Trombosis Vena Oftalmika Superior (Superior Ophthalmic Vein Thrombosis; SOVT) adalah penyakit langka di mana terbentuk trombus di Vena Oftalmika Superior (SOV), jalur vena utama drainase orbita. Dikenal sebagai komplikasi yang mengancam penglihatan dan jiwa, disebabkan oleh banyak penyakit dasar.
Vena Oftalmika Superior berasal dari sudut superior medial orbita, terbentuk dari pertemuan vena angularis dan vena supraorbitalis. Mengalirkan beberapa sistem vena termasuk vena retina sentralis dan vena vortikosa dari koroid, dan mengalir melalui fisura orbitalis superior ke sinus kavernosus1). Ini adalah struktur penting yang membawa sebagian besar drainase vena orbita.
Sinus kavernosus terletak di atas sinus sfenoid dan lateral sella tursika, dilalui oleh saraf okulomotor, troklear, abdusen, trigeminus, dan arteri karotis interna. Jika SOVT meluas menjadi Trombosis Sinus Kavernosus (CST), terjadi keterlibatan saraf kranial ini dan komplikasi intrakranial.
Insidensi SOVT tidak diketahui, sangat jarang. van der Poel dkk. melaporkan hanya 69 kasus dalam literatur dari 1975 hingga 2019, dengan 77,8% aseptik. Sotoudeh dkk. (2019) melaporkan 24 kasus tambahan, dengan 50% septik.
SOVT terjadi melalui setidaknya satu mekanisme triad Virchow (kerusakan vaskular, stasis aliran, hiperkoagulabilitas), dan dibagi menjadi septik dan aseptik.
Bahkan dalam literatur dari tahun 1975 hingga 2019, hanya 69 kasus yang dilaporkan, menjadikannya penyakit yang sangat langka. Tidak ada data pasti mengenai insidensinya, dan diagnosis ditegakkan setelah membedakannya dari selulitis orbita dan trombosis sinus kavernosus yang memiliki gejala serupa.
Gejala SOVT biasanya muncul unilateral, tetapi dapat menjadi bilateral jika berkembang menjadi trombosis sinus kavernosus (CST) atau disebabkan oleh penyakit sistemik.
Nyeri: Nyeri dalam pada mata adalah ciri khas. Dapat disertai rasa tertekan akibat kongesti orbita.
Pembengkakan kelopak mata: Disebabkan oleh edema kongestif akibat gangguan aliran balik vena orbita.
Gangguan penglihatan: Terjadi jika ada tekanan pada saraf optik atau gangguan vena retina.
Demam dan gejala sistemik: Pada SOVT septik, disertai gejala infeksi.
Pada kasus Shen (2024) (wanita 93 tahun), pasien datang dengan edema periorbital kiri selama 2 minggu, visus mata kiri 20/70 (mata ambliopia), mata kanan 20/251). Pada kasus anak Swiatek (2022) (laki-laki 13 tahun), kemerahan dan pembengkakan mata kiri berkembang pesat dalam 1 hari, disertai tanda sepsis seperti demam, takikardia, dan takipnea2).
Edema konjungtiva (kemosis): Tanda khas kongesti akibat gangguan aliran balik vena orbita.
Edema kelopak mata dan ptosis: Muncul bersamaan dengan kongesti orbita.
Proptosis: Sering disertai nyeri. Pada kasus Swiatek, tidak ada saat awal, tetapi memburuk pada hari ke-82).
Keterbatasan gerakan mata: Pada kasus Shen, terdapat keterbatasan gerakan mata yang berat ke segala arah, refleks pupil normal, dan tekanan intraokular normal bilateral1).
Dilatasi pembuluh darah episklera: Dikonfirmasi pada kasus Shen1).
Jika berkembang menjadi trombosis sinus kavernosus, gejala muncul secara berurutan: nyeri mata dalam, demam, kongesti orbita (edema konjungtiva, pembengkakan kelopak, ptosis, proptosis), dan gangguan gerakan mata. Jika disebabkan oleh sinusitis sfenoid atau faringitis, kelumpuhan saraf abdusen sering muncul sebagai gejala awal. Pada kasus berat, dapat terjadi retinopati stasis vena atau trombosis vena retina sentral.
Trauma/peradangan: Trauma wajah, sindrom Tolosa-Hunt, penyakit inflamasi orbita idiopatik.
Penyebab Septik
Sinusitis: Sinusitis sfenoid, sinusitis etmoid, pansinusitis adalah sumber infeksi paling umum.
Infeksi orbita: Selulitis orbita, selulitis orbita akibat dakriosistitis.
Infeksi wajah/gigi: Selulitis wajah, abses ruang masticatory, infeksi gigi.
Lainnya: Mastoiditis, sindrom Lemierre.
Bakteri penyebab: Staphylococcus aureus dan Streptococcus adalah yang paling umum.
COVID-19: Ada laporan kasus terkait infeksi dan vaksinasi.
Pada kasus Swiatek, penyebabnya adalah sinusitis sfenoid, kultur darah menunjukkan Streptococcus constellatus, dan kultur sinus menunjukkan MSSA2). Kelompok Streptococcus milleri (SMG: S. intermedius, S. constellatus, S. anginosus) sangat terkait dengan lesi sinus, berkembang biak dalam kondisi anaerobik, dan cenderung membentuk abses multipel bahkan saat pemberian antibiotik2).
Ada juga kasus idiopatik di mana tidak ditemukan kelainan koagulasi atau penyakit sistemik.
QApa hubungan antara COVID-19 dan trombosis vena oftalmika superior?
A
Telah dilaporkan kasus SOVT setelah infeksi COVID-19 dan setelah vaksinasi COVID-19. COVID-19 diketahui memicu keadaan hiperkoagulasi, dan telah dikaitkan dengan kejadian trombosis vena di seluruh tubuh termasuk orbita.
Karena gejala SOVT tumpang tindih dengan selulitis orbita dan trombosis sinus kavernosus, pencitraan diagnostik sangat penting. Pencitraan yang direkomendasikan adalah CT kontras (CT angiografi) atau MRI kontras (MR angiografi).
Pelebaran SOV: Tepi luar menjadi tidak jelas karena edema perivaskular.
Cacat pengisian (filling defect): Area non-kontras yang sesuai dengan lokasi trombus.
Penguatan dinding pembuluh darah: Kadang terlihat efek penguatan tipis berlapis antara dinding pembuluh darah dan trombus.
Pada kasus Shen, CT angiografi menunjukkan dilatasi signifikan vena oftalmika superior kiri dan non-pengisian (sesuai dengan trombus akut), serta dicurigai adanya keterlibatan penebalan retina foveal parsial 1).
Diffusion-weighted imaging (DWI): Berguna sebagai alternatif pada kasus kontraindikasi kontras.
Pada kasus Swiatek, MRI dengan kontras (T1 dengan kontras) mengonfirmasi trombosis vena oftalmika superior kiri, dengan defek pengisian dan kegagalan penguatan 2).
Jika kecurigaan infeksi rendah, dilakukan pemeriksaan penyakit sistemik dan gangguan hiperkoagulabilitas. Pada kasus Shen, pemeriksaan penyakit sistemik tidak menunjukkan kelainan 1).
Perbandingan temuan pencitraan berikut membantu diagnosis dan diferensiasi.
QManakah yang lebih unggul antara CT dengan kontras dan MRI dengan kontras?
A
Kedua pemeriksaan direkomendasikan dan saling melengkapi. CT mudah diakses dan unggul dalam evaluasi lesi tulang. MRI unggul dalam pencitraan jaringan lunak dan evaluasi saraf kranial; pada kasus kontraindikasi kontras, DWI digunakan sebagai alternatif.
Terapi optimal untuk trombosis vena oftalmika superior belum didefinisikan secara jelas, dan belum ada penelitian besar atau uji acak terkendali. Jika penyebab diketahui, intervensi didasarkan pada etiologi.
Jika dicurigai SOVT septik, selulitis orbita, atau penebalan fovea, segera mulai terapi empiris dengan antibiotik spektrum luas. Vankomisin dan seftazidim sering digunakan.
Pada trombosis sinus kavernosus infeksius, segera berikan antibiotik dosis tinggi intravena dan gunakan antibiotik spektrum luas hingga hasil kultur keluar. Koordinasikan dengan dokter THT dan bedah saraf sesuai sumber infeksi; mungkin diperlukan drainase bedah darurat.
Pada kasus Swiatek, dimulai dengan seftarolin + metronidazol intravena, kemudian diganti menjadi seftriakson intravena + metronidazol oral (kemudian diubah ke intravena) 2). Karena patogen sering terperangkap dalam trombus, beberapa literatur merekomendasikan melanjutkan antibiotik selama 2 minggu atau lebih setelah klarifikasi klinis infeksi, namun konsensus durasi terapi belum ditetapkan.
Jika penyebabnya adalah SMG, abses sulit dikendalikan dengan antibiotik saja dan mungkin memerlukan intervensi bedah berulang 2).
Manfaat pada SOVT terisolasi belum terbukti dalam RCT, namun dipertimbangkan untuk mencegah perluasan trombus ke fovea atau jika fovea sudah terlibat. Pandangan umum adalah antikoagulan sistemik dapat dimulai jika tidak ada kontraindikasi absolut. Studi Weerasinghe pada fovea melaporkan antikoagulan terkait penurunan mortalitas. Dosis dan durasi optimal belum ditetapkan.
Pada kasus Swiatek, dilakukan antikoagulasi terapeutik dengan enoxaparin, namun juga menunjukkan risiko pembentukan abses dengan perdarahan SOV di bawah antikoagulasi 2). Untuk trombosis sinus vena serebral, terapi warfarin kadang digunakan.
Dipertimbangkan jika kasus non-infeksi dan sesuai dengan sindrom inflamasi orbita. Dapat membantu mengurangi kongesti orbita dan proptosis, namun bukti terpadu tidak ada.
Jika terdapat abses orbita atau penyakit sinus, lakukan drainase sumber infeksi primer. Jika ada kompresi saraf optik akibat oftalmopati tiroid dll., pertimbangkan dekompresi orbita. Pada kasus fulminan, dilaporkan keberhasilan trombektomi transfemoral.
Pada kasus Shen, dilakukan dekompresi orbita kiri dan drainase sinus melalui endoskopi sinus, dan satu bulan pasca operasi gerakan mata normal dan gejala lain membaik 1).
Pada kasus Swiatek, abses orbita terbentuk setelah pembukaan sinus bilateral, dan diperlukan drainase berulang melalui insisi fronto-orbital 2).
QApakah terapi antikoagulasi selalu diperlukan?
A
Kemanjuran terapi antikoagulasi untuk SOVT terisolasi belum ditetapkan dalam RCT. Namun, dari sudut pandang pencegahan perluasan trombus ke ketebalan fovea, pandangan umum adalah bahwa terapi dapat dimulai jika tidak ada kontraindikasi absolut. Tidak ada pedoman standar untuk dosis dan durasi optimal, dan keputusan harus dibuat berdasarkan kasus per kasus.
Ketika SOV tersumbat, aliran balik vena orbital terganggu dan tekanan intraorbital meningkat. Hal ini menyebabkan proptosis, edema konjungtiva, dan keterbatasan gerakan mata. Karena SOV terhubung langsung ke sinus kavernosus melalui fisura orbitalis superior, perluasan trombus dapat memengaruhi saraf kranial di dalam sinus kavernosus (III, IV, V1, VI) dan menyebabkan sindrom sinus kavernosus.
Dalam sistem vena tanpa katup, infeksi mudah menyebar secara retrograde dari sinus, wajah, dan orbita ke sinus kavernosus, dan penyebaran infeksi terjadi melalui tromboflebitis dan emboli septik 2). Ketika tromboflebitis septik berkembang, penyebaran infeksi perivena membentuk abses perivena 2).
SOV mengalirkan koroid melalui vena vorteks (vena vorteks superior → SOV → sinus kavernosus, vena vorteks inferior → vena oftalmika inferior → sinus kavernosus) 1). Ketika SOV tersumbat, aliran darah didistribusikan kembali dari area drainase vena superior ke pembuluh koroid inferior melalui kolateral. Oleh karena itu, peningkatan ketebalan koroid dan dilatasi pembuluh lebih menonjol di daerah inferotemporal yang jauh dari lokasi obstruksi 1). Setelah obstruksi dihilangkan, ketebalan koroid dan CVI (choroidal vascular index) menurun (penurunan 40,0 μm di inferotemporal, 29,9 μm di superotemporal) 1).
7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)
Shen dkk. (2024) melaporkan pengamatan longitudinal pertama perubahan koroid setelah SOVT menggunakan SS-OCT1). Temuan bahwa peningkatan ketebalan koroid dan dilatasi pembuluh paling menonjol di arah berlawanan dari sisi yang tersumbat (inferotemporal) mencerminkan rekonstruksi jalur drainase vena vorteks, dan dapat diterapkan untuk memahami kelebihan beban vena pada penyakit koroid lainnya seperti korioretinopati serosa sentral.
Swiatek dkk. (2022) melaporkan kesulitan manajemen kasus yang melibatkan SMG pada anak dengan penebalan retinafovea bilateral dan kasus SOVT akibat sinusitis sfenoid 2). Meskipun diobati dengan antibiotik dan enoxaparin, abses terbentuk dan berulang, memerlukan beberapa kali operasi. Pencitraan ulang yang cepat saat perubahan gejala dan intervensi bedah agresif dianggap efektif untuk mengurangi sekuele jangka panjang.
Shen M, Iyer PG, Zhou H, et al. Longitudinal SS-OCT choroidal imaging following thrombosis of the superior ophthalmic vein. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102130.
Swiatek K, Peterson E, Gupta L, Timoney P. Pediatric cavernous sinus and superior ophthalmic vein thrombophlebitis complicated by peri-venous orbital abscesses. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101640.
Yi R, Gabbard R, Pratt J, Chang K, Patel RM, Robinson M. Isolated Superior Ophthalmic Vein Thrombosis. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2024;40(5):e166-e168. PMID: 38771897.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
