Preseptal Selülit (Preseptal Cellulitis)

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Preseptal selülit, orbital septumun önündeki göz kapağı ve periorbital yumuşak dokuların akut enfeksiyöz inflamasyonudur.
Orbital selülitten (Chandler evre II ve üzeri) farklı olarak, proptozis (göz küresinde öne doğru çıkıklık), göz hareketlerinde kısıtlılık ve görme azlığının olmaması ayırıcı tanıda anahtardır.
Çocuklarda sık görülür ve başlıca nedenleri sinüzit, göz kapağı travması ve böcek ısırıklarıdır.
Hafif olgular oral sefalosporin antibiyotiklerle ayaktan tedavi edilebilirken, orta ve ağır olgular hastaneye yatış ve intravenöz antibiyotik gerektirir.
Tedavi başlangıcından sonraki 24-48 saat içinde orbital selülite ilerleme açısından yeniden değerlendirme önemlidir ve kötüleşme durumunda BT tekrarlanır.
Uygun tedavi ile çoğu olgu birkaç gün içinde düzelir ve sekel kalmadan iyileşir.

1. Preseptal Selülit Nedir?

Preseptal selülit, orbital septumun önündeki göz kapağı ve periorbital yumuşak dokuların akut enfeksiyöz inflamasyonudur. Orbital septum, tarsustan orbital kenara uzanan fibröz bir zardır ve orbital önünde bir bariyer görevi görerek enfeksiyonun orbitaya yayılmasını fiziksel olarak engeller.

Bu hastalık, orbital enfeksiyonların şiddetini sınıflandıran Chandler sınıflamasının (1970) evre I’ine karşılık gelir ve Chan sınıflamasında Grup 1 (preseptal veya periorbital inflamasyon) olarak yer alır. Enfeksiyonun orbital septumun arkasındaki orbital yumuşak dokulara yayılması durumu orbital selülit (Grup 2 ve üzeri) olarak adlandırılır ve bu hastalıktan açıkça ayrılır.

Orbital selülite göre daha sık görülür ve nispeten hafif seyreder. Sinüzit (özellikle etmoid sinüzit), göz kapağı travması, böcek ısırıkları ve yüz derisi enfeksiyonları başlıca tetikleyicilerdir ve çocuklarda sık görülen bir hastalıktır. Erişkinlerde diş kaynaklı enfeksiyon veya travma sonrası da ortaya çıkabilir.

Q Preseptal selülit ile orbital selülit nasıl ayırt edilir?

Preseptal selülit proptozis, göz hareketlerinde kısıtlılık veya görme azlığı ile birlikte değildir. Bu bulgulardan herhangi biri ortaya çıkarsa orbital selülite (Chandler evre II ve üzeri) ilerleme düşünülmeli ve değerlendirme için BT çekilmelidir. Göz hareketlerinin kontrolü, RAPD testi ve görme ölçümü ayırıcı tanıda zorunlu muayene unsurlarıdır.

2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular

Subjektif Belirtiler

Göz kapağında kızarıklık, şişlik ve sıcaklık hissi: En karakteristik belirtidir ve sıklıkla hızla ortaya çıkıp şiddetlenir. İleri şişlikte göz kapağını açmak zorlaşabilir.
Ağrı: Çoğunlukla göz çevresinde ağrı şikayeti olur. Göz hareketleriyle ağrı genellikle görülmez.
Ateş: Sistemik inflamatuar yanıt olarak ortaya çıkar. Yüksek ateş varsa orta veya daha şiddetli hastalık düşünülmelidir.

Orbital Selülitten Ayırımda Önemli Klinik Bulgular

Preseptal selülitte aşağıdaki bulguların olmaması, orbital selülitten ayırımın temelini oluşturur.

Bulgular	Preseptal Selülit	Orbital Selülit
Göz küresinde öne doğru çıkıklık (proptoz)	Yok	Var
Göz hareketlerinde kısıtlılık	Yok	Var
Göz ağrısı (göz hareketiyle ağrı)	Yok (genellikle)	Var
Görme azalması	Yok	Olabilir
RAPD (Rölatif afferent pupil defekti)	Negatif	Pozitif olabilir
BT bulguları	Sadece preseptal yumuşak doku şişliği	Orbita içinde inflamasyon/apse

Preseptal selülit: Sağ göz kapağında ileri derecede kızarıklık ve şişlik (proptozis yok) gösteren pediatrik klinik örnek

Haddad EL, Tarabichi M. Diagnosing and treating preseptal cellulitis in pediatric patients after a minor trauma. Cureus. 2024;16(12):e74211. Figure 2. DOI: 10.7759/cureus.74211. License: CC BY 4.0.

Sağ göz kapağını tamamen kapatan ileri derecede kızarıklık ve şişlik ile sütür hattından pürülan drenajı olan pediatrik preseptal selülit (intravenöz antibiyotik başlanmadan önce). Proptozis veya karşı göze göre deviasyon yok. Metnin “Ana belirtiler ve klinik bulgular” bölümünde ele alınan, proptozis ve hareket kısıtlılığı olmayan göz kapağı selülitinin ayırıcı bulgularına karşılık gelir.

Preseptal selülit bulguları

Göz küresinde belirginlik: Yok

Göz hareketleri: Normal (hareketle ağrı yok)

Görme keskinliği: Normal

RAPD: Negatif

BT: Yalnızca preseptal yumuşak doku şişliği

Orbital selülit bulguları

Göz küresinde belirginlik: Var

Göz hareketleri: Bozuk (göz hareketiyle ağrı)

Görme keskinliği: Azalma olabilir

RAPD: Pozitif olabilir

BT: Orbita içinde inflamasyon/apse oluşumu

Orbital selülite ilerlemeyi gösteren uyarı işaretleri

Tedavi sırasında aşağıdaki bulgulardan herhangi biri yeni ortaya çıkarsa, derhal orbital selülite (Grup 2 veya üzeri) ilerlemeden şüphelenin ve BT’yi tekrarlayın. ¹⁾

Göz küresinde belirginliğin ortaya çıkması
Göz hareket bozukluğunun ortaya çıkması
Görme azalması
Tedavi başlangıcından sonraki 24-48 saat içinde düzelme olmaması
Baş ağrısının artması veya bilinç değişikliği (kafa içi komplikasyonları düşündürür)

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Enfeksiyon Yolları

Preseptal selülit gelişimi için birden fazla yol vardır.

Sinüzitten (etmoid sinüzit) yayılım: Çocuklarda en sık görülen yol. Etmoid sinüs, yörünge iç duvarına (lamina papyracea) yakındır ve sinüs ile yörünge arasında kapaksız venler (valvless venler) bulunur. Bu nedenle enfeksiyon kolayca periorbital yumuşak dokulara yayılır. ²⁾ Çocuklarda sinüsler olgunlaşmamış ve kemik incedir, enfeksiyon kolayca yayılır.
Göz kapağı veya yüz travması: Sıyrıklar, böcek ısırıkları, hayvan ısırıkları gibi cilt bariyerinin bozulduğu bölgelerden normal flora bakterilerinin girmesi. Göz kapağı derisi incedir ve küçük yaralar bile enfeksiyon başlangıcı olabilir.
Yüz cilt enfeksiyonundan yayılım: İmpetigo (bulaşıcı cilt enfeksiyonu) veya cilt selüliti gibi durumların doğrudan çevreye yayılması.
Arpacık veya şalazyonun sekonder enfeksiyonu: Göz kapağı iltihabının ilerleyerek preseptal yumuşak doku iltihabına dönüşmesi.
Diş kaynaklı enfeksiyon: Üst çene diş enfeksiyonunun yukarı doğru yayılması (yetişkinlerde daha sık).

Etken Bakteriler

Staphylococcus aureus (Altın sarısı stafilokok): En sık etken, genellikle cilt travması veya böcek ısırığı sonrası enfeksiyonlarda rol oynar.
Streptokok (Grup A ve B): Boğaz enfeksiyonu veya cilt enfeksiyonundan yayılabilir.
Haemophilus influenzae: Hib aşısı öncesi çocuklarda ana etkendi, ancak aşılama sonrası büyük ölçüde azalmıştır. Aşılanmamış çocuklarda hala görülebilir.
MRSA (Metisiline dirençli Staphylococcus aureus): Bölge veya kurumun antibiyotik duyarlılığına bağlı olarak ampirik tedavide dikkate alınması gerekebilir.
Anaerobik bakteriler: Diş kaynaklı enfeksiyonlar veya sinüzit ile birlikte görülen vakalarda rol oynayabilir.

Risk faktörleri

Çocuklar (özellikle 10 yaş altı)
Sinüzit öyküsü veya eşlik eden sinüzit (özellikle etmoid sinüzit)
Göz kapağı veya yüz travması (böcek ısırığı, sıyrık, hayvan ısırığı)
Tekrarlayan üst solunum yolu enfeksiyonları
İmmün yetmezlik durumları (HIV enfeksiyonu, steroid kullanımı, malignite vb.)
Aşılanmamış olmak (Hib aşısı)

Q Böcek ısırığı preseptal selülite neden olabilir mi?

Göz kapağı veya yüzdeki böcek ısırıkları preseptal selülite neden olabilir. Isırık bölgesinden derinin normal florasındaki bakteriler (Staphylococcus aureus, Streptococcus vb.) girerek enfeksiyon oluşturur. Böcek ısırığı sonrası göz kapağında kızarıklık ve şişlik hızla yayılır ve ateş eşlik ediyorsa selülit gelişimi düşünülmeli ve doktora başvurulmalıdır.

4. Tanı ve test yöntemleri

Klinik tanı

Preseptal selülit tanısı esas olarak klinik bulgulara dayanır. Muayenede aşağıdakiler sistematik olarak kontrol edilir.

Proptozis varlığı veya yokluğu (Hertel ekzoftalmometresi veya görsel muayene ile)
Göz hareket kısıtlılığı veya göz hareketlerinde ağrı varlığı
Görme keskinliği testi (en iyi düzeltilmiş görme keskinliği)
Pupil reaksiyonu (RAPD kontrolü: indirekt ışık refleksinin değerlendirilmesi)
Göz içi basıncı ölçümü

Proptozis, göz hareket kısıtlılığı, görme azalması ve pozitif RAPD yoksa, orbital selülit klinik olarak dışlanabilir.

Görüntüleme

BT (orbital ve paranazal sinüsler) ana tanı yöntemidir. Kontrastlı BT tercih edilir; septum önü ve arkasındaki inflamasyon yayılımı ve eşlik eden sinüzit değerlendirilir.

Preseptal selülit bulguları: Sadece septum önünde yumuşak doku şişliği. Orbital inflamasyon veya apse yoktur.
Orbital selülite ilerleme bulguları: Orbital inflamatuar infiltrasyon, subperiosteal apse veya orbital apse oluşumu.
Sinüs bulguları: Sinüs mukozasında kalınlaşma ve kavitede opasite (özellikle etmoid sinüs) not edilir. Eşlik eden sinüzitin doğrulanması tedavi planını (KBB işbirliği gerekliliği) doğrudan etkiler.

Hafif vakalarda, sinüzit olasılığı düşükse ve belirgin travma veya böcek ısırığı öyküsü varsa, klinik tanı ile antibiyotik tedavisine başlanabilir ve 48 saat içinde düzelme olmazsa BT çekilebilir.

Kan ve kültür testleri

Test	Amaç
Kan testi (CRP ve WBC)	Enflamasyon şiddetinin değerlendirilmesi ve takip göstergesi
Kan kültürü	Bakteriyeminin dışlanması (yüksek ateş ve ağır vakalarda)
Burun ve yara kültürü	Etken mikroorganizmanın tanımlanması ve antibiyotik duyarlılığının belirlenmesi (mümkünse)

Ayırıcı tanı

Ayırıcı tanı hastalığı	Ayırıcı noktalar
Orbital selülit	Proptozis, hareket kısıtlılığı ve görme azalması var → BT ile doğrulama
Arpacık	Göz kapağında sınırlı kitle, ateş yok, seyir lokalize
Alerjik göz kapağı ödemi	Kızarıklık yok, ateş yok, hızlı gerileme, tekrarlayıcı
Orbital tümör	Kronik seyir, görüntülemede kitle tespiti, antibiyotik tedavisine yanıtsızlık
Dakriyoadenit (gözyaşı bezi iltihabı)	Üst göz kapağının dış kısmında sınırlı, hassasiyet, kronik tipte soğuk algınlığı sonrası sık
Kontakt dermatit	Göz damlası, kozmetik vb. kullanım öyküsü, enfeksiyöz olmayan ve ateşsiz

5. Standart tedavi yöntemleri

Tedavi stratejisinin sınıflandırılması

Preseptal selülit tedavisi, şiddete göre ayaktan ve yatarak yönetim olarak sınıflandırılır.

Ayaktan yönetim koşulları

Genel durum: İyi ve yüksek ateş yok (38°C altı)

Şişlik derecesi: Sınırlı göz kapağı şişliği ile sınırlı

Yaş: Büyük çocuklar ve yetişkinler (1 yaş üstü çocuklar ve yetişkinler)

Takip: 24-48 saat sonra kesin olarak tekrar muayene imkanı

Diğer: Bağışıklık yetmezliği yok, oral ilaç uyumu iyi

Hastaneye yatış gerektiren durumlar

Genel durum: Yüksek ateş (≥38.5°C) ve genel durum bozukluğu

Şişlik derecesi: Yaygın şişlik ve hızlı ilerleme

Yaş: Bebekler ve küçük çocuklar (özellikle 1 yaş altı)

Yetersiz iyileşme: Ayakta tedavi başlangıcından 24-48 saat sonra iyileşme olmaması

Diğer: Bağışıklık yetmezliği, oral alım zorluğu, komplikasyon varlığı

Antibiyotik tedavisi

Hafif olgular ve ayakta tedavi (oral antibiyotikler)

İlaç	Kullanım şekli	Endikasyon
Sefdinir (Seffzon®) 100 mg	Günde 3 kez oral (çocuklarda: 9 mg/kg/gün, 3 bölünmüş doz)	Hafif olgular ve ayakta tedavi
Amoksisilin/klavulanat (Augmentin®) 250 mg	Günde 3 kez oral	Hafif olgular ve ayakta tedavi (alternatif)
Klindamisin	Çocuk: 10 mg/kg/doz, günde 3 kez, oral	Penisilin alerjisi

Orta ve üzeri şiddette ve hastanede yatan hastalar (intravenöz antibiyotik)

İlaç	Kullanım şekli	Endikasyon
Seftriakson	50-100 mg/kg/gün, intravenöz	Orta ve üzeri şiddette ve hastanede yatan hastalar
Vankomisin	İntravenöz (MRSA düşünülüyorsa, kiloya göre doz ayarlaması)	MRSA şüphesi ve ağır vakalar
Ampisilin/Sulbaktam	İntravenöz	Anaerobik bakteri kapsamı gerektiğinde

MRSA’nın yaygın olduğu bölgelerde veya ayaktan tedaviye yanıt vermeyen vakalarda, vankomisin dahil geniş spektrumlu tedaviye geçiş düşünülmelidir.

Kulak Burun Boğaz ile İşbirliği

Sinüzit (özellikle etmoidit) komplikasyonu doğrulanırsa, kulak burun boğaz müdahalesi gerekir. Erişkinlerde sinüzit için sıklıkla kulak burun boğaz müdahalesi gerekir. Medikal tedavi ile düzelmeyen olgularda, kulak burun boğaz uzmanı ile işbirliği içinde fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi (FESS) düşünülmelidir.

Takip (En Önemli Nokta)

Tedavi başlangıcından 24-48 saat sonra yeniden değerlendirme zorunludur. Aşağıdaki noktalar kontrol edilmelidir:

Göz kapağı şişliği ve kızarıklığında iyileşme eğilimi
Proptozis veya göz hareket kısıtlılığının ortaya çıkması (orbital selülite ilerleme)
Görme azalması veya RAPD varlığı
Ateş ve genel durumun seyri

Yetersiz iyileşme veya kötüleşme durumunda (yeni ortaya çıkan proptozis veya göz hareket kısıtlılığı), orbital selülite (Grup 2 ve üzeri) ilerleme düşünülmeli ve derhal BT tekrarı ve yatışa geçilmelidir. ²⁾

Q Hastaneye yatmadan tedavi edilebilir mi?

Genel durumu iyi, ateşi hafif ve sadece sınırlı göz kapağı şişliği olan hafif vakalar, oral antibiyotiklerle ayaktan yönetilebilir. Ancak tedavi başlangıcından 24-48 saat sonra kontrolde iyileşme doğrulanmalıdır. Kötüleşme durumunda (proptozis, göz hareket kısıtlılığı veya görme azalması ortaya çıkarsa) yatışa geçilir.

Q Tedavi sırasında dikkat edilmesi gereken belirtiler var mı?

Göz küresinde belirginleşme, göz hareketlerinde kısıtlılık (göz hareket bozukluğu), görme azalması, baş ağrısında artış ve bilinç değişikliği, orbital selülit veya daha şiddetli bir tipe ilerlemeyi gösteren tehlikeli işaretlerdir. Bu belirtiler ortaya çıktığında acilen tekrar başvuru gerekir ve BT’nin yeniden çekilmesi ile uzman tarafından acil değerlendirme yapılması zorunludur.

6. Patofizyoloji ve Ayrıntılı Oluşum Mekanizması

Orbital Septumun Anatomisi ve İşlevi

Orbital septum, tarsus (göz kapağı plağı) ile orbital kemik kenarı (arcus marginalis) arasında uzanan fibröz bir zardır ve orbitanın önünde bir bariyer görevi görür. Bu zar, enfeksiyonun orbitaya yayılmasını fiziksel olarak engelleyerek preseptal enfeksiyonun orbitaya kolayca yayılmamasını sağlar.

Çocuklarda orbital septum ince ve olgunlaşmamış olduğundan, yetişkinlere kıyasla orbital selülite geçiş daha kolaydır. Ayrıca etmoid sinüsü orbitadan ayıran lamina papyracea da çocuklarda incedir ve sinüzitten periorbital bölgeye enfeksiyon yayılımı kolayca gerçekleşir.

Enfeksiyon Oluşum Mekanizması

Travma veya böcek ısırığı yoluyla: Deri bariyerinin bozulmasıyla deri florasındaki bakteriler (Staphylococcus aureus, Streptococcus vb.) göz kapağı ve periorbital yumuşak dokuya girerek akut enfeksiyöz inflamasyona neden olur.
Sinüzitten yayılım yoluyla: Etmoid sinüsün orbital iç duvara yakınlığı nedeniyle sinüzit inflamasyonu ve enfeksiyonu doğrudan preseptal yumuşak dokuya yayılır. Valvsiz venler (kapaksız damarlar) yoluyla hematojen yayılım da rol oynar. ²⁾
Yüz derisi enfeksiyonu ve çevre doku iltihabından yayılım: İmpetigo veya yüz selüliti periorbital yumuşak dokuya ilerler.

Orbital Selülite İlerleme Mekanizması

İnflamasyon orbital septumu aşıp orbitaya yayıldığında orbital selülite (Grup 2 ve üzeri) geçiş olur. Sinüzitli vakalarda etmoid sinüsten orbital iç duvar yoluyla subperiosteal apseye (Grup 3) hızlı ilerleme görülebilir. ²⁾

İlerleme yolu aşamalıdır:

Grup 1 (Preseptal selülit) → Grup 2 (Orbital selülit) → Grup 3 (Subperiosteal apse) → Grup 4 (Orbital apse) → Grup 5 (Kavernöz sinüs trombozu)

Her aşamaya geçiş birkaç saat ila birkaç gün içinde gerçekleşebileceğinden, 24-48 saat içinde yeniden değerlendirme zorunludur.

7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler

Pediatrik preseptal selülit için yatış kriterleri ve ayaktan tedavi protokolü

Çocuklarda preseptal selülitin ayaktan veya yatarak tedavi yönetimi kararında, yaş, inflamatuar yanıt ve semptom şiddetine dayalı tabakalandırma araştırılmaktadır. Sadece oral antibiyotiklerle güvenli bir şekilde yönetilebilecek durumlar için nicel kriterler belirlenirse, gereksiz yatışların azaltılması ve güvenliğin sağlanması beklenmektedir.

MRSA ile mücadele ve etken patojenlerin değişimi

Preseptal selülitin ampirik tedavisinde, bölgesel MRSA sıklığı ve ilaç duyarlılığına dayalı antibiyotik seçimi önemlidir. Hastane kaynaklı MRSA ve toplum kaynaklı MRSA, patofizyoloji ve duyarlılık açısından farklılık gösterdiğinden, bölgesel ilaç duyarlılık sürveyansına dayalı ampirik tedavi seçimi gereklidir.

Görüntüleme bulgularına dayalı nicel ayırıcı tanı kriterlerinin belirlenmesi

CT bulguları kullanılarak preseptal selülit ve orbital selülitin nicel ayırıcı tanı kriterlerinin (yumuşak doku şişliğinin kalınlığı ve yaygınlığı gibi) belirlenmesi araştırılmaktadır. Görüntüleme tanısı için objektif eşik değerler belirlenirse, uygun triyaj ve tedavi tabakalandırmasının doğruluğunun artması beklenmektedir.

8. Kaynaklar

Vanga S, Daniel AR, Gould MB, Ramlatchan SR, Ganti L. A Diagnostic Challenge: Periorbital or Orbital Cellulitis? Cureus. 2023;15(11):e48439. PMID: 38074053. PMCID: PMC10702408. doi:10.7759/cureus.48439.
Colombe MM, Nabuloho EH, Opondjo FM, et al. Acute ethmoiditis complicated by intraorbital abscess, orbital cellulitis, and cerebral empyema in a 14-year-old girl. Clin Case Rep. 2023;11:e6984. PMID: 36852125. PMCID: PMC9957698. doi:10.1002/ccr3.6984.