Der Zentralvenenverschluss (CRVO) ist eine Erkrankung, bei der die zentrale Netzhautvene auf Höhe der Lamina cribrosa im Sehnerv verschlossen ist. Der Verschluss führt zu einem erhöhten Venendruck, Blutstau, Ischämie und Exsudation in der Netzhaut, was flammenartige Blutungen, Papillenödem und Makulaödem in allen vier Quadranten verursacht.
Netzhautvenenverschlüsse insgesamt sind nach der diabetischen Retinopathie die zweithäufigste Netzhautgefäßerkrankung 9, 10). Im Jahr 2015 betrug die weltweite Prävalenz etwa 0,77 %, mit einer geschätzten Patientenzahl von etwa 28 Millionen im Alter von 30–89 Jahren 10). Die Prävalenz des CRVO bei Personen über 40 Jahren wird mit etwa 0,2 % angegeben, was etwa einem Sechstel bis Siebtel der Häufigkeit eines BRVO (Astvenenverschluss) entspricht 10). Der CRVO tritt bevorzugt im 60.–70. Lebensjahr auf und ist vor dem 40. Lebensjahr relativ selten 9, 10).
Der CRVO wird in einen perfundierten (nicht-ischämischen) und einen nicht-perfundierten (ischämischen) Typ unterteilt. Der nicht-ischämische Typ macht etwa 75–80 % aller CRVO aus. Es gibt auch einen Hemi-Zentralvenenverschluss (Hemi-CRVO), der nur die oberen oder unteren zwei Quadranten betrifft und einen ähnlichen klinischen Verlauf wie der CRVO hat 9, 10). Der Hemi-CRVO entsteht durch den Verschluss einer von zwei unabhängigen Hemi-Zentralvenen auf Höhe der Lamina cribrosa, und im Gegensatz zum BRVO ist die arteriovenöse Kreuzungsstelle oft nicht sichtbar. Etwa 90 % betreffen das obere oder untere Hemifeld 10). Wie beim CRVO ist das Risiko eines Neovaskularisationsglaukoms hoch, worauf zu achten ist 10).
Wichtige Komplikationen des Zentralvenenverschlusses (CRVO) sind das Makulaödem und die Neovaskularisation. Das Makulaödem tritt sowohl beim nicht-ischämischen als auch beim ischämischen Typ auf und ist die Hauptursache für Sehverschlechterung. Die Neovaskularisation (Irisneovaskularisation, retinale Neovaskularisation) tritt hauptsächlich beim ischämischen Typ auf; etwa 25 % der CRVO-Patienten entwickeln eine Irisneovaskularisation, die zu Erblindung durch ein Neovaskularisationsglaukom führen kann 10). Es wurde berichtet, dass Patienten mit CRVO ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Gesamtmortalität im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung haben 10), und aus Sicht des systemischen Managements ist die Zusammenarbeit mit einem Internisten wichtig.
Beim CRVO ist die Hauptvene im Sehnerv verschlossen, was zu Blutungen in der gesamten Netzhaut (4 Quadranten) führt. Beim BRVO ist eine Venenast an der arteriovenösen Kreuzung verschlossen, und die Schädigung beschränkt sich auf 1–2 Quadranten. BRVO ist 6- bis 7-mal häufiger als CRVO 10). CRVO hat im Vergleich zu BRVO ein höheres Risiko für ein Neovaskularisationsglaukom, und die Anzahl der Anti-VEGF-Injektionen ist tendenziell höher.
Die Symptome des CRVO variieren je nach Verschlusstyp.
Die typischen Fundusbefunde des CRVO sind wie folgt:
Die Diagnose ist aufgrund der charakteristischen Netzhautblutungen nicht schwierig, aber für die Klassifikation in nicht-ischämischen und ischämischen Typ, Therapieindikation und Prognose sind zusätzliche Untersuchungen neben der Fundusuntersuchung wichtig. Im Verlauf werden die akuten Blutungen resorbiert und die weichen Exsudate bilden sich zurück. Langfristig können sich Kollateralen um die Papille und zwischen Netzhautvenen entwickeln. Das Makulaödem kann sich spontan zurückbilden, führt aber bei Persistenz zu einer Atrophie des retinalen Pigmentepithels und verschlechtert die Sehprognose.
Die wichtigsten Unterscheidungsmerkmale zwischen nicht-ischämischem und ischämischem Typ sind in der folgenden Tabelle aufgeführt. Etwa ein Drittel der nicht-ischämischen Fälle wandelt sich im Verlauf in den ischämischen Typ um, wobei die Umwandlung innerhalb von 4 Monaten bei 15 % und innerhalb von 3 Jahren bei 34 % auftritt10).
| Merkmal | Nicht-ischämischer Typ | Ischämischer Typ |
|---|---|---|
| Sehschärfe | 20/200 oder besser | Weniger als 20/200 |
| RAPD | Leicht/negativ | Deutlich (in etwa 90 % positiv) |
| FA-Nichtperfusionszone | <10 Papillenflächen | ≥10 Papillenflächen (CVOS-Kriterien) |
| ERG | Normal bis leicht vermindert | b/a-Quotient und b-Wellen-Amplitude vermindert |
| Prognose | Relativ gut | Schlecht (hohes NVG-Risiko) |
Nicht-ischämischer Typ
Häufigkeit: Macht etwa 75–80 % aller CRVO aus.
Blutungen: Flammenförmige Blutungen in 4 Quadranten (relativ oberflächlich).
Ödem: Papillenödem und Makulaödem.
Neovaskularisation: Tritt normalerweise nicht auf. Einige Fälle können sich spontan zurückbilden.
Sehschärfe: Das Makulaödem ist die Hauptursache für Sehverschlechterung.
Ischämischer Typ
Definition: Kapillare Non-Perfusionszone ≥ 10 Papillenflächen in der Fluoreszenzangiographie (CVOS-Kriterien) 9, 10).
RAPD: Relativer afferenter Pupillendefekt in etwa 90 % der Fälle positiv.
Rubeosis: Rubeosis iridis bei 45–80 %.
NVG: Neovaskuläres Glaukom entwickelt sich bei über der Hälfte der unbehandelten Patienten.
Übergang: Etwa 1/3 der nicht-ischämischen Typen gehen in den ischämischen Typ über (15 % innerhalb von 4 Monaten, 34 % innerhalb von 3 Jahren).
Im OCT-B-Scan einer CRVO kann man ein bandförmiges hyperreflektives Signal in der inneren Körnerschicht parazentral finden, das als PAMM (paracentral acute middle maculopathy) bezeichnet wird. Es wird durch eine Durchblutungsstörung der terminalen Arteriolen verursacht, die den tiefen kapillaren Plexus der Netzhaut versorgen, infolge einer venösen Abflussstörung. Im En-face-Bild der oberflächlichen Schicht ist die Hyperreflektivität nicht auffällig, aber im En-face-Bild der tiefen Schicht wird eine hyperreflektive Zone entsprechend der getrübten Netzhaut deutlich dargestellt. PAMM spiegelt die Ischämie des intermediären Kapillarplexus wider und gilt als Hilfsindikator zur Beurteilung des Ausmaßes der Netzhautischämie bei CRVO.
Matsuo T et al. (2025) berichteten über einen Fall einer bilateralen CRVO bei einem 71-jährigen Mann 1). Die CRVO des rechten Auges entwickelte sich 4 Monate nach Beginn zu einem neovaskulären Glaukom mit einem Augeninnendruck von 35 mmHg und führte schließlich zum Verlust der Lichtwahrnehmung. Die CRVO des linken Auges konnte durch Anti-VEGF-Therapie und konservative Behandlung das Sehvermögen erhalten. Eine rechtsventrikuläre Dysfunktion nach einer Herzoperation wurde als Auslöser für die bilaterale Manifestation angesehen.
Der nicht-ischämische Typ wird 4–6 Wochen nach Beginn erneut beurteilt. Der ischämische Typ hat ein hohes Risiko für ein neovaskuläres Glaukom, daher sind monatliche Besuche und Kammerwinkeluntersuchungen für 6 Monate erforderlich 9). Da etwa 1/3 der nicht-ischämischen Typen in den ischämischen Typ übergehen, sollte der Kammerwinkel stets beobachtet werden. Während einer Anti-VEGF-Therapie wird eine nahezu monatliche OCT zur Beurteilung eines Makulaödems empfohlen.
Die Pathogenese der CRVO wird durch die Virchow-Trias (Gefäßschädigung, Blutstase, Hyperkoagulabilität) erklärt. Hinter der Lamina cribrosa teilen sich die Arteria centralis retinae und die Vena centralis retinae eine gemeinsame Adventitia; arteriosklerotische Veränderungen verdicken und verhärten die Arterienwand, komprimieren die benachbarte Vene und führen zu Endothelschädigung, Thrombusbildung und Verschluss.
Die wichtigsten Risikofaktoren sind in der folgenden Tabelle aufgeführt.
| Risikofaktor | Häufigkeit/Assoziation |
|---|---|
| Alter | Wichtigster Faktor: >90 % sind ≥55 Jahre alt |
| Hypertonie | Bis zu 73 % der ≥50-Jährigen haben eine Begleiterkrankung9, 10) |
| Hyperlipidämie | Hauptrisikofaktor7) |
| Diabetes mellitus | Unabhängiger Risikofaktor9, 10) |
| Glaukom / erhöhter Augeninnendruck | Unabhängiger Risikofaktor9, 10) |
Laut einer Metaanalyse sind 48 % der RVO-Fälle auf Hypertonie, 20 % auf Hyperlipidämie und 5 % auf Diabetes zurückzuführen10).
Weitere wichtige Risikofaktoren sind unten aufgeführt.
Bei Auftreten vor dem 50. Lebensjahr wird eine systemische Abklärung dringend empfohlen. In 58% der Fälle wurden nicht-traditionelle Risikofaktoren (Gerinnungsstörungen, Autoimmunerkrankungen etc.) identifiziert9, 10). Auch über 50 Jahre sollte die Kontrolle von Bluthochdruck, Diabetes und Fettstoffwechselstörungen überprüft und die Information mit dem behandelnden Internisten geteilt werden.
Ein Auftreten vor dem 40. Lebensjahr ist selten, aber möglich. Ursachen können Gerinnungsstörungen, MTHFR-Genmutationen, COVID-19-Infektion, VITT nach Impfung, PDE5-Hemmer usw. sein 2, 3, 4, 5, 6). Bei Personen unter 50 Jahren werden ein Gerinnungsscreening (Protein C/S, Antithrombin III usw.) und Autoantikörpertests (Antiphospholipid-Antikörper, antinukleäre Antikörper usw.) empfohlen 9, 10). Bei juveniler CRVO ist auch die Abgrenzung zur Papillitis wichtig, die eine systemische Steroidtherapie erfordern kann.
Die Diagnose wird durch eine Kombination von Anamnese, Sehschärfe und Fundusbefunden gestellt. Die Diagnose selbst ist aufgrund der charakteristischen Fundusbefunde (flammenförmige Blutungen in allen vier Quadranten und erweiterte, geschlängelte Venen) nicht schwierig, aber die folgenden Untersuchungen sind für die Klassifikation in ischämischen/nicht-ischämischen Typ und die Bestimmung der Behandlungsindikation unerlässlich.
Im Folgenden wird die Rolle der einzelnen Untersuchungen dargestellt.
| Untersuchung | Ziel |
|---|---|
| FA (Fluoreszenzangiographie) | Beurteilung des Ischämieausmaßes (CVOS-Kriterien) 9, 10) |
| OCT (optische Kohärenztomographie) | Quantitative Beurteilung des Makulaödems, PAMM-Nachweis9, 10) |
| OCTA (optische Kohärenztomographie-Angiographie) | Nicht-invasive Detektion kapillärer Nichtperfusionsareale9) |
| ERG (Elektroretinographie) | Differenzierung des ischämischen Typs (erniedrigtes b/a-Verhältnis) |
| Gesichtsfelduntersuchung | Riesiges Zentralskotom des ischämischen Typs |
Da systemische vaskuläre Risikofaktoren an der Entstehung einer CRVO beteiligt sind, werden die folgenden systemischen Untersuchungen durchgeführt.
Die Behandlung des CRVO basiert auf zwei Säulen: Behandlung des Makulaödems und Behandlung der Neovaskularisation.
Die intravitreale Injektion von Anti-VEGF ist die First-Line-Therapie für das mit CRVO assoziierte Makulaödem 9, 10). Mehrere große randomisierte kontrollierte Studien haben ihre Wirksamkeit bestätigt. Im Vergleich zur BRVO ist die Anzahl der Injektionen höher, und insbesondere beim ischämischen Typ sind vollständige Heilungen selten, aber es ist derzeit die Behandlung mit der besten Aussicht auf Sehverbesserung.
Ranibizumab
CRUISE-Studie : In der 0,5-mg-Gruppe durchschnittliche Verbesserung um +14,9 Buchstaben nach 6 Monaten. 47,7 % verbesserten sich um ≥15 Buchstaben (Scheingruppe: 0,8 Buchstaben Verbesserung, 16,9 % verbesserten sich um ≥15 Buchstaben) 12).
Dosierung : 0,5 mg/0,05 ml als monatliche intravitreale Injektion.
Kostenerstattung : Zugelassen für „Makulaödem infolge eines retinalen Venenverschlusses“.
Aflibercept
COPERNICUS-Studie : In der 2-mg-Gruppe verbesserten sich 56 % um ≥15 Buchstaben (Scheingruppe: 12 %) 13).
GALILEO-Studie : Bestätigte ebenfalls die Überlegenheit gegenüber der Scheingruppe 14).
Dosierung : 2 mg/0,05 ml als monatliche intravitreale Injektion.
Kostenerstattung : Zugelassen für „Makulaödem infolge eines retinalen Venenverschlusses“.
Faricimab
COMINO-Studie (CRVO/Hemi-CRVO, n=729) : Ausgangs-BCVA 50,5 Buchstaben, CST 711,6 μm. In der 6-mg-Gruppe durchschnittliche Verbesserung um +16,9 Buchstaben nach 24 Wochen. 56,6 % verbesserten sich um ≥15 Buchstaben. Nichtunterlegenheit gegenüber Aflibercept wurde erreicht 11).
CST-Änderung : CST-Reduktion nach 24 Wochen: Faricimab -461,6 μm vs. Aflibercept -448,8 μm. Rate des Verschwindens der makulären Leckage: Faricimab 44,4 % vs. Aflibercept 30,0 % 11).
Sicherheit: Die Inzidenz intraokularer Entzündungen (IOI) betrug 2,2 % unter Faricimab vs. 1,1 % unter Aflibercept. Schwere IOI umfassten 2 Fälle von Uveitis in der Faricimab-Gruppe und 1 Fall einer nicht-infektiösen Endophthalmitis in der Aflibercept-Gruppe11).
Wirkmechanismus: Es handelt sich um einen bispezifischen Antikörper mit anti-VEGF-A- und anti-Ang-2-Wirkung.
Weitere Anti-VEGF-Medikamente und die Ergebnisse wichtiger klinischer Studien sind unten aufgeführt.
Sie wird gewählt, wenn Anti-VEGF unwirksam oder ungeeignet ist.
PRP (panretinale Photokoagulation) wird zur Behandlung der Neovaskularisation bei ischämischer CRVO eingesetzt9). PRP verbessert nicht die Sehschärfe, verhindert aber die Entwicklung eines Neovaskularisationsglaukoms durch Rückbildung und Hemmung des Fortschreitens von Neovaskularisationen.
Nach der Zulassung von VEGF-Inhibitoren wird sie nicht mehr als Erstlinientherapie durchgeführt. Es gibt keine großen klinischen Studien zum Makulaödem bei CRVO, und die Evidenz ist nicht etabliert. Die früher durchgeführte radiale Optikusneurotomie (radial optic neurotomy) wurde auf der theoretischen Grundlage einer Senkung des Venendrucks durch Dekompression der Lamina cribrosa entwickelt, wird aber aufgrund schwerwiegender Komplikationen wie Gesichtsfeldausfällen und Blutungen nicht mehr durchgeführt.
Bei Fällen, die mit einer Glaskörperblutung kompliziert sind, kann die PRP gleichzeitig mit der Blutentfernung durchgeführt werden. Bei Vorliegen eines traktiven vitreomakulären Syndroms (epiretinale Membran, vitreomakuläre Traktion) kann eine Vitrektomie zur Besserung des Makulaödems beitragen.
Zur Beurteilung des Behandlungserfolgs und zur Früherkennung von Komplikationen wird die Nachsorge nach folgendem Zeitplan durchgeführt.
In der CRUISE-Studie wurden monatlich 6 Injektionen verabreicht, und es wurde eine signifikante Sehverbesserung festgestellt 12). In der Praxis beginnt die Behandlung mit monatlichen Injektionen, und der Abstand wird verlängert, sobald die OCT eine Besserung des Makulaödems zeigt. Etwa 56–75 % der CRVO-Patienten benötigen eine Behandlung über 5 Jahre hinaus 10), daher sind langfristige regelmäßige Kontrollen unerlässlich. Mit Faricimab kann der Abstand im Treat-and-Extend-Schema auf bis zu 16 Wochen verlängert werden 11).
Hinter der Lamina cribrosa teilen sich die Arteria centralis retinae und die Vena centralis retinae eine gemeinsame Adventitia (Bindegewebsscheide). Die durch Arteriosklerose bedingte Verdickung und Verhärtung der Arterienwand komprimiert die benachbarte Vene, was zu Endothelschädigung, Thrombusbildung und Verschluss führt 9, 10). Bei BRVO tritt der Verschluss hauptsächlich an der arteriovenösen Kreuzungsstelle auf, während bei CRVO der Verschluss in der Nähe der Lamina cribrosa charakteristisch ist; der Mechanismus der Thrombusbildung wird jedoch als ähnlich wie bei BRVO angesehen.
Alle drei Virchow-Faktoren (Gefäßschädigung, Blutstase, Hyperkoagulabilität) sind beteiligt. Bei BRVO ist die Kompression an der arteriovenösen Kreuzung die Hauptursache des Verschlusses, während bei CRVO die einzigartige anatomische Struktur, bei der Arterie und Vene im engen Raum der Lamina cribrosa eine gemeinsame Adventitia teilen, die Grundlage für den Verschluss bildet.
Venenverschluss → erhöhter Venendruck → Austritt von Plasmabestandteilen → Netzhautödem und Blutungen. Netzhautischämie → Hypoxie → Überproduktion von VEGF (vascular endothelial growth factor) → Verschlechterung des Makulaödems und Bildung von Neovaskularisationen (Irisneovaskularisation, Netzhautneovaskularisation) 9, 10).
Unter allen Netzhautgefäßerkrankungen wurden bei RVO die höchsten Ang-2 (Angiopoietin-2)-Spiegel berichtet. Ang-2 konkurriert mit Ang-1 um die Bindung an Tie2 und hemmt die durch den Ang-1/Tie2-Signalweg vermittelte Gefäßstabilisierung 11). Dies ist die Grundlage des Wirkmechanismus von Faricimab, das sowohl VEGF-A als auch Ang-2 angreift.
Dieser Mechanismus ist die theoretische Grundlage für die Anti-VEGF- und Anti-Ang-2-Therapie. Bei der ischämischen CRVO ist die VEGF-Produktion deutlich höher als bei der nicht-ischämischen Form, und die Neovaskularisation an Iris, Kammerwinkel und Netzhaut schreitet rasch voran. VEGF-Hemmer verbessern nicht nur das Makulaödem, sondern bewirken auch eine Rückbildung der Neovaskularisationen, jedoch lässt die Wirkung nach, sodass kontinuierliche Injektionen erforderlich sind.
Bei CRVO führt die venöse Perfusionsstörung zu einer Kreislaufstörung auf Höhe der peripheren Arteriolen. Im OCT-B-Scan erscheint sie als bandförmige Hyperreflektivität in der parazentralen inneren Körnerschicht (PAMM-Befund). Im oberflächlichen En-face-Bild ist sie unauffällig, im tiefen En-face-Bild ist jedoch eine der getrübten Netzhaut entsprechende hyperreflektive Zone deutlich erkennbar.
Bei der ischämischen CRVO induziert die massive VEGF-Produktion durch ausgedehnte Netzhautischämie Irisneovaskularisation. Bei 45–80 % der ischämischen Fälle tritt eine Irisrubose auf, und diese Neovaskularisationen verschließen den Kammerwinkel und verursachen ein Neovaskularisationsglaukom. Da es häufig innerhalb von 2–4 Monaten (etwa 90 Tagen) nach Beginn auftritt, wird es als „90-Tage-Glaukom“ bezeichnet9, 10). Zur Früherkennung ist eine regelmäßige Kammerwinkeluntersuchung unerlässlich, und PRP und Anti-VEGF-Therapie beeinflussen die Sehprognose.
Es häufen sich Berichte über das Risiko eines Netzhautvenenverschlusses nach einer COVID-19-Infektion.
RiaziEsfahani H et al. (2024) berichteten über einen Fall von Hemi-CRVO bei einem jungen Patienten mit COVID-19-Anamnese3). Dies deutet darauf hin, dass das RVO-Risiko noch Monate nach der Infektion bestehen bleiben könnte.
In einer Übersicht von 20 Fällen von RVO nach Impfung waren 7 Fälle junge Patienten unter 40 Jahren 6). Die Thromboserate nach ChAdOx1 (AstraZeneca)-Impfung wird mit 1,13 pro 100.000 Dosen angegeben, und ein Hyperkoagulabilitätsmechanismus über VITT wird vorgeschlagen 5, 6).
Torkashvand A et al. (2023) berichteten über einen Fall mit gleichzeitigem CRVO und Zentralarterienverschluss nach Einnahme von Sildenafil 2). Eine verminderte Gefäßdichte wurde mittels OCTA dokumentiert, und die Auswirkungen von PDE5-Hemmern auf die Netzhautdurchblutung stehen im Fokus.
Fortschritte in der Weitwinkel-Bildgebungstechnologie ermöglichen eine präzisere Beurteilung des Ausmaßes der peripheren Ischämie 9, 10). Periphere retinale Non-Perfusionszonen, die mit der konventionellen Standard-FA schwer zu beurteilen waren, können nun mit der Weitwinkel-FA erkannt werden, was eine verbesserte Vorhersage des Risikos eines Übergangs von der nicht-ischämischen zur ischämischen Form erwarten lässt. Die OCTA ermöglicht eine quantitative Bewertung der Vergrößerung der FAZ und der Abnahme der Kapillardichte ohne Kontrastmittel, und ihre Nützlichkeit bei der Nachbeobachtung von RVO-Patienten wurde berichtet. Derzeit kann sie jedoch aufgrund von Einschränkungen des Aufnahmebereichs die FA nicht vollständig ersetzen 9).
Die automatische Erkennung von RVO aus Farbfundusfotos mittels Deep-Learning-Algorithmen wird erforscht, und es wurde über eine gute Diskriminierungsfähigkeit berichtet 10). Zukünftige Anwendungen in der Vorsorge und Telemedizin werden erwartet.
Zwischen 2021 und 2024 hat die FDA zwei Ranibizumab-Biosimilars (ranibizumab-nuna [Byooviz], ranibizumab-eqrn [Cimerli]) und vier Aflibercept-Biosimilars (aflibercept-jbvf [Yesafili], aflibercept-yszy [Opuviz], aflibercept-mrbb [Ahzantive], aflibercept-ayyh [Pavblu]) für die Indikation des Makulaödems bei RVO zugelassen 10). Die Verbreitung von Biosimilars soll den Zugang zur Behandlung verbessern und die Behandlungskosten senken.
In der COMINO-Studie zu Faricimab wurden nach 24 Wochen (Teil 2: 24-72 Wochen) alle Patienten auf ein T&E-Schema mit Faricimab 6 mg (maximales Intervall von 16 Wochen) umgestellt. Daten zur Langzeit-Wirksamkeit und -Sicherheit nach 72 Wochen werden in Kürze veröffentlicht, und es werden wichtige Ergebnisse erwartet, die das Potenzial für verlängerte Dosierungsintervalle bei der RVO-Behandlung aufzeigen 11).
Es wurden Fälle berichtet, bei denen eine rechtsventrikuläre Dysfunktion im Zusammenhang mit einem bilateralen CRVO entdeckt wurde, was die Bedeutung einer interdisziplinären Zusammenarbeit mit der Herzchirurgie und Kardiologie unterstreicht 1).
