، تقييد حركة العين، انخفاض الرؤية.
أساس الاستعجال: السبب الأكثر شيوعاً هو انتشار العدوى من التهاب الجيوب الأنفية، ويحدث غالباً عند الأطفال 6). تطور الحالة إلى تخثر الجيب الكهفي هو حالة طارئة تهدد الحياة 6).
العلاج: مضادات حيوية واسعة الطيف عن طريق الوريد (إدارة داخل المستشفى). في حالة تكوّن الخراج، يتم التصريف الجراحي 6).
3. الحالات والأعراض شبه الطارئة (خلال اليوم نفسه أو اليوم التالي)
تتطلب الحالات التالية زيارة طبيب العيون خلال اليوم نفسه أو اليوم التالي، وهي حالات شبه طارئة. ليست بنفس درجة الإلحاح مثل الحالات الطارئة القصوى، لكنها قد تؤدي إلى ضرر لا رجعة فيه إذا تُركت دون علاج.
AION: بداية حادة لدى الأشخاص فوق 50 عاماً. غالباً ما يكون هناك عمى نصفي سفلي 7). في النوع الشرياني (المرتبط بالتهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة: GCA)، يجب استبعاد التهاب الشريان الصدغي بشكل عاجل، مع قياس ESR وCRP وإعطاء الكورتيكوستيرويدات فوراً 7). هناك خطر انتشار المرض إلى العين المقابلة، مما يستدعي تدخلاً عاجلاً.
التهاب العصب البصري: شائع لدى النساء الشابات. انخفاض حاد في الرؤية مصحوب بألم عند حركة العين. من المهم الارتباط بالتصلب المتعدد (MS)، ويتطلب البحث عن آفات الجهاز العصبي المركزي بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي 8).
شلل العصب المحرك للعين المصحوب بتوسع حدقة العين يشير إلى احتمال وجود تمدد وعائي في الشريان الموصل الخلفي يسبب ضغطاً قبل التمزق. يجب إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ أو تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب للبحث عن التمدد الوعائي بشكل عاجل 9).
في شلل العصب المحرك للعين السكري، غالباً لا تتأثر حدقة العين، مما يساعد في التمييز عن التمدد الوعائي 9).
تعتبر عيادات الطوارئ في مستشفيات الجامعات والمستشفيات العامة مناسبة كمرافق متاحة على مدار الساعة. إذا كان لديك طبيب عيون معتاد، فمن المستحسن التحقق من رقم الاتصال في حالات الطوارئ. في الليل أو في أيام العطل، إذا كان هناك اشتباه في انسداد الشريان الشبكي المركزي (فقدان البصر المفاجئ غير المؤلم) أو التعرض لمادة كيميائية في العين، فمن المهم اختيار النقل الطارئ عبر الاتصال بالرقم 119 دون انتظار مواعيد العيادة. من المفيد أيضًا استخدام معلومات الطوارئ الطبية المحلية (مثل #7119) للعثور على أقرب مرفق قادر على التعامل مع الحالة.
في حالات طوارئ العيون، يمكن أن تؤثر الإجراءات الأولية المناسبة بعد الإصابة بشكل كبير على النتيجة النهائية للرؤية. المعرفة الدقيقة بالإسعافات الأولية ضرورية للمريض نفسه وعائلته ولمقدمي الرعاية الصحية غير المتخصصين في طب العيون.
تطور وذمة القرنية بعد الإصابة الكيميائية: من الوذمة الشديدة وطيات غشاء ديسيميه مباشرة بعد الإصابة إلى الشفافية بعد 6 أشهر
Shimazaki J, et al. Photographs of anterior segments (A) and central corneal thickness data (CCT; B). A. Chemical injury of the cornea causes severe corneal edema and endothelial damage immediately after chemical injury. PLoS One. 2015 Sep 17;10(9):e0138076. Figure 1. PMCID: PMC4574742. DOI: 10.1371/journal.pone.0138076. License: CC BY 4.0.
يظهر التطور من الوذمة الشديدة في القرنية وطيات غشاء ديسيميه التي تحدث مباشرة بعد الإصابة الكيميائية إلى الشفافية بعد 6 أشهر من الإصابة، باستخدام صور المصباح الشقي وبيانات سمك القرنية المركزي (CCT). يتوافق هذا مع أهداف وتشخيص الإسعافات الأولية للإصابات الكيميائية التي تمت مناقشتها في القسم “5. أساسيات الإسعافات الأولية”.
يرتبط الوقت من الإصابة إلى بدء غسل العين بشكل مباشر بسرعة استعادة درجة الحموضة لسطح العين والنتيجة النهائية 3).
ابدأ فورًا بغسل العين بكمية كبيرة من ماء الصنبور في مكان الإصابة (يمكن استخدام ماء الصنبور حتى في حالة عدم وجود محلول غسيل متخصص)
اغسل العين مع إبقائها مفتوحة (اقلب الجفن إذا أمكن)
استمر في الغسل لمدة 30 دقيقة على الأقل
اذهب إلى الطوارئ أثناء غسل العين (لا حاجة لانتظار انتهاء الغسل)
أخبر الطبيب عند الزيارة عن المادة الكيميائية المسببة للإصابة (قلوية أم حمضية، اسم المنتج)
تحقق من درجة الحموضة بعد الغسل (الهدف: 7.0-7.4) 3)
الإصابات النافذة (ثقب بأداة حادة): لا تضغط على مقلة العين. قم بتغطية العين بكوب نظيف أو واقي، وانقل المصاب دون ضغط11). يُمنع تمامًا وضع قطرات العين أو الضغط بقطعة شاش.
الإصابات غير النافذة (كدمات): التبريد والراحة. إذا ظهرت علامات تمزق العين مثل انخفاض ضغط العين، نزيف الغرفة الأمامية، أو هروب الجسم الزجاجي، فانقل المصاب فورًا11).
الأجسام الغريبة على سطح العين: اغسلها بالدموع الاصطناعية أو الماء النظيف. لا تحاول إزالة الأجسام الغريبة العميقة11).
OCT للجزء الأمامي (AS-OCT) لانغلاق الزاوية الحاد: انغلاق الزاوية في كلتا العينين وتسطيح الغرفة الأمامية الشديد
Shimazaki Y, et al. AS-OCT performed at the acute phase confirms the angle closure in both eyes (a and b). Note the presence of shallow anterior chamber (c). BMC Ophthalmol. 2018 Feb 17;18:50. Figure 2. PMCID: PMC5816554. DOI: 10.1186/s12886-018-0718-z. License: CC BY 4.0.
OCT للجزء الأمامي (AS-OCT) الذي تم إجراؤه في المرحلة الحادة يُظهر انغلاق الزاوية في كلتا العينين (أ، ب) وتسطيح الغرفة الأمامية الشديد (ج). يتوافق هذا مع آلية انسداد تدفق الخلط المائي في انغلاق الزاوية الحاد الذي تمت مناقشته في القسم 6. الفيزيولوجيا المرضية.
لا تستلقِ على ظهرك، بل حافظ على وضعية الجلوس أو نصف الجلوس
تجنب البيئات المظلمة (توسع حدقة العين في الظلام يزيد الأعراض سوءًا)
توجه فورًا إلى طوارئ العيون
قطرات تقبض الحدقة (بيلوكاربين) يجب أن يعطيها طبيب العيون بعد الفحص، ولا تحاول استخدامها بنفسك
Qماذا تفعل أولاً إذا دخلت مادة كيميائية إلى العين؟
A
الأولوية القصوى هي البدء فورًا بغسل العين بكمية كبيرة من ماء الصنبور3). حتى في حالة عدم وجود محلول غسيل خاص، يمكن استخدام ماء الصنبور أو ماء الزجاجات. استمر في الغسل لمدة 30 دقيقة على الأقل مع إبقاء العين مفتوحة. توجه إلى الطوارئ أثناء الغسل. المواد الكيميائية القلوية (مثل الجير، الأسمنت، مزيلات العفن، المبيضات) خطيرة بشكل خاص وتتطلب استجابة أكثر عدوانية. أخبر الطبيب باسم المنتج الكيميائي عند الزيارة.
الشبكية هي نسيج يعتمد على شرايين نهائية (مفاغرة شريانية ضعيفة)، ومقاومتها للإقفار أقل من الدماغ 1). تبدأ خلايا العقدة الشبكية في الموت النخري غير القابل للعكس بعد 90-240 دقيقة من بداية الإقفار 1). بسبب هذه الخاصية البيولوجية، يُطلق عليه “السكتة الدماغية للعين” 5)، ويتطلب استجابة فائقة الحدة مماثلة للسكتة الدماغية. يوجد تضيق في الشريان السباتي الداخلي من نفس الجانب في حوالي 25% من حالات CRAO، وهناك خطر حدوث سكتة دماغية متزامنة أو متتابعة، مما يجعل التعاون مع طب الأعصاب ضروريًا 5).
داخل العين، يتم إنتاج الخلط المائي بواسطة الجسم الهدبي، ويخرج من خلال الزاوية (الحدود بين القزحية والقرنية) للحفاظ على ضغط العين. في الزاوية المغلقة الحادة، يحدث انسداد حدقي (التصاق بين السطح الخلفي للقزحية والسطح الأمامي للعدسة) ← ارتفاع ضغط الحجرة الخلفية ← انتفاخ القزحية للأمام (انتفاخ القزحية) ← انسداد سريع للزاوية المحيطية ← عدم قدرة الخلط المائي على الخروج ← ارتفاع حاد في ضغط العين (60-80 مم زئبق) 2). يؤدي ارتفاع ضغط العين إلى إعاقة الدورة الدموية في رأس العصب البصري، ويصبح الضرر الناتج عن إقفار العصب البصري غير قابل للعكس إذا تأخر العلاج 2).
الإصابات القلوية (الجير، الأسمنت، مزيلات العفن، إلخ): يتسبب أيون الهيدروكسيد (OH⁻) في تفاعل تصبن الدهون، مما يؤدي إلى إذابة أغشية الخلايا والتغلغل في عمق الأنسجة. قد يصل إلى سدى القرنية، الحجرة الأمامية، العدسة، والجسم الهدبي. يكون التشخيص سيئًا بشكل خاص لأن التغلغل يستمر 3).
الإصابات الحمضية (حمض الكبريتيك، حمض الهيدروكلوريك، إلخ): يتسبب أيون الهيدروجين (H⁺) في تخثر البروتينات، وتشكل الطبقة المتخثرة حاجزًا يحد من التغلغل اللاحق إلى حد ما، وهو تأثير ذاتي التنظيم. التغلغل أقل عمقًا مقارنة بالقلويات 3).
إعادة درجة الحموضة إلى 7.0-7.4 عن طريق غسل العين هي الخطوة الأولى لوقف تقدم تلف الأنسجة 3).
في انفصال الشبكية الناتج عن تمزق، يتدفق السائل الناتج عن تسييل الجسم الزجاجي عبر التمزق إلى الفضاء تحت الشبكية، وينتشر الانفصال بين الشبكية الحسية والظهارة الصبغية للشبكية (RPE) 4). البقعة (المنطقة الخلفية بما في ذلك النقرة) هي المنطقة الأكثر أهمية للوظيفة البصرية في الشبكية، وعندما تنفصل، يبدأ تلف لا رجعة فيه للخلايا المستقبلة للضوء. في الجراحة قبل انفصال البقعة (جراحة macula-on)، يتعافى العديد من المرضى إلى حدة بصرية 1.0 أو أفضل، بينما بعد انفصال البقعة (macula-off)، يكون تعافي الرؤية محدودًا في كثير من الأحيان 4).
بالنسبة لفعالية العلاج بالتخثر داخل الشرايين (منشط البلازمينوجين النسيجي: tPA) لانسداد الشريان الشبكي المركزي (CRAO)، تم الإبلاغ عن تحسن في حدة البصر عند إعطائه خلال 4.5 ساعات من ظهور الأعراض 1). ومع ذلك، من الضروري تقييم المضاعفات بما في ذلك خطر النزيف، ولا تزال التجارب العشوائية الكبيرة جارية للتحقق من الفعالية والسلامة. يتم دراسة تطبيق بروتوكول الإدارة الحادة المشابه للسكتة الدماغية في مجال طب العيون 5).
يجري تطوير أنظمة التصوير عن بعد والفرز عن بعد باستخدام الهواتف الذكية والأجهزة اللوحية 12). في المناطق التي لا يتواجد فيها أطباء عيون متخصصون أو في ساعات الليل، يمكن لطبيب العيون قراءة صور قاع العين التي يلتقطها غير أطباء العيون في الوقت الفعلي وتحديد درجة الاستعجال، وهذه الأنظمة في مرحلة التجارب الإيضاحية.
الفحص الذاتي البسيط لحدة البصر والمجال البصري باستخدام الهواتف الذكية
يجري تطوير أدوات قياس بسيطة لحدة البصر والمجال البصري باستخدام تطبيقات الهواتف الذكية 12). من المتوقع استخدامها في الكشف المبكر عن انفصال الشبكية والمراقبة اليومية لعيوب المجال البصري، ولكن لا تزال الدقة التي يمكن أن تحل محل الأجهزة المتخصصة بحاجة إلى مزيد من التحقق.
الكشف التلقائي عن حالات الطوارئ العينية باستخدام التشخيص بالصور بالذكاء الاصطناعي
يتقدم تطبيق تحليل صور قاع العين بالذكاء الاصطناعي باستخدام التعلم العميق ليشمل الكشف التلقائي ليس فقط عن اعتلال الشبكية السكري ولكن أيضًا عن الجلوكوما والتنكس البقعي المرتبط بالعمر وانسداد الشريان الشبكي المركزي وانفصال الشبكية12). باستخدامه في الفحص في غرف الطوارئ والرعاية الأولية، يمكن تحسين كفاءة الفرز المناسب لأطباء العيون المتخصصين.
Hayreh SS, Zimmerman MB. Central retinal artery occlusion: visual outcome. Am J Ophthalmol. 2005;140(3):376-391.
Lam DS, Tham CC, Lai JS, et al. Current approaches to the management of acute primary angle closure. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(2):104-109.
Eslani M, Baradaran-Rafii A, Movahedan A, et al. The ocular surface chemical burns. J Ophthalmol. 2014;2014:196827.
Feltgen N, Walter P. Rhegmatogenous retinal detachment — an ophthalmologic emergency. Dtsch Arztebl Int. 2014;111(1-2):12-21.
Biousse V, Nahab F, Newman NJ. Management of acute retinal ischemia: follow the guidelines! Ophthalmology. 2018;125(10):1597-1607.
Nageswaran S, Woods CR, Benjamin DK Jr, et al. Orbital cellulitis in children. Pediatr Infect Dis J. 2006;25(8):695-699.
Hayreh SS. Ischemic optic neuropathies — where are we now? Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013;251(8):1873-1884.
Beck RW, Cleary PA, Anderson MM Jr, et al. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. N Engl J Med. 1992;326(9):581-588.
Fang C, Leavitt JA, Hodge DO, et al. Incidence and etiologies of acquired third nerve palsy using a population-based method. JAMA Ophthalmol. 2017;135(1):23-28.
Austin A, Lietman T, Rose-Nussbaumer J. Update on the management of infectious keratitis. Ophthalmology. 2017;124(11):1678-1689.
Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, et al. A standardized classification of ocular trauma. Ophthalmology. 1996;103(2):240-243.
Salongcay RP, Silva PS. The role of teleophthalmology in the management of diabetic retinopathy. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2018;7(1):17-21.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
