Serebral venöz ve dural sinüs trombozu (Cerebral Venous and Dural Sinus Thrombosis; CVST), beynin venöz drenaj sisteminde oluşan bir pıhtıdır ve nadir bir inme türüdür. Kafa içi basınç (KİB) artışına bağlı papilödem ve görme bozukluğu ile göz doktoruna başvuran hastalar olabilir.
Tarihsel arka plan: 1825’te Ribes MF, 45 yaşında bir erkekte (baş ağrısı, nöbet, deliryum; otopside superior sagittal sinüs ve transvers sinüs trombozu) ilk vakayı bildirdi. 1828’de Abercrombie, postpartum ilk CVST vakasını (komplikasyonsuz doğumdan 2 hafta sonra 25 yaşında kadın, baş ağrısı ve nöbet) bildirdi.
Epidemiyoloji aşağıdaki gibidir:
COVID-19 ile ilişkili CVST’de ise erkek oranı %56 ve ortalama yaş 51.8±18.2 olup, geleneksel CVST’den demografik özellikler açısından farklılık gösterir2).
Tüm inmelerin %0.5-3’ünü oluşturur ve yıllık insidansı milyonda yaklaşık 5 kişidir, bu nedenle nadir bir hastalık olarak sınıflandırılır. Ancak nörogörüntülemedeki ilerlemeler sayesinde tanınma oranı artmıştır ve genç kadınlar ile gebe/lohusa kadınlarda özellikle dikkat edilmelidir.
ISCVDST’deki 624 hastanın verilerine dayanarak, başlıca sübjektif belirtilerin sıklığı aşağıda gösterilmiştir.
| Belirti | Sıklık |
|---|---|
| Baş ağrısı | %88.8 |
| Nöbet | %39.3 |
| Kısmi felç | %37.2 |
| Zihinsel durum değişikliği | %22 |
| Afazi | %19.1 |
| Görme bozukluğu | %13.2 |
| Çift görme | %13.5 |
| Sersemlik/komada | %13.9 |
| Duyusal kayıp | %5.4 |
Her semptomun özellikleri aşağıdaki gibidir.
Baş ağrısı %88.8 (ISCVDST) ile en sıktır ve tek başına başvuru semptomu olabilir. Görme bozukluğu %13.2, çift görme %13.5 oranında görülür ve oftalmolojiye başvuru nedeni olabilir. Sadece baş ağrısı olan vakalar özellikle gözden kaçabilir ve kafa içi basınç artışından şüphelenilen hastalarda aktif olarak fundus muayenesi yapılması önemlidir.
CVST’nin etiyolojisi, Virchow triadı (kan stazı, kan bileşenlerinde değişiklik, damar duvarında değişiklik) ile ilişkili çeşitli risk faktörlerini içerir. Yaklaşık %12.5’i idiyopatiktir (nedeni bilinmeyen).
Hormonla İlişkili
Gebelik ve lohusalık dönemi: Özellikle üçüncü trimester ve doğum sonrası ilk ay yüksek risklidir. Gebelikle ilişkili CVST mortalitesi %5-30’dur3).
Oral kontraseptifler: Kadınlarda sık görülen başlıca risk faktörü.
Hormon replasman tedavisi: Östrojen preparatlarına bağlı artmış pıhtılaşma eğilimi.
Tromboz Eğilimi
Kalıtsal trombofili: Faktör V Leiden mutasyonu, antitrombin III eksikliği, protein C/S eksikliği.
Antifosfolipid sendromu: Antifosfolipid antikor ve antikardiyolipin antikor pozitifliği.
Kan hastalıkları: Polisitemi, lösemi, trombositoz, PNH, demir eksikliği anemisi, nefrotik sendrom.
Sistemik hastalıklar: SLE, polianjiitli granülomatoz, Behçet hastalığı, sarkoidoz.
Enfeksiyon, İnflamasyon ve Diğer
Enfeksiyonlar: Parameningeal enfeksiyonlar, COVID-19 enfeksiyonu. MSS enfeksiyonu tüm CVST vakalarının %2.1’ini oluşturur ancak kötü prognoz faktörüdür3).
İnflamatuvar bağırsak hastalığı: İBH hastalarında VTE riski genel olarak yaklaşık 3.4 kat, alevlenme döneminde 8.4 kattır (13.756 hastalık kohort)5). İBH’de tahmini CVST insidansı %1.3-6.4’tür5).
Belirli ilaçlar: Androjen, danazol, lityum, A vitamini, IVIG, infliksimab.
Diğer: Obezite, düşük kafa içi basıncı, yüksek irtifa, kanserde hiperkoagülabilite durumu.
Çocuklarda CVST için, akut lenfoblastik lösemi (ALL) kemoterapisinde kullanılan L-asparaginaz ve kortikosteroidler tromboz riski oluşturur4). Obezite de çocuklarda bağımsız bir risk faktörüdür4).
COVID-19 ile ilişkili CVST için, yoğun bakım hastalarının %22.7’sinde ve yoğun bakım dışı yatan hastaların %7.9’unda venöz tromboembolizm (VTE) görülür ve COVID-19 ile ilişkili CVST insidansı %0.3-0.5 olarak bildirilmiştir2). CVST tanısına kadar geçen ortalama süre COVID-19 başlangıcından 15.6±23.7 gündür2) ve enfeksiyondan sonra iki hafta boyunca CVST gelişme riski devam eder.
COVID-19 ile ilişkili CVST insidansı %0.3-0.5’tir ve başlangıca kadar geçen ortalama süre COVID-19 başlangıcından 15.6 gün (geniş aralık) olarak bildirilmiştir2). COVID-19 enfeksiyonundan sonra baş ağrısı, görme semptomları veya nöbet ortaya çıkarsa, CVST akılda tutularak değerlendirme yapılmalıdır.
MRI sinyal değişikliklerinin dönemsel özellikleri aşağıda gösterilmiştir.
| Dönem | T1 sinyali | T2 sinyali |
|---|---|---|
| Akut (1-5 gün) | İzointens | Hipointens |
| Subakut dönem (6-15 gün) | Yüksek sinyal | Yüksek sinyal |
| 3 hafta sonrası | Düzensiz | Düzensiz |
İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyon (IIH), intrakraniyal tümör, beyin apsesi, intraserebral kanama, iskemik inme, meningoensefalit, otoimmün ensefalit, paraneoplastik ensefalit ve nöromiyelitis optika başlıca ayırıcı tanılardır. Papilödemli hastalarda CVST dışlandığında IIH düşünülür.
KİBAS’lı hastalarda görme ve görme alanının yakından izlenmesi önemlidir. Erken KİB düşüşü sağlanırsa papilödem hızla emilir ve görme işlevi bozulmadan düzelir. Tedavi gecikir ve görme bozukluğu ortaya çıkarsa geri dönüşümsüz hale gelir.
CVST ile ilişkili intrakraniyal kanama, heparin tedavisi için mutlak bir kontrendikasyon değildir. Antikoagülan tedavi, venöz dönüş tıkanıklığını iyileştirme ve kanamanın kötüleşmesini önleme açısından faydalı olarak değerlendirilebilir. Ancak, bireysel duruma göre uzman hekim kararı esastır.
Toplam vakaların %79’unda tam iyileşme sağlanır. Görsel prognoz, optik sinir dekompresyonunun hızına bağlıdır; erken KİB düşüşü ile papilödem hızla emilir ve görme fonksiyonu korunur. Öte yandan, tedavi gecikmesi görme fonksiyon bozukluğuna yol açarsa bu geri dönüşümsüz hale gelir. Vasküler tedavi ile papilödem düzelmezse ONSF düşünülür.
CVST’de tromboz en sık beyin venleri ile büyük venöz sinüslerin birleşim noktasında oluşur. Dura mater sinüsleri, araknoid granülasyonları (BOS’u subaraknoid boşluktan sistemik venöz sisteme boşaltan yapılar) içerir ve tromboz oluşumu BOS drenajını engelleyerek KİB’i yükseltir.
Oluşum mekanizmasının kaskadı aşağıdaki gibidir:
Kortikal ven tıkanıklığı → Ven ve kapillerlerde hidrostatik basınç artışı → Kan-beyin bariyeri (BBB) yıkımı → Vazojenik ödem → Sürekli KİB artışı → Ven ve kapiller rüptürü ve kanama, serebral perfüzyon azalması → İskemi ve sitotoksik ödem
Kortikal ven sistemi anatomik olarak değişkenlik gösterdiğinden, klinik bulgular trombüsün boyutu, yaygınlığı, yeri ve kollateral durumuna bağlıdır. Çoğu durumda, dura mater sinüs trombozu ve kortikal ven trombozu eş zamanlı olarak ortaya çıkar.
KİB Artış Tipi
Araknoid granülasyon bozukluğu: BOS birikimi → Aksonal akım durması → Papilödem. İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyondan (IIH) ayırt edilmesi zor olabilir.
Venöz Enfarkt Tipi
Genikülo-kalkarin yol enfarktı: Özellikle primer görme korteksinin venöz enfarktı → Homonim hemianopsi. Oksipital lobun venöz drenaj bozukluğundan kaynaklanır.
Dural fistül tipi
Sekonder dural arteriyovenöz fistül: CVST’nin geç komplikasyonu olarak gelişir. Arteriyovenöz fistüle bağlı ICP artışı görme bozukluğuna yol açar.
Beyin hernisi tipi
Dev venöz enfarktüse bağlı beyin hernisi: Kitle etkisi → oksipital arter enfarktüsü → görme korteksinde iskemik hasar. En şiddetli mekanizma.
Papilödem mekanizması: Optik sinir çevresindeki subaraknoid boşlukta basınç artışı optik siniri sıkıştırır, aksoplazmik akım durur ve papil ödemi oluşur.
Panichpisal ve ark. (2022) tarafından yapılan 43 vakalık sistematik derlemede, COVID-19 ilişkili CVST’de D-dimer, fibrinojen ve fibrin yıkım ürünlerinin sağlıklı kontrollere göre anlamlı derecede yüksek olduğu gösterilmiştir2). SARS-CoV-2’nin ACE reseptörü ile etkileşimine bağlı endotel hasarı ve enfeksiyonun ikinci haftasında belirginleşen sitokin fırtınasının VTE riskini artırdığı düşünülmektedir.
Tatsuoka ve ark. (2021), 28 yaşında Crohn hastası bir kadında, yüksek doz (10 mg/kg) infliksimab (IFX) 22. kür uygulamasından 5 gün sonra CVST gelişen bir olgu bildirmiştir5). IFX (anti-TNF-α antikoru) uygulamasıyla serum TNF-α’sının düşmesi, TNF-α reseptörlerinde kompansatuvar yukarı regülasyona yol açarak “paradoksal trombüs oluşumu”na neden olduğu düşünülmektedir. İnfüzyon reaksiyonuna bağlı sitokin salınımı → trombosit agregasyonu → DIC benzeri trombüs oluşumu da mekanizma olarak öne sürülmüştür. Acil dekompresif kraniektomi ve DDAH ile tam iyileşme sağlanmıştır.
COVID-19 ilişkili CVST’nin sonuçları hakkında büyük derlemelerden aşağıdakiler ortaya çıkmıştır.
Panichpisal ve ark. (2022) tarafından yapılan 43 vakalık derlemede, COVID-19 ilişkili CVST’de mortalite oranı %39 olarak bildirilmiş olup, bu oran pandemi öncesi CVST (%4) ve COVID-19 ilişkili arteriyel iskemik inme mortalitesi (%38) ile benzer düzeydedir2). Derin serebral venöz sistem tutulumu anlamlı olarak kötü prognozla ilişkiliyken (yüzeyel venöz sistem iyi prognozla ilişkili), iyi prognoz (mRS≤2) yalnızca %52’de kalmıştır. COVID-19 ilişkili CVST’lerin %44’ünde önceden var olan tromboz risk faktörleri bulunmaktaydı ve bu durum COVID-19’un mevcut yatkınlıkları ortaya çıkarabileceğini düşündürmektedir.
Klinik kılavuz güncellemesi: AHA 2024’ün “Serebral Ven Trombozu Tanı ve Yönetimi: Bilimsel Bir Bildiri” (Saposnik ve ark., Stroke 2024; 55:e77-90) yayımlanmış olup, en son tanı ve yönetim kılavuzları oluşturulmaktadır.
IFX ile ilişkili trombozun öngörülemezliği: IFX uygulaması sonrası tromboz gelişme zamanının 1. enjeksiyondan 33. enjeksiyona kadar ve enjeksiyon sonrası 30 dakika ile 4 hafta arasında değiştiği bildirilmiştir5) ve standart risk değerlendirmesi ile öngörülmesi zor bir komplikasyon olarak kabul edilmektedir.
