La cellulite orbitaire (orbital cellulitis) est une infection bactérienne des tissus mous de l’orbite en arrière du septum orbitaire (membrane fibreuse située en avant de la paupière). Elle correspond à un processus inflammatoire infectieux aigu des tissus orbitaires et est considérée comme une urgence ophtalmologique.
La sévérité de l’infection orbitaire est évaluée par la classification de Chandler (1970). Cette classification est également appelée classification de Chan en groupes, et classe l’inflammation en groupes 1 à 5 selon le siège principal (voir le tableau ci-dessous).
Chandler I à III
Grade I (cellulite périorbitaire) : Œdème des paupières et des tissus mous environnants. Limité à la partie antérieure du septum orbitaire. Sans exophtalmie ni limitation des mouvements oculaires.
Grade II (cellulite orbitaire) : Extension de l’infection au tissu adipeux intra-orbitaire. Avec exophtalmie et limitation des mouvements oculaires.
Grade III (abcès sous-périosté) : Formation d’un abcès entre le périoste et la paroi orbitaire. Un drainage chirurgical est souvent nécessaire.
Chandler IV à V
Grade IV (abcès orbitaire) : Formation d’un abcès dans la graisse orbitaire. Exophtalmie sévère et limitation complète des mouvements oculaires. Baisse significative de l’acuité visuelle. Indication de drainage en urgence.
Grade V (thrombose du sinus caverneux) : Extension intracrânienne de l’infection. Forme la plus grave avec signes bilatéraux et troubles de la conscience. Mise en jeu du pronostic vital.
Cette maladie survient fréquemment chez l’enfant, mais aussi chez l’adulte jeune. Elle est étroitement liée à la sinusite (en particulier l’ethmoïdite). L’infection se propage à l’orbite à travers la fine lame papyracée qui forme la paroi interne de l’orbite. Chez l’adulte, une infection dentaire ou un traumatisme peuvent également être en cause. Chez les patients atteints de sinusite ou d’infection des voies respiratoires supérieures, l’apparition rapide d’un œdème palpébral, de douleurs et d’une exophtalmie doit faire suspecter cette maladie.
QQuelle est la différence entre la cellulite préseptale (cellulite palpébrale) et la cellulite orbitaire ?
A
La cellulite préseptale est une infection limitée à la partie antérieure du septum orbitaire (côté paupière), sans exophtalmie, limitation des mouvements oculaires ni baisse de l’acuité visuelle. La cellulite orbitaire est une infection qui s’étend en arrière du septum, dans l’orbite, et s’accompagne de ces signes. Le scanner est utile pour les différencier.
Les principaux symptômes subjectifs de la cellulite orbitaire sont les suivants. Plus le foyer inflammatoire est profond, plus les symptômes sont graves.
Œdème et rougeur palpébraux : Symptômes les plus précoces, souvent d’aggravation rapide.
Douleur oculaire et céphalées : Liées à l’augmentation de la pression intra-orbitaire et à l’inflammation.
Diplopie (vision double) : apparaît en raison d’un trouble de la motilité oculaire.
Baisse de l’acuité visuelle : due à la compression du nerf optique ou à un trouble du flux sanguin. C’est l’un des signes graves.
Fièvre : apparaît comme une réaction inflammatoire systémique.
Signes cliniques (constatés par le médecin lors de l’examen)
Dans une étude de 9 cas de cellulite orbitaire à MRSA (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline), on a rapporté un œdème palpébral (88,9 %), une douleur (88,9 %), une exophtalmie (66,7 %), une limitation des mouvements oculaires (66,7 %) et une fièvre (55,5 %). La médiane de la CRP était de 178 mg/L et celle des globules blancs de 17,9 × 10⁹/L. 1)
Signe
Caractéristique
Exophtalmie
Due à l’augmentation du contenu orbitaire par abcès ou œdème. Plus l’exophtalmie est importante, plus le cas est grave.
Trouble de la motilité oculaire
Dû à une infiltration inflammatoire des muscles extra-oculaires ou à un trouble de l’innervation. Dans les cas d’infection hématogène, une persistance a été rapportée 3)
Œdème palpébral et chémosis
Dus à un trouble du retour veineux et lymphatique
Augmentation de la pression intraoculaire et œdème papillaire
Signes menaçant la fonction visuelle en raison de l’augmentation de la pression intra-orbitaire
Ptose palpébrale
Attention à ne pas confondre avec un œdème palpébral
La rétraction palpébrale chez le nouveau-né a été rapportée comme un signe observé dans les cas néonatals graves2).
Un RAPD positif (déficit pupillaire afférent relatif) est un signe dangereux indiquant une compression du nerf optique et nécessite une prise en charge urgente.
QUne baisse de l'acuité visuelle nécessite-t-elle une chirurgie d'urgence ?
A
Une baisse de l’acuité visuelle est un signe dangereux de compression du nerf optique et nécessite probablement une intervention urgente. Cependant, l’indication chirurgicale ne repose pas uniquement sur la baisse de l’acuité visuelle, mais sur une évaluation globale incluant la taille et la localisation de l’abcès au scanner, l’âge, et la réponse au traitement antibiotique. Voir la section 5 pour les détails thérapeutiques.
La cellulite orbitaire se développe principalement par trois voies.
Extension directe d’une sinusite : voie la plus fréquente. Chez l’enfant, 60 à 91 % des infections orbitaires sont associées à une sinusite7, 8). L’infection se propage facilement dans l’orbite à travers la lame papyracée fine. La propagation hématogène directe par des veines sans valve y contribue également7).
Infection hématogène (bactériémie) : peut survenir chez les immunodéprimés et les nouveau-nés.
Infection exogène : traumatisme périorbitaire, chirurgie ophtalmique, extension directe des tissus adjacents. Chez l’adulte, l’infection dentaire est également une voie importante.
En outre, les voies d’arrivée des agents pathogènes incluent, outre l’infiltration depuis une sinusite, la propagation rétrograde depuis une thrombose du sinus caverneux et l’extension orbitaire d’une endophtalmie endogène. Une nécrose rétinienne aiguë (infection rétinienne par le virus varicelle-zona) peut également se compliquer d’une infection orbitaire.
Principales espèces : Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae sont les bactéries responsables typiques.
SARM : en augmentation ces dernières années. À Taïwan, la proportion de SARM est passée de 14,5 % à 37,5 %, et en Australie, elle est rapportée à 28,6 %. 1) Les souches productrices de toxine PVL (Panton-Valentine leukocidine) sont fortement associées à la formation d’abcès. 1)
Patients immunodéprimés (HOC ; cellulite orbitaire hématogène) : forme rare, pouvant impliquer divers agents pathogènes tels que Candida, SARM, Klebsiella, entérocoques, zygomycètes, etc. 3)
Nouveau-nés : le SAMS (Staphylococcus aureus sensible à la méticilline) est fréquent, mais il existe un risque élevé de bactériémie et de méningite. 2)
Champignons (Aspergillus, Mucor) : une cellulite orbitaire fongique peut survenir chez les patients immunodéprimés et les diabétiques. Le pronostic est sombre, d’où l’importance d’un diagnostic précoce.
Les infections des voies respiratoires supérieures, la sinusite, les traumatismes faciaux, les infections dentaires et l’immunodépression (y compris l’infection par le VIH) sont les principaux facteurs de risque. 8)
La tumeur de Pott (Pott’s puffy tumor) est un abcès sous-périosté et une ostéomyélite de l’os frontal associés à une sinusite frontale, pouvant se présenter comme une cellulite orbitaire. Un cas rapporté chez un garçon de 12 ans présentait des abcès sous-périostés orbitaires et temporaux ainsi qu’un abcès épidural intracrânien. En cas d’infection orbitaire avec gonflement frontal, il est nécessaire d’envisager ce diagnostic. 10)
QPourquoi l'infection sinusienne se propage-t-elle à l'œil ?
A
La paroi interne de l’orbite (lame papyracée) est très fine et adjacente au sinus ethmoïdal. De plus, des veines sans valvules (veines valvulées) relient les sinus et l’orbite, permettant une propagation bidirectionnelle de l’infection. 7) Ainsi, une ethmoïdite peut facilement se propager directement dans l’orbite.
Cellulite orbitaire : abcès sous-périosté orbitaire gauche et opacification des sinus ethmoïdaux et frontaux (TDM avec contraste, coupe axiale)
Celebi TB, Shamulzai A, Dahhan H. Worsening preseptal cellulitis with an orbital abscess and intracranial extension in a pediatric patient. Cureus. 2024;16(11):e73772. Figure 1. DOI: 10.7759/cureus.73772. License: CC BY 4.0.
Coupe axiale de TDM avec contraste montrant un volumineux abcès sous-périosté orbitaire gauche (flèche rouge) refoulant le globe oculaire, le muscle droit supérieur et la glande lacrymale, avec une opacification quasi complète des sinus ethmoïdaux et frontaux (collection purulente) (cas pédiatrique). Correspond aux signes TDM de l’abcès sous-périosté (zone hypodense, sinusite associée, effet de masse sur le globe) traités dans la section « Diagnostic et méthodes d’examen ».
Examen
Utilisation / Caractéristiques
TDM (avec contraste)
Examen de première intention. Évalue la présence, la taille et la localisation d’un abcès sous-périosté. Évalue également la sinusite associée.
IRM (séquence STIR)
Évaluation détaillée des tissus mous, de l’ostéomyélite et des lésions intracrâniennes. Permet de visualiser une ostéomyélite difficile à détecter au TDM.
Échographie en mode B
Examen complémentaire en cas de souhait d’éviter l’exposition aux rayonnements.
La TDM est l’examen de base du diagnostic ; une acquisition avec une épaisseur de coupe ≤ 3 mm incluant des coupes coronales est recommandée. La TDM avec contraste permet d’identifier un abcès sous-périosté ou un abcès orbitaire. Il faut particulièrement rechercher des signes de sinusite à proximité de la lésion (épaississement de la muqueuse sinusienne, opacification de la cavité).
L’IRM (notamment la séquence STIR) offre un excellent contraste des tissus mous et est utile pour évaluer les tissus mous orbitaires, l’ostéomyélite et les complications intracrâniennes8). La DWI (imagerie de diffusion) aide également à confirmer la formation d’un abcès1).
Analyses sanguines : évaluation de la GB, CRP, procalcitonine (PCT) pour confirmer l’inflammation systémique et la réponse au traitement.
Hémoculture : Le taux de positivité dans la cellulite orbitaire typique n’est que de 2 à 7,9 %, mais chez les patients immunodéprimés (HOC), il atteint 75 %. 3)
Séquençage de nouvelle génération (NGS) : Permet l’identification du pathogène en moins de 48 heures, utile même dans les cas où la culture standard est difficile. 3)
Examen de l’acuité visuelle et pupillaire : La confirmation d’un RAPD (déficit pupillaire afférent relatif) est essentielle pour évaluer la compression du nerf optique.
Examen de la motilité oculaire : Permet d’évaluer le degré de restriction et la sévérité.
Tumeur orbitaire / lymphome : En cas de récidive résistante au traitement, une tumeur doit être exclue. En cas de récidive avec culture négative, envisager un lymphome malin. 9)
Ophtalmopathie thyroïdienne / pseudotumeur orbitaire : Bilatérale, évolution chronique, absence de fièvre aident au diagnostic différentiel.
Perforation orbitaire d’un kyste sinusal : Extension d’une lésion kystique sinusienne dans l’orbite. Diagnostic par imagerie.
La cellulite orbitaire nécessite une hospitalisation avec administration d’antibiotiques par voie intraveineuse. La collaboration avec un oto-rhino-laryngologiste est indispensable. L’évaluation de l’efficacité du traitement par tomodensitométrie répétée des lésions permet de déterminer la dose et la durée du traitement. En cas de baisse de l’acuité visuelle, la réduction de la pression intra-orbitaire est importante, et un drainage chirurgical peut être nécessaire.
Le passage à un traitement ambulatoire par voie intraveineuse (OPAT) ou par voie orale est envisagé après confirmation de la défervescence, de l’amélioration de la réponse inflammatoire et de la stabilisation des signes oculaires 4, 8).
Abcès volumineux : En cas d’abcès sous-périosté volumineux (par exemple ≥ 20 mm), un drainage actif doit être envisagé.
Déficit visuel : En cas de baisse d’acuité visuelle ou de défaut pupillaire afférent relatif (DPAR positif), une intervention urgente peut être indiquée.
Échec du traitement antibiotique : En l’absence d’amélioration ou en cas d’aggravation malgré un traitement antibiotique approprié.
Extension intracrânienne : En cas d’extension à un abcès épidural ou cérébral.
Techniques chirurgicales
FESS (Chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus) : Drainage des sinusites. Réalisée dans 88,9 % des cas d’infection à SARM. 1)
Drainage orbitaire externe : Drainage de l’abcès par incision externe. Une approche combinée avec la chirurgie endoscopique est également pratiquée. 4)
Collaboration multidisciplinaire : La collaboration entre ORL, ophtalmologistes et neurochirurgiens est essentielle dans les cas graves. 4)
Il est à noter que tous les abcès sous-périostés ne nécessitent pas une intervention chirurgicale. En cas d’abcès de petite taille, de fonction visuelle préservée et de bonne réponse au traitement antibiotique, un traitement conservateur peut être tenté.
L’utilité de la dexaméthasone en tant que traitement adjuvant a été rapportée.
AlQahtani et al. ont rapporté un cas d’infection à SARM et Pseudomonas aeruginosa chez un enfant de 3 ans (abcès sous-périosté de 6,6 mm) traité par ceftazidime + clindamycine associé à 3 cures de dexaméthasone 6 mg (toutes les 12 heures, 3 jours), avec une amélioration spectaculaire. 6)
Heri-Kovacs et al. ont rapporté l’efficacité de la dexaméthasone IV à 250 mg/jour pendant 4 jours dans un cas de cellulite orbitaire post-vaccination COVID-19 sans sinusite associée. 5)
L’utilisation de stéroïdes doit être évaluée en fonction de chaque situation clinique, et aucun protocole standard n’est établi.
QTout abcès sous-périosté (SPA) nécessite-t-il une chirurgie ?
A
Tous les SPA ne nécessitent pas un drainage chirurgical. Un traitement conservateur peut être tenté si l’abcès est de petite taille, la fonction visuelle préservée et la réponse aux antibiotiques bonne. Cependant, en cas de baisse de vision, d’augmentation de la pression intraoculaire ou de non-réponse aux antibiotiques, un drainage chirurgical doit être envisagé rapidement.
La lame papyracée (lamina papyracea), qui constitue la paroi interne de l’orbite en contact avec les sinus, est une fine lame osseuse facilement perforable. Cette caractéristique anatomique facilite la propagation de l’infection de l’ethmoïdite à l’orbite.
Des veines sans valves (veines valvulaires) traversent entre les sinus et l’orbite, permettant une diffusion hématogène bidirectionnelle de l’infection. 7) La sinusite frontale peut également se propager directement vers l’espace épidural et intracrânien. 4)
L’inflammation des sinus ethmoïdaux et frontaux se propage sous le périoste, évoluant d’un abcès sous-périosté (stade III de Chandler) à un abcès orbitaire (stade IV). La dissémination se fait principalement par destruction osseuse directe ou par les veines émissaires.
Toxine PVL (Panton-Valentine leukocidine) : Toxine produite par le SARM communautaire, fortement associée aux lésions leucocytaires et à la formation d’abcès. 1)
Propagation intracrânienne par les veines sans valve : L’infection du sinus frontal peut s’étendre à l’orbite, puis à l’espace extradural et au cerveau. 7)
Sévérité chez les immunodéprimés (HOC) : Chez les immunodéprimés, une cellulite orbitaire hématogène (HOC) peut survenir, impliquant plusieurs agents pathogènes opportunistes. 3) La récupération de la paralysie oculomotrice peut prendre jusqu’à 18 mois. 3)
Pathologie fongique : Les infections orbitaires à Aspergillus et Mucor surviennent chez les patients immunodéprimés et diabétiques, avec une infiltration tissulaire rapide et une mortalité très élevée.
Tumeur de Pott : Ostéomyélite du sinus frontal et abcès sous-périosté se formant à partir d’une sinusite frontale, s’étendant à l’orbite et à l’intracrânien. 10)
Avec un diagnostic précoce et une antibiothérapie suffisante, la plupart des cas guérissent. En cas de baisse de l’acuité visuelle, il existe un risque de séquelles. Le stade V de Chandler (thrombose du sinus caverneux) a un taux élevé de mortalité et de séquelles ; les infections fongiques (mucormycose) ont une mortalité très élevée, en particulier chez les patients diabétiques.
Dans une étude rétrospective de 9 cas par Ang et al., la durée médiane d’hospitalisation pour une cellulite orbitaire à SARM était de 13,7 jours, et 100 % des cas ont nécessité une intervention chirurgicale. 1) La proportion de SARM dans les cellulites orbitaires varie selon les régions ; à Taïwan, elle est passée de 14,5 % à 37,5 %. 1) L’optimisation du choix des antibiotiques et l’établissement de protocoles de traitement initial tenant compte du SARM producteur de PVL sont des défis futurs.
Application diagnostique du séquençage de nouvelle génération (NGS)
Tang et al. ont rapporté 4 cas de HOC chez des immunodéprimés, soulignant que le NGS peut identifier les agents pathogènes en moins de 48 heures. 3) Il est utile pour identifier divers agents pathogènes difficiles à détecter par les méthodes de culture conventionnelles et peut contribuer à un choix approprié d’antibiotiques.
Heri-Kovacs et al. ont rapporté le cas d’un homme de 72 ans ayant développé une cellulite orbitaire (exophtalmie de 5 mm, paralysie des mouvements oculaires) sans sinusite associée, 9 jours après la deuxième dose du vaccin VeroCell (vaccin COVID inactivé). 5) Un traitement par dexaméthasone IV à 250 mg/jour pendant 4 jours a entraîné une résolution en 4 jours. Le mécanisme pathologique reste inconnu, et une accumulation de cas futurs est nécessaire.
Ishak et al. ont rapporté un cas traité à plusieurs reprises pour une « cellulite orbitaire » à culture négative, qui s’est finalement avéré être un lymphome B. 9) En cas de cellulite orbitaire réfractaire ou récidivante, il est essentiel d’évoquer précocement une tumeur ou une maladie granulomateuse et de réaliser un bilan approfondi incluant une biopsie.
Deng & Shinder ont rapporté le cas d’un garçon de 12 ans atteint d’une tumeur de Pott se présentant comme une cellulite orbitaire à partir d’une sinusite frontale. Il présentait des abcès sous-périostés orbitaires et temporaux ainsi qu’un abcès épidural intracrânien. Un traitement par antibiotiques IV, drainage endoscopique des sinus et craniotomie pour évacuation de l’abcès épidural a été réalisé, avec une amélioration après 6 semaines d’antibiothérapie. 10) En cas d’infection orbitaire avec gonflement frontal, il faut envisager cette pathologie.
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