腦靜脈及硬腦膜靜脈竇血栓症

一目了然的要點

1. 什麼是腦靜脈和硬腦膜靜脈竇血栓症？

腦靜脈和硬腦膜靜脈竇血栓症（CVST）是腦靜脈回流系統中的血栓，是一種罕見的腦中風類型。部分患者因顱內壓（ICP）升高導致的視乳頭水腫和視力障礙而就診於眼科。

歷史背景：1825年，Ribes MF報告了首例病例，患者為45歲男性（頭痛、癲癇、譫妄；屍檢證實上矢狀竇和橫竇血栓）。1828年，Abercrombie報告了首例產褥期CVST（一名25歲女性，在無併發症分娩後2週出現頭痛和癲癇）。

流行病學如下：

發生率：占所有腦中風的0.5%–3%，占所有腦血管疾病的0.5%–1.0%³⁾
年發生率：約每百萬人5例（有報告高達每百萬人15.7例²⁾）
年齡與性別：多見於50歲以下的年輕人，女性多於男性（由於荷爾蒙特有的風險因素）
主要研究：義大利多中心研究（706例）、國際腦靜脈及硬腦膜靜脈竇血栓研究（ISCVDST，624例）

值得注意的是，COVID-19相關的CVST中男性佔56%，平均年齡51.8±18.2歲，與傳統CVST的人口統計學特徵不同²⁾。

Q CVST有多罕見？

佔所有腦中風的0.5%～3%，年發生率約為每10萬人5例，屬於罕見疾病。然而，隨著神經影像學的進步，辨識率有所提高，在年輕女性和孕產婦中尤其需要注意。

2. 主要症狀與臨床所見

Ligang Jiang et al. Atypical bilateral papilledema during the puerperium: a case report. Frontiers in Medicine. 2025 Jul 4; 12:1636933. Figure 1. PMCID: PMC12271223. License: CC BY.

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自覺症狀

基於ISCVDST中624例患者的數據，主要自覺症狀的頻率如下所示。

症狀	頻率
頭痛	88.8%
癲癇發作	39.3%
不全麻痺	37.2%
精神狀態改變	22%
失語症	19.1%
視力障礙	13.2%
複視	13.5%
昏迷/昏睡	13.9%
感覺缺損	5.4%

各症狀的特點如下。

頭痛：最常見的症狀。有時是唯一的表現症狀。老年人和男性中可能存在無頭痛的CVST。
視覺障礙：可能出現偏頭痛樣視覺現象（彩色閃光、暗點、與垂直波浪線相關的視野模糊）。
暫時性視力模糊：持續數秒的短暫視力喪失。由顱內壓增高引起的視乳頭水腫所致。
搏動性耳鳴：伴隨顱內壓增高出現。
癲癇發作：與動脈性腦中風（約6%）相比，發生率更高（約40%），具有特徵性。

臨床所見（醫師檢查確認的發現）

視乳頭水腫：在ISCVDST中占28.3%。與顱內壓增高直接相關。檢眼鏡檢查可見雙眼視乳頭充血、腫脹，邊界模糊，視網膜靜脈擴張。螢光眼底造影可見視乳頭染料滲漏。光學同調斷層掃描（OCT）可檢測到神經纖維層厚度異常。注意，既往有視乳頭水腫導致的視神經萎縮眼，即使無視乳頭水腫也不能排除顱內壓增高。
外展神經麻痺（第六腦神經麻痺）：作為顱內壓增高的非定位體徵，引起複視。複像檢查可確認雙側外展神經麻痺。
同向偏盲：伴隨枕葉靜脈梗塞出現。
靜脈搏動：90%的正常人可見靜脈搏動。如果觀察到靜脈搏動，可判斷無顱內壓增高。

Q CVST最常見的症狀是什麼？

頭痛最為常見（ISCVDST中占88.8%），有時是唯一的表現症狀。視覺障礙占13.2%，複視占13.5%，可能成為就診眼科的原因。僅表現為頭痛時尤其容易漏診，對於懷疑顱內壓增高的患者，積極進行眼底檢查非常重要。

3. 原因與風險因素

CVST的病因涉及與Virchow三聯徵（血流淤滯、血液成分改變、血管壁異常）相關的多種危險因子。約12.5%為原因不明的特發性。

荷爾蒙相關

妊娠與產褥期：妊娠第三孕期和產後一個月風險尤其高。妊娠相關CVST的死亡率為5–30%³⁾。

口服避孕藥：女性中常見的主要危險因子。

荷爾蒙替代療法：雌激素製劑導致凝血功能亢進。

血栓形成傾向

遺傳性血栓形成傾向：Factor V Leiden突變、抗凝血酶III缺乏、蛋白C/S缺乏。

抗磷脂抗體症候群：抗磷脂抗體和抗心磷脂抗體陽性。

血液疾病：紅血球增多症、白血病、血小板增多症、PNH、缺鐵性貧血、腎病症候群。

全身性疾病：SLE、肉芽腫性多血管炎、貝賽特氏症、類肉瘤病。

感染、發炎及其他

感染：腦膜旁感染、COVID-19感染。中樞神經系統感染佔所有CVST病例的2.1%，但為預後不良因子³⁾。

發炎性腸道疾病：IBD患者的總體VTE風險約為3.4倍，發作時為8.4倍（13,756例隊列）⁵⁾。IBD中CVST的估計發生率為1.3–6.4%⁵⁾。

特定藥物：雄激素、達那唑、鋰劑、維生素A、IVIG、英夫利西單抗。

其他：肥胖、低顱內壓、高海拔、癌症中的高凝狀態。

兒童CVST：急性淋巴芽球性白血病（ALL）化療中使用的L-天門冬醯胺酶和皮質類固醇會增加血栓形成風險⁴⁾。肥胖也是兒童的獨立危險因子⁴⁾。

COVID-19相關CVST：ICU住院患者中22.7%、非ICU住院患者中7.9%發生靜脈血栓栓塞症（VTE），COVID-19相關CVST的發生率報告為0.3%~0.5%²⁾。從COVID-19發病到CVST診斷的平均時間為15.6±23.7天²⁾，感染後2週內CVST發病風險持續存在。

Q COVID-19感染後是否有發生CVST的風險？

COVID-19相關CVST的發生率為0.3%~0.5%，發病平均時間為COVID-19發病後15.6天（範圍較大）²⁾。COVID-19感染後出現頭痛、視覺症狀或癲癇發作時，應考慮CVST的評估。

4. 診斷與檢查方法

影像學檢查

MRI/MRV：識別CVST最敏感的檢查。MRV對孕婦最合適（無創、無輻射）³⁾。MRI訊號變化取決於血栓的時期（見下表）。
CT/CTV：平掃頭部CT對CVST特異性低，僅約30%顯示異常。當MRI/MRV不可用時，可加做CTV。空三角徵（上矢狀竇後部的高密度三角形）是特徵性表現。
疑似IIH（有視乳頭水腫）：建議同時進行MRI和MRV。

不同時期的MRI訊號變化特徵如下所示。

時期	T1訊號	T2訊號
急性期（1~5天）	等訊號	低訊號
亞急性期（6～15天）	高信號	高信號
3週後	不規則	不規則

眼科檢查

散瞳眼底檢查：確認雙眼視乳頭水腫（發紅、腫脹、邊界不清、視網膜靜脈擴張）。
視野檢查：檢測同側偏盲。評估與靜脈梗塞引起的枕葉病變的關聯。
螢光眼底血管攝影：確認視乳頭染料滲漏。
OCT檢查：輔助評估神經纖維層厚度異常。
複視檢查：檢測雙側外展神經麻痺。
腦脊髓液壓力測量：確診所需。之前需進行CT/MRI排除佔位性病變和腦積水。
MRV：評估腦靜脈竇狹窄或閉塞。

臨床實驗室檢查

基本檢查：CBC、CMP、PT/INR、aPTT
高凝血狀態評估：第V因子萊登突變、蛋白質C/S、抗凝血酶III、抗磷脂抗體等
D-二聚體：在96%的COVID-19相關CVST中升高。平均7.14±12.23 mg/L²⁾。但急性期沒有實驗室檢查可以排除CVST。
纖維蛋白原：在50%的COVID-19相關CVST中升高。平均4.71±1.93 g/L²⁾。

鑑別診斷

主要鑑別診斷包括特發性顱內壓增高（IIH）、顱內腫瘤、腦膿瘍、腦出血、缺血性腦中風、腦膜腦炎、自體免疫性腦炎、副腫瘤性腦炎和視神經脊髓炎。在伴有視乳頭水腫的患者中排除CVST後，考慮IIH。

5. 標準治療方法

抗凝血治療（第一線）

**體重調整的皮下低分子肝素（LMWH）**或劑量調整的靜脈肝素是第一線治療。
在無併發症的病例中，首選LMWH（出血風險低於靜脈肝素）。
CVST相關的顱內出血不是肝素的絕對禁忌症。
急性期後抗凝血治療的持續時間尚無明確證據。
在日本，華法林治療作為長期抗凝血治療。

顱內壓增高的管理

抗凝血治療：減少靜脈回流的血栓性阻塞，改善ICP升高。
乙醯唑胺（Diamox）：抑制腦脊髓液生成（仿單外使用）。
連續腰椎穿刺：減少腦脊髓液量。操作期間需中斷抗凝血治療。
甘露醇給藥：用於急性顱內壓升高。

外科治療

視神經鞘開窗術（ONSF）：對於內科治療失敗且出現視力下降的顱內壓升高CVST患者，可考慮此手術。
腦脊髓液分流術（腦室腹腔分流術、腰腹腔分流術）：適用於適當內科治療和腰椎引流後顱內壓仍持續升高的情況。
血管內溶栓和機械取栓：尚未發揮主要作用，但在以下情況可考慮：
- 抗凝血治療下出現嚴重神經功能惡化
- 引起質量效應的靜脈梗塞
- 引起難治性顱內壓升高的腦內出血
緊急減壓顱骨切除術：可能用於意識程度下降的重症病例 ⁵⁾。

視力和視野監測

對於顱內壓升高患者，密切監測視力和視野非常重要。如果早期降低顱內壓，視乳頭水腫會迅速消退，視功能可無損傷恢復。如果治療延遲出現視功能損害，則變為不可逆。

Q CVST合併顱內出血時，能否進行抗凝血治療？

CVST相關的顱內出血並非肝素治療的絕對禁忌症。從改善靜脈回流阻塞和防止出血惡化的角度來看，抗凝血治療可能被認為是有益的。然而，必須由專科醫師根據個別情況進行判斷。

Q CVST的視覺預後如何？

整體79%的患者可獲得完全恢復。視覺預後取決於視神經減壓的及時性；早期降低ICP可使視乳頭水腫迅速消退，保護視功能。另一方面，如果因治療延遲出現視功能障礙，則變成不可逆。如果血管治療後視乳頭水腫無改善，應考慮ONSF。

6. 病理生理學與詳細發病機制

基本發病級聯

在CVST中，血栓最常形成於腦靜脈與大靜脈竇的交會處。硬腦膜靜脈竇包含蛛網膜顆粒（將CSF從蛛網膜下腔引流至全身靜脈系統的結構），血栓形成阻礙CSF引流，導致ICP升高。

發病機制級聯如下。

皮質靜脈閉塞 → 靜脈和毛細血管靜水壓升高 → 血腦屏障（BBB）破壞 → 血管源性水腫 → ICP持續升高 → 靜脈和毛細血管破裂出血、腦灌流降低 → 缺血和細胞毒性水腫

由於皮質靜脈系統解剖變異較大，臨床表現取決於血栓的大小、範圍、部位和側支循環狀態。在許多情況下，硬腦膜竇血栓和皮質靜脈血栓同時發生。

視覺障礙的四種病理生理機制

ICP升高型

蛛網膜顆粒功能障礙：CSF滯留 → 軸漿流停滯 → 視乳頭水腫。有時難以與特發性顱內高壓（IIH）鑑別。

靜脈梗塞型

膝狀體-距狀溝路徑梗塞：尤其是初級視覺皮層的靜脈梗塞 → 同向偏盲。由枕葉靜脈回流障礙引起。

硬膜瘻型

繼發性硬腦膜動靜脈瘻：作為CVST的晚期併發症發生。動靜脈瘻引起的顱內壓升高導致視力障礙。

腦疝型

巨大靜脈梗塞引起的腦疝：佔位效應→枕葉動脈梗塞→視覺皮層的缺血性損傷。這是最嚴重的機制。

視乳頭水腫的機制：視神經周圍蜘蛛膜下腔壓力升高，壓迫視神經，導致軸漿流停滯，形成視乳頭水腫。

COVID-19與CVST的病理機制

Panichpisal等人（2022年）對43例病例的系統性回顧顯示，COVID-19相關CVST中D-二聚體、纖維蛋白原和纖維蛋白降解產物較健康對照組顯著升高²⁾。SARS-CoV-2與ACE受體的相互作用導致內皮損傷，以及感染第二週明顯的細胞激素風暴，被認為會增加VTE風險。

IBD、英夫利昔單抗與CVST的病理機制

Tatsuoka等人（2021年）報告了一例28歲女性克隆氏症患者，在大劑量英夫利昔單抗（IFX）（10 mg/kg）第22個週期給藥後第5天發生CVST⁵⁾。IFX（抗TNF-α抗體）給藥導致血清TNF-α降低，引起TNF-α受體的代償性上調，從而產生「矛盾性血栓形成」。輸注反應引起的細胞激素釋放→血小板聚集→DIC樣血栓形成也被認為是機制之一。患者經緊急減壓顱骨切除術和低分子量肝素治療後完全康復。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

COVID-19相關CVST的預後，透過大規模綜述已明確如下。

Panichpisal等人（2022年）對43例病例的綜述報告，COVID-19相關CVST的死亡率為39%，與大流行前CVST（4%）和動脈缺血性中風的COVID-19相關死亡率（38%）相似²⁾。深部腦靜脈系統的受累與預後不良顯著相關（表淺靜脈系統與良好預後相關），良好預後（mRS≤2）僅為52%。44%的COVID-19相關CVST存在既存血栓風險因子，提示COVID-19可能使既存易感因素顯現。

診療指引更新：AHA 2024年發布的「腦靜脈血栓的診斷與管理：科學聲明」（Saposnik等，Stroke 2024; 55:e77-90）已公布，最新的診斷與管理指引正在制定中。

IFX相關血栓的預測困難性：據報導，IFX給藥後血栓發生時間從第1次到第33次給藥不等，給藥後30分鐘至4週不等⁵⁾，作為標準風險評估難以預測的併發症，認知正在提高。

8. 參考文獻

Dakay K, Cooper J, Bloomfield J, et al. Cerebral venous sinus thrombosis in COVID-19 infection: a case series and review of the literature. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2021;30(1):105434.
Panichpisal K, Ruff I, Singh M, et al. Cerebral venous sinus thrombosis associated with coronavirus disease 2019: case report and review of the literature. Neurologist. 2022;27(5):253-262.
He J, He Y, Qin Y, et al. Pregnancy-related intracranial venous sinus thrombosis secondary to cryptococcal meningoencephalitis: a case report and literature review. BMC Infect Dis. 2024;24(1):1155.
Liu J, Yang C, Zhang Z, Li Y. Cerebral venous sinus thrombosis in a young child with acute lymphoblastic leukemia: a case report and literature review. J Int Med Res. 2021;49(1):300060520986291.
Tatsuoka J, Igarashi T, Kajimoto R, et al. High-dose-infliximab-associated cerebral venous sinus thrombosis: a case report and review of the literature. Intern Med. 2021;60(17):2677-2681.
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