ترومبوز وریدهای مغزی و سینوسهای دورال (Cerebral Venous and Dural Sinus Thrombosis; CVST) یک لخته خون در سیستم تخلیه وریدی مغز است که نوع نادری از سکته مغزی محسوب میشود. برخی بیماران با شکایت اصلی ادم پاپی و اختلال بینایی ناشی از افزایش فشار داخل جمجمه (ICP) به چشمپزشک مراجعه میکنند.
پیشینه تاریخی: در سال 1825، Ribes MF اولین مورد را در یک مرد 45 ساله (با سردرد، تشنج و هذیان، و در کالبدشکافی ترومبوز سینوس ساژیتال فوقانی و سینوس عرضی) گزارش کرد. در سال 1828، Abercrombie اولین مورد CVST پس از زایمان را (در یک زن 25 ساله دو هفته پس از زایمان بدون عارضه، با سردرد و تشنج) گزارش کرد.
همهگیرشناسی به شرح زیر است:
لازم به ذکر است که در CVST مرتبط با COVID-19، 56% مرد و میانگین سنی 51.8±18.2 سال بوده که از نظر ویژگیهای جمعیتشناختی با CVST سنتی متفاوت است2).
0.5 تا 3% از کل سکتههای مغزی را تشکیل میدهد و بروز سالانه آن حدود 5 نفر در هر میلیون نفر است که به عنوان یک بیماری نادر طبقهبندی میشود. با این حال، با پیشرفت تصویربرداری عصبی، میزان تشخیص افزایش یافته است و در زنان جوان و زنان باردار/زائو نیاز به توجه ویژه دارد.
بر اساس دادههای 624 نفر از ISCVDST، فراوانی علائم ذهنی اصلی در زیر نشان داده شده است.
| علامت | فراوانی |
|---|---|
| سردرد | 88.8% |
| تشنج | 39.3% |
| فلج نسبی | 37.2% |
| تغییر وضعیت روانی | 22% |
| آفازی | 19.1% |
| اختلال بینایی | 13.2% |
| دوبینی | 13.5% |
| بیحالی/کما | 13.9% |
| نقص حسی | 5.4% |
ویژگیهای هر علامت به شرح زیر است.
سردرد با ۸۸.۸٪ (ISCVDST) شایعترین است و ممکن است تنها علامت باشد. اختلال بینایی در ۱۳.۲٪ و دوبینی در ۱۳.۵٪ موارد دیده میشود که میتواند دلیل مراجعه به چشمپزشک باشد. مواردی که فقط سردرد دارند به ویژه نادیده گرفته میشوند و در بیماران مشکوک به افزایش فشار داخل جمجمه، انجام معاینه فوندوسکوپی فعالانه مهم است.
علت CVST با عوامل خطر متعددی مرتبط با سهگانه ویرخوف (رکود خون، تغییر در اجزای خون، تغییر در دیواره عروق) در ارتباط است. حدود 12.5% موارد ایدیوپاتیک و بدون علت مشخص هستند.
مرتبط با هورمون
بارداری و دوره پس از زایمان: سهماهه سوم بارداری و یک ماه پس از زایمان به ویژه پرخطر هستند. میزان مرگومیر CVST مرتبط با بارداری 5 تا 30% است3).
قرصهای ضدبارداری خوراکی: یک عامل خطر اصلی که در زنان شایعتر است.
درمان جایگزینی هورمون: افزایش انعقادپذیری ناشی از آمادههای استروژنی.
تمایل به ترومبوز
استعداد ارثی ترومبوفیلی: جهش فاکتور V لیدن، کمبود آنتیترومبین III، کمبود پروتئین C/S.
سندرم آنتیفسفولیپید: آنتیفسفولیپید آنتیبادی و آنتیکاردیولیپین آنتیبادی مثبت.
بیماریهای خونی: پلیسیتمی، لوسمی، ترومبوسیتوز، هموگلوبینوری حملهای شبانه، کمبود آهن، سندرم نفروتیک.
بیماریهای سیستمیک: لوپوس اریتماتوز سیستمیک، گرانولوماتوز با پلیآنژیت، بیماری بهجت، سارکوئیدوز.
عفونت، التهاب و سایر
عفونتها: عفونتهای پارامننژ، عفونت COVID-19. عفونت CNS 2.1% از کل موارد CVST را تشکیل میدهد اما یک عامل پیشآگهی ضعیف است3).
بیماری التهابی روده: خطر VTE در بیماران IBD به طور کلی حدود 3.4 برابر و در هنگام شعلهور شدن 8.4 برابر است (کوهورت 13,756 نفری)5). بروز تخمینی CVST در IBD 1.3 تا 6.4% است5).
داروهای خاص: آندروژن، دانازول، لیتیوم، ویتامین A، ایمونوگلوبولین وریدی، اینفلیکسیماب.
سایر: چاقی، فشار داخل جمجمه پایین، ارتفاع بالا، حالت انعقادپذیری در سرطان.
در مورد CVST کودکان، L-آسپاراژیناز و کورتیکواستروئیدهای مورد استفاده در شیمیدرمانی لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) خطر تشکیل ترومبوز را افزایش میدهند4). چاقی نیز یک عامل خطر مستقل در کودکان است4).
در مورد CVST مرتبط با COVID-19، ترومبوآمبولی وریدی (VTE) در 22.7% از بیماران بستری در ICU و 7.9% از بیماران بستری غیر ICU رخ میدهد و بروز CVST مرتبط با COVID-19 0.3 تا 0.5% گزارش شده است2). میانگین زمان تا تشخیص CVST 15.6±23.7 روز پس از شروع COVID-19 است2) و خطر بروز CVST تا دو هفته پس از عفونت ادامه دارد.
بروز CVST مرتبط با COVID-19 0.3 تا 0.5% است و میانگین زمان تا شروع 15.6 روز (با دامنه وسیع) پس از شروع COVID-19 گزارش شده است2). اگر پس از عفونت COVID-19 سردرد، علائم بینایی یا تشنج ظاهر شود، ارزیابی با در نظر گرفتن CVST ضروری است.
ویژگیهای تغییرات سیگنال MRI بر اساس دوره زمانی در زیر نشان داده شده است.
| دوره زمانی | سیگنال T1 | سیگنال T2 |
|---|---|---|
| حاد (1-5 روز) | ایزواینتنس | هیپواینتنس |
| مرحله تحت حاد (6 تا 15 روز) | سیگنال بالا | سیگنال بالا |
| بعد از 3 هفته | نامنظم | نامنظم |
فشار خون بالای داخل جمجمهای ایدیوپاتیک (IIH)، تومور داخل جمجمهای، آبسه مغزی، خونریزی داخل مغزی، سکته مغزی ایسکمیک، مننژوانسفالیت، آنسفالیت خودایمنی، آنسفالیت پارانئوپلاستیک، و نورومیلیت اپتیکا از تشخیصهای افتراقی اصلی هستند. در بیماران با ادم پاپی که CVST در آنها رد شده است، IIH در نظر گرفته میشود.
در بیماران با افزایش فشار داخل جمجمه، پایش دقیق بینایی و میدان بینایی مهم است. اگر کاهش فشار داخل جمجمه زودهنگام حاصل شود، پاپیادم به سرعت جذب شده و عملکرد بینایی بدون اختلال بهبود مییابد. اگر درمان به تأخیر افتد و اختلال بینایی ظاهر شود، غیرقابل برگشت خواهد بود.
خونریزی داخل جمجمهای مرتبط با CVST منع مطلق برای درمان با هپارین نیست. درمان ضد انعقادی ممکن است از نظر بهبود انسداد بازگشت وریدی و جلوگیری از تشدید خونریزی مفید تلقی شود. با این حال، تصمیمگیری توسط پزشک متخصص بر اساس شرایط فردی ضروری است.
در ۷۹٪ موارد بهبودی کامل حاصل میشود. پیشآگهی بینایی به سرعت کاهش فشار عصب بینایی بستگی دارد و با کاهش زودهنگام فشار داخل جمجمه، ادم پاپی به سرعت جذب شده و عملکرد بینایی حفظ میشود. از سوی دیگر، تأخیر در درمان منجر به اختلال غیرقابل برگشت عملکرد بینایی میشود. اگر ادم پاپی با درمان عروقی بهبود نیابد، ONSF در نظر گرفته میشود.
در CVST، ترومبوز اغلب در محل اتصال وریدهای مغزی و سینوسهای وریدی بزرگ تشکیل میشود. سینوسهای سختشامه حاوی گرانولهای عنکبوتیه (ساختارهایی که CSF را از فضای زیرعنکبوتیه به سیستم وریدی سیستمیک تخلیه میکنند) هستند و تشکیل ترومبوز باعث اختلال در تخلیه CSF و افزایش فشار داخل جمجمه میشود.
آبشار مکانیسم بروز به شرح زیر است:
انسداد وریدهای قشری → افزایش فشار هیدرواستاتیک در وریدها و مویرگها → تخریب سد خونی-مغزی (BBB) → ادم عروقی → افزایش مداوم ICP → پارگی وریدها و مویرگها و خونریزی، کاهش پرفیوژن مغزی → ایسکمی و ادم سیتوتوکسیک
سیستم وریدی قشری از نظر آناتومیک تنوع زیادی دارد، بنابراین یافتههای بالینی به اندازه، وسعت، محل ترومبوز و وضعیت مسیرهای جانبی بستگی دارد. در بسیاری موارد، ترومبوز سینوس وریدی سختشامه و ترومبوز ورید قشری همزمان رخ میدهد.
نوع افزایش فشار داخل جمجمه
اختلال گرانولهای عنکبوتیه: تجمع CSF → توقف جریان آکسونی → ادم پاپی. ممکن است تشخیص آن از فشار خون داخل جمجمه ایدیوپاتیک (IIH) دشوار باشد.
نوع انفارکتوس وریدی
انفارکتوس مسیر زانویی-خاری: به ویژه انفارکتوس وریدی در قشر بینایی اولیه → همیانوپسی همنام. ناشی از اختلال در تخلیه وریدی لوب پسسری است.
نوع فیستول دورال
فیستول شریانی-وریدی دورال ثانویه: به عنوان عارضه دیررس CVST ایجاد میشود. افزایش ICP ناشی از فیستول شریانی-وریدی منجر به اختلال بینایی میشود.
نوع فتق مغزی
فتق مغزی ناشی از انفارکتوس وریدی عظیم: اثر تودهای → انفارکتوس شریان پسسری → آسیب ایسکمیک به قشر بینایی. شدیدترین مکانیسم.
مکانیسم پاپیلادم: افزایش فشار در فضای زیرعنکبوتیه اطراف عصب بینایی باعث فشردگی عصب بینایی، توقف جریان آکسونی و تشکیل ادم پاپی میشود.
در مرور سیستماتیک 43 مورد توسط Panichpisal و همکاران (2022)، در CVST مرتبط با COVID-19، D-دایمر، فیبرینوژن و محصولات تخریب فیبرین به طور معنیداری نسبت به گروه کنترل سالم افزایش یافته بود2). تصور میشود که آسیب اندوتلیال ناشی از تعامل SARS-CoV-2 با گیرنده ACE و طوفان سیتوکینی که در هفته دوم عفونت بارز میشود، خطر VTE را افزایش میدهد.
Tatsuoka و همکاران (2021) موردی از یک زن 28 ساله مبتلا به بیماری کرون را گزارش کردند که 5 روز پس از تجویز بیست و دومین دوره اینفلیکسیماب (IFX) با دوز بالا (10 mg/kg) دچار CVST شد5). تصور میشود که کاهش TNF-α سرمی به دنبال تجویز IFX (آنتیبادی ضد TNF-α) باعث تنظیم جبرانی افزایشی گیرنده TNF-α شده و «تشکیل ترومبوز متناقض» رخ میدهد. آزادسازی سیتوکین ناشی از واکنش انفوزیون → تجمع پلاکتی → تشکیل ترومبوز شبه DIC نیز به عنوان مکانیسم مطرح شده است. بیمار با کرانیکتومی فشاری اورژانسی و LMWH بهبودی کامل یافت.
پیامد CVST مرتبط با COVID-19 بر اساس مرورهای بزرگ موارد زیر مشخص شده است.
در مرور 43 مورد توسط Panichpisal و همکاران (2022)، میزان مرگومیر CVST مرتبط با COVID-19، 39% گزارش شد که مشابه میزان مرگومیر CVST قبل از همهگیری (4%) و میزان مرگومیر مرتبط با COVID-19 در سکته مغزی ایسکمیک شریانی (38%) بود2). درگیری سیستم وریدی عمقی مغز به طور معنیداری با پیشآگهی بد همراه بود (سیستم وریدی سطحی با پیامد خوب همراه بود) و پیامد خوب (mRS≤2) تنها در 52% موارد مشاهده شد. 44% از موارد CVST مرتبط با COVID-19 دارای عوامل خطر ترومبوز قبلی بودند که نشان میدهد COVID-19 ممکن است زمینههای موجود را آشکار کند.
بهروزرسانی دستورالعملهای بالینی: بیانیه علمی AHA 2024 با عنوان «تشخیص و مدیریت ترومبوز وریدهای مغزی» (Saposnik et al., Stroke 2024; 55:e77-90) منتشر شده است که آخرین دستورالعملهای تشخیصی و مدیریتی را ارائه میدهد.
پیشبینیناپذیری ترومبوز مرتبط با IFX: گزارش شده است که زمان بروز ترومبوز پس از تزریق IFX از اولین تا سیوسومین تزریق و از 30 دقیقه تا 4 هفته پس از تزریق متغیر است5) و این عارضه به عنوان یک عارضه دشوار برای پیشبینی با ارزیابی استاندارد ریسک شناخته میشود.
