Тромбоз церебральных вен и твердой мозговой оболочки (CVST) — это тромб в венозной дренажной системе головного мозга, редкий тип инсульта. Некоторые пациенты обращаются к офтальмологу с жалобами на отек диска зрительного нерва и нарушения зрения, вызванные повышением внутричерепного давления (ВЧД).
Историческая справка: В 1825 году Ribes MF сообщил о первом случае у 45-летнего мужчины (головная боль, судороги, делирий; на вскрытии подтвержден тромбоз верхнего сагиттального и поперечного синусов). В 1828 году Abercrombie сообщил о первом послеродовом CVST (25-летняя женщина через две недели после неосложненных родов с головной болью и судорогами).
Эпидемиология:
Примечательно, что при CVST, связанной с COVID-19, 56% составляют мужчины, средний возраст 51,8±18,2 года, что отличается от демографических характеристик классической CVST2).
Она составляет 0,5–3% всех инсультов, с заболеваемостью около 5 человек на 100 000 населения в год, и классифицируется как редкое заболевание. Однако прогресс в нейровизуализации повысил уровень распознавания, и особое внимание требуется у молодых женщин и беременных/родильниц.
На основе данных 624 пациентов ISCVDST ниже представлена частота основных субъективных симптомов.
| Симптом | Частота |
|---|---|
| Головная боль | 88,8% |
| Судороги | 39,3% |
| Неполный паралич | 37,2 % |
| Изменение психического состояния | 22 % |
| Афазия | 19,1 % |
| Нарушение зрения | 13,2 % |
| Диплопия | 13,5 % |
| Ступор/Кома | 13,9 % |
| Сенсорный дефицит | 5,4 % |
Характеристики каждого симптома следующие.
Головная боль является наиболее частой (88,8% по данным ISCVDST) и может быть единственным симптомом. Нарушения зрения отмечаются в 13,2% случаев, двоение – в 13,5%, что может стать поводом для обращения к офтальмологу. Случаи с изолированной головной болью особенно легко пропустить, поэтому важно проводить исследование глазного дна у пациентов с подозрением на повышение ВЧД.
Этиология ЦВСТ включает различные факторы риска, связанные с триадой Вирхова (застой крови, изменения компонентов крови, изменения сосудистой стенки). Около 12,5% случаев являются идиопатическими, без установленной причины.
Гормональные
Беременность и послеродовой период : Третий триместр беременности и первый месяц после родов особенно рискованны. Смертность при ЦВСТ, связанной с беременностью, составляет 5–30%3).
Оральные контрацептивы : Основной фактор риска у женщин.
Заместительная гормональная терапия : Гиперкоагуляция, вызванная препаратами эстрогена.
Склонность к тромбозу
Наследственная тромбофилия : Мутация фактора V Лейдена, дефицит антитромбина III, дефицит протеина C/S.
Антифосфолипидный синдром : Положительные антифосфолипидные и антикардиолипиновые антитела.
Заболевания крови : Полицитемия, лейкоз, тромбоцитоз, ПНГ, железодефицитная анемия, нефротический синдром.
Системные заболевания : СКВ, гранулематоз с полиангиитом, болезнь Бехчета, саркоидоз.
Инфекция, воспаление и прочее
Инфекции : Параменингеальные инфекции, инфекция COVID-19. Инфекции ЦНС составляют 2,1% всех случаев ЦВСТ, но являются фактором неблагоприятного прогноза3).
Воспалительные заболевания кишечника : Риск ВТЭ у пациентов с ВЗК примерно в 3,4 раза выше в целом и в 8,4 раза выше при обострении (когорта из 13 756 случаев)5). Предполагаемая частота ЦВСТ при ВЗК составляет 1,3–6,4%5).
Определенные лекарства : Андрогены, даназол, литий, витамин А, ВВИГ, инфликсимаб.
Прочее : Ожирение, низкое внутричерепное давление, высокогорье, гиперкоагуляционное состояние при раке.
Для детского ЦВСТ L-аспарагиназа и кортикостероиды, используемые в химиотерапии острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ), повышают риск образования тромба 4). Ожирение также является независимым фактором риска у детей 4).
Для ЦВСТ, связанного с COVID-19, венозная тромбоэмболия (ВТЭ) возникает у 22,7% пациентов в отделении интенсивной терапии и у 7,9% госпитализированных пациентов вне ОИТ, а частота ЦВСТ, связанного с COVID-19, составляет 0,3–0,5% 2). Среднее время до диагностики ЦВСТ составляет 15,6 ± 23,7 дня после начала COVID-19 2), и риск развития ЦВСТ сохраняется в течение двух недель после инфекции.
Частота ЦВСТ, связанного с COVID-19, составляет 0,3–0,5%, а среднее время до развития составляет 15,6 дней после начала COVID-19 (с большим разбросом) 2). Если после инфекции COVID-19 появляются головная боль, зрительные симптомы или судороги, необходима оценка с учетом ЦВСТ.
Характеристики изменений сигнала на МРТ в зависимости от периода представлены ниже.
| Период | Сигнал T1 | Сигнал T2 |
|---|---|---|
| Острая фаза (1–5 дней) | Изоинтенсивный | Гипоинтенсивный |
| Подострая фаза (6–15 дней) | Высокий сигнал | Высокий сигнал |
| После 3 недель | Нерегулярный | Нерегулярный |
Основные дифференциальные диагнозы включают идиопатическую внутричерепную гипертензию (ИВГ), внутричерепные опухоли, абсцесс головного мозга, внутримозговое кровоизлияние, ишемический инсульт, менингоэнцефалит, аутоиммунный энцефалит, паранеопластический энцефалит и оптикомиелит. У пациентов с отеком диска зрительного нерва при исключении CVST следует рассмотреть ИВГ.
У пациентов с внутричерепной гипертензией важен тщательный мониторинг остроты зрения и полей зрения. При раннем снижении внутричерепного давления отек диска зрительного нерва быстро разрешается, и зрительная функция восстанавливается без нарушений. При задержке лечения и появлении зрительных нарушений они могут стать необратимыми.
Внутричерепное кровоизлияние, связанное с ЦВСТ, не является абсолютным противопоказанием к терапии гепарином. Антикоагулянтная терапия может быть полезна с точки зрения улучшения венозного оттока и предотвращения усугубления кровоизлияния. Однако необходима оценка специалистом в зависимости от индивидуального состояния.
Полное восстановление достигается в 79% случаев. Зрительный прогноз зависит от быстроты декомпрессии зрительного нерва. Раннее снижение ВЧД приводит к быстрому рассасыванию отека диска зрительного нерва и сохранению зрительной функции. С другой стороны, при задержке лечения нарушение зрения становится необратимым. Если отек диска зрительного нерва не уменьшается при сосудистой терапии, следует рассмотреть ONSF.
При ЦВСТ тромбы чаще всего образуются в месте соединения мозговых вен и крупных венозных синусов. Твердая мозговая оболочка содержит арахноидальные грануляции (структуры, которые выводят ЦСЖ из субарахноидального пространства в системный венозный кровоток). Образование тромба препятствует оттоку ЦСЖ, что приводит к повышению ВЧД.
Каскад патогенеза выглядит следующим образом:
Окклюзия корковой вены → повышение венозного и капиллярного гидростатического давления → разрушение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) → вазогенный отек → постоянное повышение ВЧД → разрыв вен и капилляров и кровоизлияние, снижение перфузии мозга → ишемия и цитотоксический отек.
Корковая венозная система анатомически вариабельна, поэтому клинические проявления зависят от размера, протяженности, локализации тромба и состояния коллатералей. Во многих случаях тромбоз венозных синусов и тромбоз корковых вен возникают одновременно.
Тип с повышением ВЧД
Нарушение арахноидальных грануляций: застой ЦСЖ → застой аксонального тока → отек диска зрительного нерва. Дифференциальный диагноз с идиопатической внутричерепной гипертензией (ИВГ) может быть затруднен.
Венозный инфарктный тип
Инфаркт коленчато-шпорного пути: особенно венозный инфаркт первичной зрительной коры → гомонимная гемианопсия. Обусловлен нарушением венозного оттока затылочной доли.
Твердомозговая фистула
Вторичная твердомозговая артериовенозная фистула: развивается как позднее осложнение тромбоза церебральных вен (CVST). Повышение внутричерепного давления из-за артериовенозной фистулы вызывает нарушение зрения.
Тип грыжи головного мозга
Грыжа головного мозга вследствие массивного венозного инфаркта: масс-эффект → инфаркт затылочной артерии → ишемическое повреждение зрительной коры. Самый тяжелый механизм.
Механизм застойного диска зрительного нерва: повышение давления в субарахноидальном пространстве вокруг зрительного нерва приводит к его сдавлению, остановке аксонального тока и формированию отека диска.
Систематический обзор 43 случаев Panichpisal и соавт. (2022) показал, что при CVST, ассоциированной с COVID-19, уровни D-димера, фибриногена и продуктов деградации фибрина были значительно повышены по сравнению со здоровыми контролями 2). Считается, что повреждение эндотелия вследствие взаимодействия SARS-CoV-2 с рецептором ACE и цитокиновый шторм, становящийся выраженным на второй неделе инфекции, повышают риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ).
Tatsuoka и соавт. (2021) сообщили о случае 28-летней женщины с болезнью Крона, у которой развился CVST через 5 дней после 22-го введения высокой дозы инфликсимаба (IFX) (10 мг/кг) 5). Считается, что снижение сывороточного TNF-α при введении IFX (анти-TNF-α антитела) приводит к компенсаторной активации рецепторов TNF-α, вызывая «парадоксальное образование тромба». Высвобождение цитокинов вследствие инфузионной реакции, агрегация тромбоцитов и образование тромба по типу ДВС-синдрома также упоминаются как механизмы. Пациентка полностью выздоровела после экстренной декомпрессивной краниэктомии и лечения низкомолекулярным гепарином.
Исходы CVST, ассоциированной с COVID-19: крупные обзоры выявили следующее.
В обзоре 43 случаев Panichpisal и соавт. (2022) смертность при CVST, ассоциированной с COVID-19, составила 39%, что аналогично уровню CVST до пандемии (4%) и смертности, связанной с COVID-19, при артериальном ишемическом инсульте (38%) 2). Вовлечение глубокой венозной системы головного мозга было значимо связано с неблагоприятным прогнозом (поверхностная венозная система — с благоприятным исходом), а благоприятный исход (mRS ≤ 2) наблюдался только в 52% случаев. У 44% пациентов с CVST, ассоциированной с COVID-19, имелись предшествующие факторы тромботического риска, что позволяет предположить, что COVID-19 может выявлять существующие предрасположенности.
Обновление клинических рекомендаций: AHA 2024 опубликовала «Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis: a Scientific Statement» (Saposnik et al., Stroke 2024; 55:e77-90), и разрабатываются новейшие рекомендации по диагностике и лечению.
Трудность прогнозирования тромбоза, связанного с ИФК: сообщается, что время возникновения тромбоза после введения ИФК варьируется от 1-й до 33-й дозы и от 30 минут до 4 недель после введения 5), что все чаще признается осложнением, которое трудно предсказать с помощью стандартной оценки риска.
