Selulitis orbita (orbital cellulitis) adalah infeksi bakteri pada jaringan lunak intraorbital di belakang septum orbita (membran fibrosa di depan kelopak mata). Ini merupakan proses inflamasi infeksius akut pada jaringan orbita dan dianggap sebagai salah satu kondisi darurat oftalmologi.
Tingkat keparahan infeksi orbita dinilai menggunakan klasifikasi Chandler (1970). Klasifikasi ini juga disebut klasifikasi Grup Chan, yang mengelompokkan peradangan menjadi Grup 1-5 berdasarkan lokasi utama (lihat tabel di bawah).
Chandler I–III
Derajat I (Selulitis periorbital): Edema pada kelopak mata dan jaringan lunak di sekitarnya. Terbatas di anterior septum orbita. Tanpa proptosis atau gangguan gerakan mata.
Derajat II (Selulitis orbita): Infeksi menyebar ke jaringan lemak intraorbita. Disertai proptosis dan gangguan gerakan mata.
Derajat III (Abses subperiosteal): Pembentukan abses antara periosteum dinding orbita dan dinding orbita. Sering memerlukan drainase bedah.
Chandler IV–V
Derajat IV (Abses orbita): Pembentukan abses di dalam lemak orbita. Proptosis berat dan keterbatasan gerakan mata total. Penurunan tajam penglihatan yang signifikan. Indikasi drainase darurat.
Derajat V (Trombosis sinus kavernosus): Infeksi menyebar ke intrakranial. Disertai temuan bilateral dan gangguan kesadaran, merupakan jenis paling berat. Mengancam jiwa.
Penyakit ini sering terjadi pada anak-anak, dan juga pada dewasa muda. Berkaitan erat dengan sinusitis (terutama etmoiditis), di mana infeksi menyebar ke orbita melalui lamina papyracea yang tipis yang membentuk dinding medial orbita. Pada dewasa, infeksi gigi atau trauma juga dapat menjadi penyebab. Pada pasien dengan sinusitis atau infeksi saluran napas atas, kecurigaan kuat terhadap penyakit ini harus muncul jika terjadi pembengkakan kelopak mata yang cepat, nyeri, dan proptosis.
Selulitis preseptal adalah infeksi yang terbatas di anterior septum orbita (sisi kelopak mata), tanpa proptosis, gangguan gerakan mata, atau penurunan tajam penglihatan. Selulitis orbita adalah infeksi yang meluas ke posterior septum di dalam orbita, dengan temuan-temuan tersebut. CT scan berguna untuk membedakan keduanya.
Gejala subjektif utama pada selulitis orbita adalah sebagai berikut. Semakin dalam lokasi peradangan, semakin berat gejalanya.
Dalam studi terhadap 9 kasus selulitis orbita akibat MRSA (Staphylococcus aureus resisten metisilin), tercatat edema palpebra 88,9%, nyeri 88,9%, proptosis 66,7%, keterbatasan gerak mata 66,7%, dan demam 55,5%. Dilaporkan median CRP 178 mg/L dan median WBC 17,9×10⁹/L. 1)
| Temuan | Karakteristik |
|---|---|
| Proptosis | Akibat peningkatan isi orbita karena abses atau edema. Semakin berat, semakin parah |
| Gangguan gerak mata | Akibat infiltrasi inflamasi otot ekstraokular atau gangguan persarafan. Pada kasus infeksi hematogen, dilaporkan dapat berlangsung lama 3) |
| Edema palpebra dan edema konjungtiva (kemosis) | Akibat gangguan drainase vena dan limfatik |
| Peningkatan tekanan intraokular dan edema papil saraf optik | Tanda yang mengancam fungsi penglihatan akibat peningkatan tekanan intraorbita |
| Ptosis (kelopak mata turun) | Hati-hati jangan sampai tertukar dengan pembengkakan kelopak mata |
Retraksi kelopak mata (eyelid retraction) pada neonatus merupakan temuan yang dilaporkan pada kasus neonatus berat2).
RAPD positif (defek pupil aferen relatif) merupakan tanda bahaya yang menunjukkan kompresi saraf optik, dan memerlukan penanganan darurat jika dikonfirmasi.
Penurunan penglihatan merupakan tanda bahaya yang menunjukkan kompresi saraf optik, dan kemungkinan besar memerlukan penanganan darurat. Namun, indikasi operasi tidak hanya berdasarkan penurunan penglihatan saja, melainkan dinilai secara komprehensif berdasarkan ukuran abses pada CT, lokasi, usia, dan respons terhadap terapi antibiotik. Lihat bagian 5 tentang terapi untuk detailnya.
Rute terjadinya selulitis orbita diklasifikasikan menjadi tiga jalur utama.
Selain itu, rute pencapaian patogen meliputi infiltrasi dari sinusitis, penyebaran retrograde dari trombosis sinus kavernosus, dan penyebaran dari endoftalmitis endogen ke orbita. Nekrosis retina akut (infeksi retina virus varicella-zoster) juga dapat disertai infeksi orbita.
Infeksi saluran pernapasan atas, sinusitis, trauma wajah, infeksi gigi, dan keadaan imunokompromais (termasuk infeksi HIV) adalah faktor risiko utama. 8)
Pott’s puffy tumor adalah abses subperiosteal dan osteomielitis tulang frontal yang terkait dengan sinusitis frontal, dan dapat bermanifestasi sebagai selulitis orbita. Telah dilaporkan kasus anak laki-laki berusia 12 tahun dengan abses subperiosteal intraorbita dan temporal serta abses epidural intrakranial, sehingga pada kasus infeksi orbita dengan pembengkakan frontal perlu dibedakan kondisi ini. 10)
Dinding medial orbita (lamina kribrosa) sangat tipis dan berdekatan dengan sinus etmoid. Selain itu, terdapat vena tanpa katup (vena valveless) yang berjalan antara sinus dan orbita, sehingga infeksi mudah menyebar dua arah. 7) Oleh karena itu, etmoiditis dapat langsung menyebar ke dalam orbita.
| Pemeriksaan | Kegunaan/Karakteristik |
|---|---|
| CT (kontras) | Pilihan pertama. Mengevaluasi ada/tidaknya, ukuran, dan lokasi abses subperiosteal. Juga mengevaluasi sinusitis penyerta secara bersamaan |
| MRI (STIR) | Evaluasi detail jaringan lunak, osteomielitis, dan lesi intrakranial. Dapat menggambarkan osteomielitis yang sulit dideteksi dengan CT |
| Ultrasonografi B-scan | Pemeriksaan tambahan jika ingin menghindari paparan radiasi |
Pemeriksaan CT adalah dasar diagnosis, dan direkomendasikan pemotretan dengan ketebalan irisan 3 mm atau kurang termasuk potongan koronal. CT kontras memungkinkan identifikasi abses subperiosteal dan abses orbita. Perhatian khusus harus diberikan pada temuan sinusitis di dekat lesi (penebalan mukosa sinus, opasitas dalam rongga).
MRI (terutama STIR) memiliki kontras jaringan lunak yang sangat baik, berguna untuk evaluasi jaringan lunak intraorbita, osteomielitis, dan komplikasi intrakranial8). DWI (diffusion-weighted imaging) juga berguna untuk konfirmasi pembentukan abses1).
Penyakit yang perlu dipertimbangkan dalam diagnosis banding meliputi:
Selulitis orbita ditangani dengan rawat inap dan pemberian antibiotik intravena. Kolaborasi dengan dokter THT sangat penting, dan efek terapi dievaluasi dengan pemantauan CT berulang untuk menentukan dosis dan durasi obat. Jika terjadi penurunan visus, pengurangan tekanan intraorbita penting, dan dilakukan drainase bedah jika diperlukan.
| Kelompok pasien | Obat pilihan | Dasar pemikiran |
|---|---|---|
| Terapi awal standar | Sefalosporin generasi ketiga dll. | Cakupan luas4, 8) |
| Risiko MRSA | Penambahan vankomisin | Ditentukan berdasarkan epidemi lokal1, 8) |
| Kecurigaan bakteri anaerob | Metronidazol dll. | Penyebaran odontogenik atau intrakranial8) |
| Neonatus atau imunokompromais | Perluasan spektrum secara individual | Kolaborasi dengan spesialis2, 3) |
Pertimbangan untuk beralih ke terapi intravena rawat jalan (OPAT) atau terapi oral dilakukan setelah memastikan penurunan demam, perbaikan respons inflamasi, dan stabilisasi temuan okular 4, 8).
Indikasi Operasi
Abses besar: Jika abses subperiosteal besar (misalnya ≥20 mm), pertimbangkan drainase aktif.
Gangguan fungsi penglihatan: Jika terdapat penurunan visus atau defek pupil aferen (RAPD positif), dapat menjadi indikasi darurat.
Tidak responsif terhadap antibiotik: Jika terjadi perburukan atau tidak ada perbaikan setelah terapi antibiotik yang tepat.
Perluasan intrakranial: Jika terdapat penyebaran ke abses epidural atau abses otak.
Teknik Bedah
FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery): Drainase sinus paranasal. Dilakukan pada 88,9% kasus MRSA. 1)
Drainase orbita eksternal: Drainase abses melalui insisi eksternal. Dapat dikombinasikan dengan bedah endoskopi (pendekatan gabungan). 4)
Kolaborasi multidisiplin: Kerja sama antara THT, mata, dan bedah saraf sangat penting pada kasus berat. 4)
Perlu dicatat bahwa tidak semua abses subperiosteal memerlukan operasi. Jika ukuran abses kecil, fungsi penglihatan terjaga, dan respons terhadap antibiotik baik, terapi konservatif dapat dicoba.
Manfaat deksametason sebagai terapi tambahan telah dilaporkan.
AlQahtani dkk. melaporkan seorang anak berusia 3 tahun dengan infeksi MRSA dan Pseudomonas aeruginosa (abses subperiosteal 6,6 mm) yang diterapi dengan seftazidim dan klindamisin ditambah 3 siklus deksametason 6 mg (tiap 12 jam selama 3 hari), yang menghasilkan perbaikan dramatis. 6)
Heri-Kovacs dkk. melaporkan bahwa pemberian deksametason IV 250 mg/hari selama 4 hari efektif pada kasus selulitis orbita pasca vaksinasi COVID-19 tanpa sinusitis penyerta. 5)
Penggunaan steroid memerlukan penilaian berdasarkan situasi klinis individu, dan protokol dosis standar belum ditetapkan.
Tidak semua SPA memerlukan drainase bedah. Jika ukuran abses kecil, fungsi penglihatan terjaga, dan respons terhadap antibiotik baik, terapi konservatif dapat dicoba. Namun, jika terjadi penurunan ketajaman penglihatan, peningkatan tekanan intraokular, atau tidak responsif terhadap antibiotik, drainase bedah harus segera dipertimbangkan.
Lamina papyracea, yang membentuk permukaan kontak antara orbita dan sinus, adalah lempeng tulang tipis yang mudah berlubang. Karakteristik anatomi ini memudahkan penyebaran infeksi dari sinus etmoid ke orbita.
Terdapat vena tanpa katup (valveless veins) antara sinus dan orbita, yang memungkinkan infeksi menyebar secara hematogen ke kedua arah. 7) Dari sinus frontalis, penyebaran langsung ke epidural dan intrakranial juga dapat terjadi. 4)
Peradangan sinus etmoid dan frontalis menyebar ke subperiosteum, berkembang dari abses subperiosteal (Chandler III) menjadi abses orbita (IV). Jalur utamanya adalah destruksi tulang langsung atau penyebaran melalui vena emissaria.
Dengan diagnosis dini dan pemberian antibiotik yang cukup, sebagian besar kasus pulih. Jika terjadi penurunan penglihatan, ada risiko sekuele. Chandler derajat V (trombosis sinus kavernosus) memiliki angka kematian dan sekuele yang tinggi, dan infeksi jamur (mukormikosis) memiliki angka kematian yang sangat tinggi terutama pada pasien diabetes.
Dalam studi retrospektif oleh Ang dkk. pada 9 kasus, median lama rawat inap untuk selulitis orbita MRSA adalah 13,7 hari, dan 100% kasus memerlukan intervensi bedah. 1) Proporsi MRSA dalam selulitis orbita bervariasi menurut wilayah, meningkat di Taiwan dari 14,5% menjadi 37,5%. 1) Optimalisasi pemilihan antibiotik dan penetapan protokol pengobatan awal yang mempertimbangkan MRSA penghasil PVL merupakan tantangan di masa depan.
Tang dkk. melaporkan 4 kasus HOC pada pasien imunodefisiensi, dan menekankan bahwa NGS dapat mengidentifikasi patogen dalam waktu 48 jam. 3) Ini berguna untuk mengidentifikasi berbagai patogen yang sulit dideteksi dengan metode kultur konvensional, dan dapat berkontribusi pada pemilihan antibiotik yang tepat.
Heri-Kovacs dkk. melaporkan seorang pria berusia 72 tahun yang mengalami selulitis orbita (proptosis 5 mm, paralisis gerakan mata) tanpa sinusitis komorbid 9 hari setelah dosis kedua vaksin VeroCell (vaksin COVID-19 tidak aktif). 5) Diberikan deksametason IV 250 mg/hari selama 4 hari dan sembuh dalam 4 hari. Mekanisme patofisiologi belum diketahui, diperlukan akumulasi kasus di masa depan.
Ishak dkk. melaporkan kasus yang berulang kali diobati sebagai “selulitis orbita” dengan kultur negatif, yang akhirnya terdiagnosis sebagai limfoma sel B. 9) Pada selulitis orbita yang resisten terhadap terapi atau berulang, kecurigaan dini terhadap tumor atau penyakit granulomatosa dan pemeriksaan menyeluruh termasuk biopsi sangat penting.
Deng & Shinder melaporkan seorang anak laki-laki berusia 12 tahun dengan tumor Pott’s puffy yang timbul dari sinusitis frontal sebagai selulitis orbita. Terdapat abses subperiosteal intraorbita dan temporal serta abses epidural intrakranial, ditangani dengan antibiotik IV + drainase sinus endoskopi + drainase abses epidural melalui kraniotomi, dan membaik setelah 6 minggu antibiotik. 10) Pada infeksi orbita dengan pembengkakan frontal, kondisi ini harus dipertimbangkan.
