Die Orbitalphlegmone (orbital cellulitis) ist eine bakterielle Infektion der Weichteile der Orbita hinter dem Septum orbitale (der faserigen Membran vor dem Augenlid). Sie stellt einen akuten infektiösen Entzündungsprozess des Orbitagewebes dar und gilt als einer der ophthalmologischen Notfälle.
Der Schweregrad der Orbitainfektion wird nach der Chandler-Klassifikation (1970) beurteilt. Diese Klassifikation wird auch als Chan-Gruppenklassifikation bezeichnet und unterteilt die Entzündung je nach Hauptlokalisation in die Gruppen 1 bis 5 (siehe Tabelle unten).
Chandler I–III
Grad I (periorbitale Zellulitis): Ödem der Augenlider und des umgebenden Weichgewebes. Begrenzt auf den vorderen Teil des Septum orbitale. Ohne Exophthalmus oder Augenbewegungsstörungen.
Grad II (orbitale Zellulitis): Ausbreitung der Infektion auf das orbitale Fettgewebe. Mit Exophthalmus und Augenbewegungsstörungen.
Grad III (subperiostaler Abszess): Abszessbildung zwischen Periost und Orbitawand. Oft ist eine chirurgische Drainage erforderlich.
Chandler IV–V
Grad IV (orbitaler Abszess): Abszessbildung im orbitalen Fettgewebe. Starker Exophthalmus und vollständige Bewegungseinschränkung der Augen. Deutliche Sehverschlechterung. Indikation zur notfallmäßigen Drainage.
Grad V (Sinusthrombose des Sinus cavernosus): Intrakranielle Ausbreitung der Infektion. Schwerste Form mit beidseitigen Symptomen und Bewusstseinsstörungen. Lebensbedrohlich.
Diese Erkrankung tritt häufig bei Kindern auf, aber auch bei jungen Erwachsenen. Sie ist eng mit Sinusitis (insbesondere Ethmoiditis) verbunden. Die Infektion breitet sich über die dünne Lamina papyracea, die die Innenwand der Orbita bildet, in die Orbita aus. Bei Erwachsenen können auch Zahninfektionen oder Traumata ursächlich sein. Bei Patienten mit Sinusitis oder Infektionen der oberen Atemwege sollte bei rasch auftretender Lidschwellung, Schmerzen und Exophthalmus aktiv an diese Erkrankung gedacht werden.
Die präseptale Zellulitis ist eine auf den vorderen Bereich des Septum orbitale (Lidseite) begrenzte Infektion ohne Exophthalmus, Augenbewegungsstörungen oder Sehverschlechterung. Die orbitale Zellulitis ist eine Infektion, die sich hinter das Septum in die Orbita ausbreitet und mit diesen Befunden einhergeht. Zur Unterscheidung ist ein CT hilfreich.
Die wichtigsten subjektiven Symptome der orbitalen Zellulitis sind die folgenden. Je tiefer der Entzündungsherd liegt, desto schwerwiegender sind die Symptome.
In einer Untersuchung von 9 Fällen von orbitaler Zellulitis durch MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) wurden Lidödem (88,9 %), Schmerz (88,9 %), Exophthalmus (66,7 %), Bewegungseinschränkung der Augen (66,7 %) und Fieber (55,5 %) dokumentiert. Der mediane CRP-Wert betrug 178 mg/L, der mediane Leukozytenwert 17,9 × 10⁹/L. 1)
| Befund | Merkmal |
|---|---|
| Exophthalmus | Verursacht durch Zunahme des Orbitalinhalts aufgrund von Abszess oder Ödem. Je ausgeprägter, desto schwerwiegender. |
| Augenbewegungsstörung | Verursacht durch entzündliche Infiltration der äußeren Augenmuskeln oder Innervationsstörung. Bei hämatogenen Infektionen wurde über anhaltende Störungen berichtet 3) |
| Lidödem und Chemosis | Verursacht durch venöse und lymphatische Abflussstörung |
| Erhöhter Augeninnendruck und Papillenödem | Befunde, die die Sehfunktion aufgrund erhöhten Orbitaldrucks gefährden |
| Ptosis (Lidherabhäng) | Vorsicht, nicht mit Lidschwellung zu verwechseln |
Lidretraktion bei Neugeborenen wurde als Befund bei schweren Neugeborenenfällen berichtet2).
Positives RAPD (relative afferente Pupillenstörung) ist ein gefährliches Zeichen für eine Optikuskompression und erfordert bei Bestätigung eine Notfallbehandlung.
Eine Sehverschlechterung ist ein gefährliches Zeichen für eine Optikuskompression und erfordert wahrscheinlich eine Notfallbehandlung. Die Operationsindikation wird jedoch nicht allein aufgrund der Sehverschlechterung gestellt, sondern unter Berücksichtigung von CT-gestützter Abszessgröße und -lokalisation, Alter und Ansprechen auf Antibiotikatherapie. Einzelheiten siehe Abschnitt 5 zur Behandlung.
Die Orbitalphlegmone entwickelt sich hauptsächlich über drei Wege.
Darüber hinaus umfassen die Wege der Erreger zusätzlich zur Infiltration von einer Sinusitis die retrograde Ausbreitung von einer Sinus-cavernosus-Thrombose und die Ausbreitung in die Orbita von einer endogenen Endophthalmitis. Auch eine akute Netzhautnekrose (Varizella-Zoster-Virus-Infektion der Netzhaut) kann von einer Orbitalinfektion begleitet sein.
Infektionen der oberen Atemwege, Sinusitis, Gesichtstrauma, dentogene Infektionen und Immunsuppression (einschließlich HIV-Infektion) sind die Hauptrisikofaktoren. 8)
Der Pott’s puffy tumor ist ein subperiostaler Abszess und eine Osteomyelitis des Stirnbeins im Zusammenhang mit einer Stirnhöhlenentzündung, die sich als Orbitazellulitis präsentieren kann. Bei einem 12-jährigen Jungen wurde ein Fall mit orbitalen und temporalen subperiostalen Abszessen sowie einem intrakraniellen epiduralen Abszess berichtet. Bei orbitalen Infektionen mit Stirnschwellung muss diese Erkrankung differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden. 10)
Die innere Wand der Augenhöhle (Lamina papyracea) ist sehr dünn und grenzt an die Siebbeinzellen. Außerdem verlaufen zwischen den Nasennebenhöhlen und der Augenhöhle klappenlose Venen, die eine bidirektionale Ausbreitung der Infektion ermöglichen. 7) Daher kann eine Siebbeinentzündung leicht direkt in die Augenhöhle übergreifen.
| Untersuchung | Anwendung / Merkmale |
|---|---|
| CT (mit Kontrastmittel) | Erstlinienuntersuchung. Beurteilung des Vorhandenseins, der Größe und der Lage eines subperiostalen Abszesses. Gleichzeitige Beurteilung einer begleitenden Sinusitis. |
| MRT (STIR-Sequenz) | Detaillierte Beurteilung von Weichteilen, Osteomyelitis und intrakraniellen Läsionen. Kann auch Osteomyelitis darstellen, die im CT schwer zu erkennen ist. |
| B-Bild-Sonographie | Ergänzende Untersuchung, wenn Strahlenbelastung vermieden werden soll. |
Die CT-Untersuchung ist die Grundlage der Diagnose; eine Akquisition mit einer Schichtdicke von ≤ 3 mm einschließlich koronarer Aufnahmen wird empfohlen. Die kontrastmittelverstärkte CT ermöglicht die Identifizierung eines subperiostalen Abszesses oder eines orbitalen Abszesses. Besonders zu achten ist auf Zeichen einer Sinusitis in der Nähe der Läsion (Verdickung der Nasennebenhöhlenschleimhaut, Trübung des Hohlraums).
Die MRT (insbesondere die STIR-Sequenz) bietet einen hervorragenden Weichteilkontrast und ist nützlich zur Beurteilung von orbitalen Weichteilen, Osteomyelitis und intrakraniellen Komplikationen8). Die DWI (Diffusionsgewichtete Bildgebung) hilft auch bei der Bestätigung einer Abszessbildung1).
Zu den Erkrankungen, die differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden müssen, gehören:
Die orbitale Zellulitis erfordert eine stationäre Aufnahme mit intravenöser Antibiotikatherapie. Die Zusammenarbeit mit einem HNO-Arzt ist obligatorisch. Die wiederholte CT-Untersuchung der Läsionen dient der Beurteilung des Therapieerfolgs und der Festlegung von Dosis und Dauer der Medikation. Bei Sehverschlechterung ist die Senkung des orbitalen Drucks wichtig, gegebenenfalls erfolgt eine chirurgische Drainage.
| Patientengruppe | Mittel der Wahl | Begründung |
|---|---|---|
| Standard-Initialtherapie | Cephalosporin der 3. Generation usw. | Breite Abdeckung 4, 8) |
| MRSA-Risiko | Vancomycin hinzufügen | Entscheidung basierend auf lokaler Epidemiologie 1, 8) |
| Verdacht auf Anaerobier | Metronidazol usw. | Odontogen oder intrakranielle Ausbreitung 8) |
| Neugeborene oder Immunsupprimierte | Individuelle Breitspektrum-Therapie | Fachärztliche Zusammenarbeit 2, 3) |
Die Umstellung auf eine ambulante intravenöse Therapie (OPAT) oder orale Therapie wird nach Bestätigung von Entfieberung, Besserung der Entzündungsreaktion und Stabilisierung der Augenbefunde erwogen 4, 8).
Operationsindikationen
Großer Abszess: Bei einem großen subperiostalen Abszess (z. B. ≥ 20 mm) sollte eine aktive Drainage erwogen werden.
Visusminderung: Bei Sehverschlechterung oder relativem afferentem Pupillendefekt (RAPD positiv) kann eine notfallmäßige Operation indiziert sein.
Antibiotikaversagen: Bei Verschlechterung oder fehlender Besserung trotz adäquater Antibiotikatherapie.
Intrakranielle Ausbreitung: Bei Ausdehnung auf einen epiduralen oder Hirnabszess.
Operationstechniken
FESS (Funktionelle endoskopische Sinuschirurgie): Drainage der Sinusitis. Durchgeführt bei 88,9 % der MRSA-Fälle. 1)
Externe orbitale Drainage: Abszessdrainage durch äußeren Schnitt. Auch ein kombinierter Ansatz mit endoskopischer Chirurgie wird angewendet. 4)
Multidisziplinäre Zusammenarbeit: Die Zusammenarbeit von HNO, Augenärzten und Neurochirurgen ist bei schweren Fällen unerlässlich. 4)
Es ist zu beachten, dass nicht alle subperiostalen Abszesse operiert werden müssen. Bei kleinen Abszessen, erhaltener Sehfunktion und gutem Ansprechen auf Antibiotika kann eine konservative Behandlung versucht werden.
Der Nutzen von Dexamethason als adjuvante Therapie wurde berichtet.
AlQahtani et al. berichteten über einen 3-jährigen Patienten mit MRSA- und Pseudomonas-aeruginosa-Infektion (subperiostaler Abszess 6,6 mm), der mit Ceftazidim + Clindamycin plus 3 Zyklen Dexamethason 6 mg (alle 12 Stunden, 3 Tage) behandelt wurde und eine dramatische Besserung zeigte. 6)
Heri-Kovacs et al. berichteten über die Wirksamkeit von IV Dexamethason 250 mg/Tag für 4 Tage bei einem Fall von Orbitalphlegmone nach COVID-19-Impfung ohne begleitende Sinusitis. 5)
Die Anwendung von Steroiden muss je nach klinischer Situation individuell entschieden werden; ein Standardprotokoll ist nicht etabliert.
Nicht jeder SPA erfordert eine chirurgische Drainage. Bei kleinen Abszessen mit erhaltener Sehfunktion und gutem Ansprechen auf Antibiotika kann eine konservative Behandlung versucht werden. Bei Sehverschlechterung, Augeninnendruckerhöhung oder Antibiotikaresistenz sollte jedoch eine chirurgische Drainage erwogen werden.
Die Lamina papyracea, die die Kontaktfläche zwischen Orbita und Nasennebenhöhlen bildet, ist eine sehr dünne Knochenplatte, die leicht perforiert werden kann. Diese anatomische Eigenschaft begünstigt die Ausbreitung einer Infektion von der Ethmoiditis auf die Orbita.
Zwischen den Nasennebenhöhlen und der Orbita verlaufen klappenlose Venen, die eine hämatogene Ausbreitung der Infektion in beide Richtungen ermöglichen. 7) Eine Stirnhöhlenentzündung kann sich auch direkt auf den Epidural- und Intrakranialraum ausbreiten. 4)
Die Entzündung der Siebbein- und Stirnhöhlen breitet sich subperiostal aus und entwickelt sich von einem subperiostalen Abszess (Chandler Grad III) zu einem Orbitalabszess (Grad IV). Die Hauptwege sind direkte Knochenzerstörung oder Ausbreitung über Emissarvenen.
Bei frühzeitiger Diagnose und ausreichender Antibiotikatherapie erholen sich die meisten Fälle. Bei Sehverschlechterung besteht das Risiko von Folgeerscheinungen. Chandler-Stadium V (Sinusthrombose) hat eine hohe Mortalität und Folgeerscheinungsrate; Pilzinfektionen (Mukormykose) haben eine sehr hohe Mortalität, insbesondere bei Diabetikern.
In einer retrospektiven Studie von Ang et al. mit 9 Fällen betrug die mediane Krankenhausaufenthaltsdauer bei MRSA-Orbitalzellulitis 13,7 Tage, und 100 % der Fälle erforderten einen chirurgischen Eingriff. 1) Der Anteil von MRSA an Orbitalzellulitiden variiert regional; in Taiwan stieg er von 14,5 % auf 37,5 %. 1) Die Optimierung der Antibiotikawahl und die Etablierung von Initialtherapieprotokollen unter Berücksichtigung von PVL-produzierendem MRSA sind zukünftige Herausforderungen.
Tang et al. berichteten über 4 Fälle von HOC bei Immunsupprimierten und betonten, dass NGS Erreger innerhalb von 48 Stunden identifizieren kann. 3) Es ist nützlich für die Identifizierung verschiedener Erreger, die mit herkömmlichen Kulturmethoden schwer nachweisbar sind, und kann zur geeigneten Antibiotikawahl beitragen.
Heri-Kovacs et al. berichteten über einen 72-jährigen Mann, der 9 Tage nach der zweiten Dosis des VeroCell-Impfstoffs (inaktivierter COVID-Impfstoff) eine Orbitalphlegmone (5 mm Exophthalmus, Augenbewegungslähmung) ohne Sinusitis entwickelte. 5) Die Behandlung mit IV Dexamethason 250 mg/Tag über 4 Tage führte zu einer Rückbildung innerhalb von 4 Tagen. Der Pathomechanismus ist ungeklärt, und eine zukünftige Fallsammlung ist erforderlich.
Ishak et al. berichteten über einen Fall, der wiederholt als „Orbitalphlegmone“ mit negativer Kultur behandelt wurde und sich schließlich als B-Zell-Lymphom herausstellte. 9) Bei therapieresistenter oder rezidivierender Orbitalphlegmone sollte frühzeitig an einen Tumor oder eine granulomatöse Erkrankung gedacht werden, und eine gründliche Abklärung einschließlich Biopsie ist unerlässlich.
Deng & Shinder berichteten über einen 12-jährigen Jungen mit Pott’s puffy tumor, der sich als Orbitalphlegmone ausgehend von einer Stirnhöhlenentzündung präsentierte. Es bestanden subperiostale Abszesse in der Orbita und temporal sowie ein intrakranieller epiduraler Abszess. Die Behandlung umfasste IV-Antibiotika, endoskopische Sinusdrainage und Kraniotomie zur Entleerung des epiduralen Abszesses, mit Besserung nach 6-wöchiger Antibiotikatherapie. 10) Bei orbitalen Infektionen mit Stirnschwellung sollte an diese Erkrankung gedacht werden.
