La trombosis venosa cerebral y de senos durales (CVST) es un trombo en el sistema de drenaje venoso cerebral y un tipo raro de accidente cerebrovascular. Algunos pacientes acuden a oftalmología con papiledema y alteraciones visuales debido al aumento de la presión intracraneal (PIC).
Antecedentes históricos: En 1825, Ribes MF reportó el primer caso en un hombre de 45 años (cefalea, convulsiones, delirio; la autopsia confirmó trombosis del seno sagital superior y del seno transverso). En 1828, Abercrombie reportó la primera CVST puerperal (una mujer de 25 años, 2 semanas después de un parto sin complicaciones, con cefalea y convulsiones).
Epidemiología es la siguiente:
Cabe destacar que la CVST asociada a COVID-19 presenta características demográficas diferentes a la CVST convencional, con un 56% de hombres y una edad media de 51.8±18.2 años2).
Representa el 0.5–3% de todos los accidentes cerebrovasculares, con una incidencia de aproximadamente 5 por 100,000 personas-año, y se clasifica como una enfermedad rara. Sin embargo, el reconocimiento ha mejorado con los avances en neuroimagen, y se necesita especial atención en mujeres jóvenes y embarazadas/puérperas.
Basado en los datos de 624 pacientes del ISCVDST, las frecuencias de los principales síntomas subjetivos se muestran a continuación.
| Síntoma | Frecuencia |
|---|---|
| Cefalea | 88.8% |
| Convulsiones | 39.3% |
| Paresia | 37.2% |
| Alteración del estado mental | 22% |
| Afasia | 19.1% |
| Discapacidad visual | 13.2% |
| Diplopía | 13.5% |
| Estupor/Coma | 13.9% |
| Déficit sensorial | 5.4% |
Las características de cada síntoma son las siguientes.
La cefalea es el síntoma más común (88.8% en ISCVST) y puede ser el único síntoma de presentación. Las alteraciones visuales ocurren en el 13.2% y la diplopía en el 13.5%, lo que puede motivar una consulta oftalmológica. La cefalea sola es particularmente fácil de pasar por alto; es importante realizar un examen de fondo de ojo de forma activa en pacientes con sospecha de aumento de la PIC.
La etiología de la CVST involucra diversos factores de riesgo relacionados con la tríada de Virchow (estasis del flujo sanguíneo, cambios en la composición de la sangre y alteraciones de la pared vascular). Aproximadamente el 12.5% son idiopáticas de causa desconocida.
Relacionados con hormonas
Embarazo y puerperio: El tercer trimestre del embarazo y el primer mes después del parto son de alto riesgo. La mortalidad de la CVST relacionada con el embarazo es del 5–30%3).
Anticonceptivos orales: Un factor de riesgo importante más común en mujeres.
Terapia de reemplazo hormonal: Aumento de la coagulación debido a preparados de estrógeno.
Tendencia a la trombosis
Trombofilia hereditaria: Mutación del factor V Leiden, deficiencia de antitrombina III, deficiencia de proteína C/S.
Síndrome antifosfolípido: Positividad para anticuerpos antifosfolípidos y anticardiolipina.
Enfermedades sanguíneas: Policitemia, leucemia, trombocitosis, HPN, anemia ferropénica, síndrome nefrótico.
Enfermedades sistémicas: LES, granulomatosis con poliangeítis, enfermedad de Behçet, sarcoidosis.
Infección, inflamación y otros
Infecciones: Infecciones parameníngeas, infección por COVID-19. Las infecciones del SNC representan el 2.1% de todos los casos de CVST, pero son un factor de mal pronóstico3).
Enfermedad inflamatoria intestinal: El riesgo general de VTE en pacientes con EII es aproximadamente 3.4 veces mayor, y 8.4 veces durante los brotes (cohorte de 13,756 casos)5). La incidencia estimada de CVST en la EII es del 1.3–6.4%5).
Medicamentos específicos: Andrógenos, danazol, litio, vitamina A, IVIG, infliximab.
Otros: Obesidad, presión intracraneal baja, altitud elevada, estado de hipercoagulabilidad en el cáncer.
CVST pediátrica: La L-asparaginasa y los corticosteroides utilizados en la quimioterapia para la leucemia linfoblástica aguda (LLA) aumentan el riesgo de trombosis 4). La obesidad también es un factor de riesgo independiente en niños 4).
CVST asociada a COVID-19: El tromboembolismo venoso (TEV) ocurre en el 22.7% de los pacientes en UCI y en el 7.9% de los pacientes no ingresados en UCI, con una incidencia reportada de CVST asociada a COVID-19 del 0.3–0.5% 2). El tiempo promedio desde el inicio de COVID-19 hasta el diagnóstico de CVST es de 15.6 ± 23.7 días 2), y el riesgo de CVST persiste durante 2 semanas después de la infección.
La incidencia de CVST asociada a COVID-19 es del 0.3–0.5%, con un tiempo promedio hasta la aparición de 15.6 días (amplio rango) después del inicio de COVID-19 2). Si aparecen cefalea, síntomas visuales o convulsiones después de la infección por COVID-19, se debe considerar la evaluación de CVST.
Las características de los cambios de señal en RM según el estadio se muestran a continuación.
| Estadio | Señal T1 | Señal T2 |
|---|---|---|
| Agudo (1–5 días) | Isointensa | Hipointensa |
| Fase subaguda (6–15 días) | Señal alta | Señal alta |
| Después de 3 semanas | Irregular | Irregular |
Los principales diagnósticos diferenciales son hipertensión intracraneal idiopática (IIH), tumor intracraneal, absceso cerebral, hemorragia intracerebral, accidente cerebrovascular isquémico, meningoencefalitis, encefalitis autoinmune, encefalitis paraneoplásica y neuromielitis óptica. Considere IIH cuando se descarte CVST en pacientes con papiledema.
El monitoreo estrecho de la agudeza visual y el campo visual es importante en pacientes con elevación de la PIC. Si la PIC se reduce tempranamente, el papiledema se resuelve rápidamente y la función visual se recupera sin deterioro. Si el tratamiento se retrasa y aparece deterioro visual, se vuelve irreversible.
La hemorragia intracraneal relacionada con CVST no es una contraindicación absoluta para la terapia con heparina. La terapia anticoagulante puede considerarse beneficiosa desde la perspectiva de mejorar la obstrucción del retorno venoso y prevenir el empeoramiento de la hemorragia. Sin embargo, el juicio de un especialista según las condiciones individuales es esencial.
Se logra una recuperación completa en el 79% de todos los casos. El pronóstico visual depende de la rapidez de la descompresión del nervio óptico; la reducción temprana de la PIC conduce a una rápida resolución del papiledema y a la preservación de la función visual. Por otro lado, si aparece disfunción visual debido a un retraso en el tratamiento, se vuelve irreversible. Si el papiledema no mejora con el tratamiento vascular, se debe considerar la ONSF.
En la CVST, los trombos se forman con mayor frecuencia en la confluencia de las venas cerebrales y los senos venosos grandes. Los senos venosos durales contienen granulaciones aracnoideas (estructuras que drenan el LCR desde el espacio subaracnoideo al sistema venoso sistémico), y la formación de trombos impide el drenaje del LCR, lo que lleva a un aumento de la PIC.
La cascada patogénica es la siguiente.
Oclusión de la vena cortical → aumento de la presión hidrostática en venas y capilares → alteración de la barrera hematoencefálica (BHE) → edema vasogénico → aumento sostenido de la PIC → ruptura y hemorragia de venas y capilares, disminución de la perfusión cerebral → isquemia y edema citotóxico
Debido a que el sistema venoso cortical es anatómicamente variable, los hallazgos clínicos dependen del tamaño, extensión, ubicación del trombo y el estado de la circulación colateral. En muchos casos, la trombosis del seno dural y la trombosis de la vena cortical ocurren simultáneamente.
Tipo de PIC elevada
Alteración de las granulaciones aracnoideas: retención de LCR → estancamiento del flujo axonal → papiledema. Puede ser difícil de diferenciar de la hipertensión intracraneal idiopática (HII).
Tipo de infarto venoso
Infarto de la vía geniculocalcarina: especialmente infarto venoso de la corteza visual primaria → hemianopsia homónima. Resulta de una alteración del drenaje venoso del lóbulo occipital.
Tipo fístula dural
Fístula arteriovenosa dural secundaria: Se desarrolla como complicación tardía de la trombosis del seno venoso cerebral (CVST). El aumento de la PIC debido a la fístula arteriovenosa causa deterioro visual.
Tipo hernia cerebral
Hernia cerebral por infarto venoso masivo: Efecto de masa → infarto arterial del lóbulo occipital → daño isquémico de la corteza visual. Es el mecanismo más grave.
Mecanismo del papiledema: El aumento de presión en el espacio subaracnoideo alrededor del nervio óptico comprime el nervio óptico, provocando estancamiento del flujo axoplásmico y formación de edema de papila.
En una revisión sistemática de 43 casos de Panichpisal et al. (2022), se demostró que el dímero D, el fibrinógeno y los productos de degradación de fibrina estaban significativamente elevados en la CVST asociada a COVID-19 en comparación con controles sanos 2). Se cree que la lesión endotelial debida a la interacción del SARS-CoV-2 con los receptores ACE y la tormenta de citocinas prominente en la segunda semana de infección aumentan el riesgo de ETV.
Tatsuoka et al. (2021) reportaron el caso de una mujer de 28 años con enfermedad de Crohn que desarrolló CVST 5 días después de la administración del ciclo 22 de infliximab (IFX) en dosis alta (10 mg/kg) 5). Se cree que la disminución del TNF-α sérico debido a la administración de IFX (anticuerpo anti-TNF-α) conduce a una regulación compensatoria al alza de los receptores de TNF-α, lo que resulta en una “formación paradójica de trombos”. La liberación de citocinas por la reacción a la infusión → agregación plaquetaria → formación de trombos similar a CID también se propone como mecanismo. La paciente se recuperó completamente después de una craniectomía descompresiva de emergencia y HBPM.
Resultados de la CVST asociada a COVID-19 han sido aclarados por revisiones a gran escala de la siguiente manera.
En una revisión de 43 casos de Panichpisal et al. (2022), la tasa de mortalidad de la CVST asociada a COVID-19 fue del 39%, similar a la CVST prepandémica (4%) y a la mortalidad asociada a COVID-19 del accidente cerebrovascular isquémico arterial (38%) 2). La afectación del sistema venoso cerebral profundo se asoció significativamente con mal pronóstico (el sistema venoso superficial se asoció con buen resultado), y el buen resultado (mRS ≤ 2) fue solo del 52%. El 44% de las CVST asociadas a COVID-19 presentaban factores de riesgo trombótico preexistentes, lo que sugiere que la COVID-19 puede desenmascarar predisposiciones preexistentes.
Actualizaciones de las guías clínicas: Se ha publicado el “Diagnóstico y manejo de la trombosis venosa cerebral: una declaración científica” de la AHA 2024 (Saposnik et al., Stroke 2024; 55:e77-90), y se están desarrollando las guías de diagnóstico y manejo más recientes.
Dificultad para predecir la trombosis relacionada con IFX: Se ha informado que el momento de aparición de trombosis después de la administración de IFX varía desde la primera hasta la 33.ª dosis, y desde 30 minutos hasta 4 semanas después de la administración 5), y se reconoce cada vez más como una complicación difícil de predecir con la evaluación de riesgo estándar.
