A Trombose Venosa Cerebral e dos Seios Duais (Cerebral Venous and Dural Sinus Thrombosis; CVST) é um coágulo no sistema de drenagem venosa do cérebro, um tipo raro de AVC. Alguns pacientes procuram o oftalmologista com queixa principal de papiledema e distúrbios visuais devido ao aumento da pressão intracraniana (PIC).
Histórico: Em 1825, Ribes MF relatou o primeiro caso em um homem de 45 anos (cefaleia, convulsões, delírio; autópsia mostrou trombose do seio sagital superior e seio transverso). Em 1828, Abercrombie relatou o primeiro CVST puerperal (mulher de 25 anos, 2 semanas após parto normal, com cefaleia e convulsões).
Epidemiologia é a seguinte:
Ressalta-se que a CVST associada à COVID-19 apresenta características demográficas diferentes da CVST convencional, com 56% de homens e idade média de 51,8 ± 18,2 anos2).
Corresponde a 0,5–3% de todos os AVCs, com incidência de cerca de 5 por 100.000 pessoas por ano, sendo classificada como doença rara. No entanto, a taxa de reconhecimento aumentou devido aos avanços na neuroimagem, e atenção especial é necessária em mulheres jovens e gestantes.
Com base nos dados de 624 pacientes do estudo ISCVDST, a frequência dos principais sintomas subjetivos é mostrada abaixo.
| Sintoma | Frequência |
|---|---|
| Cefaleia | 88,8% |
| Convulsões | 39,3% |
| Paresia parcial | 37.2% |
| Alteração do estado mental | 22% |
| Afasia | 19.1% |
| Deficiência visual | 13.2% |
| Diplopia | 13.5% |
| Estupor/coma | 13.9% |
| Déficit sensorial | 5.4% |
As características de cada sintoma são as seguintes.
A cefaleia é a mais comum (88,8% no ISCVST) e pode ser o único sintoma. Distúrbios visuais ocorrem em 13,2% e diplopia em 13,5%, podendo levar à consulta oftalmológica. Casos com apenas cefaleia são facilmente negligenciados, sendo importante realizar exame de fundo de olho ativamente em pacientes com suspeita de aumento da PIC.
A etiologia da TVCS está relacionada a diversos fatores de risco associados à tríade de Virchow (estase sanguínea, alterações nos componentes sanguíneos, alterações na parede vascular). Cerca de 12,5% são idiopáticos, sem causa conhecida.
Relacionado a Hormônios
Gravidez e Puerpério: O terceiro trimestre da gravidez e o primeiro mês após o parto são de alto risco. A mortalidade da TVCS relacionada à gravidez é de 5 a 30%3).
Anticoncepcionais Orais: Fator de risco principal comum em mulheres.
Terapia de Reposição Hormonal: Aumento da coagulabilidade devido a preparações de estrogênio.
Tendência à Trombose
Trombofilia Hereditária: Mutação do fator V de Leiden, deficiência de antitrombina III, deficiência de proteína C/S.
Síndrome Antifosfolípide: Positividade para anticorpos antifosfolípides e anticardiolipina.
Doenças Sanguíneas: Policitemia, leucemia, trombocitose, HPN, anemia ferropriva, síndrome nefrótica.
Doenças Sistêmicas: LES, granulomatose com poliangiite, doença de Behçet, sarcoidose.
Infecção, Inflamação e Outros
Infecções: Infecção parameníngea, infecção por COVID-19. A infecção do SNC representa 2,1% de todos os casos de TVCS, mas é um fator de mau prognóstico3).
Doença Inflamatória Intestinal: O risco de TEV em pacientes com DII é cerca de 3,4 vezes maior no geral e 8,4 vezes maior durante surtos (coorte de 13.756 pacientes)5). A incidência estimada de TVCS na DII é de 1,3 a 6,4%5).
Medicamentos Específicos: Androgênio, danazol, lítio, vitamina A, IGIV, infliximabe.
Outros: Obesidade, baixa pressão intracraniana, grandes altitudes, estado de hipercoagulabilidade no câncer.
Para CVST em crianças, a L-asparaginase e os corticosteroides usados na quimioterapia da leucemia linfoblástica aguda (LLA) representam risco de formação de trombos 4). A obesidade também é um fator de risco independente em crianças 4).
Para CVST relacionada à COVID-19, o tromboembolismo venoso (TEV) ocorre em 22,7% dos pacientes internados em UTI e 7,9% dos pacientes não internados em UTI, com incidência de CVST relacionada à COVID-19 relatada em 0,3–0,5% 2). O tempo médio até o diagnóstico de CVST é de 15,6 ± 23,7 dias após o início da COVID-19 2), e o risco de CVST persiste por 2 semanas após a infecção.
A incidência de CVST relacionada à COVID-19 é de 0,3–0,5%, com tempo médio até o início de 15,6 dias (amplo intervalo) após o início da COVID-19 2). Se surgirem cefaleia, sintomas visuais ou convulsões após infecção por COVID-19, é necessária avaliação considerando CVST.
As características das alterações do sinal de RM por período são mostradas abaixo.
| Período | Sinal T1 | Sinal T2 |
|---|---|---|
| Fase aguda (1–5 dias) | Isossinal | Hipossinal |
| Fase subaguda (6–15 dias) | Sinal alto | Sinal alto |
| Após 3 semanas | Irregular | Irregular |
Os principais diagnósticos diferenciais incluem: hipertensão intracraniana idiopática (HII), tumores intracranianos, abscesso cerebral, hemorragia intracerebral, acidente vascular cerebral isquêmico, meningoencefalite, encefalite autoimune, encefalite paraneoplásica e neuromielite óptica. A HII é considerada em pacientes com papiledema após exclusão de TSVC.
Em pacientes com PIC elevada, o monitoramento rigoroso da acuidade visual e do campo visual é importante. Se a PIC for reduzida precocemente, o papiledema é rapidamente absorvido e o paciente se recupera sem déficit visual. Se o tratamento for atrasado e o déficit visual aparecer, torna-se irreversível.
A hemorragia intracraniana relacionada à trombose do seio venoso cerebral não é contraindicação absoluta para terapia com heparina. A terapia anticoagulante pode ser benéfica do ponto de vista de melhorar a obstrução do fluxo venoso e prevenir a piora da hemorragia. No entanto, a avaliação por um especialista de acordo com a condição individual é essencial.
A recuperação completa ocorre em 79% dos casos. O prognóstico visual depende da rapidez da descompressão do nervo óptico, e com a redução precoce da pressão intracraniana, o papiledema é rapidamente absorvido e a função visual é preservada. Por outro lado, se a disfunção visual aparecer devido ao atraso no tratamento, torna-se irreversível. Se o papiledema não melhorar com a terapia vascular, considere a fenestração da bainha do nervo óptico.
Na trombose do seio venoso cerebral, os trombos se formam mais frequentemente na junção das veias cerebrais e grandes seios venosos. Os seios venosos da dura-máter contêm granulações aracnoides (estruturas que drenam o líquido cefalorraquidiano do espaço subaracnóideo para o sistema venoso sistêmico), e a formação do trombo prejudica a drenagem do líquido cefalorraquidiano, aumentando a pressão intracraniana.
A cascata do mecanismo de ocorrência é a seguinte:
Oclusão venosa cortical → Aumento da pressão hidrostática venosa e capilar → Ruptura da barreira hematoencefálica → Edema vasogênico → Aumento contínuo da pressão intracraniana → Ruptura de veias e capilares, hemorragia, diminuição da perfusão cerebral → Isquemia e edema citotóxico
Como o sistema venoso cortical é anatomicamente variável, os achados clínicos dependem do tamanho, extensão, localização do trombo e do estado colateral. Em muitos casos, a trombose do seio venoso dural e a trombose venosa cortical ocorrem simultaneamente.
Tipo de Aumento da Pressão Intracraniana
Distúrbio das granulações aracnoides: Retenção de líquido cefalorraquidiano → Estagnação do fluxo axonal → Papiledema. Pode ser difícil diferenciar da hipertensão intracraniana idiopática.
Tipo de Infarto Venoso
Infarto da via geniculocalcarina: Especialmente infarto venoso no córtex visual primário → Hemianopsia homônima. Causado por comprometimento da drenagem venosa do lobo occipital.
Tipo fístula dural
Fístula arteriovenosa dural secundária: Ocorre como complicação tardia da trombose do seio venoso cerebral. O aumento da PIC devido à fístula arteriovenosa causa deficiência visual.
Tipo hérnia cerebral
Hérnia cerebral por infarto venoso maciço: Efeito de massa → infarto arterial do lobo occipital → dano isquêmico ao córtex visual. Mecanismo mais grave.
Mecanismo do papiledema: O aumento da pressão no espaço subaracnóideo ao redor do nervo óptico comprime o nervo óptico, causando estagnação do fluxo axonal e formação de edema de papila.
Uma revisão sistemática de 43 casos por Panichpisal et al. (2022) mostrou que D-dímero, fibrinogênio e produtos de degradação da fibrina estavam significativamente elevados na trombose do seio venoso cerebral associada à COVID-19 em comparação com controles saudáveis2). A interação do SARS-CoV-2 com os receptores ACE causa disfunção endotelial, e a tempestade de citocinas que se torna proeminente na segunda semana de infecção é considerada como aumentando o risco de TEV.
Tatsuoka et al. (2021) relataram o caso de uma mulher de 28 anos com doença de Crohn que desenvolveu trombose do seio venoso cerebral 5 dias após a 22ª administração de infliximabe em alta dose (10 mg/kg)5). Acredita-se que a diminuição do TNF-α sérico devido ao infliximabe (anticorpo anti-TNF-α) cause uma regulação compensatória para cima dos receptores de TNF-α, resultando em “formação paradoxal de trombo”. A reação à infusão com liberação de citocinas → agregação plaquetária → formação de trombo semelhante à CIVD também é mencionada como mecanismo. A paciente se recuperou completamente após craniectomia descompressiva de emergência e HBPM.
Desfechos da trombose do seio venoso cerebral associada à COVID-19: Uma grande revisão revelou o seguinte.
Na revisão de 43 casos por Panichpisal et al. (2022), a taxa de mortalidade da trombose do seio venoso cerebral associada à COVID-19 foi de 39%, semelhante à taxa de mortalidade da trombose do seio venoso cerebral pré-pandemia (4%) e à taxa de mortalidade associada à COVID-19 no acidente vascular cerebral isquêmico arterial (38%)2). O envolvimento do sistema venoso cerebral profundo foi significativamente associado a pior prognóstico (sistema venoso superficial associado a bons resultados), e bons resultados (mRS ≤ 2) foram observados em apenas 52%. 44% dos casos de trombose do seio venoso cerebral associada à COVID-19 apresentavam fatores de risco trombóticos pré-existentes, sugerindo que a COVID-19 pode revelar predisposições subjacentes.
Atualização das diretrizes clínicas: A declaração científica da AHA 2024 sobre “Diagnóstico e Manejo da Trombose Venosa Cerebral: uma Declaração Científica” (Saposnik et al., Stroke 2024; 55:e77-90) foi publicada, e as diretrizes mais recentes para diagnóstico e manejo estão sendo desenvolvidas.
Dificuldade de prever trombose associada ao IFX: Foi relatado que o tempo de ocorrência de trombose após a administração de IFX varia da primeira à 33ª dose, e de 30 minutos a 4 semanas após a administração5), sendo cada vez mais reconhecida como uma complicação difícil de prever com a avaliação de risco padrão.
