Huyết khối tĩnh mạch não và xoang tĩnh mạch màng cứng (Cerebral Venous and Dural Sinus Thrombosis; CVST) là cục máu đông trong hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch của não, một loại đột quỵ hiếm gặp. Một số bệnh nhân đến khám mắt với triệu chứng chính là phù gai thị và rối loạn thị giác do tăng áp lực nội sọ (ICP).
Bối cảnh lịch sử: Năm 1825, Ribes MF báo cáo trường hợp đầu tiên ở một người đàn ông 45 tuổi (đau đầu, co giật, mê sảng; khám nghiệm tử thi cho thấy huyết khối xoang dọc trên và xoang ngang). Năm 1828, Abercrombie báo cáo CVST hậu sản đầu tiên (phụ nữ 25 tuổi, 2 tuần sau sinh thường, bị đau đầu và co giật).
Dịch tễ học như sau:
Cần lưu ý rằng CVST liên quan đến COVID-19 có đặc điểm nhân khẩu học khác với CVST thông thường, với 56% là nam giới và tuổi trung bình 51,8 ± 18,2 tuổi2).
Chiếm 0,5–3% tổng số đột quỵ, với tỷ lệ mắc khoảng 5 trên 100.000 người mỗi năm, và được xếp vào bệnh hiếm gặp. Tuy nhiên, tỷ lệ nhận biết đã tăng lên nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh thần kinh, và cần đặc biệt chú ý ở phụ nữ trẻ và phụ nữ mang thai.
Dựa trên dữ liệu từ 624 bệnh nhân trong nghiên cứu ISCVDST, tần suất các triệu chứng chủ quan chính được trình bày dưới đây.
| Triệu chứng | Tần suất |
|---|---|
| Đau đầu | 88,8% |
| Co giật | 39,3% |
| Liệt nhẹ | 37.2% |
| Thay đổi trạng thái tâm thần | 22% |
| Mất ngôn ngữ | 19.1% |
| Rối loạn thị lực | 13.2% |
| Song thị | 13.5% |
| Sững sờ/hôn mê | 13.9% |
| Thiếu hụt cảm giác | 5.4% |
Đặc điểm của từng triệu chứng như sau.
Đau đầu là phổ biến nhất (88,8% trong ISCVST) và có thể là triệu chứng duy nhất. Rối loạn thị giác xảy ra ở 13,2% và song thị ở 13,5%, có thể là lý do đến khám mắt. Các trường hợp chỉ có đau đầu rất dễ bị bỏ sót, do đó cần chủ động khám đáy mắt ở bệnh nhân nghi ngờ tăng áp lực nội sọ.
Nguyên nhân của CVST liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ khác nhau gắn với bộ ba Virchow (ứ trệ máu, thay đổi thành phần máu, thay đổi thành mạch). Khoảng 12,5% là vô căn không rõ nguyên nhân.
Liên quan đến Nội tiết tố
Mang thai và Hậu sản: Ba tháng cuối thai kỳ và tháng đầu sau sinh có nguy cơ rất cao. Tỷ lệ tử vong do CVST liên quan đến thai kỳ là 5–30%3).
Thuốc tránh thai đường uống: Yếu tố nguy cơ chính thường gặp ở phụ nữ.
Liệu pháp thay thế hormone: Tăng khả năng đông máu do các chế phẩm estrogen.
Xu hướng Huyết khối
Tăng đông di truyền: Đột biến yếu tố V Leiden, thiếu hụt antithrombin III, thiếu hụt protein C/S.
Hội chứng kháng phospholipid: Dương tính với kháng thể kháng phospholipid và kháng cardiolipin.
Bệnh về máu: Đa hồng cầu, bệnh bạch cầu, tăng tiểu cầu, PNH, thiếu máu thiếu sắt, hội chứng thận hư.
Bệnh toàn thân: SLE, viêm hạt với viêm đa mạch, bệnh Behçet, sarcoidosis.
Nhiễm trùng, Viêm và Khác
Nhiễm trùng: Nhiễm trùng cạnh màng não, nhiễm COVID-19. Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương chiếm 2,1% tổng số ca CVST nhưng là yếu tố tiên lượng xấu3).
Bệnh viêm ruột: Nguy cơ VTE ở bệnh nhân IBD cao gấp khoảng 3,4 lần nói chung và 8,4 lần khi bùng phát (nghiên cứu thuần tập 13.756 bệnh nhân)5). Tỷ lệ mắc CVST ước tính trong IBD là 1,3–6,4%5).
Thuốc cụ thể: Androgen, danazol, lithi, vitamin A, IVIG, infliximab.
Khác: Béo phì, áp lực nội sọ thấp, độ cao, trạng thái tăng đông trong ung thư.
Đối với CVST ở trẻ em, L-asparaginase và corticosteroid được sử dụng trong hóa trị liệu bệnh bạch cầu lymphoblastic cấp tính (ALL) là nguy cơ hình thành huyết khối 4). Béo phì cũng là một yếu tố nguy cơ độc lập ở trẻ em 4).
Đối với CVST liên quan đến COVID-19, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) xảy ra ở 22,7% bệnh nhân ICU và 7,9% bệnh nhân không ICU, với tỷ lệ mắc CVST liên quan đến COVID-19 được báo cáo là 0,3–0,5% 2). Thời gian trung bình đến khi chẩn đoán CVST là 15,6 ± 23,7 ngày kể từ khi khởi phát COVID-19 2), và nguy cơ CVST kéo dài trong 2 tuần sau nhiễm trùng.
Tỷ lệ mắc CVST liên quan đến COVID-19 là 0,3–0,5%, với thời gian trung bình đến khi khởi phát là 15,6 ngày (khoảng rộng) sau khi khởi phát COVID-19 2). Nếu xuất hiện đau đầu, triệu chứng thị giác hoặc co giật sau khi nhiễm COVID-19, cần đánh giá với cân nhắc CVST.
Đặc điểm thay đổi tín hiệu MRI theo giai đoạn được trình bày dưới đây.
| Giai đoạn | Tín hiệu T1 | Tín hiệu T2 |
|---|---|---|
| Giai đoạn cấp (1–5 ngày) | Đồng tín hiệu | Giảm tín hiệu |
| Giai đoạn bán cấp (6–15 ngày) | Tín hiệu cao | Tín hiệu cao |
| Sau 3 tuần | Không đều | Không đều |
Các chẩn đoán phân biệt chính bao gồm: tăng áp lực nội sọ vô căn (IIH), u nội sọ, áp xe não, xuất huyết nội sọ, đột quỵ thiếu máu cục bộ, viêm màng não-màng não, viêm não tự miễn, viêm não cận u, và viêm tủy thị thần kinh. IIH được xem xét ở bệnh nhân phù gai thị sau khi loại trừ CVST.
Ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ, việc theo dõi chặt chẽ thị lực và thị trường là rất quan trọng. Nếu giảm áp lực nội sọ sớm, phù gai thị sẽ nhanh chóng được hấp thu và bệnh nhân hồi phục không có khiếm khuyết thị giác. Nếu điều trị chậm trễ và khiếm khuyết thị giác xuất hiện, sẽ trở nên không hồi phục.
Xuất huyết nội sọ liên quan đến huyết khối xoang tĩnh mạch não không phải là chống chỉ định tuyệt đối cho liệu pháp heparin. Liệu pháp chống đông máu có thể có lợi từ quan điểm cải thiện tắc nghẽn dòng chảy tĩnh mạch và ngăn ngừa xuất huyết nặng hơn. Tuy nhiên, việc đánh giá bởi bác sĩ chuyên khoa dựa trên tình trạng cá nhân là rất cần thiết.
Hồi phục hoàn toàn xảy ra ở 79% trường hợp. Tiên lượng thị giác phụ thuộc vào tốc độ giải áp thần kinh thị giác, và với việc giảm áp lực nội sọ sớm, phù gai thị sẽ nhanh chóng được hấp thu và chức năng thị giác được bảo tồn. Mặt khác, nếu rối loạn chức năng thị giác xuất hiện do điều trị chậm trễ, nó sẽ trở nên không hồi phục. Nếu phù gai thị không cải thiện với liệu pháp mạch máu, hãy xem xét phẫu thuật mở bao thần kinh thị giác.
Trong huyết khối xoang tĩnh mạch não, huyết khối hình thành thường xuyên nhất tại chỗ nối của các tĩnh mạch não và các xoang tĩnh mạch lớn. Các xoang tĩnh mạch màng cứng chứa các hạt màng nhện (cấu trúc dẫn lưu dịch não tủy từ khoang dưới nhện vào hệ thống tĩnh mạch toàn thân), và sự hình thành huyết khối cản trở dẫn lưu dịch não tủy, làm tăng áp lực nội sọ.
Thác cơ chế khởi phát như sau:
Tắc tĩnh mạch vỏ não → Tăng áp lực thủy tĩnh tĩnh mạch và mao mạch → Phá vỡ hàng rào máu não → Phù mạch → Tăng áp lực nội sọ liên tục → Vỡ tĩnh mạch và mao mạch, xuất huyết, giảm tưới máu não → Thiếu máu cục bộ và phù tế bào
Vì hệ thống tĩnh mạch vỏ não thay đổi về mặt giải phẫu, các biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào kích thước, mức độ, vị trí của huyết khối và tình trạng tuần hoàn bàng hệ. Trong nhiều trường hợp, huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng và huyết khối tĩnh mạch vỏ não xảy ra đồng thời.
Loại tăng áp lực nội sọ
Rối loạn hạt màng nhện: Ứ đọng dịch não tủy → Ứ trệ dòng chảy sợi trục → Phù gai thị. Có thể khó phân biệt với tăng áp lực nội sọ vô căn.
Loại nhồi máu tĩnh mạch
Nhồi máu đường gối-cựa: Đặc biệt là nhồi máu tĩnh mạch ở vỏ não thị giác sơ cấp → Bán manh đồng danh. Do suy giảm dẫn lưu tĩnh mạch thùy chẩm.
Thể rò màng cứng
Rò động tĩnh mạch màng cứng thứ phát: Xảy ra như một biến chứng muộn của huyết khối xoang tĩnh mạch não. Tăng áp lực nội sọ do rò động tĩnh mạch gây suy giảm thị lực.
Thể thoát vị não
Thoát vị não do nhồi máu tĩnh mạch lớn: Hiệu ứng khối → nhồi máu động mạch thùy chẩm → tổn thương thiếu máu đến vỏ não thị giác. Cơ chế nặng nhất.
Cơ chế phù gai thị: Áp lực tăng trong khoang dưới nhện quanh dây thần kinh thị giác gây chèn ép dây thần kinh thị giác, dẫn đến ứ trệ dòng chảy sợi trục và hình thành phù gai thị.
Một tổng quan hệ thống 43 trường hợp của Panichpisal và cộng sự (2022) cho thấy D-dimer, fibrinogen và sản phẩm phân hủy fibrin tăng đáng kể trong huyết khối xoang tĩnh mạch não liên quan đến COVID-19 so với nhóm chứng khỏe mạnh2). Sự tương tác của SARS-CoV-2 với thụ thể ACE gây rối loạn chức năng nội mô, và cơn bão cytokine nổi bật vào tuần thứ hai của nhiễm trùng được cho là làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch.
Tatsuoka và cộng sự (2021) báo cáo trường hợp một phụ nữ 28 tuổi mắc bệnh Crohn bị huyết khối xoang tĩnh mạch não 5 ngày sau liều infliximab cao (10 mg/kg) chu kỳ thứ 225). Sự giảm TNF-α huyết thanh do infliximab (kháng thể kháng TNF-α) được cho là gây điều hòa tăng bù trừ các thụ thể TNF-α, dẫn đến “hình thành huyết khối nghịch lý”. Phản ứng truyền dịch giải phóng cytokine → kết tập tiểu cầu → hình thành huyết khối giống đông máu nội mạch rải rác cũng được đề cập như một cơ chế. Bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau phẫu thuật mở sọ giảm áp khẩn cấp và heparin trọng lượng phân tử thấp.
Kết quả của huyết khối xoang tĩnh mạch não liên quan đến COVID-19: Một tổng quan lớn đã tiết lộ những điều sau.
Trong tổng quan 43 trường hợp của Panichpisal và cộng sự (2022), tỷ lệ tử vong của huyết khối xoang tĩnh mạch não liên quan đến COVID-19 là 39%, tương tự tỷ lệ tử vong của huyết khối xoang tĩnh mạch não trước đại dịch (4%) và tỷ lệ tử vong liên quan đến COVID-19 của đột quỵ thiếu máu cục bộ động mạch (38%)2). Sự tham gia của hệ thống tĩnh mạch não sâu có liên quan đáng kể đến tiên lượng xấu (hệ thống tĩnh mạch nông liên quan đến kết quả tốt), và kết quả tốt (mRS ≤ 2) chỉ đạt 52%. 44% trường hợp huyết khối xoang tĩnh mạch não liên quan đến COVID-19 có các yếu tố nguy cơ huyết khối từ trước, cho thấy COVID-19 có thể bộc lộ các yếu tố tiềm ẩn.
Cập nhật hướng dẫn lâm sàng: Tuyên bố khoa học của AHA 2024 về “Chẩn đoán và Quản lý Huyết khối Tĩnh mạch Não: một Tuyên bố Khoa học” (Saposnik và cộng sự, Stroke 2024; 55:e77-90) đã được công bố, và các hướng dẫn chẩn đoán và quản lý mới nhất đang được xây dựng.
Khó dự đoán huyết khối liên quan đến IFX: Đã có báo cáo rằng thời điểm xuất hiện huyết khối sau khi dùng IFX dao động từ liều đầu tiên đến liều thứ 33, và từ 30 phút đến 4 tuần sau khi dùng5), ngày càng được công nhận là một biến chứng khó dự đoán bằng đánh giá nguy cơ tiêu chuẩn.
