ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำสมองและไซนัสดูรา (Cerebral Venous and Dural Sinus Thrombosis; CVST) คือลิ่มเลือดในระบบระบายเลือดดำของสมอง ซึ่งเป็นโรคหลอดเลือดสมองชนิดที่พบได้ยาก ผู้ป่วยบางรายมาพบจักษุแพทย์ด้วยอาการหลักคือ papilledema และความผิดปกติทางการมองเห็นจากความดันในกะโหลกศีรษะ (ICP) ที่สูงขึ้น
ภูมิหลังทางประวัติศาสตร์: ในปี ค.ศ. 1825 Ribes MF รายงานผู้ป่วยรายแรกในชายอายุ 45 ปี (ปวดศีรษะ ชัก เพ้อ; การชันสูตรพบลิ่มเลือดใน superior sagittal sinus และ transverse sinus) ในปี ค.ศ. 1828 Abercrombie รายงาน CVST หลังคลอดรายแรก (หญิงอายุ 25 ปี 2 สัปดาห์หลังคลอดปกติ มีอาการปวดศีรษะและชัก)
ระบาดวิทยา มีดังนี้:
ทั้งนี้ CVST ที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 มีลักษณะทางประชากรที่แตกต่างจาก CVST ทั่วไป โดยพบในผู้ชาย 56% และอายุเฉลี่ย 51.8±18.2 ปี2)
คิดเป็น 0.5–3% ของโรคหลอดเลือดสมองทั้งหมด โดยมีอุบัติการณ์ประมาณ 5 รายต่อ 100,000 คนต่อปี และจัดเป็นโรคหายาก อย่างไรก็ตาม อัตราการตรวจพบเพิ่มขึ้นเนื่องจากความก้าวหน้าทางการถ่ายภาพระบบประสาท และจำเป็นต้องให้ความสนใจเป็นพิเศษในหญิงสาวและหญิงตั้งครรภ์
จากข้อมูลของผู้ป่วย 624 รายในการศึกษา ISCVDST ความถี่ของอาการหลักที่ผู้ป่วยรับรู้ได้แสดงไว้ด้านล่าง
| อาการ | ความถี่ |
|---|---|
| ปวดศีรษะ | 88.8% |
| ชัก | 39.3% |
| อัมพาตครึ่งซีกเล็กน้อย | 37.2% |
| การเปลี่ยนแปลงของสภาพจิต | 22% |
| ความผิดปกติทางการพูด | 19.1% |
| ความบกพร่องทางการมองเห็น | 13.2% |
| ภาพซ้อน | 13.5% |
| ซึม/โคม่า | 13.9% |
| การสูญเสียความรู้สึก | 5.4% |
ลักษณะของแต่ละอาการมีดังนี้
ปวดศีรษะพบบ่อยที่สุด (88.8% ใน ISCVST) และอาจเป็นอาการเดียว ความผิดปกติทางการมองเห็นพบ 13.2% และเห็นภาพซ้อน 13.5% ซึ่งอาจเป็นสาเหตุให้มาพบจักษุแพทย์ กรณีที่มีเพียงปวดศีรษะมักถูกมองข้าม ดังนั้นจึงสำคัญที่จะตรวจอวัยวะรับภาพในผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีความดันในกะโหลกศีรษะสูง
สาเหตุของ CVST เกี่ยวข้องกับปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ที่สัมพันธ์กับสามกลุ่มของ Virchow (ภาวะเลือดคั่ง การเปลี่ยนแปลงส่วนประกอบของเลือด การเปลี่ยนแปลงผนังหลอดเลือด) ประมาณ 12.5% ไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic)
เกี่ยวข้องกับฮอร์โมน
การตั้งครรภ์และระยะหลังคลอด: ไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์และเดือนแรกหลังคลอดมีความเสี่ยงสูงมาก อัตราการเสียชีวิตของ CVST ที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์อยู่ที่ 5–30%3)
ยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน: ปัจจัยเสี่ยงหลักที่พบบ่อยในผู้หญิง
การบำบัดด้วยฮอร์โมนทดแทน: การเพิ่มการแข็งตัวของเลือดจากยาเอสโตรเจน
แนวโน้มการเกิดลิ่มเลือด
ภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายทางพันธุกรรม: การกลายพันธุ์ของแฟกเตอร์ V Leiden, การขาด antithrombin III, การขาดโปรตีน C/S
กลุ่มอาการแอนไทฟอสโฟไลปิด: ผลบวกของแอนติบอดีต่อฟอสโฟไลปิดและแอนติคาร์ดิโอไลปิน
โรคเลือด: ภาวะเม็ดเลือดแดงมาก, มะเร็งเม็ดเลือดขาว, ภาวะเกล็ดเลือดสูง, PNH, ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก, กลุ่มอาการเนฟโฟรติก
โรคทางระบบ: SLE, granulomatosis with polyangiitis, โรคเบห์เซ็ต, ซาร์คอยโดซิส
การติดเชื้อ การอักเสบ และอื่นๆ
การติดเชื้อ: การติดเชื้อรอบเยื่อหุ้มสมอง, การติดเชื้อ COVID-19 การติดเชื้อระบบประสาทส่วนกลางคิดเป็น 2.1% ของผู้ป่วย CVST ทั้งหมด แต่เป็นปัจจัยพยากรณ์โรคที่ไม่ดี3)
โรคลำไส้อักเสบ: ความเสี่ยง VTE ในผู้ป่วย IBD โดยรวมประมาณ 3.4 เท่า และ 8.4 เท่าในช่วงที่มีอาการกำเริบ (กลุ่มตัวอย่าง 13,756 ราย)5) อุบัติการณ์โดยประมาณของ CVST ใน IBD อยู่ที่ 1.3–6.4%5)
ยาบางชนิด: แอนโดรเจน, ดานาโซล, ลิเธียม, วิตามินเอ, IVIG, อินฟลิซิแมบ
อื่นๆ: โรคอ้วน, ความดันในกะโหลกศีรษะต่ำ, ที่สูง, ภาวะเลือดแข็งตัวง่ายในมะเร็ง
สำหรับ CVST ในเด็ก L-asparaginase และคอร์ติโคสเตียรอยด์ที่ใช้ในเคมีบำบัดสำหรับมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟบลาสติกเฉียบพลัน (ALL) เป็นความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือด 4) โรคอ้วนก็เป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระในเด็ก 4)
สำหรับ CVST ที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (VTE) เกิดขึ้นในผู้ป่วย ICU 22.7% และผู้ป่วยที่ไม่ใช่ ICU 7.9% โดยมีอุบัติการณ์ของ CVST ที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 รายงานอยู่ที่ 0.3–0.5% 2) ระยะเวลาเฉลี่ยจนถึงการวินิจฉัย CVST คือ 15.6 ± 23.7 วันนับจากเริ่มมีอาการ COVID-19 2) และความเสี่ยงของ CVST ยังคงอยู่นาน 2 สัปดาห์หลังการติดเชื้อ
อุบัติการณ์ของ CVST ที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 คือ 0.3–0.5% โดยมีระยะเวลาเฉลี่ยจนถึงการเริ่มต้นคือ 15.6 วัน (ช่วงกว้าง) หลังจากเริ่มมีอาการ COVID-19 2) หากมีอาการปวดศีรษะ อาการทางสายตา หรืออาการชักหลังการติดเชื้อ COVID-19 จำเป็นต้องประเมินโดยคำนึงถึง CVST
ลักษณะการเปลี่ยนแปลงสัญญาณ MRI ตามช่วงเวลาแสดงไว้ด้านล่าง
| ช่วงเวลา | สัญญาณ T1 | สัญญาณ T2 |
|---|---|---|
| ระยะเฉียบพลัน (1–5 วัน) | สัญญาณเท่ากัน | สัญญาณต่ำ |
| ระยะกึ่งเฉียบพลัน (6–15 วัน) | สัญญาณสูง | สัญญาณสูง |
| หลังจาก 3 สัปดาห์ | ไม่สม่ำเสมอ | ไม่สม่ำเสมอ |
การวินิจฉัยแยกโรคหลัก ได้แก่ ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงไม่ทราบสาเหตุ (IIH), เนื้องอกในกะโหลกศีรษะ, ฝีในสมอง, เลือดออกในเนื้อสมอง, โรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด, เยื่อหุ้มสมองอักเสบร่วมกับสมองอักเสบ, สมองอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง, สมองอักเสบจากกลุ่มอาการพารานีโอพลาสติก, และโรคปลอกประสาทอักเสบเส้นประสาทตา (neuromyelitis optica) จะพิจารณา IIH ในผู้ป่วยที่มี papilledema หลังจากแยก CVST ออกแล้ว
ในผู้ป่วยที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูง การติดตามการมองเห็นและลานสายตาอย่างใกล้ชิดเป็นสิ่งสำคัญ หากลดความดันในกะโหลกศีรษะได้ตั้งแต่เนิ่นๆ ภาวะ papilledema จะถูกดูดซึมอย่างรวดเร็วและผู้ป่วยฟื้นตัวโดยไม่มีความบกพร่องทางการมองเห็น หากการรักษาล่าช้าและมีความบกพร่องทางการมองเห็นเกิดขึ้น จะกลายเป็นภาวะที่ไม่สามารถกลับคืนได้
เลือดออกในกะโหลกศีรษะที่เกี่ยวข้องกับภาวะลิ่มเลือดอุดตันในไซนัสหลอดเลือดดำสมองไม่ใช่ข้อห้ามเด็ดขาดสำหรับการรักษาด้วยเฮปาริน การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดอาจเป็นประโยชน์จากมุมมองของการปรับปรุงการอุดตันของการไหลเวียนเลือดดำและป้องกันการเลือดออกที่แย่ลง อย่างไรก็ตาม การประเมินโดยผู้เชี่ยวชาญตามสภาพของแต่ละบุคคลเป็นสิ่งจำเป็น
การฟื้นตัวสมบูรณ์เกิดขึ้นใน 79% ของกรณี การพยากรณ์โรคทางสายตาขึ้นอยู่กับความรวดเร็วในการลดความดันเส้นประสาทตา และด้วยการลดความดันในกะโหลกศีรษะตั้งแต่เนิ่นๆ ภาวะบวมน้ำของจานประสาทตาจะถูกดูดซึมอย่างรวดเร็วและการทำงานของสายตาจะคงอยู่ ในทางกลับกัน หากความผิดปกติของการทำงานของสายตาปรากฏขึ้นเนื่องจากการรักษาที่ล่าช้า จะกลายเป็นไม่สามารถฟื้นคืนได้ หากภาวะบวมน้ำของจานประสาทตาไม่ดีขึ้นด้วยการรักษาทางหลอดเลือด ให้พิจารณาการผ่าตัดเปิดปลอกหุ้มเส้นประสาทตา
ในภาวะลิ่มเลือดอุดตันในไซนัสหลอดเลือดดำสมอง ลิ่มเลือดมักก่อตัวที่รอยต่อของหลอดเลือดดำสมองและไซนัสหลอดเลือดดำขนาดใหญ่ ไซนัสหลอดเลือดดำดูรามีแกรนูเลชันอะแรคนอยด์ (โครงสร้างที่ระบายน้ำไขสันหลังจากช่องใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางไปยังระบบหลอดเลือดดำทั่วร่างกาย) และการก่อตัวของลิ่มเลือดขัดขวางการระบายน้ำไขสันหลัง ทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น
ลำดับขั้นของกลไกการเกิดมีดังนี้:
การอุดตันของหลอดเลือดดำคอร์ติคัล → ความดันอุทกสถิตในหลอดเลือดดำและเส้นเลือดฝอยเพิ่มขึ้น → การทำลายด่านกั้นเลือด-สมอง → ภาวะบวมน้ำชนิดวาโซเจนิก → ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง → การแตกของหลอดเลือดดำและเส้นเลือดฝอย, เลือดออก, การไหลเวียนเลือดสมองลดลง → ภาวะขาดเลือดและบวมน้ำชนิดไซโตทอกซิก
เนื่องจากระบบหลอดเลือดดำคอร์ติคัลมีความแปรปรวนทางกายวิภาค อาการทางคลินิกจึงขึ้นอยู่กับขนาด ขอบเขต ตำแหน่งของลิ่มเลือด และสภาพของทางเดินเลือดเสริม ในหลายกรณี ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในไซนัสหลอดเลือดดำดูราและภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำคอร์ติคัลเกิดขึ้นพร้อมกัน
ชนิดความดันในกะโหลกศีรษะสูง
ความผิดปกติของแกรนูเลชันอะแรคนอยด์: การคั่งของน้ำไขสันหลัง → การหยุดชะงักของการไหลของแอกซอน → ภาวะบวมน้ำของจานประสาทตา อาจแยกความแตกต่างจากภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงโดยไม่ทราบสาเหตุได้ยาก
ชนิดกล้ามเนื้อหัวใจตายจากหลอดเลือดดำ
กล้ามเนื้อหัวใจตายของทางเดินเจนิคูโลแคลคารีน: โดยเฉพาะกล้ามเนื้อหัวใจตายจากหลอดเลือดดำในคอร์เทกซ์การมองเห็นปฐมภูมิ → ภาวะตาบอดครึ่งซีกชนิดเดียวกัน เกิดจากการระบายเลือดดำของสมองกลีบท้ายทอยบกพร่อง
ชนิดทวารดูรา
ทวารหลอดเลือดแดง-ดำดูราทุติยภูมิ: เกิดขึ้นเป็นภาวะแทรกซ้อนระยะหลังของลิ่มเลือดในไซนัสหลอดเลือดดำสมอง ความดันในกะโหลกศีรษะสูงจากทวารหลอดเลือดแดง-ดำทำให้เกิดความบกพร่องทางการมองเห็น
ชนิดสมองเคลื่อน
สมองเคลื่อนจากกล้ามเนื้อตายขนาดใหญ่ของหลอดเลือดดำ: ผลจากก้อน → กล้ามเนื้อตายของหลอดเลือดแดงกลีบท้ายทอย → ความเสียหายจากการขาดเลือดต่อคอร์เทกซ์การเห็น กลไกที่รุนแรงที่สุด
กลไกของ papilledema: ความดันที่เพิ่มขึ้นในช่องใต้อะแร็กนอยด์รอบเส้นประสาทตาทำให้เส้นประสาทตาถูกกดทับ ส่งผลให้การไหลของแอกซอนหยุดชะงักและเกิดอาการบวมของจานประสาทตา
การทบทวนอย่างเป็นระบบ 43 รายโดย Panichpisal และคณะ (2022) แสดงให้เห็นว่า D-dimer, fibrinogen และผลิตภัณฑ์สลายไฟบรินเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในลิ่มเลือดในไซนัสหลอดเลือดดำสมองที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมที่มีสุขภาพดี2) ปฏิสัมพันธ์ของ SARS-CoV-2 กับตัวรับ ACE ทำให้เกิดความผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือด และพายุไซโตไคน์ที่เด่นชัดในสัปดาห์ที่สองของการติดเชื้อ被认为เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ
Tatsuoka และคณะ (2021) รายงานกรณีผู้หญิงอายุ 28 ปีที่เป็นโรคโครห์น เกิดลิ่มเลือดในไซนัสหลอดเลือดดำสมอง 5 วันหลังได้รับ infliximab ขนาดสูง (10 มก./กก.) ในรอบที่ 225) การลดลงของ TNF-α ในซีรัมจาก infliximab (แอนติบอดีต่อต้าน TNF-α) เชื่อว่าทำให้เกิดการเพิ่มขึ้นชดเชยของตัวรับ TNF-α ส่งผลให้เกิด “การสร้างลิ่มเลือดแบบขัดแย้ง” ปฏิกิริยาการให้ยาที่ปล่อยไซโตไคน์ → การรวมตัวของเกล็ดเลือด → การสร้างลิ่มเลือดคล้าย DIC ก็ถูกกล่าวถึงเป็นกลไกเช่นกัน ผู้ป่วยฟื้นตัวสมบูรณ์หลังการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะลดความดันฉุกเฉินและการใช้ LMWH
ผลลัพธ์ของลิ่มเลือดในไซนัสหลอดเลือดดำสมองที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19: การทบทวนขนาดใหญ่เปิดเผยดังนี้
ในการทบทวน 43 รายโดย Panichpisal และคณะ (2022) อัตราการเสียชีวิตของลิ่มเลือดในไซนัสหลอดเลือดดำสมองที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 คือ 39% ซึ่งใกล้เคียงกับอัตราการเสียชีวิตของลิ่มเลือดในไซนัสหลอดเลือดดำสมองก่อนการระบาดใหญ่ (4%) และอัตราการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 ของโรคหลอดเลือดสมองตีบจากหลอดเลือดแดง (38%)2) การเกี่ยวข้องของระบบหลอดเลือดดำสมองส่วนลึกสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีอย่างมีนัยสำคัญ (ระบบหลอดเลือดดำผิวหนังสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ดี) และผลลัพธ์ที่ดี (mRS ≤ 2) มีเพียง 52% เท่านั้น 44% ของกรณีลิ่มเลือดในไซนัสหลอดเลือดดำสมองที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอยู่ก่อนแล้ว ซึ่งบ่งชี้ว่า COVID-19 อาจเผยให้เห็นความโน้มเอียงที่ซ่อนอยู่
การปรับปรุงแนวทางปฏิบัติทางคลินิก: คำชี้แจงทางวิทยาศาสตร์ของ AHA 2024 เรื่อง “การวินิจฉัยและการจัดการภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำสมอง: คำชี้แจงทางวิทยาศาสตร์” (Saposnik et al., Stroke 2024; 55:e77-90) ได้รับการเผยแพร่ และกำลังมีการพัฒนาแนวทางการวินิจฉัยและการจัดการล่าสุด
ความยากในการทำนายภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่เกี่ยวข้องกับ IFX: มีรายงานว่าเวลาที่เกิดลิ่มเลือดอุดตันหลังการให้ IFX ตั้งแต่ครั้งแรกถึงครั้งที่ 33 และตั้งแต่ 30 นาทีถึง 4 สัปดาห์หลังการให้5) ซึ่งเป็นที่ยอมรับมากขึ้นว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ยากต่อการทำนายด้วยการประเมินความเสี่ยงมาตรฐาน
