뇌정맥 및 경막정맥동 혈전증

한눈에 보는 포인트

뇌정맥 및 경막정맥동 혈전증(CVST)은 전체 뇌졸중의 0.5~3%를 차지하는 드문 뇌혈관 질환입니다.
두통이 가장 흔한 증상(88.8%)이며, 유일한 증상으로 나타날 수도 있습니다.
두개내압 항진으로 유두부종, 복시, 일과성 시력 장애가 발생할 수 있으며, 안과에서 진단의 실마리를 찾는 경우가 있습니다.
MRI/MRV는 CVST를 확인하는 데 가장 민감한 영상 검사이며, 유두부종이 있는 환자에서는 두 검사를 모두 시행하는 것이 권장됩니다.
1차 선택은 저분자량 헤파린(LMWH)에 의한 항응고 요법이며, 두개내 출혈이 동반된 경우에도 금기는 아닙니다.
시각적 예후는 시신경 감압의 신속성에 달려 있으며, 치료 지연으로 인한 시기능 장애는 비가역적일 수 있습니다.
전체의 79%에서 완전 회복이 가능하지만, COVID-19 관련 CVST의 사망률은 39%로 현저히 높습니다.

1. 뇌정맥 및 경막정맥동 혈전증이란?

뇌정맥 및 경막정맥동 혈전증(CVST)은 뇌의 정맥 환류 시스템에 발생하는 혈전으로, 드문 유형의 뇌졸중입니다. 두개내압(ICP) 항진으로 인한 유두부종 및 시각 장애를 주소로 안과를 방문하는 환자도 있습니다.

역사적 배경으로 1825년 Ribes MF가 45세 남성(두통, 경련, 섬망; 부검에서 상시상정맥동 및 횡정맥동 혈전 확인)의 첫 증례를 보고했습니다. 1828년 Abercrombie가 산욕기의 첫 CVST(합병증 없는 분만 2주 후의 25세 여성, 두통 및 경련)를 보고했습니다.

역학은 다음과 같습니다.

발생률: 전체 뇌졸중의 0.5~~3%, 전체 뇌혈관 질환의 0.5~~1.0%³⁾
연간 발생률: 인구 100만 명당 약 5명(최대 15.7명이라는 보고도 있음²⁾)
연령 및 성별: 50세 미만의 젊은 층에서 많고, 여성에서 많음(호르몬 특이적 위험 요인으로 인해)
주요 연구: 이탈리아 다기관 공동 연구(706명), 국제 뇌정맥 및 경질막정맥동 혈전증 연구(ISCVDST, 624명)

참고로, COVID-19 관련 CVST에서는 남성 56%, 평균 연령 51.8±18.2세로 기존 CVST와 인구통계학적 특성이 다릅니다²⁾.

Q CVST는 얼마나 드문 질환인가요?

전체 뇌졸중의 0.5~3%, 연간 인구 100만 명당 약 5명의 발생률로 드문 질환으로 분류됩니다. 그러나 신경영상 진단의 발전으로 인식률이 향상되었으며, 젊은 여성이나 임산부에서는 특히 주의가 필요합니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

Ligang Jiang et al. Atypical bilateral papilledema during the puerperium: a case report. Frontiers in Medicine. 2025 Jul 4; 12:1636933. Figure 1. PMCID: PMC12271223. License: CC BY.

???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

자각 증상

ISCVDST의 624명 데이터를 바탕으로 주요 자각 증상의 빈도를 아래에 제시합니다.

증상	빈도
두통	88.8%
경련	39.3%
불완전 마비	37.2%
정신 상태 변화	22%
실어증	19.1%
시력 장애	13.2%
복시	13.5%
혼미/혼수	13.9%
감각 결손	5.4%

각 증상의 특징은 다음과 같습니다.

두통: 가장 흔한 증상. 유일한 증상으로 나타날 수 있음. 고령자와 남성에서는 두통이 없는 CVST도 존재함.
시각 장애: 편두통 유사 시각 현상(색깔 있는 광시증, 암점, 수직 물결선과 관련된 시야 흐림)이 발생할 수 있음.
일과성 시력 소실(transient visual obscurations): 수초간 지속되는 일과성 시력 상실. ICP 상승에 따른 유두부종이 원인.
박동성 이명: ICP 상승에 따라 나타남.
경련: 동맥성 뇌졸중(약 6%)과 비교하여 높은 빈도(약 40%)가 특징적.

임상 소견(의사가 진찰로 확인하는 소견)

유두부종: ISCVST의 28.3%에서 관찰됨. ICP 상승과 직접 관련. 검안경 소견으로 양안 시신경 유두의 발적·종창, 유두 경계의 불명확, 망막 정맥 확장을 보임. 형광 안저 조영술에서는 유두에서 색소 누출이 확인됨. 광간섭 단층촬영(OCT)에서는 신경섬유층 두께 이상이 검출됨. 이전에 유두부종을 겪은 시신경 위축안에서는 유두부종이 없어도 ICP 상승을 배제할 수 없음.
외전 신경 마비(제6뇌신경 마비): ICP 상승의 비국소적 소견으로 복시를 유발함. 복시 검사로 양측 외전 신경 마비를 확인함.
동명 반맹(homonymous hemianopsia): 후두엽의 정맥 경색에 따라 발생함.
정맥 박동: 정상인의 90%에서 정맥 박동이 관찰됨. 정맥 박동이 확인되면 뇌압 상승이 없다고 판단할 수 있음.

Q CVST에서 가장 흔한 증상은 무엇인가?

두통이 88.8%(ISCVST)로 가장 많으며, 유일한 증상으로 나타날 수도 있음. 시각 장애는 13.2%, 복시는 13.5%에서 관찰되어 안과 내원 계기가 될 수 있음. 두통만 있는 경우 특히 놓치기 쉬우며, ICP 상승이 의심되는 환자에서는 적극적으로 안저 검사를 시행하는 것이 중요함.

3. 원인과 위험 요인

CVST의 병인은 Virchow의 삼징(혈류 정체, 혈액 성분 변화, 혈관벽 변화)과 관련된 다양한 위험 인자가 관여합니다. 약 12.5%는 원인 불명의 특발성입니다.

호르몬 관련

임신 및 산욕기: 임신 제3삼분기와 산후 1개월이 특히 고위험입니다. 임신 관련 CVST의 사망률은 5~30%³⁾입니다.

경구 피임약: 여성에게 흔한 주요 위험 인자입니다.

호르몬 대체 요법: 에스트로겐 제제에 의한 응고 항진.

혈전 형성 경향

유전성 혈전성 소인: Factor V Leiden 변이, 안티트롬빈 III 결핍증, 단백질 C/S 결핍증.

항인지질 항체 증후군: 항인지질 항체 및 항카디오리핀 항체 양성.

혈액 질환: 적혈구 증가증, 백혈병, 혈소판 증가증, PNH, 철결핍성 빈혈, 신증후군.

전신 질환: SLE, 다발혈관염성 육아종증, 베체트병, 유육종증.

감염, 염증 및 기타

감염증: 뇌막주위 감염, COVID-19 감염. CNS 감염은 CVST 전체 증례의 2.1%이지만 예후 불량 인자³⁾입니다.

염증성 장 질환: IBD 환자의 VTE 위험은 전체적으로 약 3.4배, 플레어 시 8.4배(13,756례 코호트)⁵⁾입니다. IBD에서 CVST 추정 발생률은 1.3~6.4%⁵⁾입니다.

특정 약제: 안드로겐, 다나졸, 리튬, 비타민 A, IVIG, 인플릭시맙.

기타: 비만, 저두개내압증, 고지대, 암에서의 응고 항진 상태.

소아 CVST: 급성 림프모구백혈병(ALL) 화학요법에 사용되는 L-아스파라기나제와 코르티코스테로이드는 혈전 형성 위험을 증가시킵니다⁴⁾. 비만 또한 소아의 독립적인 위험 인자입니다⁴⁾.

COVID-19 관련 CVST: ICU 입원 환자의 22.7%, 비ICU 입원 환자의 7.9%에서 정맥혈전색전증(VTE)이 발생하며, COVID-19 관련 CVST의 발생률은 0.3~0.5%로 보고됩니다²⁾. CVST 진단까지의 평균 기간은 COVID-19 발병 후 15.6±23.7일²⁾이며, 감염 후 2주 동안 CVST 발병 위험이 지속됩니다.

Q COVID-19 감염 후 CVST가 발생할 위험이 있습니까?

COVID-19 관련 CVST의 발생률은 0.3~0.5%이며, 발병까지의 평균 기간은 COVID-19 발병 후 15.6일(범위가 넓음)로 보고됩니다²⁾. COVID-19 감염 후 두통, 시각 증상 또는 발작이 나타나면 CVST를 고려한 평가가 필요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

영상 검사

MRI/MRV: CVST를 확인하는 가장 민감한 검사입니다. MRV는 임산부에게 최적입니다(비침습적, 방사선 없음)³⁾. MRI 신호 변화는 혈전의 시기에 따라 다릅니다(아래 표 참조).
CT/CTV: 조영제 없는 두부 CT는 CVST에 대한 특이도가 낮아 약 30%에서만 이상을 보입니다. MRI/MRV를 사용할 수 없는 경우 CTV를 추가합니다. 공허 삼각 징후(empty delta sign)(상시상정맥동 후부의 고밀도 삼각형)가 특징적인 소견으로 알려져 있습니다.
IIH 의심(유두부종 있음)의 경우 MRI와 MRV를 모두 시행하는 것이 권장됩니다.

MRI 신호 변화의 시기별 특징은 다음과 같습니다.

시기	T1 신호	T2 신호
급성기(1~5일)	등신호	저신호
아급성기 (6~15일)	고신호	고신호
3주 후	불규칙	불규칙

안과 검사

산동 하 안저 검사: 양안 유두부종(발적, 부종, 경계 불명확, 망막 정맥 확장) 확인.
시야 검사: 동측 반맹 검출. 정맥 경색으로 인한 후두엽 병변과의 연관성 평가.
형광 안저 혈관 조영술: 유두에서의 색소 누출 확인.
OCT 검사: 신경섬유층 두께 이상을 보조적으로 평가.
복시 검사: 양측 외전 신경 마비 검출.
뇌척수액 압력 측정: 확진에 필요. 이전에 CT/MRI로 점유 병변 및 수두증 배제.
MRV: 뇌정맥동 협착 또는 폐쇄 평가.

임상 검사

기본 검사: CBC, CMP, PT/INR, aPTT
과응고 상태 평가: 제V인자 라이덴 돌연변이, 단백질 C/S, 안티트롬빈 III, 항인지질 항체 등
D-이량체: COVID-19 관련 CVST의 96%에서 상승. 평균 7.14±12.23 mg/L²⁾. 그러나 급성기에 CVST를 배제할 수 있는 검사실 검사는 없습니다.
피브리노겐: COVID-19 관련 CVST의 50%에서 상승. 평균 4.71±1.93 g/L²⁾.

감별 진단

주요 감별 진단으로는 특발성 두개내압 항진증(IIH), 두개내 종양, 뇌농양, 뇌내출혈, 허혈성 뇌졸중, 수막뇌염, 자가면역뇌염, 종양연관뇌염, 시신경척수염이 있습니다. 유두부종이 있는 환자에서 CVST가 배제된 경우 IIH를 고려합니다.

5. 표준 치료법

항응고 요법(일차 선택)

체중 조절 피하 저분자량 헤파린(LMWH) 또는 용량 조절 정맥 헤파린이 일차 선택입니다.
합병증이 없는 경우 LMWH가 선호됩니다(정맥 헤파린보다 출혈 위험이 낮음).
CVST 관련 두개내 출혈은 헤파린의 절대적 금기는 아닙니다.
급성기 이후 항응고 요법 기간에 대한 명확한 증거는 없습니다.
일본에서는 와파린 요법이 지속적 항응고 요법으로 시행됩니다.

두개내압 항진의 관리

항응고 요법: 정맥 환류의 혈전성 폐쇄를 감소시키고 ICP 상승을 개선합니다.
아세타졸아미드(다이아목스): 뇌척수액 생성을 억제합니다(보험 적용 외).
연속적 요추천자: 뇌척수액 양을 감소시킵니다. 시행 중에는 항응고 치료를 중단해야 합니다.
만니톨 투여: 급성 두개내압 상승에 사용합니다.

외과적 치료

시신경초 개창술(ONSF): 내과적 관리에 실패하고 시력 저하를 보이는 두개내압 상승 CVST 환자에서 고려합니다.
뇌척수액 전환술(뇌실-복강 단락술, 요추-복강 단락술): 적절한 내과적 관리와 요추 배액에도 두개내압 상승이 지속되는 경우 적응이 됩니다.
혈관내 혈전용해술 및 기계적 혈전제거술: 주요 역할을 하지 못했지만, 다음의 경우에 고려됩니다.
- 항응고 치료 중 심각한 신경학적 악화
- 종괴 효과를 일으키는 정맥 경색
- 치료 저항성 두개내압 상승을 일으키는 뇌내출혈
응급 감압 두개절제술: 의식 수준 저하를 동반한 중증 예에서 시행될 수 있습니다 ⁵⁾.

시력 및 시야 모니터링

두개내압 상승 환자에서는 시력과 시야의 면밀한 모니터링이 중요합니다. 조기에 두개내압을 낮추면 유두부종이 신속히 흡수되어 시기능 장애 없이 회복됩니다. 치료가 지연되어 시기능 장애가 나타나면 비가역적이 됩니다.

Q CVST에 동반된 두개내 출혈이 있어도 항응고 요법을 시행할 수 있습니까?

CVST 관련 두개내 출혈은 헤파린 요법의 절대적 금기는 아닙니다. 항응고 요법은 정맥 환류 폐쇄를 개선하고 출혈 악화를 방지하는 관점에서 유익할 수 있다고 판단되는 경우가 있습니다. 그러나 개별 상태에 따른 전문의의 판단이 필수적입니다.

Q CVST의 시각적 예후는 어떻습니까?

전체의 79%에서 완전 회복이 가능합니다. 시각적 예후는 시신경 감압의 신속성에 의존하며, 조기 ICP 감소로 유두부종이 신속히 흡수되고 시기능이 보존됩니다. 반면, 치료 지연으로 시기능 장애가 나타나면 비가역적이 됩니다. 혈관 치료로 유두부종이 개선되지 않으면 ONSF를 고려합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

기본적인 발병 캐스케이드

CVST에서는 뇌정맥과 큰 정맥동의 합류부에서 혈전이 가장 많이 형성됩니다. 경막 정맥동에는 거미막 과립(CSF를 지주막하 공간에서 전신 정맥계로 배출하는 구조)이 포함되어 있으며, 혈전 형성으로 CSF 배출이 방해되어 ICP가 항진됩니다.

발병 기전의 캐스케이드는 다음과 같습니다.

피질 정맥 폐쇄 → 정맥·모세혈관의 정수압 상승 → 혈액뇌장벽(BBB) 파괴 → 혈관성 부종 → ICP 지속 상승 → 정맥·모세혈관 파열·출혈, 뇌관류 저하 → 허혈·세포독성 부종

피질 정맥계는 해부학적으로 변이가 많기 때문에 임상 소견은 혈전의 크기·범위·위치·측부 순환 상태에 의존합니다. 많은 경우 경막 정맥동 혈전증과 피질 정맥 혈전증이 동시에 발생합니다.

시각 장애의 4가지 병태생리 기전

ICP 항진형

거미막 과립 장애: CSF 정체 → 축삭류 정체 → 유두부종. 특발성 두개내압 항진증(IIH)과의 감별이 어려운 경우가 있습니다.

정맥 경색형

슬상체-조류구로 경로의 경색: 특히 일차 시각 피질의 정맥 경색 → 동명반맹. 후두엽의 정맥 환류 장애에 기인합니다.

경막루형

이차성 경막 동정맥루: CVST의 후기 합병증으로 발생합니다. 동정맥루로 인한 두개내압 상승이 시각 장애를 유발합니다.

뇌탈출형

거대 정맥 경색으로 인한 뇌탈출: 종괴 효과 → 후두엽 동맥 경색 → 시각 피질의 허혈성 손상. 가장 중증의 기전입니다.

유두부종의 기전: 시신경 주위 지주막하 공간의 압력 상승으로 시신경이 압박되어 축삭류 정체가 발생하고 유두 부종이 형성됩니다.

COVID-19와 CVST의 병태 기전

Panichpisal 등(2022)의 43례 체계적 검토에서는 COVID-19 관련 CVST에서 D-이량체, 피브리노겐, 피브린 분해 산물이 건강 대조군에 비해 유의하게 상승한 것으로 나타났습니다²⁾. SARS-CoV-2의 ACE 수용체와의 상호작용에 의한 내피 손상과 감염 2주째에 현저해지는 사이토카인 폭풍이 VTE 위험을 증가시키는 것으로 생각됩니다.

IBD, 인플릭시맙과 CVST의 병태 기전

Tatsuoka 등(2021)은 28세 여성 크론병 환자에서 인플릭시맙(IFX) 고용량(10 mg/kg) 22주기 투여 후 5일째에 CVST가 발생한 증례를 보고했습니다⁵⁾. IFX(항TNF-α 항체) 투여로 혈청 TNF-α가 감소하면 TNF-α 수용체의 보상적 상향 조절이 일어나 ‘역설적 혈전 형성’이 발생하는 것으로 생각됩니다. 주입 반응에 의한 사이토카인 방출 → 혈소판 응집 → DIC 유사 혈전 형성도 기전으로 제시됩니다. 응급 감압 두개절제술과 저분자량 헤파린으로 완전 회복되었습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

COVID-19 관련 CVST의 예후에 대해 대규모 검토에서 다음이 밝혀졌습니다.

Panichpisal 등(2022)의 43례 검토에서는 COVID-19 관련 CVST의 사망률이 39%로, 팬데믹 이전 CVST(4%) 및 동맥성 허혈성 뇌졸중의 COVID-19 관련 사망률(38%)과 유사한 수준으로 보고되었습니다²⁾. 심부 뇌정맥계의 침범은 유의하게 예후 불량과 관련되었고(표재 정맥계는 양호한 예후와 관련), 양호한 예후(mRS≤2)는 52%에 그쳤습니다. COVID-19 관련 CVST의 44%에는 기존 혈전 위험 인자가 존재하여, COVID-19가 기존 소인을 현성화할 가능성도 시사되었습니다.

진료 지침 업데이트: AHA 2024의 “뇌정맥혈전증의 진단 및 관리: 과학적 성명”(Saposnik et al., Stroke 2024; 55:e77-90)이 발표되었으며, 최신 진단 및 관리 지침이 마련되고 있습니다.

IFX 관련 혈전증의 예측 어려움: IFX 투여 후 혈전 발생 시기가 첫 번째부터 33번째 투여까지, 투여 후 30분에서 4주까지 다양하다고 보고되었으며⁵⁾, 표준 위험 평가로는 예측이 어려운 합병증으로 인식이 높아지고 있습니다.

8. 참고문헌

Dakay K, Cooper J, Bloomfield J, Overby P, Mayer SA, Nuoman R, et al. Cerebral Venous Sinus Thrombosis in COVID-19 Infection: A Case Series and Review of The Literature. Journal of stroke and cerebrovascular diseases : the official journal of National Stroke Association. 2021;30(1):105434. doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.105434. PMID:33190109; PMCID:PMC7833244.
Panichpisal K, Ruff I, Singh M, et al. Cerebral venous sinus thrombosis associated with coronavirus disease 2019: case report and review of the literature. Neurologist. 2022;27(5):253-262.
He J, He Y, Qin Y, Liu L, Xu M, Liu Q. Pregnancy-related intracranial venous sinus thrombosis secondary to cryptococcal meningoencephalitis: a case report and literature review. BMC infectious diseases. 2024;24(1):1155. doi:10.1186/s12879-024-10054-3. PMID:39402460; PMCID:PMC11476198.
Liu J, Yang C, Zhang Z, Li Y. Cerebral venous sinus thrombosis in a young child with acute lymphoblastic leukemia: a case report and literature review. J Int Med Res. 2021;49(1):300060520986291. doi:10.1177/0300060520986291.
Tatsuoka J, Igarashi T, Kajimoto R, Kobayashi M, Moro N, Suma T, et al. High-dose-infliximab-associated Cerebral Venous Sinus Thrombosis: A Case Report and Review of the Literature. Internal medicine (Tokyo, Japan). 2021;60(16):2677-2681. doi:10.2169/internalmedicine.6447-20. PMID:33678739; PMCID:PMC8429287.
Wang Z, Xia H, Fan F, et al. Survival of community-acquired Bacillus cereus sepsis with venous sinus thrombosis in an immunocompetent adult man: a case report and literature review. BMC Infect Dis. 2023;23(1):213. doi:10.1186/s12879-023-08176-1.