เซลลูไลติสในเบ้าตา (orbital cellulitis) คือการติดเชื้อแบคทีเรียของเนื้อเยื่ออ่อนภายในเบ้าตาด้านหลังผนังกั้นเบ้าตา (เยื่อเส้นใยด้านหน้าหนังตา) เป็นกระบวนการอักเสบติดเชื้อเฉียบพลันของเนื้อเยื่อเบ้าตา และถือเป็นหนึ่งในภาวะฉุกเฉินทางจักษุวิทยา
ความรุนแรงของการติดเชื้อในเบ้าตาประเมินโดยใช้การจำแนกของแชนด์เลอร์ (ค.ศ. 1970) การจำแนกนี้เรียกอีกอย่างว่าการจำแนกกลุ่มของแชน ซึ่งแบ่งการอักเสบเป็นกลุ่ม 1-5 ตามตำแหน่งหลัก (ดูตารางด้านล่าง)
Chandler I–III
ระดับ I (เซลลูไลติสบริเวณรอบเบ้าตา): บวมของหนังตาและเนื้อเยื่ออ่อนรอบข้าง จำกัดอยู่ด้านหน้าของผนังกั้นเบ้าตา ไม่มีตาโปนหรือความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตา
ระดับ II (เซลลูไลติสในเบ้าตา): การติดเชื้อลุกลามไปยังเนื้อเยื่อไขมันภายในเบ้าตา ร่วมกับตาโปนและความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตา
ระดับ III (ฝีใต้เยื่อหุ้มกระดูก): การเกิดฝีระหว่างเยื่อหุ้มกระดูกของผนังเบ้าตากับผนังเบ้าตา มักต้องระบายหนองด้วยการผ่าตัด
Chandler IV–V
ระดับ IV (ฝีในเบ้าตา): การเกิดฝีภายในไขมันเบ้าตา ตาโปนรุนแรงและจำกัดการเคลื่อนไหวลูกตาอย่างสมบูรณ์ การมองเห็นลดลงอย่างชัดเจน บ่งชี้การระบายหนองฉุกเฉิน
ระดับ V (ลิ่มเลือดอุดตันในโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส): การติดเชื้อลุกลามเข้าสู่กะโหลกศีรษะ ร่วมกับอาการทั้งสองข้างและความรู้สึกตัวผิดปกติ เป็นชนิดที่รุนแรงที่สุด คุกคามชีวิต
โรคนี้พบบ่อยในเด็ก และยังเกิดในผู้ใหญ่วัยหนุ่มสาว สัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับไซนัสอักเสบ (โดยเฉพาะเอทมอยด์อักเสบ) ซึ่งการติดเชื้อแพร่เข้าสู่เบ้าตาผ่านแผ่นกระดูกบาง (lamina papyracea) ที่เป็นผนังด้านในของเบ้าตา ในผู้ใหญ่ การติดเชื้อทางฟันหรือการบาดเจ็บก็เป็นสาเหตุได้ ในผู้ป่วยที่มีไซนัสอักเสบหรือติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน ควรสงสัยโรคนี้อย่างมากหากมีอาการบวมของหนังตาอย่างรวดเร็ว ปวด และตาโปน
เซลลูไลติสก่อนผนังกั้นเบ้าตาคือการติดเชื้อที่จำกัดอยู่ด้านหน้าของผนังกั้นเบ้าตา (ด้านหนังตา) โดยไม่มีตาโปน ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตา หรือการมองเห็นลดลง ส่วนเซลลูไลติสในเบ้าตาคือการติดเชื้อที่ลุกลามไปด้านหลังผนังกั้นภายในเบ้าตา ร่วมกับอาการเหล่านี้ การตรวจซีทีมีประโยชน์ในการแยกความแตกต่าง
อาการหลักที่ผู้ป่วยรู้สึกในเซลลูไลติสในเบ้าตามีดังนี้ ยิ่งตำแหน่งการอักเสบลึก อาการยิ่งรุนแรง
ในการศึกษา 9 รายของเซลลูไลติสในเบ้าตาจาก MRSA (เชื้อ Staphylococcus aureus ดื้อยา methicillin) พบว่ามีอาการบวมของเปลือกตา 88.9% ปวด 88.9% ตาโปน 66.7% การเคลื่อนไหวของลูกตาจำกัด 66.7% และไข้ 55.5% ค่ามัธยฐานของ CRP 178 mg/L และค่ามัธยฐานของเม็ดเลือดขาว 17.9×10⁹/L ได้รับการรายงาน 1)
| อาการแสดง | ลักษณะ |
|---|---|
| ตาโปน | เกิดจากปริมาณเนื้อเยื่อในเบ้าตาเพิ่มขึ้นเนื่องจากฝีหรือบวมน้ำ ยิ่งรุนแรงมากยิ่งอันตราย |
| ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตา | เกิดจากการแทรกซึมของการอักเสบของกล้ามเนื้อนอกลูกตาหรือความผิดปกติของเส้นประสาทที่ควบคุม ในกรณีติดเชื้อทางกระแสเลือด มีรายงานว่าอาการอาจยืดเยื้อ 3) |
| เปลือกตาบวมและเยื่อบุตาบวม (เคมีโอซิส) | เกิดจากความผิดปกติของการระบายเลือดดำและน้ำเหลือง |
| ความดันลูกตาสูงและ papilledema | สัญญาณที่คุกคามการทำงานของการมองเห็นเนื่องจากความดันในเบ้าตาสูง |
| หนังตาตก | ต้องระวังอย่าสับสนกับอาการบวมของหนังตา |
การหดรั้งของหนังตา (eyelid retraction) ในทารกแรกเกิด เป็นอาการที่พบในรายงานผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีอาการรุนแรง2).
RAPD บวก (ความผิดปกติของรูม่านตาต่อแสงแบบสัมพัทธ์) เป็นสัญญาณอันตรายที่บ่งบอกถึงการกดทับเส้นประสาทตา และต้องได้รับการรักษาฉุกเฉินเมื่อยืนยันแล้ว
การมองเห็นลดลงเป็นสัญญาณอันตรายที่บ่งบอกถึงการกดทับเส้นประสาทตา และมีแนวโน้มสูงที่จะต้องได้รับการรักษาฉุกเฉิน อย่างไรก็ตาม ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดไม่ได้ขึ้นอยู่กับการมองเห็นลดลงเพียงอย่างเดียว แต่พิจารณาจากขนาดของฝีจาก CT scan ตำแหน่ง อายุ และการตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะอย่างครอบคลุม ดูรายละเอียดในส่วนที่ 5 เรื่องการรักษา
เส้นทางการเกิดเซลลูไลติสของเบ้าตาแบ่งออกเป็น 3 เส้นทางหลัก
นอกจากนี้ เส้นทางที่เชื้อโรคเข้าถึงยังรวมถึงการแทรกซึมจากไซนัสอักเสบ การแพร่กระจายย้อนทางจากลิ่มเลือดในโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส และการแพร่กระจายจากเยื่อบุตาอักเสบภายในสู่เบ้าตา จอประสาทตาตายเฉียบพลัน (การติดเชื้อจอประสาทตาจากไวรัส varicella-zoster) ก็อาจเกิดร่วมกับการติดเชื้อในเบ้าตาได้
การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน ไซนัสอักเสบ การบาดเจ็บที่ใบหน้า การติดเชื้อทางฟัน และภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (รวมถึงการติดเชื้อ HIV) เป็นปัจจัยเสี่ยงหลัก 8)
Pott’s puffy tumor คือฝีใต้เยื่อหุ้มกระดูกและกระดูกอักเสบของกระดูกหน้าผากที่สัมพันธ์กับไซนัสอักเสบหน้าผาก และอาจแสดงเป็นเซลลูไลติสเบ้าตา มีรายงานผู้ป่วยเด็กชายอายุ 12 ปีที่มีฝีใต้เยื่อหุ้มกระดูกในเบ้าตาและบริเวณขมับร่วมกับฝีนอกเยื่อหุ้มสมองในกะโหลกศีรษะ ดังนั้นในกรณีติดเชื้อในเบ้าตาที่มีอาการบวมหน้าผาก จำเป็นต้องแยกโรคนี้ 10)
ผนังด้านในของเบ้าตา (lamina cribrosa) บางมากและอยู่ติดกับโพรงอากาศเอทมอยด์ นอกจากนี้ยังมีเส้นเลือดดำที่ไม่มีลิ้น (valveless veins) วิ่งระหว่างโพรงอากาศและเบ้าตา ทำให้การติดเชื้อแพร่กระจายได้ทั้งสองทิศทาง 7) ดังนั้น เอทมอยด์อักเสบจึงสามารถแพร่กระจายโดยตรงเข้าไปในเบ้าตาได้
| การตรวจ | ประโยชน์/ลักษณะ |
|---|---|
| CT scan (ฉีดสารทึบรังสี) | ตัวเลือกแรก ประเมินการมีอยู่ ขนาด และตำแหน่งของฝีใต้เยื่อหุ้มกระดูก ประเมินไซนัสอักเสบร่วมด้วยในเวลาเดียวกัน |
| MRI (STIR) | ประเมินรายละเอียดของเนื้อเยื่ออ่อน กระดูกอักเสบ และรอยโรคในกะโหลกศีรษะ สามารถตรวจพบกระดูกอักเสบที่ตรวจพบได้ยากด้วย CT |
| อัลตราซาวนด์ B-scan | การตรวจเสริมเมื่อต้องการหลีกเลี่ยงการได้รับรังสี |
การตรวจ CT เป็นพื้นฐานของการวินิจฉัย แนะนำให้ถ่ายภาพด้วยความหนาชั้น 3 มม. หรือน้อยกว่า รวมถึงภาพแนวโคโรนัล CT ที่ฉีดสารทึบรังสีช่วยให้ระบุฝีใต้เยื่อหุ้มกระดูกและฝีในเบ้าตาได้ ควรให้ความสนใจเป็นพิเศษกับลักษณะของไซนัสอักเสบใกล้รอยโรค (เยื่อบุโพรงอากาศหนา, ความขุ่นในโพรง)
MRI (โดยเฉพาะ STIR) มีความคมชัดของเนื้อเยื่ออ่อนที่ดีเยี่ยม มีประโยชน์ในการประเมินเนื้อเยื่ออ่อนในเบ้าตา กระดูกอักเสบ และภาวะแทรกซ้อนในกะโหลกศีรษะ8) DWI (ภาพถ่วงน้ำหนักการแพร่) ยังมีประโยชน์ในการยืนยันการเกิดฝี1).
โรคที่ต้องทำการวินิจฉัยแยกโรค ได้แก่:
การรักษาเซลลูไลติสของเบ้าตาคือ การรับไว้ในโรงพยาบาลและให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ จำเป็นต้องร่วมมือกับแพทย์โสต ศอ นาสิก และประเมินผลการรักษาโดยการติดตาม CT ซ้ำเพื่อกำหนดขนาดยาและระยะเวลา หากสายตาลดลง การลดความดันภายในเบ้าตามีความสำคัญ และทำการระบายหนองโดยการผ่าตัดหากจำเป็น
| กลุ่มผู้ป่วย | ยาที่เลือก | เหตุผล |
|---|---|---|
| การรักษาเริ่มต้นมาตรฐาน | เซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3 และอื่นๆ | ครอบคลุมกว้าง4, 8) |
| ความเสี่ยง MRSA | เพิ่มแวนโคมัยซิน | พิจารณาจากการระบาดในพื้นที่1, 8) |
| สงสัยเชื้อไร้ออกซิเจน | เมโทรนิดาโซลและอื่นๆ | การแพร่กระจายจากฟันหรือในกะโหลกศีรษะ8) |
| ทารกแรกเกิดหรือภูมิคุ้มกันบกพร่อง | ขยายสเปกตรัมเป็นรายบุคคล | ประสานงานกับผู้เชี่ยวชาญ2, 3) |
การเปลี่ยนไปใช้การรักษาทางหลอดเลือดดำแบบผู้ป่วยนอก (OPAT) หรือการรับประทาน จะพิจารณาหลังจากยืนยันว่าไข้ลดลง การอักเสบดีขึ้น และอาการทางตาคงที่ 4, 8)
ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด
ฝีขนาดใหญ่: หากฝีใต้เยื่อหุ้มกระดูกมีขนาดใหญ่ (เช่น ≥20 มม.) ควรพิจารณาระบายหนองอย่างจริงจัง
ความบกพร่องทางการมองเห็น: หากมีการมองเห็นลดลงหรือมีรอยโรคของรูม่านตาแบบอเฟอเรนต์ (RAPD บวก) อาจเป็นข้อบ่งชี้ฉุกเฉิน
ไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะ: หากอาการแย่ลงหรือไม่ดีขึ้นหลังการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม
การลุกลามเข้าสู่กะโหลกศีรษะ: หากมีการแพร่กระจายไปยังฝีเหนือเยื่อหุ้มสมองหรือฝีในสมอง
เทคนิคการผ่าตัด
FESS (การผ่าตัดไซนัสด้วยกล้องแบบใช้งานได้): การระบายหนองจากโพรงไซนัส ทำใน 88.9% ของผู้ป่วย MRSA 1)
การระบายหนองเบ้าตาภายนอก: การระบายฝีผ่านแผลผ่าตัดภายนอก สามารถใช้ร่วมกับการผ่าตัดส่องกล้อง (แนวทางร่วม) 4)
ความร่วมมือแบบสหสาขา: ความร่วมมือระหว่างโสต ศอ นาสิก จักษุ และศัลยกรรมประสาทเป็นสิ่งจำเป็นในกรณีรุนแรง 4)
ทั้งนี้ ฝีใต้เยื่อหุ้มกระดูกทุกตำแหน่งไม่จำเป็นต้องผ่าตัด หากขนาดฝีเล็ก การมองเห็นยังคงดี และตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะได้ดี สามารถลองรักษาแบบประคับประคองได้
มีการรายงานประโยชน์ของเดกซาเมทาโซนเป็นยาเสริม
AlQahtani และคณะรายงานเด็กอายุ 3 ปีที่ติดเชื้อ MRSA และ Pseudomonas aeruginosa (ฝีใต้เยื่อหุ้มกระดูกขนาด 6.6 มม.) ซึ่งได้รับการรักษาด้วย ceftazidime และ clindamycin ร่วมกับเดกซาเมทาโซน 6 มก. (ทุก 12 ชั่วโมง นาน 3 วัน) จำนวน 3 รอบ ส่งผลให้อาการดีขึ้นอย่างมาก 6)
Heri-Kovacs และคณะรายงานว่าการให้ dexamethasone ทางหลอดเลือดดำ 250 มก./วัน เป็นเวลา 4 วัน มีประสิทธิภาพในกรณีเซลลูไลติสของเบ้าตาหลังการฉีดวัคซีนโควิด-19 ที่ไม่มีไซนัสอักเสบร่วม 5)
การใช้สเตียรอยด์ต้องพิจารณาตามสถานการณ์ทางคลินิกของผู้ป่วยแต่ละราย และยังไม่มีแนวทางการให้ยามาตรฐานที่กำหนดไว้
ไม่ใช่ SPA ทุกรายที่ต้องระบายหนองด้วยการผ่าตัด หากฝีมีขนาดเล็ก การมองเห็นยังดี และตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะได้ดี สามารถลองรักษาแบบประคับประคองได้ อย่างไรก็ตาม หากมีการมองเห็นลดลง ความดันลูกตาสูง หรือไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะ ควรพิจารณาระบายหนองด้วยการผ่าตัดอย่างเร่งด่วน
แผ่นกระดูกบาง (lamina papyracea) ซึ่งเป็นพื้นผิวสัมผัสระหว่างเบ้าตาและโพรงอากาศ เป็นแผ่นกระดูกที่บางมากและมีแนวโน้มทะลุได้ง่าย ลักษณะทางกายวิภาคนี้ทำให้การติดเชื้อจากไซนัสเอทมอยด์แพร่กระจายไปยังเบ้าตาได้ง่าย
มีเส้นเลือดดำที่ไม่มีลิ้น (valveless veins) วิ่งระหว่างโพรงอากาศและเบ้าตา ทำให้การติดเชื้อสามารถแพร่กระจายทางกระแสเลือดได้ทั้งสองทิศทาง 7) การอักเสบของไซนัสฟรอนทัลสามารถแพร่กระจายโดยตรงไปยังช่องเหนือเยื่อหุ้มสมองและภายในกะโหลกศีรษะ 4)
การอักเสบของไซนัสเอทมอยด์และฟรอนทัลแพร่กระจายไปยังใต้เยื่อหุ้มกระดูก พัฒนาจากฝีใต้เยื่อหุ้มกระดูก (Chandler III) ไปเป็นฝีในเบ้าตา (IV) เส้นทางหลักคือการทำลายกระดูกโดยตรงหรือการแพร่กระจายผ่านหลอดเลือดดำอีมิสซารี (emissary veins)
ด้วยการวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ และการให้ยาปฏิชีวนะในปริมาณที่เพียงพอ ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะหายดี หากเกิดการมองเห็นลดลง มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน ระยะ V ของ Chandler (การอุดตันของโพรงเลือดดำในโพรงสมอง) มีอัตราการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้อนสูง และการติดเชื้อรา (mucormycosis) มีอัตราการเสียชีวิตสูงมากโดยเฉพาะในผู้ป่วยเบาหวาน
ในการศึกษาย้อนหลังของ Ang และคณะใน 9 ราย ค่ามัธยฐานของระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลสำหรับเยื่อบุตาอักเสบจาก MRSA คือ 13.7 วัน และ 100% ของกรณีจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด 1) สัดส่วนของ MRSA ในเยื่อบุตาอักเสบแตกต่างกันไปตามภูมิภาค โดยเพิ่มขึ้นในไต้หวันจาก 14.5% เป็น 37.5% 1) การปรับเลือกใช้ยาปฏิชีวนะให้เหมาะสมและการกำหนดแนวทางการรักษาเบื้องต้นที่คำนึงถึง MRSA ที่ผลิต PVL เป็นความท้าทายในอนาคต
Tang และคณะรายงานผู้ป่วย HOC 4 รายในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง และเน้นว่า NGS สามารถระบุเชื้อก่อโรคได้ภายใน 48 ชั่วโมง 3) มีประโยชน์ในการระบุเชื้อก่อโรคหลากหลายชนิดที่ตรวจพบได้ยากด้วยวิธีการเพาะเชื้อแบบดั้งเดิม และสามารถช่วยในการเลือกยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม
Heri-Kovacs และคณะรายงานชายอายุ 72 ปีที่เกิดเซลลูไลติสของเบ้าตา (ตาโปน 5 มม., อัมพาตการเคลื่อนไหวของลูกตา) โดยไม่มีไซนัสอักเสบร่วม หลังจากได้รับวัคซีน VeroCell (วัคซีนโควิด-19 ชนิดเชื้อตาย) เข็มที่สอง 9 วัน 5) ได้รับ dexamethasone ทางหลอดเลือดดำ 250 มก./วัน เป็นเวลา 4 วัน และอาการหายไปใน 4 วัน กลไกการเกิดโรคยังไม่ทราบแน่ชัด จำเป็นต้องมีการสะสมผู้ป่วยในอนาคต
Ishak และคณะรายงานกรณีที่ได้รับการรักษาซ้ำๆ ในฐานะ “เซลลูไลติสของเบ้าตา” โดยเพาะเชื้อไม่พบเชื้อ และสุดท้ายได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดบีเซลล์ 9) ในเซลลูไลติสของเบ้าตาที่ดื้อต่อการรักษาหรือกลับเป็นซ้ำ ควรสงสัยเนื้องอกหรือโรคแกรนูโลมาแต่เนิ่นๆ และการตรวจอย่างละเอียดรวมถึงการตัดชิ้นเนื้อเป็นสิ่งจำเป็น
Deng & Shinder รายงานเด็กชายอายุ 12 ปีที่มี Pott’s puffy tumor ซึ่งเกิดจากไซนัสอักเสบที่หน้าผากและแสดงอาการเป็นเซลลูไลติสของเบ้าตา มีฝีใต้เยื่อหุ้มกระดูกในเบ้าตาและบริเวณขมับร่วมกับฝีนอกเยื่อหุ้มสมองในกะโหลกศีรษะ ได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ + การระบายไซนัสผ่านกล้องส่อง + การระบายฝีนอกเยื่อหุ้มสมองผ่านการเปิดกะโหลกศีรษะ และดีขึ้นหลังจากยาปฏิชีวนะ 6 สัปดาห์ 10) ในกรณีติดเชื้อที่เบ้าตาที่มีอาการบวมที่หน้าผาก ควรคำนึงถึงภาวะนี้
