Die zerebrale Venen- und Sinusthrombose (CVST) ist ein Blutgerinnsel im venösen Drainagesystem des Gehirns, eine seltene Form des Schlaganfalls. Einige Patienten stellen sich beim Augenarzt aufgrund eines Papillenödems und von Sehstörungen vor, die durch einen erhöhten intrakraniellen Druck (ICP) verursacht werden.
Historischer Hintergrund: 1825 berichtete Ribes MF über den ersten Fall bei einem 45-jährigen Mann (Kopfschmerzen, Krampfanfälle, Delirium; Autopsie bestätigte Thrombose des Sinus sagittalis superior und Sinus transversus). 1828 berichtete Abercrombie über die erste postpartale CVST (eine 25-jährige Frau, zwei Wochen nach einer komplikationslosen Entbindung, mit Kopfschmerzen und Krampfanfällen).
Epidemiologie:
Bei COVID-19-assoziierter CVST sind 56 % männlich und das Durchschnittsalter beträgt 51,8 ± 18,2 Jahre, was sich von den demografischen Merkmalen der klassischen CVST unterscheidet2).
Sie macht 0,5–3 % aller Schlaganfälle aus, mit einer Inzidenz von etwa 5 pro 100.000 Personen pro Jahr, und wird als seltene Erkrankung eingestuft. Durch Fortschritte in der Neurobildgebung hat sich die Erkennungsrate jedoch verbessert, und bei jungen Frauen sowie Schwangeren und Wöchnerinnen ist besondere Vorsicht geboten.
Basierend auf den Daten von 624 Patienten der ISCVDST wird die Häufigkeit der wichtigsten subjektiven Symptome unten dargestellt.
| Symptom | Häufigkeit |
|---|---|
| Kopfschmerz | 88,8 % |
| Krampfanfälle | 39,3 % |
| Inkomplette Parese | 37,2 % |
| Veränderter mentaler Zustand | 22 % |
| Aphasie | 19,1 % |
| Sehstörung | 13,2 % |
| Doppeltsehen | 13,5 % |
| Stupor/Koma | 13,9 % |
| Sensibilitätsausfall | 5,4 % |
Die Merkmale der einzelnen Symptome sind wie folgt.
Kopfschmerz ist mit 88,8 % (ISCVDST) am häufigsten und kann das einzige Symptom sein. Sehstörungen treten bei 13,2 % und Doppelbilder bei 13,5 % auf, was Anlass für einen Augenarztbesuch sein kann. Fälle mit isoliertem Kopfschmerz werden besonders leicht übersehen, daher ist eine Fundusuntersuchung bei Patienten mit Verdacht auf erhöhten ICP wichtig.
Die Ätiologie der CVST umfasst verschiedene Risikofaktoren, die mit der Virchow-Trias (Blutstau, Veränderungen der Blutbestandteile, Veränderungen der Gefäßwand) zusammenhängen. Etwa 12,5 % der Fälle sind idiopathisch ohne erkennbare Ursache.
Hormonell
Schwangerschaft und Wochenbett : Das dritte Trimester der Schwangerschaft und der erste Monat nach der Geburt sind besonders risikoreich. Die Sterblichkeit der schwangerschaftsbedingten CVST beträgt 5–30 %3).
Orale Kontrazeptiva : Hauptrisikofaktor bei Frauen.
Hormonersatztherapie : Hyperkoagulabilität durch Östrogenpräparate.
Thromboseneigung
Hereditäre Thrombophilie : Faktor-V-Leiden-Mutation, Antithrombin-III-Mangel, Protein-C/S-Mangel.
Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom : Positivität für Antiphospholipid-Antikörper und Anticardiolipin-Antikörper.
Blutkrankheiten : Polyzythämie, Leukämie, Thrombozytose, PNH, Eisenmangelanämie, nephrotisches Syndrom.
Systemische Erkrankungen : SLE, Granulomatose mit Polyangiitis, Morbus Behçet, Sarkoidose.
Infektion, Entzündung und Sonstiges
Infektionen : Parameningeale Infektionen, COVID-19-Infektion. ZNS-Infektionen machen 2,1 % aller CVST-Fälle aus, sind aber ein ungünstiger Prognosefaktor3).
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen : Das VTE-Risiko bei CED-Patienten ist insgesamt etwa 3,4-fach und bei Schüben 8,4-fach erhöht (Kohorte von 13.756 Fällen)5). Die geschätzte Inzidenz von CVST bei CED beträgt 1,3–6,4 %5).
Bestimmte Medikamente : Androgene, Danazol, Lithium, Vitamin A, IVIG, Infliximab.
Sonstiges : Adipositas, niedriger intrakranieller Druck, Höhenlage, hyperkoagulierbarer Zustand bei Krebs.
Für pädiatrische CVST erhöhen L-Asparaginase und Kortikosteroide, die in der Chemotherapie der akuten lymphoblastischen Leukämie (ALL) eingesetzt werden, das Risiko einer Thrombusbildung 4). Adipositas ist ebenfalls ein unabhängiger Risikofaktor bei Kindern 4).
Für COVID-19-assoziierte CVST tritt eine venöse Thromboembolie (VTE) bei 22,7 % der Intensivpatienten und 7,9 % der nicht intensivpflichtigen stationären Patienten auf, und die Inzidenz von COVID-19-assoziierter CVST wird mit 0,3–0,5 % angegeben 2). Die durchschnittliche Zeit bis zur CVST-Diagnose beträgt 15,6 ± 23,7 Tage nach COVID-19-Beginn 2), und das Risiko, eine CVST zu entwickeln, besteht für zwei Wochen nach der Infektion fort.
Die Inzidenz von COVID-19-assoziierter CVST beträgt 0,3–0,5 %, und die durchschnittliche Zeit bis zum Auftreten wird mit 15,6 Tagen nach COVID-19-Beginn (mit großer Spannweite) angegeben 2). Wenn nach einer COVID-19-Infektion Kopfschmerzen, Sehstörungen oder Krampfanfälle auftreten, ist eine Bewertung unter Berücksichtigung einer CVST erforderlich.
Die zeitabhängigen Merkmale der MRT-Signalveränderungen sind unten dargestellt.
| Zeitraum | T1-Signal | T2-Signal |
|---|---|---|
| Akute Phase (1–5 Tage) | Isosignal | Hyposignal |
| Subakute Phase (6–15 Tage) | Hohes Signal | Hohes Signal |
| Nach 3 Wochen | Unregelmäßig | Unregelmäßig |
Die wichtigsten Differenzialdiagnosen sind idiopathische intrakranielle Hypertension (IIH), intrakranielle Tumore, Hirnabszess, intrazerebrale Blutung, ischämischer Schlaganfall, Meningoenzephalitis, autoimmune Enzephalitis, paraneoplastische Enzephalitis und Neuromyelitis optica. Bei Patienten mit Papillenödem sollte nach Ausschluss einer CVST an eine IIH gedacht werden.
Bei Patienten mit ICP-Erhöhung ist eine engmaschige Überwachung von Sehschärfe und Gesichtsfeld wichtig. Wird der ICP frühzeitig gesenkt, bildet sich das Papillenödem schnell zurück und die Sehfunktion erholt sich ohne Schäden. Bei verzögerter Behandlung und Auftreten von Sehstörungen können diese irreversibel sein.
Eine CVST-bedingte intrakranielle Blutung ist keine absolute Kontraindikation für eine Heparintherapie. Eine Antikoagulation kann aus Sicht der Verbesserung des venösen Rückflusses und der Verhinderung einer Blutungsexazerbation vorteilhaft sein. Eine individuelle Beurteilung durch einen Spezialisten ist jedoch unerlässlich.
Bei 79 % der Patienten wird eine vollständige Erholung erreicht. Die visuelle Prognose hängt von der Schnelligkeit der Optikusdekompression ab. Eine frühzeitige Senkung des ICP führt zu einer raschen Rückbildung des Papillenödems und erhält die Sehfunktion. Bei Verzögerung der Behandlung wird eine Sehfunktionsstörung irreversibel. Wenn sich das Papillenödem unter vaskulärer Therapie nicht bessert, sollte eine ONSF in Betracht gezogen werden.
Bei CVST bilden sich Thromben am häufigsten an der Verbindung von Hirnvenen und großen Sinus. Die Dura-Sinus enthalten Arachnoidalzotten (Strukturen, die Liquor aus dem Subarachnoidalraum in das systemische Venensystem ableiten). Die Thrombusbildung behindert den Liquorabfluss und führt zu einem erhöhten ICP.
Die Pathogenese-Kaskade ist wie folgt:
Kortikaler Venenverschluss → Anstieg des venösen und kapillären hydrostatischen Drucks → Zerstörung der Blut-Hirn-Schranke (BHS) → vasogenes Ödem → kontinuierlicher ICP-Anstieg → venöse und kapilläre Ruptur und Blutung, verminderte Hirnperfusion → Ischämie und zytotoxisches Ödem.
Das kortikale Venensystem ist anatomisch sehr variabel, daher hängen die klinischen Befunde von Größe, Ausdehnung, Lage des Thrombus und dem Zustand der Kollateralen ab. In vielen Fällen treten Sinusvenenthrombose und kortikale Venenthrombose gleichzeitig auf.
ICP-Hypertonie-Typ
Arachnoidalzottenstörung: Liquorretention → axonaler Flussstau → Papillenödem. Die Abgrenzung zur idiopathischen intrakraniellen Hypertension (IIH) kann schwierig sein.
Venöser Infarkt-Typ
Infarkt der genikulokalinarischen Bahn: insbesondere venöser Infarkt des primären visuellen Kortex → homonyme Hemianopsie. Verursacht durch eine venöse Abflussstörung des Okzipitallappens.
Durale Fistel Typ
Sekundäre durale arteriovenöse Fistel: Tritt als Spätkomplikation einer CVST auf. Die durch die arteriovenöse Fistel verursachte intrakranielle Druckerhöhung führt zu Sehstörungen.
Hirnherniationstyp
Hirnherniation durch massiven venösen Infarkt: Masseneffekt → Okzipitalarterieninfarkt → ischämische Schädigung des visuellen Kortex. Schwerwiegendster Mechanismus.
Mechanismus der Stauungspapille: Der Druckanstieg im Subarachnoidalraum um den Sehnerv führt zu einer Kompression des Nervs, was zu einem Stillstand des axonalen Flusses und zur Bildung eines Papillenödems führt.
Eine systematische Übersicht von 43 Fällen durch Panichpisal et al. (2022) zeigte, dass bei COVID-19-assoziierter CVST D-Dimer, Fibrinogen und Fibrinabbauprodukte im Vergleich zu gesunden Kontrollen signifikant erhöht waren 2). Es wird angenommen, dass die Endothelschädigung durch die Interaktion von SARS-CoV-2 mit dem ACE-Rezeptor und der in der zweiten Infektionswoche ausgeprägten Zytokinsturm das VTE-Risiko erhöhen.
Tatsuoka et al. (2021) berichteten über eine 28-jährige Frau mit Morbus Crohn, die 5 Tage nach der 22. Gabe einer hohen Dosis Infliximab (IFX) (10 mg/kg) eine CVST entwickelte 5). Es wird angenommen, dass der Abfall des Serum-TNF-α durch die IFX-Gabe (Anti-TNF-α-Antikörper) zu einer kompensatorischen Hochregulation der TNF-α-Rezeptoren führt, was eine „paradoxe Thrombusbildung“ verursacht. Auch die Zytokinfreisetzung durch die Infusionsreaktion, die Thrombozytenaggregation und die DIC-ähnliche Thrombusbildung werden als Mechanismen genannt. Die Patientin erholte sich vollständig nach einer notfallmäßigen dekompressiven Kraniektomie und Behandlung mit NMH.
Ergebnisse der COVID-19-assoziierten CVST: Große Übersichtsarbeiten haben Folgendes ergeben.
In einer Übersicht von 43 Fällen durch Panichpisal et al. (2022) betrug die Sterblichkeit der COVID-19-assoziierten CVST 39 %, ähnlich der CVST vor der Pandemie (4 %) und der COVID-19-assoziierten Sterblichkeit bei arteriellem ischämischem Schlaganfall (38 %) 2). Die Beteiligung des tiefen Hirnvenensystems war signifikant mit einer schlechten Prognose verbunden (oberflächliches Venensystem mit gutem Outcome), und ein gutes Outcome (mRS ≤ 2) wurde nur bei 52 % erreicht. 44 % der COVID-19-assoziierten CVST wiesen vorbestehende thrombotische Risikofaktoren auf, was darauf hindeutet, dass COVID-19 bestehende Prädispositionen offenbaren könnte.
Aktualisierung der Behandlungsleitlinien: Die AHA 2024 hat das „Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis: a Scientific Statement“ (Saposnik et al., Stroke 2024; 55:e77-90) veröffentlicht, und die neuesten Diagnose- und Managementleitlinien werden entwickelt.
Schwierigkeit der Vorhersage einer IFX-assoziierten Thrombose: Es wurde berichtet, dass der Zeitpunkt des Auftretens einer Thrombose nach IFX-Gabe von der 1. bis zur 33. Dosis und von 30 Minuten bis 4 Wochen nach der Gabe reicht 5), was zunehmend als eine Komplikation anerkannt wird, die durch eine standardmäßige Risikobewertung schwer vorherzusagen ist.
