Systemischer Lupus erythematodes (SLE) ist eine Autoimmunerkrankung, die durch eine chronische Überaktivierung des Immunsystems zu Entzündungen in mehreren Organen des gesamten Körpers führt. Er zählt zu den fünf klassischen Kollagenosen.
Die Erkrankung tritt vor allem bei Frauen im Alter von 20 bis 30 Jahren auf. Das Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt etwa 1:8 bis 1:9, mit einer deutlichen weiblichen Dominanz. Sie ist häufiger bei Menschen asiatischer Abstammung und seltener bei Weißen. Die Prävalenz wird auf 50–100 pro 100.000 Einwohner geschätzt.
Die Diagnosekriterien für den systemischen Lupus erythematodes (SLE) haben sich wie folgt entwickelt.
Nach den überarbeiteten Diagnosekriterien des American College of Rheumatology ist die Diagnose möglich, wenn im Verlauf mindestens 4 der folgenden 11 Punkte positiv sind: Schmetterlingserythem, diskoiden Hautausschlag, Photosensitivität, orale Ulzera, Arthritis, Serositis, Nierenbeteiligung, neurologische Störungen, Blutbildveränderungen, immunologische Anomalien, antinukleäre Antikörper.
Darüber hinaus wird der SLE in den Leitlinien zur Behandlung von Uveitis als Differenzialdiagnose der mit Kollagenosen assoziierten Uveitis geführt1). Die Beurteilung erfolgt durch Kombination von Augen- und Allgemeinsymptomen in Zusammenarbeit mit der internistischen Rheumatologie.
Nein. Etwa 30 % der Patienten haben Augensymptome, aber diese sind nicht Teil der SLE-Diagnosekriterien.
Augenbeschwerden treten bei etwa 33–50 % der Patienten auf. Die Symptome reichen von leichter Reizung bis zu schwerem Sehverlust.
Die Augenmanifestationen des SLE sind vielfältig und können nahezu alle Schichten des Augapfels betreffen.
| Lokalisation | Hauptbefunde |
|---|---|
| Vorderer Augenabschnitt | Keratoconjunctivitis sicca, Skleritis, Episkleritis |
| Hinterer Augenabschnitt | Cotton-Wool-Herde, Netzhautblutungen, Gefäßverschluss |
| Neuroophthalmologie | Optikusneuritis, Augenbewegungsstörungen |
Die Lupus-Retinopathie ist die wichtigste Veränderung des hinteren Augenabschnitts. Sie ist in der Regel beidseitig und tritt häufig in Phasen hoher Krankheitsaktivität auf.
Ein positiver Anti-Cardiolipin-Antikörper-Nachweis ist mit der Lupus-Retinopathie, insbesondere mit okklusiven Läsionen, assoziiert2).
Die Komplikation einer Uveitis ist überraschend selten. Bei SLE kann eine Iridozyklitis auftreten, die jedoch meist mild ist. Wenn eine Uveitis festgestellt wird, sollten andere Ursachen in Betracht gezogen werden.
Es wurden Mutationen in über 80 mit SLE assoziierten Genloci identifiziert. Ein komplexes Gleichgewicht zwischen Suszeptibilitätsgenen und protektiven Genen ist an der Krankheitsentstehung beteiligt.
Die überwältigende Häufigkeit bei Frauen lässt auf eine Beteiligung von Östrogen und anderen Hormonen schließen. Die Häufung im gebärfähigen Alter unterstützt diese Hypothese.
Die Lupus-Retinopathie ist mit einer schlechten Krankheitskontrolle verbunden. Eine Positivität für Anticardiolipin-Antikörper spielt eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Verschlussläsionen2).
Für die Diagnose des SLE werden folgende Untersuchungen empfohlen:
Insbesondere sind antinukleäre Antikörper in der aktiven Phase in den meisten Fällen positiv und nützlich für die Beurteilung der Krankheitsaktivität. Als Uveitis-Screening werden auch die von den Leitlinien empfohlenen Basisuntersuchungen (HLA-B27, Röntgen-Thorax, Lues-Serologie, QFT-3G, ACE, ANA) überprüft 1).
Die vielfältigen Symptome des SLE erfordern eine Abgrenzung zu anderen Erkrankungen.
Die SLE-Retinopathie ist im Vergleich zur diabetischen Retinopathie stärker okklusiv und führt leichter zu schwerer Ischämie. Eine Diabetesanamnese oder ein erhöhter HbA1c-Wert sind für die Differenzialdiagnose wichtig. In der Fluoreszenzangiographie zeigen sich bei SLE in der akuten Phase eine starke Leckage aus den Netzhautgefäßen und mikrovaskuläre Anomalien.
Die Behandlung der Augenmanifestationen des SLE basiert in erster Linie auf der Kontrolle der Grunderkrankung. Die Zusammenarbeit mit einem Rheumatologen ist unerlässlich.
Die Grundlage der Behandlung der Grunderkrankung ist die systemische Gabe von Kortikosteroiden.
Bei fortschreitendem Gefäßverschluss durch retinale Vaskulitis ist eine Antikoagulation erforderlich. Warfarin 2–5 mg/Tag, eingestellt auf einen PT-INR von 1,5–2.
Bei unzureichendem Ansprechen auf Steroide oder Steroidresistenz werden folgende Mittel eingesetzt:
Wird häufig zur Verringerung von SLE-Schüben eingesetzt. Ophthalmologisch ist auf Netzhauttoxizität zu achten (siehe Abschnitt « Augentoxizität von Hydroxychloroquin »).
Keratoconjunctivitis sicca
Künstliche Tränen : 4- bis 6-mal täglich einträufeln. In schweren Fällen stündlich konservierungsmittelfreie Tropfen.
Hyalein-Augentropfen (0,1%) : 4-6 mal täglich.
Tränenpünktchen-Plugs : Bei fortgeschrittenen Fällen.
Ciclosporin-Augentropfen (2-mal täglich) : Wirkungseintritt nach mehreren Monaten.
Skleritis
Steroid-Augentropfen : Rinderon-Augentropfen (0,1%) 2-6 mal täglich. Nach Abklingen der Rötung allmählich reduzieren und absetzen.
Orale NSAR : Bei unzureichendem Ansprechen auf Augentropfen bei anteriorer Skleritis hinzufügen.
Systemische Gabe : In schweren Fällen ist eine systemische Gabe von Steroiden oder Immunsuppressiva erforderlich.
Hydroxychloroquin bindet an Melanin im retinalen Pigmentepithel (RPE) und kann eine Makulopathie verursachen.
Risikofaktoren für Makulopathie:
Anzeichen einer Toxizität:
Screening-Empfehlung (AAO 2016 überarbeitet)5):
In den ersten 5 Jahren nach Behandlungsbeginn nur Basisuntersuchung. Ab dem 5. Jahr jährlich Humphrey 10-2 Gesichtsfeldtest, SD-OCT und Fundus-Autofluoreszenz empfohlen. Bei hohen Risikofaktoren früher als 5 Jahre beginnen. Bei Feststellung einer Makulopathie das Medikament absetzen.
In den ersten 5 Jahren nach Behandlungsbeginn ist nur eine Basisuntersuchung ausreichend, aber ab dem 5. Jahr wird eine jährliche Fundusuntersuchung empfohlen. Humphrey 10-2 Gesichtsfeldtest und SD-OCT sind die wichtigsten Screening-Methoden. Bei hohen Risikofaktoren (Nierenfunktionsstörung, hohe Dosis, Langzeitanwendung) sollten die Untersuchungen früher beginnen5).
Die Pathogenese des SLE beruht auf dem Verlust der Selbsttoleranz und der Überproduktion von Autoantikörpern.
Die pathologischen Befunde des SLE sind durch eine Vaskulitis mit fibrinoider Nekrose kleiner Gefäße und Kapillaren gekennzeichnet. Die fibrinoide Substanz besteht aus Fibrin, Immunkomplexen und Komplement.
Die Pathophysiologie der Lupus-Retinopathie umfasst einen dualen Mechanismus.
Wenn sich die Nichtperfusionsbereiche ausdehnen, treten Neovaskularisationen auf, die zu einer proliferativen Vitreoretinopathie und sogar zu einem Neovaskularisationsglaukom fortschreiten können.
Neben chronischer Entzündung und Immunkomplexablagerung ist die Entwicklung eines sekundären Sjögren-Syndroms die Hauptursache. Der autoimmune Angriff auf die Tränendrüsen reduziert die Tränensekretion.
Bei der SLE-Retinopathie führt der duale Mechanismus aus Immunkomplex-Vaskulitis und Thrombose durch Antiphospholipid-Antikörper zu einem stärker okklusiven Krankheitsbild. Sie verursacht leichter eine schwere Ischämie als die diabetische Retinopathie, und die okklusiven Gefäßläsionen sind mit einer schlechteren Sehprognose verbunden.
Die optische Kohärenztomographie-Angiographie (OCT-A) ist eine neue bildgebende Diagnosemethode, die nicht-invasiv subklinische mikrovaskuläre Netzhautveränderungen bewerten kann, die mit der herkömmlichen Fluoreszenzangiographie schwer zu erkennen sind. Ihre Anwendung zur Früherkennung und Überwachung der SLE-Retinopathie ist vielversprechend, aber ihr Nutzen ist noch nicht ausreichend untersucht.
Bei der CD19-gerichteten CAR-T-Therapie für refraktären SLE wurde bei einer kleinen Anzahl von behandlungsresistenten Patienten eine medikamentenfreie Remission berichtet6). Die langfristigen Auswirkungen auf Augenkomplikationen sind Gegenstand zukünftiger Forschung.
Anifrolumab (Typ-I-IFN-Rezeptor-Inhibitor) verbessert die Krankheitskontrolle bei aktivem SLE und könnte einen indirekten Effekt auf Augenkomplikationen haben4). Spezifische Wirksamkeitsdaten im ophthalmologischen Bereich werden weiterhin gesammelt.
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