脑静脉和硬脑膜静脉窦血栓形成

一目了然的要点

1. 什么是脑静脉和硬脑膜窦血栓形成？

脑静脉和硬脑膜窦血栓形成（CVST）是脑静脉回流系统中的血栓，是一种罕见的脑卒中类型。部分患者因颅内压（ICP）增高导致的视乳头水肿和视力障碍而就诊于眼科。

历史背景：1825年，Ribes MF报告了首例病例，患者为45岁男性（头痛、癫痫、谵妄；尸检证实上矢状窦和横窦血栓）。1828年，Abercrombie报告了首例产褥期CVST（一名25岁女性，在无并发症分娩后2周出现头痛和癫痫）。

流行病学如下：

发病率：占所有脑卒中的0.5%–3%，占所有脑血管疾病的0.5%–1.0%³⁾
年发病率：约每百万人5例（有报告高达每百万人15.7例²⁾）
年龄与性别：多见于50岁以下的年轻人，女性多于男性（由于激素特有的风险因素）
主要研究：意大利多中心研究（706例）、国际脑静脉及硬脑膜静脉窦血栓研究（ISCVDST，624例）

值得注意的是，COVID-19相关的CVST中男性占56%，平均年龄51.8±18.2岁，与传统CVST的人口统计学特征不同²⁾。

Q CVST有多罕见？

占所有脑卒中的0.5%～3%，年发病率约为每10万人5例，属于罕见病。然而，随着神经影像学的发展，识别率有所提高，在年轻女性和孕产妇中尤其需要注意。

2. 主要症状与临床所见

Ligang Jiang et al. Atypical bilateral papilledema during the puerperium: a case report. Frontiers in Medicine. 2025 Jul 4; 12:1636933. Figure 1. PMCID: PMC12271223. License: CC BY.

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自觉症状

基于ISCVDST中624例患者的数据，主要自觉症状的频率如下所示。

症状	频率
头痛	88.8%
癫痫发作	39.3%
不全麻痹	37.2%
精神状态改变	22%
失语症	19.1%
视力障碍	13.2%
复视	13.5%
昏迷/昏睡	13.9%
感觉缺失	5.4%

各症状的特点如下。

头痛：最常见的症状。有时是唯一的表现症状。老年人和男性中可能存在无头痛的CVST。
视觉障碍：可能出现偏头痛样视觉现象（彩色闪光、暗点、与垂直波浪线相关的视野模糊）。
一过性视力模糊：持续数秒的短暂视力丧失。由颅内压增高引起的视乳头水肿所致。
搏动性耳鸣：伴随颅内压增高出现。
癫痫发作：与动脉性卒中（约6%）相比，发生率更高（约40%），具有特征性。

临床所见（医生检查确认的发现）

视乳头水肿：在ISCVDST中占28.3%。与颅内压增高直接相关。检眼镜检查可见双眼视乳头充血、肿胀，边界模糊，视网膜静脉扩张。荧光眼底造影可见视乳头染料渗漏。光学相干断层扫描（OCT）可检测到神经纤维层厚度异常。注意，既往有视乳头水肿导致的视神经萎缩眼，即使无视乳头水肿也不能排除颅内压增高。
外展神经麻痹（第六脑神经麻痹）：作为颅内压增高的非定位体征，引起复视。复像检查可确认双侧外展神经麻痹。
同向偏盲：伴随枕叶静脉梗死出现。
静脉搏动：90%的正常人可见静脉搏动。如果观察到静脉搏动，可判断无颅内压增高。

Q CVST最常见的症状是什么？

头痛最为常见（ISCVDST中占88.8%），有时是唯一的表现症状。视觉障碍占13.2%，复视占13.5%，可能成为就诊眼科的原因。仅表现为头痛时尤其容易漏诊，对于怀疑颅内压增高的患者，积极进行眼底检查非常重要。

3. 原因与风险因素

CVST的病因涉及与Virchow三联征（血流淤滞、血液成分改变、血管壁异常）相关的多种危险因素。约12.5%为原因不明的特发性。

激素相关

妊娠与产褥期：妊娠第三孕期和产后一个月风险尤其高。妊娠相关CVST的死亡率为5–30%³⁾。

口服避孕药：女性中常见的主要危险因素。

激素替代疗法：雌激素制剂导致凝血功能亢进。

血栓形成倾向

遗传性血栓形成倾向：Factor V Leiden突变、抗凝血酶III缺乏、蛋白C/S缺乏。

抗磷脂抗体综合征：抗磷脂抗体和抗心磷脂抗体阳性。

血液疾病：红细胞增多症、白血病、血小板增多症、PNH、缺铁性贫血、肾病综合征。

全身性疾病：SLE、肉芽肿性多血管炎、白塞病、结节病。

感染、炎症及其他

感染：脑膜旁感染、COVID-19感染。中枢神经系统感染占所有CVST病例的2.1%，但为预后不良因素³⁾。

炎症性肠病：IBD患者的总体VTE风险约为3.4倍，发作时为8.4倍（13,756例队列）⁵⁾。IBD中CVST的估计发生率为1.3–6.4%⁵⁾。

特定药物：雄激素、达那唑、锂剂、维生素A、IVIG、英夫利西单抗。

其他：肥胖、低颅压、高海拔、癌症中的高凝状态。

儿童CVST：急性淋巴细胞白血病（ALL）化疗中使用的L-天冬酰胺酶和皮质类固醇会增加血栓形成风险⁴⁾。肥胖也是儿童的独立危险因素⁴⁾。

COVID-19相关CVST：ICU住院患者中22.7%、非ICU住院患者中7.9%发生静脉血栓栓塞症（VTE），COVID-19相关CVST的发生率报告为0.3%~0.5%²⁾。从COVID-19发病到CVST诊断的平均时间为15.6±23.7天²⁾，感染后2周内CVST发病风险持续存在。

Q COVID-19感染后是否有发生CVST的风险？

COVID-19相关CVST的发生率为0.3%~0.5%，发病平均时间为COVID-19发病后15.6天（范围较大）²⁾。COVID-19感染后出现头痛、视觉症状或癫痫发作时，应考虑CVST的评估。

4. 诊断与检查方法

影像学检查

MRI/MRV：识别CVST最敏感的检查。MRV对孕妇最合适（无创、无辐射）³⁾。MRI信号变化取决于血栓的时期（见下表）。
CT/CTV：平扫头部CT对CVST特异性低，仅约30%显示异常。当MRI/MRV不可用时，可加做CTV。空三角征（上矢状窦后部的高密度三角形）是特征性表现。
疑似IIH（有视乳头水肿）：建议同时进行MRI和MRV。

不同时期的MRI信号变化特征如下所示。

时期	T1信号	T2信号
急性期（1~5天）	等信号	低信号
亚急性期（6～15天）	高信号	高信号
3周后	不规则	不规则

眼科检查

散瞳眼底检查：确认双眼视乳头水肿（发红、肿胀、边界不清、视网膜静脉扩张）。
视野检查：检测同向偏盲。评估与静脉梗死引起的枕叶病变的关系。
荧光眼底血管造影：确认视乳头染料渗漏。
OCT检查：辅助评估神经纤维层厚度异常。
复视检查：检测双侧外展神经麻痹。
脑脊液压力测量：确诊所需。之前需行CT/MRI排除占位性病变和脑积水。
MRV：评估脑静脉窦狭窄或闭塞。

临床实验室检查

基本检查：全血细胞计数（CBC）、综合代谢面板（CMP）、PT/INR、aPTT
高凝状态评估：因子V Leiden突变、蛋白C/S、抗凝血酶III、抗磷脂抗体等
D-二聚体：在96%的COVID-19相关CVST中升高。平均7.14±12.23 mg/L²⁾。但急性期没有实验室检查可以排除CVST。
纤维蛋白原：在50%的COVID-19相关CVST中升高。平均4.71±1.93 g/L²⁾。

鉴别诊断

主要鉴别诊断包括特发性颅内压增高（IIH）、颅内肿瘤、脑脓肿、脑出血、缺血性卒中、脑膜脑炎、自身免疫性脑炎、副肿瘤性脑炎和视神经脊髓炎。在伴有视乳头水肿的患者中排除CVST后，考虑IIH。

5. 标准治疗方法

抗凝治疗（一线）

**体重调整的皮下低分子肝素（LMWH）**或剂量调整的静脉肝素是一线治疗。
在无并发症的病例中，首选LMWH（出血风险低于静脉肝素）。
CVST相关的颅内出血不是肝素的绝对禁忌症。
急性期后抗凝治疗的持续时间尚无明确证据。
在日本，华法林治疗作为长期抗凝治疗。

颅内压增高的管理

抗凝治疗：减少静脉回流的血栓性闭塞，改善ICP升高。
乙酰唑胺（Diamox）：抑制脑脊液生成（超说明书用药）。
连续腰椎穿刺：减少脑脊液量。操作期间需中断抗凝治疗。
甘露醇给药：用于急性颅内压增高。

外科治疗

视神经鞘开窗术（ONSF）：对于内科治疗失败且出现视力下降的颅内压增高CVST患者，可考虑此手术。
脑脊液分流术（脑室腹腔分流术、腰腹腔分流术）：适用于适当内科治疗和腰椎引流后颅内压仍持续增高的情况。
血管内溶栓和机械取栓：尚未发挥主要作用，但在以下情况可考虑：
- 抗凝治疗下出现严重神经功能恶化
- 引起占位效应的静脉梗死
- 引起难治性颅内压增高的脑内出血
紧急去骨瓣减压术：可能用于意识水平下降的重症病例 ⁵⁾。

视力和视野监测

对于颅内压增高患者，密切监测视力和视野非常重要。如果早期降低颅内压，视乳头水肿会迅速消退，视功能可无损伤恢复。如果治疗延迟出现视功能损害，则变为不可逆。

Q CVST伴颅内出血时能否进行抗凝治疗？

CVST相关的颅内出血不是肝素治疗的绝对禁忌证。从改善静脉回流阻塞和防止出血加重的角度来看，抗凝治疗可能被认为是有益的。然而，必须由专科医生根据个体情况进行判断。

Q CVST的视觉预后如何？

总体79%的患者可获得完全恢复。视觉预后取决于视神经减压的及时性；早期降低ICP可使视乳头水肿迅速消退，保护视功能。另一方面，如果因治疗延迟出现视功能障碍，则变为不可逆。如果血管治疗后视乳头水肿无改善，应考虑ONSF。

6. 病理生理学与详细发病机制

基本发病级联

在CVST中，血栓最常形成于脑静脉与大静脉窦的交汇处。硬脑膜静脉窦包含蛛网膜颗粒（将CSF从蛛网膜下腔引流至全身静脉系统的结构），血栓形成阻碍CSF引流，导致ICP升高。

发病机制级联如下。

皮质静脉闭塞 → 静脉和毛细血管静水压升高 → 血脑屏障（BBB）破坏 → 血管源性水肿 → ICP持续升高 → 静脉和毛细血管破裂出血、脑灌注降低 → 缺血和细胞毒性水肿

由于皮质静脉系统解剖变异较大，临床表现取决于血栓的大小、范围、部位和侧支循环状态。在许多情况下，硬脑膜窦血栓和皮质静脉血栓同时发生。

视觉障碍的四种病理生理机制

ICP升高型

蛛网膜颗粒功能障碍：CSF滞留 → 轴浆流停滞 → 视乳头水肿。有时难以与特发性颅内高压（IIH）鉴别。

静脉梗死型

膝状体-距状沟通路梗死：尤其是初级视觉皮层的静脉梗死 → 同向偏盲。由枕叶静脉回流障碍引起。

硬膜瘘型

继发性硬脑膜动静脉瘘：作为CVST的晚期并发症发生。动静脉瘘引起的颅内压增高导致视力障碍。

脑疝型

巨大静脉梗死引起的脑疝：占位效应→枕叶动脉梗死→视觉皮层的缺血性损伤。这是最严重的机制。

视乳头水肿的机制：视神经周围蛛网膜下腔压力升高，压迫视神经，导致轴浆流停滞，形成视乳头水肿。

COVID-19与CVST的病理机制

Panichpisal等人（2022年）对43例病例的系统评价显示，COVID-19相关CVST中D-二聚体、纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物较健康对照组显著升高²⁾。SARS-CoV-2与ACE受体的相互作用导致内皮损伤，以及感染第二周明显的细胞因子风暴，被认为会增加VTE风险。

IBD、英夫利西单抗与CVST的病理机制

Tatsuoka等人（2021年）报告了一例28岁女性克罗恩病患者，在大剂量英夫利西单抗（IFX）（10 mg/kg）第22个周期给药后第5天发生CVST⁵⁾。IFX（抗TNF-α抗体）给药导致血清TNF-α降低，引起TNF-α受体的代偿性上调，从而产生“矛盾性血栓形成”。输液反应引起的细胞因子释放→血小板聚集→DIC样血栓形成也被认为是机制之一。患者经紧急去骨瓣减压术和低分子肝素治疗后完全康复。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

COVID-19相关CVST的结局，通过大规模综述已明确如下。

Panichpisal等人（2022年）对43例病例的综述报告，COVID-19相关CVST的死亡率为39%，与大流行前CVST（4%）和动脉缺血性卒中的COVID-19相关死亡率（38%）相似²⁾。深部脑静脉系统的受累与预后不良显著相关（浅表静脉系统与良好结局相关），良好结局（mRS≤2）仅为52%。44%的COVID-19相关CVST存在既往血栓风险因素，提示COVID-19可能使既存易感因素显现。

诊疗指南更新：AHA 2024年发布的《脑静脉血栓的诊断和管理：科学声明》（Saposnik等，Stroke 2024; 55:e77-90）已公布，最新的诊断和管理指南正在制定中。

IFX相关血栓的预测困难性：据报道，IFX给药后血栓发生时间从第1次到第33次给药不等，给药后30分钟至4周不等⁵⁾，作为标准风险评估难以预测的并发症，认识正在提高。

8. 参考文献

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Panichpisal K, Ruff I, Singh M, et al. Cerebral venous sinus thrombosis associated with coronavirus disease 2019: case report and review of the literature. Neurologist. 2022;27(5):253-262.
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