Trombosis Vena Serebral dan Sinus Dura (Cerebral Venous and Dural Sinus Thrombosis; CVST) adalah bekuan darah pada sistem drainase vena otak, merupakan jenis stroke yang langka. Beberapa pasien datang ke dokter mata dengan keluhan utama edema papil dan gangguan penglihatan akibat peningkatan tekanan intrakranial (ICP).
Latar belakang sejarah: Pada tahun 1825, Ribes MF melaporkan kasus pertama pada pria 45 tahun (sakit kepala, kejang, delirium; otopsi menunjukkan trombosis sinus sagitalis superior dan sinus transversus). Pada tahun 1828, Abercrombie melaporkan CVST pertama pada masa nifas (wanita 25 tahun, 2 minggu setelah persalinan normal, dengan sakit kepala dan kejang).
Epidemiologi adalah sebagai berikut:
Perlu dicatat bahwa CVST terkait COVID-19 memiliki karakteristik demografis yang berbeda dari CVST konvensional, dengan 56% pria dan usia rata-rata 51,8 ± 18,2 tahun2).
CVST mencakup 0,5–3% dari semua stroke, dengan insiden sekitar 5 per 100.000 orang per tahun, dan diklasifikasikan sebagai penyakit langka. Namun, tingkat pengenalan telah meningkat karena kemajuan dalam pencitraan saraf, dan perhatian khusus diperlukan pada wanita muda dan ibu hamil.
Berdasarkan data dari 624 pasien dalam studi ISCVDST, frekuensi gejala subjektif utama ditunjukkan di bawah ini.
| Gejala | Frekuensi |
|---|---|
| Sakit kepala | 88,8% |
| Kejang | 39,3% |
| Paresis parsial | 37.2% |
| Perubahan status mental | 22% |
| Afasia | 19.1% |
| Gangguan penglihatan | 13.2% |
| Diplopia | 13.5% |
| Stupor/koma | 13.9% |
| Defisit sensorik | 5.4% |
Karakteristik masing-masing gejala adalah sebagai berikut.
Sakit kepala adalah yang paling umum (88,8% pada ISCVST), dan bisa menjadi satu-satunya gejala. Gangguan penglihatan terjadi pada 13,2% dan diplopia pada 13,5%, yang dapat menjadi alasan kunjungan ke dokter mata. Kasus dengan hanya sakit kepala sangat mudah terlewatkan, sehingga penting untuk melakukan pemeriksaan fundus secara aktif pada pasien yang dicurigai mengalami peningkatan tekanan intrakranial.
Etiologi CVST terkait dengan berbagai faktor risiko yang berhubungan dengan triad Virchow (stasis darah, perubahan komponen darah, perubahan dinding pembuluh darah). Sekitar 12,5% bersifat idiopatik tanpa penyebab yang diketahui.
Terkait Hormon
Kehamilan dan Masa Nifas: Trimester ketiga kehamilan dan satu bulan pertama setelah melahirkan memiliki risiko sangat tinggi. Angka kematian CVST terkait kehamilan adalah 5–30%3).
Kontrasepsi Oral: Faktor risiko utama yang sering terjadi pada wanita.
Terapi Penggantian Hormon: Peningkatan koagulabilitas akibat preparat estrogen.
Kecenderungan Trombosis
Trombofilia Herediter: Mutasi faktor V Leiden, defisiensi antitrombin III, defisiensi protein C/S.
Sindrom Antifosfolipid: Positif antibodi antifosfolipid dan antikardiolipin.
Penyakit Darah: Polisitemia, leukemia, trombositosis, PNH, anemia defisiensi besi, sindrom nefrotik.
Penyakit Sistemik: SLE, granulomatosis dengan poliangiitis, penyakit Behçet, sarkoidosis.
Infeksi, Peradangan, dan Lainnya
Infeksi: Infeksi parameningeal, infeksi COVID-19. Infeksi SSP merupakan 2,1% dari seluruh kasus CVST tetapi merupakan faktor prognosis buruk3).
Penyakit Radang Usus: Risiko VTE pada pasien IBD secara keseluruhan sekitar 3,4 kali lipat, dan 8,4 kali lipat saat flare (kohort 13.756 pasien)5). Perkiraan insidensi CVST pada IBD adalah 1,3–6,4%5).
Obat-obatan Tertentu: Androgen, danazol, litium, vitamin A, IVIG, infliximab.
Lainnya: Obesitas, tekanan intrakranial rendah, dataran tinggi, keadaan hiperkoagulasi pada kanker.
Untuk CVST pada anak-anak, L-asparaginase dan kortikosteroid yang digunakan dalam kemoterapi leukemia limfoblastik akut (ALL) merupakan risiko pembentukan trombus 4). Obesitas juga merupakan faktor risiko independen pada anak-anak 4).
Untuk CVST terkait COVID-19, tromboemboli vena (VTE) terjadi pada 22,7% pasien ICU dan 7,9% pasien non-ICU, dengan insidensi CVST terkait COVID-19 dilaporkan sebesar 0,3–0,5% 2). Rata-rata waktu hingga diagnosis CVST adalah 15,6 ± 23,7 hari sejak onset COVID-19 2), dan risiko CVST berlangsung selama 2 minggu setelah infeksi.
Insidensi CVST terkait COVID-19 adalah 0,3–0,5%, dengan rata-rata waktu hingga onset 15,6 hari (rentang lebar) setelah onset COVID-19 2). Jika muncul sakit kepala, gejala visual, atau kejang setelah infeksi COVID-19, diperlukan evaluasi dengan mempertimbangkan CVST.
Karakteristik perubahan sinyal MRI berdasarkan periode waktu ditunjukkan di bawah ini.
| Periode | Sinyal T1 | Sinyal T2 |
|---|---|---|
| Fase akut (1–5 hari) | Isointens | Hipointens |
| Fase subakut (6–15 hari) | Sinyal tinggi | Sinyal tinggi |
| Setelah 3 minggu | Tidak teratur | Tidak teratur |
Diagnosis banding utama meliputi: hipertensi intrakranial idiopatik (IIH), tumor intrakranial, abses otak, perdarahan intraserebral, stroke iskemik, meningoensefalitis, ensefalitis autoimun, ensefalitis paraneoplastik, dan neuromielitis optika. IIH dipertimbangkan pada pasien dengan edema papil setelah CVST disingkirkan.
Pada pasien dengan TIK tinggi, pemantauan ketat ketajaman penglihatan dan lapang pandang sangat penting. Jika TIK diturunkan sejak dini, edema papil akan cepat hilang dan pasien pulih tanpa gangguan penglihatan. Jika pengobatan tertunda dan gangguan penglihatan muncul, maka akan ireversibel.
Perdarahan intrakranial terkait trombosis sinus vena serebral bukan merupakan kontraindikasi absolut untuk terapi heparin. Terapi antikoagulan mungkin bermanfaat dari sudut pandang memperbaiki obstruksi aliran balik vena dan mencegah perburukan perdarahan. Namun, penilaian oleh spesialis berdasarkan kondisi individu sangat penting.
Pemulihan total terjadi pada 79% kasus. Prognosis visual bergantung pada kecepatan dekompresi saraf optik, dan dengan penurunan tekanan intrakranial dini, edema papil akan cepat diserap dan fungsi visual dipertahankan. Di sisi lain, jika gangguan fungsi visual muncul karena keterlambatan pengobatan, maka menjadi ireversibel. Jika edema papil tidak membaik dengan terapi vaskular, pertimbangkan fenestrasi selubung saraf optik.
Pada trombosis sinus vena serebral, trombus paling sering terbentuk di pertemuan vena serebral dan sinus vena besar. Sinus vena duramater mengandung granulasi araknoid (struktur yang mengalirkan cairan serebrospinal dari ruang subaraknoid ke sistem vena sistemik), dan pembentukan trombus menghambat drainase cairan serebrospinal sehingga meningkatkan tekanan intrakranial.
Kaskade mekanisme terjadinya adalah sebagai berikut:
Oklusi vena kortikal → Peningkatan tekanan hidrostatik vena dan kapiler → Kerusakan sawar darah-otak → Edema vasogenik → Peningkatan tekanan intrakranial berkelanjutan → Pecahnya vena dan kapiler, perdarahan, penurunan perfusi serebral → Iskemia dan edema sitotoksik
Karena sistem vena kortikal bervariasi secara anatomis, temuan klinis bergantung pada ukuran, luas, lokasi trombus, dan status kolateral. Dalam banyak kasus, trombosis sinus vena duramater dan trombosis vena kortikal terjadi bersamaan.
Tipe Peningkatan Tekanan Intrakranial
Gangguan granulasi araknoid: Retensi cairan serebrospinal → Stagnasi aliran aksonal → Edema papil. Mungkin sulit dibedakan dari hipertensi intrakranial idiopatik.
Tipe Infark Vena
Infark jalur genikulokalkarin: Terutama infark vena di korteks visual primer → Hemianopsia homonim. Disebabkan oleh gangguan drainase vena lobus oksipital.
Tipe fistula dural
Fistula arteriovenosa dural sekunder: Terjadi sebagai komplikasi lanjut dari trombosis sinus vena serebral. Peningkatan TIK akibat fistula arteriovenosa menyebabkan gangguan penglihatan.
Tipe herniasi otak
Herniasi otak akibat infark vena masif: Efek massa → infark arteri lobus oksipital → kerusakan iskemik pada korteks visual. Mekanisme paling berat.
Mekanisme papiledema: Peningkatan tekanan di ruang subarachnoid sekitar saraf optik menyebabkan kompresi saraf optik, mengakibatkan stagnasi aliran aksonal dan pembentukan edema papil.
Tinjauan sistematis terhadap 43 kasus oleh Panichpisal dkk. (2022) menunjukkan bahwa D-dimer, fibrinogen, dan produk degradasi fibrin meningkat secara signifikan pada trombosis sinus vena serebral terkait COVID-19 dibandingkan kontrol sehat2). Interaksi SARS-CoV-2 dengan reseptor ACE menyebabkan disfungsi endotel, dan badai sitokin yang menonjol pada minggu kedua infeksi dianggap meningkatkan risiko VTE.
Tatsuoka dkk. (2021) melaporkan kasus seorang wanita berusia 28 tahun dengan penyakit Crohn yang mengalami trombosis sinus vena serebral 5 hari setelah pemberian siklus ke-22 infliximab dosis tinggi (10 mg/kg)5). Penurunan TNF-α serum akibat infliximab (antibodi anti-TNF-α) diduga menyebabkan regulasi naik kompensasi reseptor TNF-α, menghasilkan “pembentukan trombus paradoks”. Reaksi infus yang melepaskan sitokin → agregasi trombosit → pembentukan trombus mirip DIC juga disebut sebagai mekanisme. Pasien pulih total setelah kraniektomi dekompresi darurat dan LMWH.
Hasil trombosis sinus vena serebral terkait COVID-19: Tinjauan besar mengungkapkan hal berikut.
Dalam tinjauan 43 kasus oleh Panichpisal dkk. (2022), angka kematian trombosis sinus vena serebral terkait COVID-19 adalah 39%, mirip dengan angka kematian trombosis sinus vena serebral pra-pandemi (4%) dan angka kematian terkait COVID-19 pada stroke iskemik arteri (38%)2). Keterlibatan sistem vena serebral dalam secara signifikan terkait dengan prognosis buruk (sistem vena superfisial terkait dengan hasil baik), dan hasil baik (mRS ≤ 2) hanya 52%. 44% kasus trombosis sinus vena serebral terkait COVID-19 memiliki faktor risiko trombosis yang sudah ada sebelumnya, menunjukkan bahwa COVID-19 dapat memperlihatkan predisposisi yang mendasarinya.
Pembaruan pedoman klinis: Pernyataan AHA 2024 tentang “Diagnosis dan Manajemen Trombosis Vena Serebral: Pernyataan Ilmiah” (Saposnik et al., Stroke 2024; 55:e77-90) telah diterbitkan, dan pedoman diagnosis dan manajemen terkini sedang dikembangkan.
Sulitnya memprediksi trombosis terkait IFX: Telah dilaporkan bahwa waktu terjadinya trombosis setelah pemberian IFX berkisar dari dosis pertama hingga dosis ke-33, dan dari 30 menit hingga 4 minggu setelah pemberian5), sehingga semakin diakui sebagai komplikasi yang sulit diprediksi dengan penilaian risiko standar.
