Signes de la cellulite préseptale
Exophtalmie : absente
Mobilité oculaire : normale (pas de douleur lors des mouvements)
Acuité visuelle : normale
RAPD : négatif
TDM : seulement un gonflement des tissus mous préseptaux
Cellulite préseptale (Preseptal Cellulitis)
Points clés en un coup d’œil
Section intitulée « Points clés en un coup d’œil »1. Qu’est-ce que la cellulite préseptale ?
Section intitulée « 1. Qu’est-ce que la cellulite préseptale ? »La cellulite préseptale (preseptal cellulitis) est une infection inflammatoire aiguë des tissus mous des paupières et de la région périorbitaire en avant du septum orbitaire. Le septum orbitaire est une membrane fibreuse qui s’étend du tarse palpébral au bord orbitaire osseux ; il agit comme une barrière antérieure empêchant physiquement la propagation de l’infection dans l’orbite.
Elle correspond au stade I de la classification de Chandler (1970) pour la gravité des infections orbitaires, et au groupe 1 (inflammation préseptale ou périorbitaire) de la classification de Chan. L’infection des tissus mous orbitaires en arrière du septum orbitaire est appelée cellulite orbitaire (groupe 2 ou plus) et est clairement distincte de cette maladie.
Elle est plus fréquente que la cellulite orbitaire et a une évolution relativement bénigne. Les principales causes déclenchantes sont la sinusite (en particulier l’ethmoïdite), les traumatismes palpébraux, les piqûres d’insectes et les infections cutanées du visage. Elle survient principalement chez l’enfant. Chez l’adulte, elle peut également survenir à la suite d’infections dentaires ou de traumatismes.
Q
Comment distinguer la cellulite préseptale de la cellulite orbitaire ?
A
La cellulite préseptale ne s’accompagne pas d’exophtalmie, de trouble de la motilité oculaire ni de baisse de l’acuité visuelle. Si l’un de ces signes apparaît, il faut suspecter une progression vers une cellulite orbitaire (stade Chandler II ou plus) et réaliser un scanner pour évaluer la situation. La vérification de la motilité oculaire, le test RAPD et la mesure de l’acuité visuelle sont des examens essentiels pour le diagnostic différentiel.
2. Principaux symptômes et signes cliniques
Section intitulée « 2. Principaux symptômes et signes cliniques »Symptômes subjectifs
Section intitulée « Symptômes subjectifs »- Rougeur, gonflement et chaleur des paupières : symptôme le plus caractéristique, apparaissant et s’aggravant souvent rapidement. Un gonflement important peut rendre l’ouverture des yeux difficile.
- Douleur : souvent une douleur périorbitaire. La douleur lors des mouvements oculaires est généralement absente.
- Fièvre : apparaît comme une réaction inflammatoire systémique. Une forte fièvre peut indiquer une forme modérée à sévère.
Signes cliniques importants pour le diagnostic différentiel avec la cellulite orbitaire
Section intitulée « Signes cliniques importants pour le diagnostic différentiel avec la cellulite orbitaire »Dans la cellulite préseptale, l’absence des signes suivants permet de la distinguer de la cellulite orbitaire :
| Signe | Cellulite préseptale | Cellulite orbitaire |
|---|---|---|
| Exophtalmie | Absente | Présente |
| Troubles de la motilité oculaire | Absents | Présents |
| Douleur oculaire (douleur lors des mouvements oculaires) | Aucune (habituellement) | Présente |
| Baisse de l’acuité visuelle | Aucune | Parfois présente |
| RAPD (déficit pupillaire afférent relatif) | Négatif | Possiblement positif |
| Signes au scanner | Œdème des tissus mous préseptal uniquement | Inflammation ou abcès orbitaire |
Haddad EL, Tarabichi M. Diagnosing and treating preseptal cellulitis in pediatric patients after a minor trauma. Cureus. 2024;16(12):e74211. Figure 2. DOI: 10.7759/cureus.74211. License: CC BY 4.0.
Cellulite préseptale chez un enfant présentant un érythème et un œdème marqués fermant toute la paupière droite, avec écoulement purulent au niveau de la suture (avant le début des antibiotiques intraveineux). Il n’y a pas d’exophtalmie ni de déviation par rapport à l’œil controlatéral. Cela correspond aux signes distinctifs de la cellulite palpébrale sans exophtalmie ni trouble de la motilité, abordés dans la section « Principaux symptômes et signes cliniques ».
Signes de cellulite orbitaire
Exophtalmie : présente
Mobilité oculaire : altérée (douleur lors des mouvements oculaires)
Acuité visuelle : parfois diminuée
RAPD : possiblement positif
TDM : inflammation ou abcès intra-orbitaire
Signes d’alarme indiquant une évolution vers une cellulite orbitaire
Section intitulée « Signes d’alarme indiquant une évolution vers une cellulite orbitaire »Si l’un des signes suivants apparaît pendant le traitement, suspecter immédiatement une progression vers une cellulite orbitaire (Groupe 2 ou plus) et réaliser une nouvelle TDM. 1)
- Apparition d’une exophtalmie
- Apparition d’une limitation des mouvements oculaires
- Baisse de l’acuité visuelle
- Absence d’amélioration dans les 24 à 48 heures suivant le début du traitement
- Aggravation des maux de tête ou altération de la conscience (suggérant une complication intracrânienne)
3. Causes et facteurs de risque
Section intitulée « 3. Causes et facteurs de risque »Voies d’infection
Section intitulée « Voies d’infection »La cellulite préseptale peut se développer par plusieurs voies.
- Extension à partir d’une sinusite (ethmoïdite) : Voie la plus fréquente chez l’enfant. L’ethmoïde est proche de la paroi interne de l’orbite (lamina papyracea), et des veines sans valve relient les sinus à l’orbite. L’infection se propage facilement aux tissus mous périorbitaires. 2) Chez l’enfant, les sinus sont immatures et l’os est mince, favorisant la propagation.
- Traumatisme palpébral ou facial : Écorchures, piqûres d’insectes, morsures d’animaux, etc., permettant l’entrée de bactéries commensales. La peau des paupières est fine, et même une blessure mineure peut être un point de départ.
- Extension d’une infection cutanée faciale : Impétigo, cellulite cutanée, etc., s’étendant directement aux tissus environnants.
- Surinfection d’un orgelet ou d’un chalazion : L’inflammation palpébrale peut évoluer en cellulite des tissus mous préseptaux.
- Infection dentaire : Une infection dentaire maxillaire peut s’étendre vers le haut (plus fréquent chez l’adulte).
Bactéries responsables
Section intitulée « Bactéries responsables »- Staphylococcus aureus : Agent pathogène le plus fréquent, souvent impliqué dans les infections après traumatisme cutané ou piqûre d’insecte.
- Streptocoques (groupe A et B) : Peuvent se propager à partir d’une infection pharyngée ou cutanée.
- Haemophilus influenzae : Avant la vaccination Hib, c’était la principale cause chez l’enfant ; depuis, son incidence a fortement diminué. Les enfants non vaccinés restent à risque.
- SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline) : selon la sensibilité locale ou institutionnelle, une prise en compte dans le traitement empirique peut être nécessaire.
- Bactéries anaérobies : peuvent être impliquées en cas d’infection dentaire ou de sinusite associée.
Facteurs de risque
Section intitulée « Facteurs de risque »- Enfants (en particulier de moins de 10 ans)
- Antécédents ou association de sinusite (en particulier sinusite ethmoïdale)
- Traumatismes palpébraux ou faciaux (piqûres d’insectes, écorchures, morsures d’animaux)
- Infections respiratoires hautes récurrentes
- État d’immunodéficience (infection par le VIH, utilisation de stéroïdes, tumeur maligne, etc.)
- Non vaccination (vaccin Hib)
Q
Une piqûre d'insecte peut-elle provoquer une cellulite préseptale ?
A
Les piqûres d’insectes sur la paupière ou le visage peuvent être une cause de cellulite préseptale. Les bactéries cutanées résidentes (Staphylococcus aureus, Streptococcus, etc.) pénètrent par la piqûre et provoquent l’infection. Si après une piqûre d’insecte, la rougeur et le gonflement de la paupière s’étendent rapidement et s’accompagnent de fièvre, il faut suspecter une évolution vers une cellulite et consulter.
4. Diagnostic et méthodes d’examen
Section intitulée « 4. Diagnostic et méthodes d’examen »Diagnostic clinique
Section intitulée « Diagnostic clinique »Le diagnostic de la cellulite préseptale repose principalement sur les signes cliniques. L’examen doit systématiquement vérifier les éléments suivants.
- Présence d’exophtalmie (à l’aide d’un exophtalmomètre de Hertel ou à l’inspection)
- Présence de troubles de la motilité oculaire ou de douleur lors des mouvements oculaires
- Examen de l’acuité visuelle (meilleure acuité visuelle corrigée)
- Réflexe pupillaire (recherche d’un RAPD : évaluation du réflexe photomoteur indirect)
- Mesure de la pression intraoculaire
En l’absence d’exophtalmie, de troubles de la motilité oculaire, de baisse de l’acuité visuelle ou de RAPD positif, la distinction clinique avec la cellulite orbitaire est possible.
Examens d’imagerie
Section intitulée « Examens d’imagerie »La tomodensitométrie (TDM) orbitaire et des sinus est l’examen de référence. Une TDM avec injection de produit de contraste est recommandée pour évaluer l’étendue de l’inflammation en avant et en arrière du septum et la présence d’une sinusite associée.
- Signes de cellulite préseptale : gonflement des tissus mous en avant du septum uniquement. Absence d’inflammation ou d’abcès intra-orbitaire.
- Signes d’extension à une cellulite orbitaire : infiltration inflammatoire intra-orbitaire, abcès sous-périosté ou abcès orbitaire.
- Signes sinusiens : épaississement de la muqueuse sinusienne, opacification des cavités (en particulier des cellules ethmoïdales). La confirmation d’une sinusite associée influence directement la stratégie thérapeutique (nécessité d’une collaboration ORL).
Dans les cas bénins avec faible implication sinusienne et un déclencheur évident (traumatisme, piqûre d’insecte), un traitement antibiotique peut être débuté sur la base du diagnostic clinique, et la TDM réservée aux cas ne s’améliorant pas dans les 48 heures.
Analyses sanguines et cultures
Section intitulée « Analyses sanguines et cultures »| Examen | Objectif |
|---|---|
| Analyses sanguines (CRP, GB) | Évaluation du degré d’inflammation et suivi |
| Hémoculture | Exclusion d’une bactériémie (cas de forte fièvre ou sévères) |
| Culture nasale et de la plaie | Identification de l’agent pathogène et test de sensibilité aux antibiotiques (si possible) |
Diagnostic différentiel
Section intitulée « Diagnostic différentiel »| Maladie différentielle | Point clé du diagnostic différentiel |
|---|---|
| Cellulite orbitaire | Exophtalmie, trouble oculomoteur, baisse de l’acuité visuelle → confirmation par TDM |
| Orgelet | Masse localisée à la paupière, pas de fièvre, évolution localisée |
| Œdème palpébral allergique | Pas de rougeur, pas de fièvre, régression rapide, récidivant |
| Tumeur orbitaire | Évolution chronique, masse visible à l’imagerie, inefficacité des antibiotiques |
| Dacryoadénite | Localisée à la partie externe de la paupière supérieure, douleur à la pression, fréquente après un rhume dans la forme chronique |
| Dermatite de contact | Antécédents d’utilisation de collyres, cosmétiques, etc., non infectieux, sans fièvre |
5. Traitement standard
Section intitulée « 5. Traitement standard »Stratification de la stratégie thérapeutique
Section intitulée « Stratification de la stratégie thérapeutique »Le traitement de la cellulite préseptale est stratifié en prise en charge ambulatoire ou hospitalière selon la sévérité.
Conditions pour la prise en charge ambulatoire
État général : bon, sans fièvre élevée (< 38 °C)
Degré de gonflement : limité à un œdème palpébral localisé
Âge : enfant plus âgé à adulte (enfant de plus de 1 an et adulte)
Suivi : possibilité certaine de consulter à nouveau dans les 24 à 48 heures
Autres : pas d’immunodéficience, bonne observance du traitement oral
Conditions nécessitant une hospitalisation
État général : forte fièvre (≥38,5°C) · mauvais état général
Degré de gonflement : gonflement étendu · progression rapide
Âge : nourrissons (en particulier <1 an)
Amélioration insuffisante : aucune amélioration 24 à 48 heures après le début du traitement ambulatoire
Autres : immunodépression · difficulté à prendre des médicaments par voie orale · présence de complications
Antibiothérapie
Section intitulée « Antibiothérapie »Cas légers · prise en charge ambulatoire (antibiotiques oraux)
| Médicament | Posologie | Indication |
|---|---|---|
| Cefdinir (Cefzon®) 100 mg | 3 fois par jour par voie orale (enfants : 9 mg/kg/jour en 3 prises) | Cas légers · prise en charge ambulatoire |
| Amoxicilline/acide clavulanique (Augmentin®) 250 mg | 3 fois par jour par voie orale | Cas légers · prise en charge ambulatoire (alternative) |
| Clindamycine | Enfant : 10 mg/kg/dose, 3 fois par jour, voie orale | Allergie à la pénicilline |
Cas modérés à sévères et hospitalisation (antibiotiques intraveineux)
| Médicament | Posologie | Indication |
|---|---|---|
| Ceftriaxone | 50 à 100 mg/kg/jour, IV | Cas modérés à sévères, hospitalisation |
| Vancomycine | IV (en cas de suspicion de SARM, ajustement posologique selon le poids) | Suspicion de SARM, cas graves |
| Ampicilline/sulbactam | IV | Lorsqu’une couverture des anaérobies est nécessaire |
Dans les régions où le SARM est endémique ou en cas de non-réponse au traitement ambulatoire, envisager le passage à une couverture large incluant la vancomycine.
Collaboration avec l’ORL
Section intitulée « Collaboration avec l’ORL »Si une complication de sinusite (notamment ethmoïdite) est confirmée, un traitement ORL est nécessaire. Chez l’adulte, un traitement ORL pour la sinusite est souvent requis. En l’absence d’amélioration sous traitement médical, envisager une chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus (FESS) en collaboration avec l’ORL.
Surveillance (point le plus important)
Section intitulée « Surveillance (point le plus important) »Une réévaluation 24 à 48 heures après le début du traitement est obligatoire. Vérifier les points suivants :
- Tendance à l’amélioration du gonflement et de la rougeur palpébraux
- Apparition d’une exophtalmie ou d’une limitation des mouvements oculaires (évolution vers une cellulite orbitaire)
- Présence d’une baisse d’acuité visuelle ou d’un RAPD
- Évolution de la fièvre et de l’état général
En cas d’amélioration insuffisante ou d’aggravation (apparition d’une exophtalmie ou d’une limitation des mouvements oculaires), suspecter une progression vers une cellulite orbitaire (Groupe 2 ou plus) et réaliser immédiatement un nouveau scanner et un passage en hospitalisation. 2)
Q
Puis-je être traité sans hospitalisation ?
A
Les cas légers avec bon état général, fièvre modérée et gonflement palpébral limité peuvent être pris en charge en ambulatoire avec des antibiotiques oraux. Cependant, une consultation de suivi 24 à 48 heures après le début du traitement est nécessaire pour confirmer l’amélioration. En cas d’aggravation (apparition d’exophtalmie, limitation des mouvements oculaires ou baisse d’acuité visuelle), passer à un traitement hospitalier.
Q
Y a-t-il des signes auxquels je dois faire attention pendant le traitement ?
A
L’apparition d’une exophtalmie, d’une limitation des mouvements oculaires (troubles de la motilité oculaire), d’une baisse de l’acuité visuelle, d’une aggravation des céphalées ou d’une altération de la conscience sont des signes dangereux indiquant une évolution vers une cellulite orbitaire ou une forme plus grave. En cas d’apparition de ces signes, une consultation immédiate est nécessaire, avec une nouvelle tomodensitométrie et une évaluation urgente par un spécialiste.
6. Physiopathologie et mécanismes détaillés
Section intitulée « 6. Physiopathologie et mécanismes détaillés »Anatomie et fonction du septum orbitaire
Section intitulée « Anatomie et fonction du septum orbitaire »Le septum orbitaire est une membrane fibreuse allant du tarse à l’arcade orbitaire (arcus marginalis), agissant comme une barrière antérieure de l’orbite. Cette membrane empêche physiquement la propagation de l’infection dans l’orbite, de sorte que les infections préseptales ont du mal à s’étendre à l’orbite.
Chez l’enfant, le septum orbitaire est mince et immature, ce qui le rend plus susceptible d’évoluer vers une cellulite orbitaire que chez l’adulte. De plus, la lame papyracée (lamina papyracea) qui sépare le sinus ethmoïdal de l’orbite est également mince chez l’enfant, facilitant la propagation de l’infection des sinus paranasaux vers la région périorbitaire.
Mécanismes d’établissement de l’infection
Section intitulée « Mécanismes d’établissement de l’infection »- Par traumatisme ou piqûre d’insecte : La rupture de la barrière cutanée permet aux bactéries de la flore cutanée (Staphylococcus aureus, Streptococcus, etc.) de pénétrer dans les tissus mous palpébraux et périorbitaires, provoquant une inflammation infectieuse aiguë.
- Propagation à partir d’une sinusite : En raison de la proximité du sinus ethmoïdal avec la paroi interne de l’orbite, l’inflammation et l’infection de la sinusite se propagent directement aux tissus mous préseptaux. La diffusion hématogène via les veines sans valvules (veines valvulaires) est également impliquée. 2)
- Extension d’une infection cutanée faciale ou d’une cellulite environnante : L’impétigo ou la cellulite faciale s’étend aux tissus mous périorbitaires.
Mécanismes d’évolution vers la cellulite orbitaire
Section intitulée « Mécanismes d’évolution vers la cellulite orbitaire »Lorsque l’inflammation dépasse le septum orbitaire et se propage dans l’orbite, elle évolue vers une cellulite orbitaire (Groupe 2 ou plus). Dans les cas associés à une sinusite, elle peut rapidement évoluer vers un abcès sous-périosté (Groupe 3) à partir du sinus ethmoïdal via la paroi orbitaire interne. 2)
Les voies de progression sont les suivantes, par étapes :
- Groupe 1 (cellulite préseptale) → Groupe 2 (cellulite orbitaire) → Groupe 3 (abcès sous-périosté) → Groupe 4 (abcès orbitaire) → Groupe 5 (thrombose du sinus caverneux)
La transition entre chaque stade peut survenir en quelques heures à quelques jours, une réévaluation dans les 24 à 48 heures est donc indispensable.
7. Recherches récentes et perspectives futures
Section intitulée « 7. Recherches récentes et perspectives futures »Critères d’hospitalisation et protocole ambulatoire pour la préseptite chez l’enfant
Section intitulée « Critères d’hospitalisation et protocole ambulatoire pour la préseptite chez l’enfant »En ce qui concerne les critères de décision entre prise en charge ambulatoire et hospitalisation pour la cellulite préseptale chez l’enfant, une stratification basée sur l’âge, la réponse inflammatoire et la sévérité des symptômes est à l’étude. Si des critères quantitatifs permettant une prise en charge sûre par antibiotiques oraux seuls sont établis, on espère réduire les hospitalisations inutiles tout en garantissant la sécurité.
Gestion du SARM et évolution des agents pathogènes
Section intitulée « Gestion du SARM et évolution des agents pathogènes »Dans le traitement empirique de la cellulite préseptale, le choix des antibiotiques en fonction de la fréquence du SARM et de la sensibilité aux médicaments dans chaque région est important. Comme le SARM nosocomial et le SARM communautaire diffèrent en termes de pathologie et de sensibilité, une sélection empirique basée sur la surveillance locale de la sensibilité aux médicaments est nécessaire.
Établissement de critères quantitatifs de diagnostic différentiel par imagerie
Section intitulée « Établissement de critères quantitatifs de diagnostic différentiel par imagerie »Des recherches sont en cours pour établir des critères quantitatifs de diagnostic différentiel entre la cellulite préseptale et la cellulite orbitaire à l’aide de la tomodensitométrie (épaisseur et étendue du gonflement des tissus mous, etc.). Si des seuils objectifs pour le diagnostic par imagerie sont définis, on s’attend à une amélioration de la précision du triage et de la stratification thérapeutique.
8. Références
Section intitulée « 8. Références »- Vanga S, Daniel AR, Gould MB, Ramlatchan SR, Ganti L. A Diagnostic Challenge: Periorbital or Orbital Cellulitis? Cureus. 2023;15(11):e48439. PMID: 38074053. PMCID: PMC10702408. doi:10.7759/cureus.48439.
- Colombe MM, Nabuloho EH, Opondjo FM, et al. Acute ethmoiditis complicated by intraorbital abscess, orbital cellulitis, and cerebral empyema in a 14-year-old girl. Clin Case Rep. 2023;11:e6984. PMID: 36852125. PMCID: PMC9957698. doi:10.1002/ccr3.6984.