Orbitalphlegmone (Orbitalcellulitis) ist eine Infektion der Weichteile in der Orbita hinter dem Septum orbitale (der fibrösen Membran vor dem Augenlid). Es handelt sich um einen ophthalmologischen Notfall, der zu Sehstörungen und intrakraniellen Komplikationen führen kann 8).
Orbitale Infektionen werden nach der Chandler-Klassifikation (Grad I–V) eingeteilt, die das Ausmaß der Ausbreitung von der präseptalen Cellulitis bis zur Sinus-cavernosus-Thrombose beschreibt 8).
Chandler I–III
Grad I (periorbitale Cellulitis): Ödem der Augenlider und des umliegenden Weichteilgewebes. Begrenzt auf den Bereich vor dem Septum orbitale. Kein Exophthalmus oder Augenbewegungsstörungen.
Grad II (Orbitalphlegmone): Ausbreitung der Infektion auf das orbitale Fettgewebe. Mit Exophthalmus und Augenbewegungsstörungen.
Grad III (subperiostaler Abszess): Abszessbildung zwischen der Knochenhaut der Orbitawand und der Orbitawand. Häufig ist eine chirurgische Drainage erforderlich.
Chandler IV–V
Grad IV (Orbitalabszess): Abszessbildung im orbitalen Fettgewebe. Starker Exophthalmus und vollständige Einschränkung der Augenbewegungen. Deutliche Sehverschlechterung. Indikation zur notfallmäßigen Drainage.
Grad V (Sinus-cavernosus-Thrombose): Ausbreitung der Infektion in den Schädel. Schwerste Form mit beidseitigen Symptomen und Bewusstseinsstörungen. Lebensbedrohlich.
Diese Erkrankung tritt häufiger bei Kindern auf und steht in engem Zusammenhang mit Sinusitis (insbesondere Ethmoiditis). Die Infektion kann über die dünne mediale Orbitawand oder das klappenlose Venensystem in die Orbita gelangen. Bei Erwachsenen können auch Zahninfektionen oder Traumata die Ursache sein 7,8). Bei rascher Lidschwellung, Schmerzen, Exophthalmus und Schmerzen bei Augenbewegungen sollte an diese Erkrankung gedacht werden.
Die präseptale Cellulitis ist eine Infektion, die auf den Bereich vor dem Septum orbitale (Lidseite) begrenzt ist und in der Regel keinen Exophthalmus, keine Augenbewegungsstörungen und keine Sehverschlechterung verursacht. Die Orbitalphlegmone hingegen betrifft den Bereich hinter dem Septum orbitale und geht mit diesen Befunden einher. Bei klinischem Verdacht auf eine orbitale Ausbreitung ist eine CT-Untersuchung hilfreich 8).
Die wichtigsten subjektiven Symptome der Orbitalphlegmone sind wie folgt. Je tiefer der Entzündungsherd liegt, desto schwerwiegender sind die Symptome.
In einer Studie mit 9 Fällen von orbitaler Zellulitis durch MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) wurden Lidödem 88,9 %, Schmerz 88,9 %, Exophthalmus 66,7 %, Augenbewegungseinschränkung 66,7 % und Fieber 55,5 % dokumentiert. CRP im Mittel 178,0 ± 100,9 mg/l, Leukozyten im Mittel 17,9 ± 5,2 × 10⁹/l wurden berichtet. 1)
| Befund | Merkmal |
|---|---|
| Exophthalmus | Verursacht durch Zunahme des orbitalen Inhalts aufgrund von Abszess oder Ödem. Je ausgeprägter, desto schwerwiegender. |
| Augenbewegungsstörung | Verursacht durch entzündliche Infiltration der äußeren Augenmuskeln oder Innervationsstörung. Bei hämatogener Infektion wurde über anhaltende Fälle berichtet 3) |
| Lidödem und Bindehautödem (Chemosis) | Verursacht durch venöse und lymphatische Abflussstörungen. |
| Erhöhter Augeninnendruck, Papillenödem | Befunde, die auf eine Bedrohung der Sehfunktion durch erhöhten Orbitadruck hinweisen |
| Ptosis (Lidheberschwäche) | Vorsicht, nicht mit Lidschwellung zu verwechseln |
Lidretraktion bei Neugeborenen wurde als Befund bei schweren Neugeborenenfällen berichtet2).
Positiver RAPD (relative afferente Pupillenstörung) ist ein gefährliches Zeichen für eine Sehnervenschädigung und erfordert eine dringende Neubeurteilung8).
Sehverschlechterung ist ein gefährliches Zeichen für eine Sehnervenschädigung und erfordert eine dringende Beurteilung und Behandlung. Die Operationsindikation wird anhand der Sehfunktion, der Größe und Lage des Abszesses im CT, des Alters und des Ansprechens auf Antibiotika insgesamt beurteilt4,8).
Die Entstehungswege einer Orbitalphlegmone werden hauptsächlich in drei Kategorien eingeteilt.
Infektionen der oberen Atemwege, Sinusitis, Gesichtstrauma, odontogene Infektionen und Immunsuppression (einschließlich HIV-Infektion) sind die Hauptrisikofaktoren. 8)
Der Pott’s puffy tumor ist ein subperiostaler Abszess und eine Osteomyelitis des Stirnbeins im Rahmen einer Stirnhöhlenentzündung und kann sich als orbitale Zellulitis präsentieren. Bei einem 12-jährigen Jungen wurde ein Fall mit orbitalen und temporalen subperiostalen Abszessen sowie einem intrakraniellen epiduralen Abszess berichtet. Bei orbitalen Infektionen mit begleitender Stirnschwellung sollte diese Erkrankung differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden. 10)
Die Lamina papyracea, die die mediale Wand der Orbita bildet, ist sehr dünn und grenzt an die Siebbeinzellen. Außerdem verlaufen zwischen den Nasennebenhöhlen und der Orbita klappenlose Venen, die eine bidirektionale Ausbreitung der Infektion begünstigen. 7) Daher kann sich eine Entzündung der Siebbeinzellen leicht direkt in die Orbita ausbreiten.
| Untersuchung | Anwendung/Merkmale |
|---|---|
| CT (mit Kontrastmittel) | Erste Wahl. Beurteilung des Vorhandenseins, der Größe und der Lage eines subperiostalen Abszesses. Gleichzeitige Beurteilung einer begleitenden Sinusitis. |
| MRT (STIR-Sequenz) | Detaillierte Beurteilung von Weichteilen, Osteomyelitis und intrakraniellen Läsionen. Auch mit CT schwer erkennbare Osteomyelitis kann dargestellt werden. |
Kontrastmittel-CT ist die grundlegende Bildgebung zur Beurteilung des Ausmaßes der orbitalen Infektion, eines subperiostalen Abszesses, eines orbitalen Abszesses und einer Sinusitis 8).
MRT (insbesondere STIR-Sequenz) bietet einen hervorragenden Weichteilkontrast und ist nützlich zur Beurteilung von orbitalen Weichteilen, Osteomyelitis und intrakraniellen Komplikationen 8,11). Die Diffusionswichtung (DWI) hilft auch bei der Bestätigung einer Abszessbildung 1).
Zu den Erkrankungen, die differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden müssen, gehören:
Die orbitale Zellulitis wird grundsätzlich stationär mit intravenösen Antibiotika behandelt. Augenheilkunde und Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde arbeiten zusammen, um Antibiotika und Operationsindikationen basierend auf Sehfunktion, Allgemeinzustand, Bildgebung, Kulturergebnissen und Therapieansprechen festzulegen4,8).
Die empirische Therapie basiert auf intravenösen Breitbandantibiotika, die Staphylococcus aureus, Streptokokken und gramnegative Bakterien abdecken8). Eine MRSA-Abdeckung sollte je nach lokaler Epidemiologie, Vorgeschichte und Schweregrad erwogen werden1,8). Bei Verdacht auf Beteiligung anaerober Bakterien, wie bei dentalen Infektionen oder intrakranieller Ausbreitung, wird eine anaerobe Abdeckung hinzugefügt8). Die konkreten Medikamente und Dosierungen richten sich nach dem Protokoll der Einrichtung/Infektiologie und werden an Alter, Infektionsquelle, Nierenfunktion, Kultur-/Empfindlichkeitsergebnissen und klinischem Ansprechen angepasst. Die Gesamtbehandlungsdauer wird bei unkomplizierter Orbitalzellulitis fortgesetzt, bis alle orbitalen Befunde abgeklungen sind, als Richtwert gelten mindestens 2–3 Wochen. Bei schwerer Siebbeinentzündung mit Knochendestruktion wird eine Behandlungsdauer von mindestens 4 Wochen empfohlen.
In einem einzelnen Fall eines Neugeborenen wurde eine dreiwöchige Behandlung mit Vancomycin und Meropenem berichtet, was jedoch keine Grundlage für die Anwendung derselben Medikamente und Dauer bei allen Patienten darstellt 2).
Die Umstellung auf ambulante intravenöse Antibiotikatherapie (OPAT) oder orale Medikation wird nach Bestätigung von Entfieberung, Verbesserung der Entzündungsreaktion und Stabilisierung der Augenbefunde erwogen 4, 8).
Indikationen für eine Operation
Großer Abszess / ungünstige Lage: Unter Berücksichtigung von Abszessvolumen, Lage, Alter und Sehfunktion wird eine Drainage erwogen 4,8).
Sehfunktionsstörung: Bei Sehverschlechterung oder afferentem Pupillendefekt (positives RAPD) kann eine notfallmäßige Indikation bestehen.
Antibiotikaresistenz: Bei Verschlechterung oder fehlender Besserung trotz adäquater Antibiotikatherapie.
Intrakranielle Ausbreitung: Bei Nachweis einer Ausdehnung auf epiduralen Abszess oder Hirnabszess.
Operationsverfahren
FESS (funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie): Drainage der Sinusitis. Wurde bei 88,9 % der MRSA-Fälle durchgeführt. 1)
Orbitale externe Drainage: Abszessdrainage über einen äußeren Zugang. Auch in Kombination mit endoskopischer Chirurgie (kombinierter Ansatz) durchgeführt. 4)
Interdisziplinäre Zusammenarbeit: Die Zusammenarbeit von HNO, Augenheilkunde und Neurochirurgie ist bei schweren Fällen unerlässlich. 4)
Nicht jeder subperiostale Abszess erfordert eine Operation. Wenn die Sehfunktion erhalten ist, Größe und Lage des Abszesses sowie das Alter für eine konservative Behandlung geeignet sind und ein gutes Ansprechen auf Antibiotika besteht, kann unter strenger Überwachung eine konservative Therapie in Betracht gezogen werden 4,8).
Es gibt eine randomisierte kontrollierte Studie (21 Fälle), bei der nach Bestätigung des initialen Ansprechens auf die Antibiotikatherapie orale Kortikosteroide hinzugefügt wurden und über eine Verkürzung der Dauer der iv-Antibiotika und des Krankenhausaufenthalts berichtet wurde13). Eine Metaanalyse von 7 Studien zeigte ebenfalls eine signifikante Verkürzung der Aufenthaltsdauer, obwohl die Heterogenität zwischen den Studien groß ist14). Auf der anderen Seite kommt der Cochrane-Review, da die einzige geeignete Studie die obige ist, zu dem Schluss, dass „hochwertige Evidenz, die für eine Entscheidungsfindung ausreicht, unzureichend ist“15). Die Indikation, der Zeitpunkt des Beginns, die Dosierung und die Auswirkung auf die Infektionskontrolle sind jedoch nicht etabliert, sodass eine einheitliche Empfehlung als Standardtherapie nicht möglich ist. Bei Anwendung ist eine individuelle Entscheidung unter der Kontrolle der Infektiologie, Augenheilkunde und Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde zu treffen.
Nicht jeder SPA erfordert eine chirurgische Drainage. Wenn die Sehfunktion erhalten ist und Größe, Lage des Abszesses, Alter sowie das Ansprechen auf Antibiotika für eine konservative Behandlung geeignet sind, kann unter strenger Überwachung abgewartet werden. Bei Verschlechterung der Sehfunktion, intrakranieller Ausdehnung oder fehlendem Ansprechen auf Antibiotika sollte eine frühzeitige Drainage erwogen werden 4,8).
Die Lamina papyracea, die Kontaktfläche zwischen Orbita und Nasennebenhöhlen, ist eine dünne mediale Orbitawand. Diese anatomische Nähe begünstigt die Ausbreitung einer Infektion von der Siebbeinhöhle auf die Orbita 7,8).
Zwischen den Nasennebenhöhlen und der Orbita verlaufen klappenlose Venen, über die sich eine Infektion hämatogen in beide Richtungen ausbreiten kann 7). Von einer Stirnhöhlenentzündung kann es auch zu einer direkten Ausbreitung in den Epiduralraum und intrakraniell kommen 4).
Eine Infektion der Siebbein- und Stirnhöhlen kann sich durch direkte Ausbreitung über die Knochenwand oder über das Venensystem in den subperiostalen Raum, die Orbita und intrakraniell ausbreiten 7,8).
Bei frühzeitiger Diagnose und geeigneter Antibiotikatherapie sowie notwendiger Drainage ist eine Erholung zu erwarten. Sehnervenschädigung, Sinus-cavernosus-Thrombose, intrakranielle Ausbreitung und invasive Pilzinfektionen gefährden jedoch Sehkraft und Lebensprognose 8).
In einer retrospektiven Studie von Ang et al. mit 9 Fällen betrug die durchschnittliche Krankenhausaufenthaltsdauer bei MRSA-Orbitalzellulitis 13,7 ± 6,9 Tage, und alle 9 Fälle erhielten einen chirurgischen Eingriff 1). Da der MRSA-Anteil regional variiert, sind lokale Epidemiologie und Antibiotika-Empfindlichkeitsdaten für die Antibiotikawahl wichtig.
In der von Tang et al. berichteten Fallserie mit 4 HOC-Fällen bei immungeschwächten Patienten wurde in einem Fall NGS eingesetzt und der Erreger innerhalb von 48 Stunden identifiziert 3). Dies ist das Ergebnis einer kleinen Fallserie; die Testleistung und die benötigte Zeit für HOC im Allgemeinen sind nicht etabliert.
Hári-Kovács et al. berichteten über einen 72-jährigen Mann, der 9 Tage nach der zweiten Dosis von VeroCell (inaktivierter COVID-19-Impfstoff) eine orbitale Zellulitis-ähnliche Entzündung ohne Sinusitis entwickelte, die sich unter Dexamethason besserte 5). Es handelt sich um einen zeitlichen Zusammenhang bei einem Einzelfall, ein kausaler Zusammenhang mit dem Impfstoff ist nicht etabliert.
Ishak et al. berichteten über einen Fall, der wiederholt als „orbitale Zellulitis“ mit negativen Kulturen behandelt wurde und sich schließlich als B-Zell-Lymphom herausstellte. 9) Bei therapieresistenter oder rezidivierender orbitaler Zellulitis sollten frühzeitig ein Tumor oder eine granulomatöse Erkrankung in Betracht gezogen und eine gründliche Untersuchung einschließlich Biopsie durchgeführt werden.
Colombe et al. berichteten über ein 14-jähriges Mädchen, das von einer akuten Siebbeinsinusitis zu einem orbitalen Abszess und einer orbitalen Zellulitis fortschritt, die sich weiter zu einem zerebralen Empyem im Frontalbereich entwickelte 12). Bei Aufnahme zeigte sie eine ausgeprägte Entzündungsreaktion mit WBC 17.000/μL, CRP 107 mg/L und Procalcitonin 5,04 ng/mL. Orbitale Infektionen bei Kindern sind überwiegend mit Sinusitis (insbesondere Siebbeinsinusitis) assoziiert, und die Ausbreitung über die Lamina papyracea sowie die Übertragung über klappenlose Venen können zu raschen intrakraniellen Komplikationen führen. Bei schnell fortschreitenden frontalen und orbitalen Fällen sollte eine intrakranielle Ausbreitung in Betracht gezogen und eine neuroradiologische Bildgebung durchgeführt werden.
Deng & Shinder berichteten über einen 12-jährigen Jungen mit Pott’s puffy tumor, der sich als orbitale Zellulitis von einer Stirnhöhlenentzündung entwickelte. Es traten subperiostale Abszesse in der Orbita und im Temporalbereich sowie ein intrakranieller epiduraler Abszess auf. Die Behandlung umfasste i.v. Antibiotika, endoskopische Sinusdrainage und kraniotomische Entleerung des epiduralen Abszesses, gefolgt von einer sechswöchigen Antibiotikatherapie, die zur Besserung führte. 10) Bei orbitalen Infektionen mit frontaler Schwellung sollte diese Erkrankung in Betracht gezogen werden.
