La cellulite orbitaire (orbital cellulitis) est une infection des tissus mous de l’orbite située en arrière du septum orbitaire (membrane fibreuse à l’avant des paupières). C’est une urgence ophtalmologique pouvant entraîner des troubles visuels et des complications intracrâniennes8).
Les infections orbitaires sont classées selon la classification de Chandler (grades I à V), allant de la cellulite préseptale à la thrombose du sinus caverneux8).
Chandler I à III
Grade I (cellulite périorbitaire) : Œdème des paupières et des tissus mous périorbitaires, limité à la région antérieure du septum orbitaire. Pas d’exophtalmie ni de limitation des mouvements oculaires.
Grade II (cellulite orbitaire) : Extension de l’infection au tissu adipeux intra-orbitaire. Présence d’exophtalmie et de limitation des mouvements oculaires.
Grade III (abcès sous-périosté) : Formation d’un abcès entre le périoste de la paroi orbitaire et la paroi elle-même. Un drainage chirurgical est souvent nécessaire.
Chandler IV à V
Grade IV (abcès orbitaire) : Formation d’un abcès dans la graisse orbitaire. Exophtalmie sévère et limitation complète des mouvements oculaires. Baisse marquée de l’acuité visuelle. Indication d’un drainage urgent.
Grade V (thrombose du sinus caverneux) : Extension de l’infection à l’intérieur du crâne. Forme la plus grave avec atteinte bilatérale et troubles de la conscience. Mise en jeu du pronostic vital.
Cette maladie touche principalement les enfants et est souvent associée à une sinusite (notamment une ethmoïdite). L’infection peut se propager à l’orbite via la fine paroi médiale de l’orbite ou le système veineux sans valvules. Chez l’adulte, les causes incluent les infections dentaires et les traumatismes7,8). Un gonflement rapide des paupières, une douleur, une exophtalmie et une douleur aux mouvements oculaires doivent faire suspecter cette maladie.
QQuelle est la différence entre la cellulite préseptale (cellulite palpébrale) et la cellulite orbitaire ?
A
La cellulite préseptale est une infection limitée à la région antérieure du septum orbitaire (côté paupière), sans exophtalmie, limitation des mouvements oculaires ni baisse de l’acuité visuelle. La cellulite orbitaire correspond à une extension de l’infection en arrière du septum, dans l’orbite, avec apparition de ces signes. En cas de suspicion clinique d’extension orbitaire, un scanner est utile8).
Les principaux symptômes subjectifs de la cellulite orbitaire sont les suivants. Plus le foyer inflammatoire est profond, plus les symptômes sont graves.
Œdème et rougeur palpébraux : symptômes apparaissant le plus précocement, souvent d’aggravation rapide.
Douleur oculaire et céphalée : dues à l’augmentation de la pression intra-orbitaire et à l’inflammation.
Dans une étude de 9 cas de cellulite orbitaire à SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline), on a rapporté : œdème palpébral 88,9 %, douleur 88,9 %, exophtalmie 66,7 %, limitation des mouvements oculaires 66,7 %, fièvre 55,5 %. CRP moyenne 178,0 ± 100,9 mg/L, GB moyens 17,9 ± 5,2 × 10⁹/L. 1)
Signe
Caractéristique
Exophtalmie
Due à l’augmentation du contenu orbitaire par abcès ou œdème. Plus l’exophtalmie est marquée, plus le cas est grave.
Trouble de la motilité oculaire
Dû à l’infiltration inflammatoire des muscles extra-oculaires ou à une atteinte nerveuse. Des cas prolongés ont été rapportés dans les infections hématogènes 3)
Œdème palpébral et chémosis
Dus à une perturbation du retour veineux et lymphatique.
Augmentation de la pression intraoculaire, œdème papillaire
Signes menaçant la fonction visuelle dus à une augmentation de la pression intraorbitaire
Attention à ne pas confondre avec un gonflement palpébral
La rétraction palpébrale chez le nouveau-né a été rapportée comme un signe observé dans les cas néonatals graves2).
Un RAPD positif (déficit pupillaire afférent relatif) est un signe dangereux indiquant un dysfonctionnement du nerf optique et nécessite une réévaluation urgente8).
QUne baisse de l'acuité visuelle nécessite-t-elle une chirurgie d'urgence ?
A
Une baisse de l’acuité visuelle est un signe dangereux de lésion du nerf optique et nécessite une évaluation et un traitement urgents. L’indication chirurgicale est déterminée en combinant la fonction visuelle, la taille et la localisation de l’abcès au scanner, l’âge et la réponse au traitement antibiotique4,8).
Les voies de développement de la cellulite orbitaire se divisent principalement en trois catégories.
Extension directe depuis une sinusite : voie la plus fréquente. Chez l’enfant, 60 à 91 % des infections orbitaires sont associées à une sinusite7, 8). L’infection se propage facilement dans l’orbite via la fine lame papyracée (paroi médiale de l’orbite). Une propagation hématogène directe par les veines sans valve est également impliquée7).
Infection hématogène (bactériémie) : peut survenir chez les immunodéprimés et les nouveau-nés par voie sanguine.
Infection exogène : traumatisme périorbitaire, chirurgie oculaire, extension directe depuis les tissus environnants. Chez l’adulte, l’infection dentaire est également une voie importante.
Principales espèces : Staphylococcus aureus (S. aureus), Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) et Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) sont les bactéries responsables les plus courantes.
SARM : La fréquence varie selon la région, l’établissement et la période. Des études menées dans un seul hôpital à Taïwan et des rapports australiens montrent qu’il représente une proportion significative, et le traitement empirique doit être basé sur l’épidémiologie locale1). La toxine PVL (Panton-Valentine leukocidin) a été associée à la formation d’abcès1).
Patients immunodéprimés (HOC ; cellulite orbitaire hématogène) : Forme rare, pouvant impliquer divers agents pathogènes tels que Candida, SARM, Klebsiella, entérocoques et zygomycètes3).
Nouveau-nés : Un cas unique de cellulite orbitaire associée à une bactériémie à MSSA (Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline) et à une méningite a été rapporté2). Ce rapport n’indique pas la fréquence générale des agents pathogènes ni le taux de complications chez les nouveau-nés.
Champignons (Aspergillus, Mucor) : Chez les patients immunodéprimés ou diabétiques, envisager une infection fongique invasive et procéder à une évaluation spécialisée en urgence8). Le taux de mortalité de la mucormycose rhino-orbito-cérébrale est élevé, rapporté entre 35 et 66 %, et augmente encore en cas d’extension intracrânienne. La combinaison d’un débridement chirurgical et d’antifongiques systémiques améliore le pronostic.
Les principaux facteurs de risque sont les infections des voies respiratoires supérieures, la sinusite, les traumatismes faciaux, les infections dentaires et l’immunodépression (y compris l’infection par le VIH).8)
La tumeur de Pott (Pott’s puffy tumor) est un abcès sous-périosté et une ostéomyélite de l’os frontal associés à une sinusite frontale, pouvant se présenter comme une cellulite orbitaire. Un cas rapporté chez un garçon de 12 ans présentait des abcès sous-périostés orbitaires et temporaux ainsi qu’un abcès épidural intracrânien. En cas d’infection orbitaire avec gonflement frontal, il faut envisager ce diagnostic différentiel.10)
QPourquoi une infection sinusale se propage-t-elle à l'œil ?
A
La lame papyracée (lamina papyracea) qui forme la paroi médiale de l’orbite est très fine et adjacente au sinus ethmoïdal. De plus, des veines sans valve traversent entre les sinus paranasaux et l’orbite, facilitant la propagation bidirectionnelle de l’infection. 7) Par conséquent, en cas d’ethmoïdite, l’infection peut facilement se propager directement dans l’orbite.
Celebi TB, Shamulzai A, Dahhan H. Worsening preseptal cellulitis with an orbital abscess and intracranial extension in a pediatric patient. Cureus. 2024;16(11):e73772. Figure 1. PMID: 39677106; PMCID: PMC11646562. DOI: 10.7759/cureus.73772. License: CC BY 4.0.
Scanner avec contraste en coupe axiale (cas pédiatrique) montrant un volumineux abcès sous-périosté de l’orbite gauche (flèche rouge) refoulant le globe oculaire, le muscle droit supérieur et la glande lacrymale, avec une opacification quasi complète (contenu purulent) des sinus ethmoïdal et frontal. Correspond aux signes scanographiques de l’abcès sous-périosté (zone hypodense, sinusite associée, effet de masse sur le globe) traités dans la section « Diagnostic et méthodes d’examen ».
Examen
Utilisation / Caractéristiques
Scanner (avec contraste)
Premier choix. Évalue la présence, la taille et la localisation d’un abcès sous-périosté. Évaluation concomitante d’une sinusite associée.
IRM (séquence STIR)
Évaluation détaillée des tissus mous, de l’ostéomyélite et des lésions intracrâniennes. Permet de visualiser une ostéomyélite difficile à détecter au scanner.
Le scanner avec contraste est l’examen d’imagerie de base pour évaluer l’étendue de l’infection orbitaire, la présence d’abcès sous-périosté ou d’abcès orbitaire, et la sinusite 8).
L’IRM (en particulier la séquence STIR) offre un excellent contraste des tissus mous et est utile pour évaluer les tissus mous orbitaires, l’ostéomyélite et les complications intracrâniennes 8,11). La DWI (imagerie de diffusion) aide également à confirmer la formation d’abcès 1).
Analyses sanguines : évaluation de la GB, CRP, etc., pour confirmer l’inflammation systémique et la réponse au traitement 8).
Hémoculture : Le taux de positivité dans la cellulite orbitaire typique est rapporté entre 2 et 7,9 %. Dans une série de 4 cas de cellulite orbitaire hématogène (HOC) chez des patients immunodéprimés, l’hémoculture était positive dans 3 cas3).
Séquençage de nouvelle génération (NGS) : Dans la même série de 4 cas, il a été utilisé dans un cas et a identifié l’agent pathogène en 48 heures3). Ce résultat ne reflète pas les performances générales du test.
Examen de l’acuité visuelle et pupillaire : Évaluer l’acuité visuelle, la vision des couleurs et le RAPD (déficit pupillaire afférent relatif) pour évaluer la fonction du nerf optique8).
Tumeur orbitaire / lymphome : Dans les cas récurrents et résistants au traitement, il est nécessaire d’exclure une tumeur. En cas de récidive avec culture négative, envisager la possibilité d’un lymphome malin. 9)
Ophtalmopathie thyroïdienne / pseudotumeur orbitaire : Bilatérale, évolution chronique, absence de fièvre, ce qui aide au diagnostic différentiel.
Perforation orbitaire d’un kyste sinusal : Extension d’une lésion kystique des sinus dans l’orbite. Diagnostic possible par imagerie.
La cellulite orbitaire nécessite une hospitalisation avec administration intraveineuse d’antibiotiques en principe. L’ophtalmologiste et l’oto-rhino-laryngologiste collaborent pour déterminer les antibiotiques et l’indication chirurgicale en fonction de la fonction visuelle, de l’état général, des résultats d’imagerie, des résultats de culture et de la réponse au traitement4,8).
Le traitement empirique repose sur des antibiotiques intraveineux à large spectre couvrant Staphylococcus aureus, les streptocoques et les bacilles à Gram négatif8). La couverture du SARM doit être envisagée en fonction de l’épidémiologie locale, des antécédents et de la gravité1,8). Si une infection dentaire ou une extension intracrânienne suggère une implication anaérobie, une couverture anti-anaérobie est ajoutée8). Les médicaments et doses spécifiques suivent le protocole de l’établissement et du service des maladies infectieuses, en fonction de l’âge, de la source de l’infection, de la fonction rénale, des résultats de culture et de sensibilité, et de la réponse clinique. La durée totale du traitement pour une cellulite orbitaire non compliquée est poursuivie jusqu’à la disparition complète des signes orbitaires, avec un repère d’au moins 2 à 3 semaines. En cas d’éthmoïdite sévère avec destruction osseuse, une durée minimale de 4 semaines est recommandée.
Un cas unique chez un nouveau-né a rapporté un traitement de trois semaines par vancomycine et méropénem, mais cela ne constitue pas une preuve pour appliquer les mêmes médicaments et la même durée à tous les patients 2).
Le passage à un traitement antibiotique intraveineux ambulatoire (OPAT) ou à une voie orale est envisagé après confirmation de la résolution de la fièvre, de l’amélioration de la réponse inflammatoire et de la stabilisation des signes oculaires 4, 8).
Échec du traitement antibiotique : En cas d’aggravation ou d’absence d’amélioration après un traitement antibiotique approprié.
Extension intracrânienne : En cas de propagation à un abcès épidural ou cérébral.
Techniques chirurgicales
FESS (chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus) : Drainage des sinusites. Réalisée dans 88,9 % des cas de SARM 1).
Drainage orbitaire externe : Drainage de l’abcès par incision externe. Une approche combinée avec la chirurgie endoscopique est également pratiquée 4).
Collaboration multidisciplinaire : La collaboration entre ORL, ophtalmologie et neurochirurgie est essentielle dans les cas graves 4).
Tous les abcès sous-périostés ne nécessitent pas une intervention chirurgicale. Si la fonction visuelle est préservée, que la taille et la localisation de l’abcès ainsi que l’âge du patient sont adaptés à un traitement conservateur, et que la réponse aux antibiotiques est bonne, un traitement conservateur sous surveillance étroite peut être envisagé 4,8).
Un essai contrôlé randomisé (21 cas) a évalué l’ajout de corticoïdes oraux après confirmation de la réponse initiale aux antibiotiques, rapportant une réduction de la durée des antibiotiques IV et du séjour hospitalier13). Une méta-analyse de 7 études a également montré une réduction significative de la durée d’hospitalisation, mais l’hétérogénéité entre les études est importante14). En revanche, la revue Cochrane conclut que, l’étude ci-dessus étant la seule étude éligible, « les preuves de haute qualité pour guider la décision d’utilisation sont insuffisantes »15), les indications, le moment du début, la posologie et l’impact sur le contrôle de l’infection ne sont pas établis et ne peuvent pas être recommandés de manière uniforme comme traitement standard. Leur utilisation doit être décidée individuellement sous la supervision d’un spécialiste des maladies infectieuses, d’un ophtalmologiste et d’un oto-rhino-laryngologiste.
QTous les abcès sous-périostés (ASP) nécessitent-ils une chirurgie ?
A
Tous les ASP ne nécessitent pas un drainage chirurgical. Si la fonction visuelle est préservée et que la taille, la localisation de l’abcès, l’âge et la réponse aux antibiotiques sont favorables à un traitement conservateur, une surveillance étroite peut être envisagée. En cas de détérioration visuelle, d’extension intracrânienne ou de non-réponse aux antibiotiques, un drainage précoce doit être envisagé 4,8).
La lame papyracée (lamina papyracea), qui constitue la paroi médiale mince de l’orbite en contact avec les sinus, est impliquée dans la propagation de l’infection de l’ethmoïdite à l’orbite en raison de cette proximité anatomique 7,8).
Entre les sinus et l’orbite, il existe des veines sans valvules qui permettent une propagation hématogène bidirectionnelle de l’infection. 7) La sinusite frontale peut également entraîner une extension directe vers l’espace épidural et intracrânien. 4)
L’infection des sinus ethmoïdaux et frontaux peut se propager par extension directe à travers la paroi osseuse ou via le système veineux vers l’espace sous-périosté, l’orbite et le crâne 7,8).
Toxine PVL (Panton-Valentine leukocidine) : Toxine produite par le SARM communautaire, fortement associée aux lésions leucocytaires et à la formation d’abcès. 1)
Extension intracrânienne par les veines sans valve : L’infection du sinus frontal peut s’étendre à l’orbite, puis à l’espace épidural et au cerveau. 7)
Aggravation en cas d’immunodéficience (HOC) : Chez les patients immunodéprimés, une cellulite orbitaire hématogène (HOC) peut survenir, impliquant plusieurs agents pathogènes opportunistes. 3) La récupération de la paralysie oculomotrice peut prendre jusqu’à 18 mois. 3)
Pathologie fongique : Chez les patients immunodéprimés ou diabétiques, une infection fongique invasive peut progresser rapidement, d’où l’importance d’un diagnostic et d’un traitement précoces8).
Tumeur de Pott : Formation d’une ostéomyélite du frontal et d’un abcès sous-périosté à partir d’une sinusite frontale, avec extension à l’orbite et à la cavité crânienne. 10)
Un diagnostic précoce, une antibiothérapie appropriée et un drainage nécessaire permettent d’espérer une guérison. Cependant, la neuropathie optique, la thrombose du sinus caverneux, l’extension intracrânienne et l’infection fongique invasive menacent le pronostic visuel et vital8).
Dans une étude rétrospective d’Ang et al. portant sur 9 cas, la durée moyenne d’hospitalisation pour une cellulite orbitaire à SARM était de 13,7 ± 6,9 jours, et les 9 cas ont tous subi une intervention chirurgicale1). La proportion de SARM variant selon les régions, les informations épidémiologiques locales et les données de sensibilité aux antibiotiques sont importantes pour le choix de l’antibiothérapie.
Application diagnostique du séquençage de nouvelle génération (NGS)
Dans 4 cas de HOC chez des patients immunodéprimés rapportés par Tang et al., le NGS a permis d’identifier l’agent pathogène en 48 heures dans un cas3). Il s’agit de résultats portant sur un petit nombre de cas ; les performances et le délai du test pour la HOC en général ne sont pas établis.
Hári-Kovács et al. ont rapporté le cas d’un homme de 72 ans ayant développé une inflammation de type cellulite orbitaire sans sinusite 9 jours après la deuxième dose de VeroCell (vaccin COVID-19 inactivé), qui s’est améliorée avec la dexaméthasone5). Il s’agit d’une association temporelle chez un seul patient, et un lien de causalité avec le vaccin n’est pas établi.
Ishak et al. ont rapporté un cas traité à plusieurs reprises pour une « cellulite orbitaire » à culture négative, qui s’est finalement avéré être un lymphome à cellules B9). En cas de cellulite orbitaire réfractaire ou récidivante, il est essentiel d’évoquer précocement une tumeur ou une maladie granulomateuse et de réaliser un bilan incluant une biopsie.
Extension intracrânienne grave à partir d’une sinusite
Colombe et al. ont rapporté le cas d’une fille de 14 ans ayant présenté un abcès orbitaire et une cellulite orbitaire à partir d’une ethmoïdite aiguë, évoluant vers un empyème cérébral frontal12). À l’admission, elle présentait une réaction inflammatoire sévère avec GB 17 000/μL, CRP 107 mg/L et procalcitonine 5,04 ng/mL. Les infections orbitaires chez l’enfant sont majoritairement liées à une sinusite (notamment une ethmoïdite), et la propagation via la lame papyracée et les veines sans valve peut entraîner des complications intracrâniennes rapides. En cas d’aggravation rapide au niveau frontal ou orbitaire, une évaluation neuroradiologique est nécessaire pour rechercher une extension intracrânienne.
Deng & Shinder ont rapporté le cas d’un garçon de 12 ans présentant une tumeur de Pott se manifestant par une cellulite orbitaire à partir d’une sinusite frontale. Il présentait des abcès sous-périostés orbitaire et temporal ainsi qu’un abcès épidural intracrânien, traités par antibiotiques IV, drainage endoscopique des sinus et évacuation de l’abcès épidural par craniotomie, avec une amélioration après 6 semaines d’antibiothérapie10). En cas d’infection orbitaire avec gonflement frontal, il faut envisager cette pathologie.
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