سلولیت اربیت (orbital cellulitis) یک عفونت باکتریایی بافت نرم داخل اربیت در پشت سپتوم اربیتال (غشای فیبری جلوی پلک) است. این بیماری به معنای فرآیند التهابی عفونی حاد بافت اربیت است و به عنوان یکی از اورژانسهای چشمی در نظر گرفته میشود.
شدت عفونت اربیت با طبقهبندی چندلر (1970) ارزیابی میشود. این طبقهبندی همچنین به عنوان طبقهبندی گروهی چان شناخته میشود و بر اساس محل اصلی التهاب به گروههای 1 تا 5 تقسیم میشود (به جدول زیر مراجعه کنید).
Chandler I تا III
درجه I (سلولیت اطراف حدقه): ادم پلک و بافت نرم اطراف. محدود به جلوی سپتوم حدقه. بدون برجستگی چشم یا محدودیت حرکات چشم.
درجه II (سلولیت حدقه): گسترش عفونت به بافت چربی داخل حدقه. همراه با برجستگی چشم و محدودیت حرکات چشم.
درجه III (آبسه زیر پریوست): تشکیل آبسه بین پریوست و دیواره حدقه. اغلب نیاز به تخلیه جراحی دارد.
Chandler IV تا V
درجه IV (آبسه حدقه): تشکیل آبسه در داخل چربی حدقه. برجستگی شدید چشم و محدودیت کامل حرکات چشم. کاهش قابل توجه بینایی. اندیکاسیون تخلیه فوری.
درجه V (ترومبوز سینوس کاورنو): گسترش عفونت به داخل جمجمه. همراه با علائم دوطرفه و اختلال هوشیاری. شدیدترین نوع با تهدید حیات.
این بیماری در کودکان شایع است و در بزرگسالان جوان نیز رخ میدهد. ارتباط نزدیکی با سینوزیت (به ویژه سینوزیت اتموئید) دارد و عفونت از طریق صفحه کاغذی نازک (lamina papyracea) که دیواره داخلی حدقه را تشکیل میدهد، به حدقه گسترش مییابد. در بزرگسالان، عفونت دندانی و تروما نیز میتوانند علت باشند. در بیماران مبتلا به سینوزیت یا عفونت دستگاه تنفسی فوقانی، در صورت بروز سریع تورم پلک، درد و برجستگی چشم، باید به این بیماری مشکوک شد.
سلولیت پیشسپتال عفونتی محدود به جلوی سپتوم حدقه (سمت پلک) است و با برجستگی چشم، محدودیت حرکات چشم یا کاهش بینایی همراه نیست. سلولیت حدقه حالتی است که عفونت به پشت سپتوم و داخل حدقه گسترش یافته و این علائم اضافه میشوند. سیتی اسکن در افتراق این دو مفید است.
علائم ذهنی اصلی سلولیت حدقه به شرح زیر است. هر چه کانون التهاب عمیقتر باشد، علائم شدیدتر میشوند.
در بررسی ۹ مورد سلولیت اربیتال ناشی از MRSA (استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متیسیلین)، ادم پلک ۸۸٫۹٪، درد ۸۸٫۹٪، پروپتوز ۶۶٫۷٪، محدودیت حرکات چشم ۶۶٫۷٪ و تب ۵۵٫۵٪ ثبت شده است. میانه CRP ۱۷۸ mg/L و میانه WBC ۱۷٫۹×۱۰⁹/L گزارش شده است. 1)
| یافته | ویژگی |
|---|---|
| پروپتوز (برجستگی چشم) | ناشی از افزایش محتویات اربیت به دلیل آبسه یا ادم داخل اربیت. هرچه شدت بیشتر باشد، بیماری شدیدتر است |
| اختلال حرکات چشم | ناشی از نفوذ التهابی عضلات خارج چشمی یا اختلال عصبدهی. در موارد عفونت هماتوژن، تداوم آن گزارش شده است 3) |
| ادم پلک و کموز (ادم ملتحمه) | ناشی از اختلال بازگشت وریدی و لنفاوی |
| افزایش فشار داخل چشم و ادم پاپی | یافتهای که در اثر افزایش فشار داخل اربیت، عملکرد بینایی را تهدید میکند |
| پتوز پلک (افتادگی پلک) | باید مراقب بود که با تورم پلک اشتباه گرفته نشود |
عقبرفتگی پلک (eyelid retraction) در نوزادان به عنوان یافتهای در موارد شدید نوزادی گزارش شده است2).
RAPD مثبت (نقص نسبی پاسخ مردمک به نور آوران) نشانه خطرناکی از فشار بر عصب بینایی است و در صورت تأیید نیاز به اقدام فوری دارد.
کاهش بینایی نشانه خطرناکی از فشار بر عصب بینایی است و احتمال نیاز به اقدام فوری وجود دارد. با این حال، اندیکاسیون جراحی تنها بر اساس کاهش بینایی نیست، بلکه با در نظر گرفتن اندازه آبسه در CT، محل، سن و پاسخ به درمان آنتیبیوتیکی به طور جامع تصمیمگیری میشود. برای جزئیات به بخش ۵ روشهای درمانی مراجعه کنید.
راههای ایجاد سلولیت اربیتال عمدتاً به سه دسته تقسیم میشوند.
علاوه بر این، راههای رسیدن پاتوژن شامل نفوذ از سینوزیت، انتشار رتروگراد از ترومبوز سینوس کاورنوس، و گسترش به اربیت از اندوفتالمیت درونزا نیز محتمل است. نکروز حاد شبکیه (عفونت شبکیه با ویروس واریسلا-زوستر) نیز ممکن است با عفونت اربیتال همراه شود.
عفونت دستگاه تنفسی فوقانی، سینوزیت، ترومای صورت، عفونت دندانی و نقص ایمنی (از جمله عفونت HIV) از عوامل خطر اصلی هستند. 8)
تومور پافی پات (Pott’s puffy tumor) یک آبسه زیرپریوستئال و استئومیلیت استخوان پیشانی همراه با سینوزیت فرونتال است که ممکن است به صورت سلولیت اربیتال تظاهر کند. در یک پسر 12 ساله، آبسه زیرپریوستئال داخل اربیت و ناحیه تمپورال همراه با آبسه اپیدورال داخل جمجمه گزارش شده است. در موارد عفونت اربیتال همراه با تورم پیشانی، باید این وضعیت را در نظر گرفت. 10)
دیواره داخلی اربیت (صفحۀ غربالی) بسیار نازک است و در مجاورت سینوس اتموئید قرار دارد. همچنین، وریدهای بدون دریچه (valveless veins) بین سینوسها و اربیت وجود دارند که عفونت میتواند به راحتی در هر دو جهت گسترش یابد. 7) بنابراین، سینوزیت اتموئید میتواند مستقیماً به داخل اربیت گسترش یابد.
| معاینه | کاربرد/ویژگی |
|---|---|
| CT (با کنتراست) | انتخاب اول. ارزیابی وجود، اندازه و موقعیت آبسه زیرپریوستئال. ارزیابی همزمان سینوزیت همراه |
| MRI (روش STIR) | ارزیابی دقیق بافت نرم، استئومیلیت و ضایعات داخل جمجمه. استئومیلیتی که در CT به سختی قابل تشخیص است نیز قابل مشاهده است |
| سونوگرافی B-scan | معاینه کمکی در صورت نیاز به اجتناب از پرتوگیری |
سیتی اسکن اساس تشخیص است و تصویربرداری با ضخامت برش ۳ میلیمتر یا کمتر شامل مقاطع کرونال توصیه میشود. سیتی با کنتراست امکان شناسایی آبسه زیرپریوستئال و آبسه اربیت را فراهم میکند. به ویژه به یافتههای سینوزیت در مجاورت ضایعه (ضخیمشدن مخاط سینوس، کدورت داخل سینوس) توجه کنید.
امآرآی (به ویژه روش STIR) کنتراست بافت نرم عالی دارد و برای ارزیابی بافت نرم داخل اربیت، استئومیلیت و عوارض داخل جمجمه مفید است8). تصویربرداری وزندار انتشار (DWI) نیز به تأیید تشکیل آبسه کمک میکند1).
بیماریهایی که نیاز به تشخیص افتراقی دارند عبارتند از:
سلولیت اربیت معمولاً نیاز به بستری و تجویز آنتیبیوتیک وریدی دارد. همکاری با پزشک گوش و حلق و بینی ضروری است و با تکرار CT برای ارزیابی پاسخ به درمان، دوز و مدت دارو تعیین میشود. در صورت کاهش بینایی، کاهش فشار داخل اربیت مهم است و در صورت نیاز تخلیه جراحی انجام میشود.
| گروه بیماران | داروی انتخابی | مبنا |
|---|---|---|
| درمان اولیه استاندارد | سفالوسپورین نسل سوم و غیره | پوشش وسیع الطیف 4, 8) |
| خطر MRSA | افزودن وانکومایسین | بر اساس شیوع منطقهای 1, 8) |
| مشکوک به باکتریهای بیهوازی | مترونیدازول و غیره | منشأ دندانی یا انتشار داخل جمجمه 8) |
| نوزادان و نقص ایمنی | گسترش طیف به صورت فردی | همکاری با متخصص 2, 3) |
انتقال به درمان وریدی سرپایی (OPAT) یا درمان خوراکی پس از تأیید بهبود تب، کاهش واکنش التهابی و تثبیت یافتههای چشمی بررسی میشود 4, 8).
معیارهای اندیکاسیون جراحی
آبسه بزرگ: در صورت بزرگ بودن آبسه زیرپریوست (مثلاً ≥20 میلیمتر)، تخلیه فعال در نظر گرفته میشود.
اختلال عملکرد بینایی: در صورت کاهش بینایی یا نقص مردمک آوران (RAPD مثبت)، ممکن است اندیکاسیون اورژانسی باشد.
عدم پاسخ به آنتیبیوتیک: در صورت بدتر شدن یا عدم بهبود پس از درمان آنتیبیوتیکی مناسب.
گسترش داخل جمجمه: در صورت مشاهده انتشار به آبسه اپیدورال یا آبسه مغزی.
روشهای جراحی
FESS (جراحی آندوسکوپیک سینوس) : تخلیه و درناژ سینوزیت. در 88.9% موارد MRSA انجام شده است. 1)
درناژ خارج چشمی: تخلیه آبسه از طریق برش خارجی. رویکرد ترکیبی با جراحی آندوسکوپیک نیز انجام میشود. 4)
همکاری چندتخصصی: همکاری گوش و حلق و بینی، چشم و جراحی مغز و اعصاب در موارد شدید ضروری است. 4)
لازم به ذکر است که همه آبسههای زیرپریوست نیاز به جراحی ندارند. در صورت کوچک بودن آبسه، حفظ عملکرد بینایی و پاسخ خوب به درمان آنتیبیوتیکی، درمان محافظهکارانه امتحان میشود.
مفید بودن دگزامتازون به عنوان درمان کمکی گزارش شده است.
AlQahtani و همکاران یک مورد عفونت MRSA و سودوموناس در کودک 3 ساله (آبسه زیرپریوست 6.6 میلیمتر) را با سفازیدیم + کلیندامایسین به همراه 3 دوره دگزامتازون 6 میلیگرم (هر 12 ساعت، 3 روز) درمان کردند و بهبود چشمگیری گزارش دادند. 6)
Heri-Kovacs و همکارانش در یک مورد سلولیت اربیتال پس از واکسیناسیون COVID-19، دگزامتازون داخل وریدی 250 میلیگرم در روز به مدت 4 روز تجویز کردند و در موارد بدون سینوزیت مؤثر گزارش کردند.5)
استفاده از استروئیدها نیاز به تصمیمگیری بر اساس شرایط بالینی هر بیمار دارد و پروتکل استانداردی برای تجویز آنها وجود ندارد.
همه SPAها نیاز به تخلیه جراحی ندارند. اگر اندازه آبسه کوچک باشد، عملکرد بینایی حفظ شده باشد و به درمان آنتیبیوتیکی پاسخ خوبی دهد، میتوان درمان محافظهکارانه را امتحان کرد. با این حال، در صورت کاهش بینایی، افزایش فشار داخل چشم یا عدم پاسخ به آنتیبیوتیک، تخلیه جراحی باید فوراً بررسی شود.
لامینا پاپیراسه (صفحه کاغذی) که سطح تماس بین اربیت و سینوسها را تشکیل میدهد، یک صفحه استخوانی است که دیواره داخلی اربیت را میسازد و بسیار نازک بوده و مستعد سوراخ شدن است. این ویژگی آناتومیک گسترش عفونت از سینوزیت اتموئید به اربیت را تسهیل میکند.
بین سینوسها و اربیت، وریدهای بدون دریچه عبور میکنند که امکان انتشار هماتوژن عفونت در هر دو جهت را فراهم میکنند.7) از سینوزیت فرونتال، گسترش مستقیم به فضای اپیدورال و داخل جمجمه نیز ممکن است رخ دهد.4)
التهاب سینوس اتموئید و فرونتال به زیر پریوستئوم گسترش یافته و از آبسه زیرپریوستئال (درجه III Chandler) به آبسه داخل اربیتال (درجه IV) پیشرفت میکند. تخریب مستقیم استخوان یا انتشار از طریق وریدهای خروجی (emissary veins) مسیرهای اصلی هستند.
با تشخیص زودهنگام و تجویز دوز کافی آنتیبیوتیک، اکثر موارد بهبود مییابند. در صورت کاهش بینایی، خطر عوارض باقیمانده وجود دارد. درجه V چاندلر (ترومبوز سینوس کاورنوس) میزان مرگومیر و عوارض بالایی دارد و موارد قارچی (موکورمایکوزیس) به ویژه در بیماران دیابتی میزان مرگومیر بسیار بالایی دارند.
در مطالعه گذشتهنگر آنگ بر روی ۹ مورد، میانگین مدت بستری برای سلولیت چشمی MRSA 13.7 روز بود و در ۱۰۰٪ موارد نیاز به مداخله جراحی وجود داشت. 1) نسبت MRSA در سلولیت چشمی بر اساس منطقه متفاوت است و در تایوان از ۱۴.۵٪ به ۳۷.۵٪ افزایش یافته است. 1) بهینهسازی انتخاب آنتیبیوتیک و ایجاد پروتکل درمان اولیه با در نظر گرفتن MRSA تولیدکننده PVL از چالشهای آینده است.
تانگ و همکاران ۴ مورد HOC را در افراد دچار نقص ایمنی گزارش کردند و تأکید کردند که NGS میتواند پاتوژن را معمولاً ظرف ۴۸ ساعت شناسایی کند. 3) این روش برای شناسایی پاتوژنهای متنوعی که با کشت معمولی به سختی قابل تشخیص هستند مفید است و میتواند به انتخاب آنتیبیوتیک مناسب کمک کند.
Heri-Kovacs و همکاران یک مرد 72 ساله را گزارش کردند که 9 روز پس از تزریق دوم واکسن VeroCell (واکسن غیرفعال COVID) دچار سلولیت اربیت بدون سینوزیت همراه (پروپتوز 5 میلیمتر، فلج حرکات چشم) شد. 5) با دگزامتازون وریدی 250 میلیگرم در روز به مدت 4 روز، علائم طی 4 روز برطرف شد. مکانیسم پاتوفیزیولوژیک ناشناخته است و جمعآوری موارد بیشتر در آینده ضروری است.
Ishak و همکاران موردی را گزارش کردند که به عنوان «سلولیت اربیت» با کشت منفی به طور مکرر درمان شده بود و در نهایت لنفوم سلول B تشخیص داده شد. 9) در سلولیت اربیت مقاوم به درمان یا عودکننده، باید زودهنگام به تومور یا بیماری گرانولوماتوز مشکوک شد و بررسی کامل از جمله بیوپسی ضروری است.
Deng و Shinder یک پسر 12 ساله را گزارش کردند که به دلیل سینوزیت فرونتال به صورت سلولیت اربیت با تومور پافی پات تظاهر یافت. وی آبسه ساب پریوستئال داخل اربیت و تمپورال و آبسه اپیدورال داخل جمجمهای داشت و با آنتیبیوتیک وریدی + درناژ آندوسکوپیک سینوس + تخلیه آبسه اپیدورال از طریق کرانیوتومی تحت درمان قرار گرفت و با 6 هفته آنتیبیوتیک بهبود یافت. 10) در عفونت اربیت همراه با تورم پیشانی باید این وضعیت را مد نظر داشت.
