Selulitis orbita (orbital cellulitis) adalah infeksi pada jaringan lunak di dalam orbita di belakang septum orbita (membran fibrosa di depan kelopak mata). Ini adalah kondisi darurat oftalmologi yang dapat menyebabkan gangguan penglihatan dan komplikasi intrakranial 8).
Infeksi orbita diklasifikasikan menurut klasifikasi Chandler (derajat I–V), yang mencakup rentang dari selulitis preseptal hingga trombosis sinus kavernosus 8).
Chandler I–III
Derajat I (selulitis periorbita): Edema pada kelopak mata dan jaringan lunak sekitarnya. Terbatas di anterior septum orbita. Tidak disertai proptosis atau gangguan gerakan bola mata.
Derajat II (selulitis orbita): Infeksi menyebar ke jaringan lemak orbita. Disertai proptosis dan gangguan gerakan bola mata.
Derajat III (abses subperiosteal): Pembentukan abses antara periosteum dinding orbita dan dinding orbita. Sering memerlukan drainase bedah.
Chandler IV–V
Derajat IV (abses orbita): Pembentukan abses di dalam lemak orbita. Proptosis berat dan keterbatasan gerakan bola mata total. Penurunan visus yang signifikan. Indikasi drainase darurat.
Derajat V (trombosis sinus kavernosus): Infeksi menyebar ke intrakranial. Disertai temuan bilateral dan penurunan kesadaran. Bentuk paling berat yang mengancam jiwa.
Penyakit ini lebih sering terjadi pada anak-anak dan berkaitan erat dengan sinusitis (terutama etmoiditis). Infeksi dapat menyebar ke orbita melalui dinding medial orbita yang tipis atau sistem vena tanpa katup. Pada orang dewasa, infeksi gigi dan trauma juga dapat menjadi penyebab 7,8). Jika terdapat pembengkakan kelopak mata yang cepat, nyeri, proptosis, dan nyeri saat menggerakkan bola mata, curigai penyakit ini.
Selulitis preseptal adalah infeksi yang terbatas di anterior septum orbita (sisi kelopak mata) dan biasanya tidak disertai proptosis, gangguan gerakan bola mata, atau penurunan visus. Selulitis orbita adalah kondisi di mana infeksi telah mencapai bagian dalam orbita di belakang septum, sehingga gejala-gejala tersebut muncul. Jika secara klinis dicurigai adanya perluasan ke orbita, CT scan berguna 8).
Gejala subjektif utama pada selulitis orbita adalah sebagai berikut. Semakin dalam lokasi utama peradangan, semakin berat gejalanya.
Dalam studi terhadap 9 kasus selulitis orbita akibat MRSA (Staphylococcus aureus resisten metisilin), tercatat edema kelopak mata 88,9%, nyeri 88,9%, proptosis 66,7%, keterbatasan gerak bola mata 66,7%, dan demam 55,5%. Rerata CRP 178,0±100,9 mg/L dan rerata WBC 17,9±5,2×10⁹/L telah dilaporkan. 1)
| Temuan | Karakteristik |
|---|---|
| Proptosis (mata menonjol) | Disebabkan oleh peningkatan isi orbita akibat abses atau edema. Semakin besar derajatnya, semakin berat. |
| Gangguan pergerakan bola mata | Disebabkan oleh infiltrasi peradangan pada otot ekstraokular atau gangguan persarafan. Pada kasus infeksi hematogen, dilaporkan dapat berlangsung lama 3) |
| Edema kelopak mata dan kemosis (edema konjungtiva) | Disebabkan oleh gangguan aliran balik vena dan limfatik. |
| Peningkatan tekanan intraokular, edema papil saraf optik | Temuan yang mengancam fungsi penglihatan akibat peningkatan tekanan intraorbita |
| Ptosis palpebra | Perlu hati-hati agar tidak disamakan dengan edema palpebra |
Retraksi palpebra (eyelid retraction) pada neonatus dilaporkan sebagai temuan yang diamati pada kasus neonatus berat2).
RAPD positif (defek pupil aferen relatif) merupakan tanda bahaya yang menunjukkan disfungsi saraf optik dan memerlukan evaluasi ulang segera8).
Penurunan visus merupakan tanda bahaya yang menunjukkan kerusakan saraf optik dan memerlukan evaluasi serta penanganan segera. Indikasi operasi ditentukan berdasarkan fungsi penglihatan, ukuran dan lokasi abses pada CT, usia, serta respons terhadap terapi antibiotik4,8).
Jalur terjadinya selulitis orbita terutama diklasifikasikan menjadi tiga.
Infeksi saluran pernapasan atas, sinusitis, trauma wajah, infeksi gigi, dan kondisi imunokompromais (termasuk infeksi HIV) merupakan faktor risiko utama. 8)
Tumor Pott’s puffy adalah abses subperiosteal dan osteomielitis tulang frontal yang terkait dengan sinusitis frontal, dan dapat bermanifestasi sebagai selulitis orbita. Dilaporkan kasus pada anak laki-laki berusia 12 tahun dengan abses subperiosteal intraorbita dan temporal serta abses epidural intrakranial, sehingga pada kasus infeksi orbita disertai pembengkakan frontal perlu dipertimbangkan kondisi ini. 10)
Lamina papyracea yang membentuk dinding medial orbita sangat tipis dan berdekatan dengan sinus etmoid. Selain itu, vena tanpa katup (vena valveless) berjalan di antara sinus paranasal dan orbita, sehingga infeksi mudah menyebar ke kedua arah. 7) Oleh karena itu, jika terdapat etmoiditis, infeksi mudah menyebar langsung ke dalam orbita.
| Pemeriksaan | Kegunaan/Karakteristik |
|---|---|
| CT (kontras) | Pilihan pertama. Mengevaluasi ada/tidaknya abses subperiosteal, ukuran, dan lokasi. Juga mengevaluasi sinusitis secara bersamaan |
| MRI (STIR) | Evaluasi rinci jaringan lunak, osteomielitis, dan lesi intrakranial. Dapat mendeteksi osteomielitis yang sulit terlihat pada CT |
CT kontras adalah pemeriksaan pencitraan dasar untuk mengevaluasi luasnya infeksi orbita, abses subperiosteal/abses orbita, dan sinusitis 8).
MRI (terutama STIR) memiliki kontras jaringan lunak yang unggul, berguna untuk mengevaluasi jaringan lunak intraorbita, osteomielitis, dan komplikasi intrakranial 8,11). DWI (diffusion-weighted imaging) juga membantu mengonfirmasi pembentukan abses 1).
Penyakit yang perlu dibedakan meliputi:
Selulitis orbita ditangani dengan rawat inap dan pemberian antibiotik intravena. Dokter mata dan THT bekerja sama untuk menentukan antibiotik dan indikasi operasi berdasarkan fungsi penglihatan, kondisi sistemik, temuan pencitraan, hasil kultur, dan respons terapi4,8).
Terapi empiris didasarkan pada antibiotik intravena spektrum luas yang mencakup Staphylococcus aureus, Streptococcus, dan bakteri gram negatif8). Cakupan MRSA dipertimbangkan berdasarkan epidemiologi lokal, riwayat, dan tingkat keparahan1,8), dan jika dicurigai adanya keterlibatan bakteri anaerob seperti infeksi odontogenik atau penyebaran intrakranial, cakupan anaerob ditambahkan8). Obat spesifik dan dosis mengikuti protokol fasilitas/bagian penyakit infeksi, disesuaikan dengan usia, sumber infeksi, fungsi ginjal, hasil kultur dan sensitivitas, serta respons klinis. Total durasi pengobatan untuk selulitis orbital tanpa komplikasi dilanjutkan hingga semua temuan orbital hilang, dengan patokan minimal 2 hingga 3 minggu. Jika etmoiditis berat disertai destruksi tulang, direkomendasikan pemberian minimal selama 4 minggu.
Pada kasus tunggal neonatus, terapi selama 3 minggu dengan vankomisin dan meropenem telah dilaporkan, tetapi ini bukan dasar untuk menerapkan obat dan durasi yang sama pada semua pasien 2).
Pertimbangan untuk terapi antibiotik intravena rawat jalan (OPAT) atau peralihan ke obat oral dilakukan setelah memastikan penurunan demam, perbaikan respons inflamasi, dan stabilisasi temuan okular 4, 8).
Indikasi Operasi
Abses besar atau lokasi yang tidak menguntungkan: Drainase dipertimbangkan berdasarkan volume abses, lokasi, usia, dan fungsi visual secara komprehensif 4,8).
Gangguan fungsi visual: Penurunan visus atau defek pupil aferen (RAPD positif) dapat menjadi indikasi darurat.
Tidak responsif terhadap antibiotik: Jika terjadi perburukan atau tidak ada perbaikan setelah terapi antibiotik yang tepat.
Penyebaran intrakranial: Jika terdapat perluasan ke abses epidural atau abses serebri.
Teknik Operasi
FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery): Drainase dan evakuasi sinusitis. Dilakukan pada 88,9% kasus MRSA. 1)
Drainase orbita eksternal: Drainase abses melalui insisi eksternal. Dapat dikombinasikan dengan pendekatan endoskopi (combined approach). 4)
Kolaborasi multidisiplin: Kolaborasi antara THT, mata, dan bedah saraf sangat penting pada kasus berat. 4)
Perlu dicatat bahwa tidak semua abses subperiosteal memerlukan operasi. Jika fungsi visual terjaga, ukuran dan lokasi abses serta usia sesuai untuk terapi konservatif, dan respons terhadap antibiotik baik, terapi konservatif dengan pemantauan ketat dapat dipertimbangkan 4,8).
Terdapat uji klinis acak terkontrol (21 kasus) di mana kortikosteroid oral ditambahkan setelah mengonfirmasi respons awal terhadap terapi antibiotik, yang melaporkan pemendekan durasi antibiotik IV dan masa rawat inap13). Meta-analisis dari 7 studi juga menunjukkan pemendekan signifikan dalam masa rawat inap, tetapi heterogenitas antar studi besar14). Di sisi lain, tinjauan Cochrane menyimpulkan bahwa karena studi yang memenuhi syarat hanya 1 studi di atas, “bukti berkualitas tinggi yang cukup untuk membuat keputusan penggunaan belum memadai”15), indikasi, waktu mulai, dosis, dan dampak terhadap pengendalian infeksi belum mapan, sehingga tidak dapat direkomendasikan secara seragam sebagai terapi standar. Jika digunakan, keputusan harus dibuat secara individual di bawah pengelolaan tim infeksi, oftalmologi, dan otorinolaringologi.
Tidak semua SPA memerlukan drainase bedah. Jika fungsi penglihatan masih terjaga, serta ukuran dan lokasi abses, usia, dan respons terhadap antibiotik sesuai untuk terapi konservatif, pemantauan ketat dapat dilakukan. Jika terjadi penurunan penglihatan, perluasan intrakranial, atau tidak responsif terhadap antibiotik, drainase dini harus dipertimbangkan 4,8).
Lamina papyracea yang merupakan dinding medial tipis orbita menjadi bidang kontak antara orbita dan sinus paranasalis, dan kedekatan anatomis ini berperan dalam penyebaran infeksi dari sinus etmoidalis ke orbita 7,8).
Di antara sinus paranasalis dan orbita terdapat vena tanpa katup (valveless veins) yang memungkinkan infeksi menyebar secara hematogen ke kedua arah. 7) Sinusitis frontalis juga dapat menyebar langsung ke ruang epidural dan intrakranial. 4)
Infeksi sinus etmoidalis dan frontalis dapat menyebar ke subperiosteal, intraorbital, dan intrakranial melalui penyebaran langsung melalui dinding tulang atau melalui sistem vena 7,8).
Dengan diagnosis dini dan terapi antibiotik yang tepat serta drainase yang diperlukan, pemulihan dapat diharapkan. Namun, neuropati optik, trombosis sinus kavernosus, penyebaran intrakranial, dan infeksi jamur invasif mengancam prognosis penglihatan dan kehidupan8).
Dalam studi retrospektif Ang dkk. pada 9 kasus, rata-rata lama rawat inap untuk selulitis orbita MRSA adalah 13,7±6,9 hari, dan semua 9 kasus menjalani prosedur bedah1). Karena proporsi MRSA bervariasi antar wilayah, informasi epidemiologi dan sensitivitas obat lokal penting dalam pemilihan antibiotik.
Dari 4 kasus HOC pada pasien imunokompromais yang dilaporkan oleh Tang dkk., satu kasus yang menggunakan NGS berhasil mengidentifikasi patogen dalam 48 jam3). Hasil ini berasal dari sejumlah kecil kasus, dan kinerja diagnostik serta waktu yang diperlukan untuk HOC secara umum belum ditetapkan.
Hári-Kovács dkk. melaporkan seorang pria berusia 72 tahun yang mengalami peradangan mirip selulitis orbita tanpa sinusitis 9 hari setelah dosis kedua VeroCell (vaksin COVID-19 yang tidak aktif), yang membaik dengan deksametason5). Ini adalah hubungan temporal dari satu kasus, dan hubungan kausal dengan vaksin belum ditetapkan.
Ishak dkk. melaporkan bahwa sebuah kasus yang berulang kali dirawat sebagai “selulitis orbita” dengan kultur negatif ternyata adalah limfoma sel B. 9) Pada selulitis orbita yang resisten terhadap pengobatan atau rekuren, tumor atau penyakit granulomatosa harus dicurigai sejak dini, dan pemeriksaan menyeluruh termasuk biopsi sangat penting.
Colombe dkk. melaporkan kasus seorang anak perempuan berusia 14 tahun yang mengalami abses orbita dan selulitis orbita dari etmoiditis akut, yang kemudian berkembang menjadi empiema serebral di daerah frontal12). Saat masuk, terdapat respons inflamasi berat dengan WBC 17.000/μL, CRP 107 mg/L, dan prokalsitonin 5,04 ng/mL. Infeksi orbita pada anak sebagian besar terkait dengan sinusitis (terutama etmoiditis), dan penyebaran melalui lamina papirasea serta transmisi melalui vena tanpa katup dapat menyebabkan komplikasi intrakranial yang cepat. Pada kasus dengan perburukan cepat di daerah frontal dan orbita, evaluasi neuroimaging harus dipertimbangkan untuk menyingkirkan penyebaran intrakranial.
Deng & Shinder melaporkan kasus seorang anak laki-laki berusia 12 tahun dengan tumor Pott’s puffy yang bermanifestasi sebagai selulitis orbita dari sinusitis frontal. Terdapat abses subperiosteal di orbita dan temporal serta abses epidural intrakranial, yang diobati dengan antibiotik IV + drainase sinus endoskopi + drainase abses epidural melalui kraniotomi, dan membaik setelah pemberian antibiotik selama 6 minggu. 10) Pada infeksi orbita dengan pembengkakan frontal, kondisi ini harus dipertimbangkan.
