تجلط الأوردة الدماغية والجيوب الوريدية الجافية (Cerebral Venous and Dural Sinus Thrombosis; CVST) هو جلطة تحدث في نظام التصريف الوريدي للدماغ، وهو نوع نادر من السكتة الدماغية. قد يأتي بعض المرضى إلى طبيب العيون بشكوى رئيسية من وذمة حليمة العصب البصري واضطرابات بصرية بسبب ارتفاع الضغط داخل الجمجمة (ICP).
خلفية تاريخية: في عام 1825، أبلغ Ribes MF عن أول حالة لرجل يبلغ من العمر 45 عامًا (صداع، تشنجات، هذيان، وكشف التشريح عن جلطة في الجيب السهمي العلوي والجيب المستعرض). في عام 1828، أبلغ Abercrombie عن أول حالة CVST في فترة النفاس (امرأة تبلغ من العمر 25 عامًا بعد أسبوعين من ولادة غير معقدة، تعاني من صداع وتشنجات).
الوبائيات هي كما يلي:
وتجدر الإشارة إلى أن خثار الجيوب الوريدية الدماغية المرتبط بكوفيد-19 يختلف ديموغرافيًا عن خثار الجيوب الوريدية الدماغية التقليدي، حيث كان 56% من المرضى ذكورًا ومتوسط العمر 51.8 ± 18.2 عامًا2).
يمثل 0.5-3% من جميع حالات السكتة الدماغية، بمعدل حدوث حوالي 5 حالات لكل 100,000 شخص سنويًا، ويصنف كمرض نادر. ومع ذلك، فقد زاد معدل التعرف عليه بفضل التقدم في التصوير العصبي، ويجب إيلاء اهتمام خاص للشابات والحوامل.
استنادًا إلى بيانات 624 مريضًا من دراسة ISCVDST، يوضح ما يلي تواتر الأعراض الذاتية الرئيسية.
| العرض | التواتر |
|---|---|
| الصداع | 88.8% |
| النوبات | 39.3% |
| شلل جزئي | 37.2% |
| تغير الحالة العقلية | 22% |
| حبسة | 19.1% |
| اضطراب الرؤية | 13.2% |
| ازدواج الرؤية | 13.5% |
| ذهول/غيبوبة | 13.9% |
| عجز حسي | 5.4% |
خصائص كل عرض هي كما يلي.
الصداع هو الأكثر شيوعًا بنسبة 88.8% (ISCVDST)، وقد يكون العرض الوحيد. تحدث الاضطرابات البصرية بنسبة 13.2% وازدواج الرؤية بنسبة 13.5%، مما قد يكون سببًا لزيارة طبيب العيون. من السهل تفويت الحالات التي تظهر فقط بالصداع، لذلك من المهم إجراء فحص قاع العين بنشاط في المرضى المشتبه في إصابتهم بارتفاع الضغط داخل القحف.
ترتبط مسببات تجلط الجيوب الوريدية الدماغية بعوامل خطر متنوعة تتعلق بثالوث فيرخوف (ركود الدم، تغيرات مكونات الدم، تغيرات جدار الأوعية). حوالي 12.5% منها مجهولة السبب.
مرتبط بالهرمونات
الحمل والنفاس: الثلث الثالث من الحمل والشهر الأول بعد الولادة هما الأكثر خطورة. يتراوح معدل الوفيات المرتبط بالحمل في تجلط الجيوب الوريدية الدماغية بين 5-30%3).
حبوب منع الحمل الفموية: عامل خطر رئيسي شائع لدى النساء.
العلاج الهرموني التعويضي: زيادة قابلية التخثر بسبب مستحضرات الإستروجين.
ميل للتخثر
أهبة التخثر الوراثية: طفرة العامل الخامس لايدن، نقص مضاد الثرومبين III، نقص البروتين C/S.
متلازمة مضادات الفوسفوليبيد: إيجابية الأجسام المضادة للفوسفوليبيد والأجسام المضادة للكارديوليبين.
أمراض الدم: كثرة الحمر، اللوكيميا، كثرة الصفيحات، البيلة الهيموغلوبينية الليلية الانتيابية، فقر الدم الناجم عن نقص الحديد، المتلازمة الكلوية.
أمراض جهازية: الذئبة الحمامية الجهازية، الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية، مرض بهجت، الساركويد.
عدوى، التهاب، وأخرى
العدوى: عدوى مجاورة للسحايا، عدوى كوفيد-19. تشكل عدوى الجهاز العصبي المركزي 2.1% من جميع حالات تجلط الجيوب الوريدية الدماغية ولكنها عامل إنذار سيئ3).
أمراض الأمعاء الالتهابية: خطر الجلطات الوريدية لدى مرضى أمراض الأمعاء الالتهابية يبلغ حوالي 3.4 أضعاف بشكل عام، و8.4 أضعاف أثناء النوبات (دراسة أترابية شملت 13,756 مريضًا)5). يقدر معدل حدوث تجلط الجيوب الوريدية الدماغية في أمراض الأمعاء الالتهابية بنسبة 1.3-6.4%5).
أدوية معينة: الأندروجين، الدانازول، الليثيوم، فيتامين أ، الغلوبولين المناعي الوريدي، إنفليكسيماب.
أخرى: السمنة، انخفاض الضغط داخل الجمجمة، الارتفاعات العالية، حالة فرط التخثر في السرطان.
بالنسبة لـ CVST عند الأطفال، فإن L-asparaginase والكورتيكوستيرويدات المستخدمة في العلاج الكيميائي لسرطان الدم الليمفاوي الحاد (ALL) تشكل خطرًا لتكوين الجلطات 4). السمنة أيضًا عامل خطر مستقل عند الأطفال 4).
بالنسبة لـ CVST المرتبط بـ COVID-19، تحدث الجلطات الوريدية (VTE) لدى 22.7% من مرضى العناية المركزة و7.9% من مرضى غير العناية المركزة، ويُبلغ عن معدل حدوث CVST المرتبط بـ COVID-19 بنسبة 0.3-0.5% 2). متوسط الوقت حتى تشخيص CVST هو 15.6 ± 23.7 يومًا من ظهور COVID-19 2)، ويستمر خطر الإصابة بـ CVST لمدة أسبوعين بعد العدوى.
معدل حدوث CVST المرتبط بـ COVID-19 هو 0.3-0.5%، ويُبلغ عن متوسط الوقت حتى ظهوره بـ 15.6 يومًا (مع نطاق واسع) بعد ظهور COVID-19 2). إذا ظهرت صداع أو أعراض بصرية أو تشنجات بعد عدوى COVID-19، فيجب إجراء تقييم مع وضع CVST في الاعتبار.
فيما يلي خصائص تغيرات إشارة الرنين المغناطيسي حسب الفترة الزمنية.
| الفترة | إشارة T1 | إشارة T2 |
|---|---|---|
| المرحلة الحادة (1-5 أيام) | إشارة متساوية | إشارة منخفضة |
| المرحلة تحت الحادة (6-15 يومًا) | إشارة عالية | إشارة عالية |
| بعد 3 أسابيع | غير منتظم | غير منتظم |
تشمل التشخيصات التفريقية الرئيسية: ارتفاع ضغط الدم داخل القحف مجهول السبب (IIH)، الأورام داخل القحف، خراج الدماغ، النزف داخل الدماغ، السكتة الدماغية الإقفارية، التهاب السحايا والدماغ، التهاب الدماغ المناعي الذاتي، التهاب الدماغ المرتبط بالأورام، والتهاب النخاع والعصب البصري. يُؤخذ في الاعتبار ارتفاع ضغط الدم داخل القحف مجهول السبب (IIH) عند المرضى الذين يعانون من وذمة حليمة العصب البصري بعد استبعاد تخثر الجيب الوريدي المخي.
في المرضى الذين يعانون من ارتفاع الضغط داخل القحف، تعتبر المراقبة الدقيقة لحدة البصر والمجال البصري مهمة. إذا تم تخفيض الضغط داخل القحف مبكرًا، فإن وذمة حليمة العصب البصري تُمتص بسرعة ويتعافى المريض دون ضعف بصري. إذا تأخر العلاج وظهر ضعف بصري، يصبح غير قابل للعكس.
النزيف داخل الجمجمة المرتبط بتخثر الجيب الوريدي المخي ليس موانع مطلقة للعلاج بالهيبارين. قد يكون العلاج المضاد للتخثر مفيدًا من منظور تحسين انسداد التدفق الوريدي ومنع تفاقم النزيف. ومع ذلك، فإن التقييم من قبل أخصائي وفقًا للحالة الفردية أمر ضروري.
يحدث الشفاء التام في 79% من الحالات. يعتمد التشخيص البصري على سرعة تخفيف الضغط على العصب البصري، ومع الانخفاض المبكر للضغط داخل الجمجمة، يتم امتصاص وذمة القرص البصري بسرعة وتحافظ الوظيفة البصرية. من ناحية أخرى، إذا ظهر ضعف بصري بسبب تأخر العلاج، يصبح غير قابل للعكس. إذا لم تتحسن وذمة القرص البصري بالعلاج الوعائي، يتم النظر في بضع غمد العصب البصري.
في تخثر الجيب الوريدي المخي، تتشكل الجلطات في أغلب الأحيان عند تقاطع الأوردة الدماغية والجيوب الوريدية الكبيرة. تحتوي الجيوب الوريدية الجافية على حبيبات عنكبوتية (هياكل تصريف السائل الدماغي الشوكي من الفضاء تحت العنكبوتية إلى الجهاز الوريدي الجهازي)، ويعيق تكوين الجلطة تصريف السائل الدماغي الشوكي مما يؤدي إلى ارتفاع الضغط داخل الجمجمة.
سلسلة آلية الحدوث هي كما يلي:
انسداد الوريد القشري ← زيادة الضغط الهيدروستاتيكي في الأوردة والشعيرات الدموية ← تدمير الحاجز الدموي الدماغي ← وذمة وعائية ← ارتفاع مستمر في الضغط داخل الجمجمة ← تمزق الأوردة والشعيرات الدموية ونزيف، انخفاض التروية الدماغية ← نقص التروية ووذمة سامة خلوية
نظرًا لأن الجهاز الوريدي القشري متغير تشريحيًا، تعتمد النتائج السريرية على حجم الجلطة ومداها وموقعها وحالة الدورة الدموية الجانبية. في كثير من الحالات، يحدث تخثر الجيب الوريدي الجافي وتخثر الوريد القشري في وقت واحد.
نوع ارتفاع الضغط داخل الجمجمة
اضطراب الحبيبات العنكبوتية: احتباس السائل الدماغي الشوكي ← ركود التدفق المحوري ← وذمة القرص البصري. قد يكون من الصعب تمييزه عن ارتفاع الضغط داخل الجمجمة مجهول السبب.
نوع الاحتشاء الوريدي
احتشاء المسار الركبي-الكلكاريني: خاصة احتشاء وريدي في القشرة البصرية الأولية ← عمى شقي متجانس. ينتج عن ضعف التصريف الوريدي للفص القذالي.
نوع الناسور الجافوي
الناسور الشرياني الوريدي الجافوي الثانوي: يحدث كمضاعفة متأخرة لخثار الجيب الوريدي الدماغي. يؤدي ارتفاع الضغط داخل القحف الناتج عن الناسور الشرياني الوريدي إلى ضعف البصر.
نوع الفتق الدماغي
الفتق الدماغي الناتج عن احتشاء وريدي ضخم: تأثير كتلي → احتشاء شرياني في الفص القذالي → ضرر إقفاري للقشرة البصرية. الآلية الأكثر شدة.
آلية الوذمة الحليمية: يؤدي ارتفاع الضغط في الحيز تحت العنكبوتي حول العصب البصري إلى انضغاط العصب البصري، مما يسبب ركود التدفق المحوري وتشكل وذمة حليمية.
أظهرت مراجعة منهجية لـ43 حالة بواسطة Panichpisal وآخرون (2022) أن مستويات D-dimer والفيبرينوجين ونواتج تحلل الفيبرين كانت مرتفعة بشكل ملحوظ في خثار الجيب الوريدي الدماغي المرتبط بـCOVID-19 مقارنة بالضوابط الصحية2). يُعتقد أن تفاعل SARS-CoV-2 مع مستقبلات ACE يسبب ضررًا بطانيًا، وعاصفة السيتوكينات التي تصبح بارزة في الأسبوع الثاني من العدوى تزيد من خطر الجلطات الوريدية.
أبلغ Tatsuoka وآخرون (2021) عن حالة مريضة تبلغ من العمر 28 عامًا مصابة بداء كرون أصيبت بخثار الجيب الوريدي الدماغي بعد 5 أيام من الجرعة 22 من إنفليكسيماب بجرعة عالية (10 ملغ/كغ)5). يُعتقد أن انخفاض TNF-α في الدم بسبب إنفليكسيماب (جسم مضاد لـTNF-α) يؤدي إلى تنظيم تعويضي تصاعدي لمستقبلات TNF-α، مما يسبب “تكوين خثرة متناقض”. كما يُذكر أن تفاعل التسريب يؤدي إلى إطلاق السيتوكينات → تراكم الصفائح الدموية → تكوين خثرة شبيهة بالتخثر المنتشر داخل الأوعية. تعافت المريضة تمامًا بعد استئصال القحف المخفف للضغط الطارئ والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي.
نتائج خثار الجيب الوريدي الدماغي المرتبط بـCOVID-19: كشفت مراجعة كبيرة عما يلي.
في مراجعة Panichpisal وآخرون (2022) لـ43 حالة، بلغ معدل الوفيات لخثار الجيب الوريدي الدماغي المرتبط بـCOVID-19 39%، وهو مشابه لمعدل الوفيات لخثار الجيب الوريدي الدماغي قبل الجائحة (4%) ومعدل الوفيات المرتبط بـCOVID-19 للسكتة الدماغية الإقفارية الشريانية (38%)2). ارتبط إصابة الجهاز الوريدي الدماغي العميق بشكل كبير بسوء التشخيص (بينما ارتبط الجهاز الوريدي السطحي بنتائج جيدة)، وبلغت النتائج الجيدة (mRS ≤ 2) 52% فقط. كان لدى 44% من حالات خثار الجيب الوريدي الدماغي المرتبط بـCOVID-19 عوامل خطر خثارية موجودة مسبقًا، مما يشير إلى أن COVID-19 قد يكشف عن الاستعدادات الكامنة.
تحديث المبادئ التوجيهية السريرية: تم نشر بيان AHA 2024 بعنوان “تشخيص وإدارة تجلط الأوردة الدماغية: بيان علمي” (Saposnik et al., Stroke 2024; 55:e77-90)، ويجري تطوير أحدث المبادئ التوجيهية للتشخيص والإدارة.
صعوبة التنبؤ بتجلط الدم المرتبط بـ IFX: تم الإبلاغ عن أن وقت حدوث التجلط بعد إعطاء IFX يتراوح من الجرعة الأولى إلى الجرعة 33، ومن 30 دقيقة إلى 4 أسابيع بعد الإعطاء5)، مما يزيد الوعي بأنه من المضاعفات التي يصعب التنبؤ بها باستخدام تقييم المخاطر القياسي.
