سلولیت اربیت (orbital cellulitis) یک عفونت در بافت‌های نرم داخل اربیت در پشت سپتوم اربیت (غشای فیبری جلوی پلک) است. این یک اورژانس چشمی است که می‌تواند باعث اختلال بینایی و عوارض داخل جمجمه شود 8).
عفونتهای اربیت بر اساس طبقه‌بندی چندلر (درجات I تا V) از سلولیت پیش‌سپتال تا ترومبوز سینوس کاورنوس طبقه‌بندی میشوند 8).
چندلر I تا III
درجه I (سلولیت اطراف اربیت): ادم پلک و بافت نرم اطراف. محدود به جلوی سپتوم اربیت. بدون پروپتوز یا محدودیت حرکات چشم.
درجه II (سلولیت اربیت): گسترش عفونت به بافت چربی داخل اربیت. همراه با پروپتوز و محدودیت حرکات چشم.
درجه III (آبسه زیرپریوستئال): تشکیل آبسه بین پریوستئوم و دیواره اربیت. اغلب نیاز به تخلیه جراحی دارد.
چندلر IV تا V
درجه IV (آبسه اربیت): تشکیل آبسه در داخل چربی اربیت. پروپتوز شدید و محدودیت کامل حرکات چشم. کاهش بینایی قابل توجه. اندیکاسیون تخلیه فوری.
درجه V (ترومبوز سینوس کاورنوس): گسترش عفونت به داخل جمجمه. همراه با یافتههای دوطرفه و کاهش سطح هوشیاری. شدیدترین نوع با تهدید حیات.
این بیماری در کودکان شایع‌تر است و ارتباط نزدیکی با سینوزیت (به ویژه اتموئیدیت) دارد. عفونت می‌تواند از طریق دیواره نازک داخلی اربیت و وریدهای بدون دریچه به اربیت گسترش یابد. در بزرگسالان، عفونت دندانی و تروما نیز از علل هستند 7,8). تورم سریع پلک، درد، پروپتوز و درد با حرکات چشم باید شک به این بیماری را ایجاد کند.
سلولیت پیش‌سپتال عفونتی محدود به جلوی سپتوم اربیت (سمت پلک) است و معمولاً با پروپتوز، محدودیت حرکات چشم یا کاهش بینایی همراه نیست. سلولیت اربیت وضعیتی است که عفونت به داخل اربیت در پشت سپتوم گسترش یافته و این یافته‌ها را اضافه میکند. در صورت شک بالینی به درگیری داخل اربیت، سی‌تی اسکن مفید است 8).
علائم ذهنی اصلی در سلولیت اربیت به شرح زیر است. هر چه کانون التهاب عمیق‌تر باشد، علائم شدیدتر میشوند.
در بررسی ۹ مورد سلولیت حدقه ناشی از MRSA (استافیلوکوک طلایی مقاوم به متی‌سیلین)، تورم پلک ۸۸٫۹٪، درد ۸۸٫۹٪، بیرون‌زدگی چشم ۶۶٫۷٪، محدودیت حرکات چشم ۶۶٫۷٪ و تب ۵۵٫۵٪ ثبت شده است. میانگین CRP ۱۷۸٫۰±۱۰۰٫۹ mg/L و میانگین WBC ۱۷٫۹±۵٫۲×۱۰⁹/L گزارش شده است. 1)
| یافته | ویژگی |
|---|---|
| بیرون‌زدگی چشم | ناشی از افزایش محتویات حدقه به دلیل آبسه یا ادم؛ هرچه شدت بیشتر باشد، بیماری وخیم‌تر است |
| اختلال حرکات چشم | به دلیل نفوذ التهابی عضلات خارج چشمی یا اختلال عصب‌دهی؛ در موارد عفونت هماتوژن، تداوم آن گزارش شده است 3) |
| تورم پلک و ادم ملتحمه (کموز) | ناشی از اختلال در بازگشت وریدی و لنفاوی |
| افزایش فشار داخل چشم و ادم پاپی عصب بینایی | یافته‌هایی که به دلیل افزایش فشار داخل کاسه چشم، عملکرد بینایی را تهدید می‌کنند |
| پتوز پلک | باید مراقب بود که با تورم پلک اشتباه گرفته نشود |
عقب‌رفتگی پلک (eyelid retraction) در نوزادان به عنوان یافته‌ای در موارد شدید نوزادی گزارش شده است2).
RAPD مثبت (نقص نسبی آوران مردمک) نشانه خطرناکی از اختلال عملکرد عصب بینایی است و نیاز به ارزیابی مجدد فوری دارد8).
کاهش بینایی نشانه خطرناکی از آسیب عصب بینایی است و نیاز به ارزیابی و درمان فوری دارد. اندیکاسیون جراحی بر اساس عملکرد بینایی، اندازه و محل آبسه در CT، سن، و پاسخ به درمان آنتیبیوتیکی به طور جامع تعیین میشود4,8).
راه‌های ایجاد سلولیت کاسه چشم عمدتاً به سه دسته تقسیم میشوند.
عفونت دستگاه تنفسی فوقانی، سینوزیت، ترومای صورت، عفونت دندانی و وضعیت نقص ایمنی (از جمله عفونت HIV) از عوامل خطر اصلی هستند. 8)
تومور پف کرده پات (Pott’s puffy tumor) یک آبسه زیرپریوستئال و استئومیلیت استخوان پیشانی همراه با سینوزیت فرونتال است که ممکن است به صورت سلولیت اربیتال تظاهر کند. در یک پسر ۱۲ ساله، آبسه زیرپریوستئال داخل اربیت و تمپورال همراه با آبسه اپیدورال داخل جمجمه گزارش شده است؛ در موارد عفونت اربیتال همراه با تورم پیشانی، باید این وضعیت را در نظر گرفت. 10)
صفحه کاغذی استخوان اتموئید (lamina papyracea) که دیواره داخلی مدار را تشکیل میدهد، بسیار نازک است و در مجاورت سینوس اتموئید قرار دارد. همچنین، وریدهای بدون دریچه (وریدهای والوولس) بین سینوس‌های پارانازال و مدار عبور می‌کنند که باعث گسترش آسان عفونت در هر دو جهت میشود. 7) به همین دلیل، در صورت وجود سینوزیت اتموئید، عفونت به راحتی مستقیماً به داخل مدار گسترش مییابد.
| آزمایش | کاربرد و ویژگی‌ها |
|---|---|
| سی‌تی (با کنتراست) | انتخاب اول. ارزیابی وجود، اندازه و موقعیت آبسه زیرپریوستئال. ارزیابی همزمان سینوزیت نیز انجام میشود |
| ام‌آرآی (روش STIR) | ارزیابی دقیق بافت نرم، استئومیلیت و ضایعات داخل جمجمه. استئومیلیتی که با سی‌تی به سختی قابل تشخیص است نیز قابل مشاهده است |
سی‌تی اسکن با کنتراست یک آزمایش تصویربرداری اساسی برای ارزیابی گسترش عفونت اربیتال، آبسه زیرپریوستئال، آبسه اربیتال و سینوزیت است 8).
ام‌آرآی (به ویژه روش STIR) دارای کنتراست بافت نرم عالی است و برای ارزیابی بافت نرم داخل مدار، استئومیلیت و عوارض داخل جمجمه مفید است 8,11). تصویربرداری وزن‌دار انتشار (DWI) نیز به تأیید تشکیل آبسه کمک میکند 1).
بیماری‌هایی که نیاز به تشخیص افتراقی دارند شامل موارد زیر هستند.
سلولیت اربیت با بستری و تجویز آنتیبیوتیک داخل وریدی درمان میشود. چشمپزشکی و گوش و حلق و بینی با هم همکاری کرده و بر اساس عملکرد بینایی، وضعیت عمومی، یافتههای تصویربرداری، نتایج کشت و پاسخ به درمان، آنتیبیوتیک و اندیکاسیون جراحی را تعیین می‌کنند4,8).
درمان تجربی بر پایه آنتیبیوتیکهای وسیعالطیف وریدی است که استافیلوکوکوس اورئوس، استرپتوکوکها و باکتریهای گرممنفی را پوشش میدهد8). پوشش MRSA بر اساس اپیدمیولوژی منطقه، سابقه بیمار و شدت بیماری بررسی میشود1,8) و در صورت مشکوک بودن به درگیری باکتریهای بیهوازی مانند عفونتهای دندانی یا انتشار داخل جمجمه، پوشش بیهوازی اضافه میشود8). داروها و دوزهای خاص مطابق پروتکل مرکز درمانی و بخش عفونی و با توجه به سن، منبع عفونت، عملکرد کلیه، نتایج کشت و حساسیت و پاسخ بالینی تنظیم میشوند. طول مدت کل درمان در سلولیت اوربیتال بدون عارضه تا زمان برطرف شدن کامل یافتههای اوربیتال ادامه مییابد و حداقل ۲ تا ۳ هفته در نظر گرفته میشود. در صورت وجود اتووئیدیت شدید همراه با تخریب استخوان، حداقل ۴ هفته درمان توصیه میشود.
در یک مورد نوزاد، درمان سه هفته‌ای با وانکومایسین و مروپنم گزارش شده است، اما این دلیلی برای استفاده از همان داروها و مدت زمان برای همه بیماران نیست2).
انتقال به درمان آنتیبیوتیکی وریدی سرپایی (OPAT) یا خوراکی پس از تأیید کاهش تب، بهبود پاسخ التهابی و ثبات یافتههای چشمی بررسی میشود4, 8).
معیارهای اندیکاسیون جراحی
آبسه بزرگ یا در موقعیت نامناسب: تخلیه آبسه بر اساس حجم، موقعیت، سن و عملکرد بینایی به صورت جامع بررسی میشود4,8).
اختلال عملکرد بینایی: کاهش بینایی یا نقص مردمک آوران (RAPD مثبت) ممکن است اندیکاسیون اورژانسی باشد.
عدم پاسخ به آنتیبیوتیک: در صورت بدتر شدن یا عدم بهبود پس از درمان آنتیبیوتیکی مناسب.
انتشار داخل جمجمه: در صورت گسترش به آبسه اپیدورال یا مغزی.
روش‌های جراحی
FESS (جراحی اندوسکوپیک عملکردی سینوس): تخلیه و درناژ سینوزیت. در 88.9% موارد MRSA انجام شده است. 1)
درناژ خارج چشمی: تخلیه آبسه از طریق برش خارجی. ممکن است با جراحی اندوسکوپیک (رویکرد ترکیبی) همراه باشد. 4)
همکاری چندتخصصی: همکاری گوش و حلق و بینی، چشم و جراحی مغز و اعصاب در موارد شدید ضروری است. 4)
توجه: همه آبسه‌های زیرپریوستی نیاز به جراحی ندارند. در صورت حفظ عملکرد بینایی، مناسب بودن اندازه و موقعیت آبسه و سن بیمار برای درمان محافظه‌کارانه و پاسخ خوب به آنتیبیوتیک، می‌توان درمان محافظه‌کارانه را تحت نظارت دقیق در نظر گرفت4,8).
یک کارآزمایی بالینی تصادفیسازیشده (۲۱ مورد) وجود دارد که در آن پس از تایید پاسخ اولیه به درمان آنتیبیوتیکی، کورتیکواستروئید اورال اضافه شد و کاهش مدت زمان آنتیبیوتیک وریدی و مدت بستری گزارش گردید13). متانالیز ۷ مطالعه نیز کاهش معنیدار مدت بستری را نشان داده است، اما ناهمگونی بین مطالعات زیاد است14). از سوی دیگر، مرور کاکرین به دلیل اینکه تنها مطالعه واجد شرایط، مورد فوق بوده است نتیجهگیری میکند که «شواهد باکیفیت کافی برای تصمیمگیری در مورد استفاده وجود ندارد»15)، و اندیکاسیون، زمان شروع، دوز و تأثیر بر کنترل عفونت بهخوبی مشخص نشده است و نمیتوان آن را بهعنوان درمان استاندارد بهطور یکسان توصیه کرد. در صورت استفاده، باید تحت نظر تیم عفونی، چشمپزشکی و گوش و حلق و بینی بهصورت فردی تصمیمگیری شود.
همه SPAها نیاز به تخلیه جراحی ندارند. اگر عملکرد بینایی حفظ شده باشد و اندازه، محل آبسه، سن بیمار و پاسخ به آنتیبیوتیک برای درمان محافظه‌کارانه مناسب باشد، می‌توان تحت نظارت دقیق صبر کرد. در صورت کاهش دید، گسترش داخل جمجمه یا عدم پاسخ به آنتیبیوتیک، تخلیه زودهنگام در نظر گرفته میشود4,8).
صفحه کاغذی اتموئید (lamina papyracea) که سطح تماس بین اربیت و سینوس‌ها است، دیواره نازک داخلی اربیت می‌باشد و این نزدیکی آناتومیک در گسترش عفونت از سینوزیت اتموئید به اربیت نقش دارد7,8).
بین سینوس‌ها و اربیت، وریدهای بدون دریچه (والو) وجود دارند که عفونت می‌تواند بهصورت هماتوژن در هر دو جهت منتشر شود7). از سینوزیت فرونتال نیز ممکن است گسترش مستقیم به فضای اپیدورال و داخل جمجمه رخ دهد4).
عفونت سینوس اتموئید و فرونتال می‌تواند از طریق گسترش مستقیم از دیواره استخوانی یا از طریق سیستم وریدی به زیر پریوست، داخل اربیت و داخل جمجمه پیشروی کند7,8).
با تشخیص زودهنگام و آنتیبیوتیک مناسب و تخلیه چرک در صورت نیاز، بهبودی قابل انتظار است. با این حال، نوروپاتی بینایی، ترومبوز سینوس کاورنوس، گسترش داخل جمجمه‌ای و عفونت قارچی تهاجمی، پیش‌آگهی بینایی و حیاتی را تهدید می‌کنند. 8)
در یک مطالعه گذشته‌نگر توسط Ang و همکاران بر روی ۹ مورد، میانگین مدت بستری برای سلولیت اربیتال MRSA 13.7±6.9 روز بود و هر ۹ مورد تحت مداخله جراحی قرار گرفتند. 1) از آنجا که نسبت MRSA در مناطق مختلف متفاوت است، اطلاعات اپیدمیولوژی محلی و حساسیت دارویی برای انتخاب آنتیبیوتیک مهم است.
در میان ۴ مورد HOC در افراد دچار نقص ایمنی که توسط Tang و همکاران گزارش شد، در یک مورد که NGS استفاده شد، پاتوژن در ۴۸ ساعت شناسایی شد. 3) این نتیجه از تعداد کمی موارد است و عملکرد تشخیصی و زمان لازم برای HOC به طور کلی مشخص نشده است.
Hári-Kovács و همکاران، مرد 72 ساله‌ای را گزارش کردند که 9 روز پس از تزریق دوم واکسن VeroCell (واکسن غیرفعال COVID-19) دچار التهاب شبه سلولیت اربیتال بدون سینوزیت شد و با دگزامتازون بهبود یافت5). این یک ارتباط زمانی در یک مورد منفرد است و رابطه علّی با واکسن ثابت نشده است.
Ishak و همکاران گزارش کردند که یک مورد که به طور مکرر به عنوان «سلولیت اربیتال» با کشت منفی درمان شده بود، در نهایت لنفوم سلول B تشخیص داده شد9). در سلولیت اربیتال مقاوم به درمان و عودکننده، باید زودهنگام به تومور یا بیماری گرانولوماتوز مشکوک شد و بررسی شامل بیوپسی ضروری است.
Colombe و همکاران، مورد دختر 14 ساله‌ای را گزارش کردند که از سینوزیت حاد اتموئید به آبسه اربیتال و سلولیت اربیتال مبتلا شد و سپس به آمپیم مغزی در ناحیه فرونتال پیشرفت کرد12). در زمان بستری، WBC 17,000/μL، CRP 107 mg/L و پروکلسی تونین 5.04 ng/mL نشان‌دهنده پاسخ التهابی شدید بود. عفونت اربیتال در کودکان عمدتاً مرتبط با سینوزیت (به ویژه اتموئیدیت) است و انتشار از طریق صفحه کاغذی اتموئید و وریدهای بدون دریچه می‌تواند منجر به عوارض سریع داخل جمجمه‌ای شود. در موارد تشدید سریع ناحیه فرونتال و اربیتال، باید به گسترش داخل جمجمه‌ای مشکوک شد و ارزیابی تصویربرداری عصبی انجام داد.
Deng و Shinder مورد پسر 12 ساله‌ای را با تومور پف‌دار پات که از سینوزیت فرونتال به صورت سلولیت اربیتال تظاهر کرد، گزارش کردند. این مورد با آبسه زیرپریوستئال اربیتال و تمپورال و آبسه اپیدورال داخل جمجمه‌ای همراه بود و با آنتیبیوتیک وریدی + درناژ آندوسکوپیک سینوس + تخلیه آبسه اپیدورال از طریق کرانیوتومی و 6 هفته آنتیبیوتیک بهبود یافت10). در عفونت اربیتال همراه با تورم فرونتال، باید به این وضعیت مشکوک شد.
