Oklusi Vena Sentral Retina (CRVO) adalah penyakit di mana vena sentral retina tersumbat pada tingkat lamina kribrosa di dalam saraf optik. Sumbatan menyebabkan peningkatan tekanan vena, mengakibatkan stasis darah, iskemia, dan kebocoran di retina, menyebabkan perdarahan seperti api, edema diskus optikus, dan edema makula di keempat kuadran.
Oklusi vena retina secara keseluruhan adalah penyakit pembuluh darah retina kedua paling umum setelah retinopati diabetik9, 10). Prevalensi global pada tahun 2015 diperkirakan sekitar 0,77%, dengan sekitar 28 juta pasien berusia 30-89 tahun 10). Prevalensi CRVO pada usia di atas 40 tahun dilaporkan sekitar 0,2%, yaitu seperenam hingga sepertujuh dari BRVO10). Paling sering terjadi pada dekade keenam dan ketujuh, dan relatif jarang sebelum usia 40 tahun 9, 10).
CRVO dibagi menjadi tipe perfusi (non-iskemik) dan tipe non-perfusi (iskemik). Tipe non-iskemik mencakup sekitar 75-80% dari semua CRVO. Ada juga Oklusi Vena Hemi-Sentral Retina (hemi-CRVO) yang hanya mempengaruhi dua kuadran atas atau bawah, dengan perjalanan klinis mirip CRVO9, 10). Hemi-CRVO terjadi karena sumbatan salah satu dari dua vena hemisentral independen pada tingkat lamina kribrosa, dan persilangan arteri-vena sering tidak terlihat seperti pada BRVO. Sekitar 90% mempengaruhi hemifield atas atau bawah 10). Risiko glaukoma neovaskular tinggi seperti pada CRVO10).
Komplikasi penting dari CRVO adalah edema makula dan neovaskularisasi. Edema makula terjadi pada tipe non-iskemik maupun iskemik dan merupakan penyebab utama penurunan visus. Neovaskularisasi (neovaskularisasi iris dan retina) terutama terjadi pada tipe iskemik, sekitar 25% kasus CRVO mengalami neovaskularisasi iris yang dapat menyebabkan kebutaan akibat glaukoma neovaskular10). Pasien CRVO dilaporkan memiliki peningkatan risiko kejadian kardiovaskular dan mortalitas semua sebab dibandingkan populasi umum 10), sehingga kolaborasi dengan dokter penyakit dalam penting untuk manajemen sistemik.
QApa perbedaan antara oklusi vena retina sentral dan oklusi vena retina cabang?
A
CRVO adalah oklusi vena utama di dalam saraf optik, menyebabkan perdarahan di seluruh retina (4 kuadran). BRVO adalah oklusi vena cabang di retina pada persimpangan arteri-vena, dengan kerusakan terbatas pada 1-2 kuadran. BRVO 6-7 kali lebih sering daripada CRVO10). CRVO memiliki risiko glaukoma neovaskular yang lebih tinggi dibandingkan BRVO, dan cenderung memerlukan lebih banyak suntikan anti-VEGF.
Colcombe J, et al. Retinal Findings and Cardiovascular Risk: Prognostic Conditions, Novel Biomarkers, and Emerging Image Analysis Techniques. J Pers Med. 2023. Figure 1. PMCID: PMC10672409. License: CC BY.
Tampak perdarahan intraretina multipel di seluruh fundus, serta dilatasi dan tortuositas vena. Terdapat juga pembengkakan diskus optikus dan bercak putih di sekitar makula, yang merupakan gambaran klinis khas oklusi vena retina sentral.
Tipe non-iskemik: Mungkin tanpa gejala dan ditemukan secara tidak sengaja, namun banyak kasus mengalami penurunan visus akibat edema makula. Onset akut dengan penglihatan kabur ringan.
Tipe iskemik: Gangguan penglihatan mendadak dan berat, sering dengan visus kurang dari 20/200. Jika disertai perdarahan vitreus, terjadi kehilangan penglihatan akut. Jika disertai glaukoma neovaskular, timbul nyeri mata dan sakit kepala.
Perdarahan flame-shaped di 4 kuadran: Berbeda dengan distribusi sektoral BRVO, perdarahan menyebar ke seluruh kuadran, penting untuk diagnosis banding.
Dilatasi dan tortuositas vena retina: Mencerminkan peningkatan tekanan intravena akibat oklusi.
Edema papil: Sering disertai edema di sekitar diskus optikus.
Edema makula: Penyebab utama penurunan visus, evaluasi kuantitatif dengan OCT sangat penting.
Bercak putih lunak (cotton-wool spots): Mencerminkan iskemia, menonjol pada tipe iskemik.
Bercak putih keras: Dapat ditemukan di sekitar makula pada kasus kronis.
Diagnosis sendiri tidak sulit karena perdarahan retina yang khas, namun pemeriksaan lanjutan selain pemeriksaan fundus penting untuk klasifikasi (non-iskemik vs iskemik), indikasi terapi, dan prediksi prognosis. Seiring waktu, perdarahan akut akan diserap dan bercak putih lunak akan menghilang. Dalam jangka panjang, sirkulasi kolateral dapat berkembang di sekitar papil atau di antara vena retina. Edema makula dapat menghilang spontan, tetapi jika menetap dapat menyebabkan atrofi epitel pigmen retina dan memperburuk prognosis visus.
Tabel di bawah menunjukkan poin-poin penting untuk membedakan tipe non-iskemik dan iskemik. Dilaporkan bahwa sekitar sepertiga kasus non-iskemik berubah menjadi iskemik selama perjalanan penyakit, dengan konversi terjadi pada 15% dalam 4 bulan dan 34% dalam 3 tahun 10).
Pada pemindaian OCTB-scanCRVO, kadang ditemukan pita hiperreflektif di lapisan inti nukleus dalam parafovea, yang disebut PAMM (paracentral acute middle maculopathy). Hal ini disebabkan oleh gangguan sirkulasi pada arteriol perifer yang memberi nutrisi pada pleksus kapiler dalam retina akibat gangguan perfusi vena. Pada gambar en-face retina superfisial, hiperreflektifitas tidak menonjol, tetapi pada gambar en-face retina dalam, area hiperreflektif yang sesuai dengan retina yang keruh terlihat jelas. PAMM mencerminkan iskemia pada pleksus kapiler intermediate dan dianggap sebagai indikator tambahan untuk menilai derajat iskemia retina pada CRVO.
Matsuo T dkk. (2025) melaporkan kasus CRVO bilateral pada pria berusia 71 tahun 1). CRVO mata kanan berkembang menjadi glaukoma neovaskular dengan tekanan intraokular 35 mmHg 4 bulan setelah onset, yang akhirnya menyebabkan kehilangan persepsi cahaya. CRVO mata kiri mempertahankan penglihatan dengan terapi anti-VEGF dan terapi konservatif. Disfungsi ventrikel kanan setelah operasi jantung diduga sebagai faktor pemicu onset bilateral.
QJika didiagnosis dengan oklusi vena retina sentral, seberapa sering saya perlu kontrol?
A
Tipe non-iskemik dievaluasi ulang 4-6 minggu setelah onset. Tipe iskemik memiliki risiko tinggi glaukoma neovaskular, sehingga diperlukan kunjungan bulanan dan pemeriksaan sudut bilik mata depan selama 6 bulan 9). Karena sekitar sepertiga tipe non-iskemik berkonversi menjadi iskemik, observasi sudut harus selalu dilakukan. Selama terapi anti-VEGF, pemeriksaan OCT hampir setiap bulan direkomendasikan untuk mengevaluasi edema makula.
Patofisiologi CRVO dijelaskan oleh triad Virchow (kerusakan vaskular, stasis aliran darah, hiperkoagulabilitas). Di posterior lamina kribrosa, arteri retina sentral dan vena retina sentral berbagi adventisia yang sama, dan ketika perubahan aterosklerotik menyebabkan penebalan dan pengerasan dinding arteri, vena di sekitarnya tertekan, menyebabkan kerusakan endotel vaskular yang mengarah pada pembentukan trombus dan oklusi.
Faktor risiko utama ditunjukkan pada tabel di bawah.
Faktor Risiko
Frekuensi/Hubungan
Penuaan
Paling penting: >90% berusia di atas 55 tahun
Hipertensi
Hingga 73% pasien di atas 50 tahun mengalaminya 9, 10)
Hiperlipidemia
Faktor risiko utama 7)
Diabetes melitus
Faktor risiko independen 9, 10)
Glaukoma / tekanan intraokular tinggi
Faktor risiko independen 9, 10)
Dalam meta-analisis, 48% kasus RVO disebabkan oleh hipertensi, 20% oleh hiperlipidemia, dan 5% oleh diabetes melitus 10).
Faktor risiko penting lainnya tercantum di bawah ini.
Hipokolesterolemia HDL rendah: HDL-C rendah dilaporkan sebagai faktor risiko independen untuk RVO, dan perlu diperhatikan bahwa hal ini sering terlewatkan dalam skrining lipid rutin 10).
Penyakit autoimun sistemik: Insiden CRVO pada pasien SLE adalah 3,5 kali lipat dibandingkan kontrol 9, 10).
Risiko kardiovaskular: Pasien RVO memiliki peningkatan risiko kejadian kardiovaskular dan mortalitas semua penyebab. Kolaborasi dengan penyakit dalam penting 9, 10).
Penghambat PDE5 (seperti sildenafil): 82 kasus RVO telah dilaporkan ke FDA, diduga mekanismenya adalah dilatasi vena retina akibat penurunan tekanan darah sistemik 2).
Infeksi COVID-19: Mekanismenya adalah kerusakan endotel vaskular dan hiperkoagulabilitas akibat badai sitokin 3, 4).
Vaksin COVID-19: Mekanisme VITT (trombositopenia trombotik yang diinduksi vaksin) telah diusulkan, dengan angka kejadian trombosis setelah vaksinasi ChAdOx1 (AstraZeneca) sebesar 1,13 per 100.000 dosis 5, 6).
Mutasi gen MTHFR: Hiperkoagulabilitas akibat hiperhomosisteinemia 3, 4).
Disfungsi jantung kanan: Peningkatan tekanan vena akibat gangguan drainase vena dapat memicu CRVO bilateral 1).
Sindrom apnea tidur dan penyakit oklusif arteri karotis: Telah dilaporkan sebagai faktor risiko CRVO10).
Risiko mata kontralateral: Jika CRVO terjadi pada satu mata, risiko terjadinya CRVO pada mata lainnya adalah 1% per tahun 10).
Depresi: Ada laporan peningkatan risiko RVO pada pasien depresi 10).
Pada pasien berusia di bawah 50 tahun, pemeriksaan sistemik sangat dianjurkan. Dilaporkan bahwa 58% kasus memiliki faktor risiko non-tradisional (seperti kelainan koagulasi, penyakit autoimun) 9, 10). Pada pasien di atas 50 tahun, pastikan untuk memeriksa status kontrol hipertensi, diabetes, dan dislipidemia, dan disarankan untuk berbagi informasi dengan dokter internis.
QApakah orang muda bisa terkena oklusi vena retina sentral?
A
Jarang terjadi pada usia di bawah 40 tahun tetapi mungkin. Penyebabnya dapat berupa kelainan koagulasi, mutasi gen MTHFR, infeksi COVID-19, VITT pasca vaksin, inhibitor PDE5 2, 3, 4, 5, 6). Pada usia di bawah 50 tahun, dianjurkan skrining koagulasi (Protein C/S, antitrombin III, dll.) dan tes autoantibodi (antifosfolipid, antinuklear, dll.) 9, 10). Pada CRVO remaja, penting untuk membedakan dengan papilitis vaskular, yang memerlukan terapi steroid sistemik.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat, ketajaman penglihatan, dan temuan fundus. Diagnosis itu sendiri tidak sulit karena adanya perdarahan flame-shaped di empat kuadran dan dilatasi serta tortuositas vena, namun untuk klasifikasi tipe iskemik/non-iskemik dan penentuan indikasi terapi, pemeriksaan berikut sangat penting.
Anamnesis: Riwayat penurunan penglihatan, obat-obatan (antikoagulan, inhibitor PDE5), riwayat penyakit (hipertensi, diabetes, penyakit darah, sleep apnea) 9, 10).
Pemeriksaan ketajaman penglihatan: Pada tipe iskemik, sering ditemukan penurunan ketajaman penglihatan kurang dari 20/200 pada kunjungan pertama.
Pemeriksaan RAPD: Pada tipe non-iskemik sering negatif, tetapi pada tipe iskemik positif pada sekitar 90%, sehingga sangat berguna untuk membedakan kedua tipe. Juga penting sebagai prediktor risiko neovaskularisasi9, 10).
Pemeriksaan slit-lamp dan fundus: Evaluasi perdarahan di empat kuadran, edema papil, edema makula. Periksa adanya neovaskularisasi iris sebelum dilatasi pupil.
Pemeriksaan tekanan intraokular dan gonioskopi: Pada tipe iskemik, lakukan gonioskopi setiap bulan selama 6 bulan untuk mendeteksi neovaskularisasi iris dan sudut 9). Karena sekitar 1/3 tipe non-iskemik berubah menjadi iskemik, observasi sudut harus selalu dilakukan.
FA (Fluorescein Angiography): Penting untuk definisi tipe iskemik berdasarkan kriteria CVOS (area non-perfusi kapiler ≥ 10 area diskus optikus)9, 10). Namun, pada fase akut, perdarahan retina yang masif dapat memblokir fluoresensi, sehingga penilaian area non-perfusi menjadi sulit. Oleh karena itu, pemeriksaan ulang beberapa minggu setelah perdarahan terserap mungkin diperlukan. FA sudut lebar meningkatkan akurasi penilaian iskemia perifer, dan dilaporkan berguna dalam memprediksi risiko transisi dari tipe non-iskemik ke iskemik9, 10). FA juga berguna untuk membedakan sirkulasi kolateral (tidak menunjukkan kebocoran pada fase akhir fluorescein) dan neovaskularisasi (menunjukkan kebocoran pada fase awal dan akhir)18).
OCT (Optical Coherence Tomography): Sangat berguna untuk evaluasi kuantitatif edema makula dan juga digunakan untuk memantau efek terapi9, 10). Pada CRVO, dapat ditemukan tanda PAMM (pita hiperreflektif) di lapisan nukleus dalam parafoveal, yang mencerminkan gangguan sirkulasi arteriol perifer.
OCTA (Optical Coherence Tomography Angiography): Dapat mendeteksi area non-perfusi kapiler tanpa menggunakan zat kontras9). Perluasan area avaskular fovea (FAZ) juga dapat dievaluasi, namun keterbatasan rentang pemindaian menjadi tantangan.
ERG (Elektroretinografi): Pada tipe iskemik, ditemukan penurunan rasio b/a, penurunan amplitudo gelombang b, dan penurunan respons flicker, yang berguna untuk membedakan tipe iskemik dan non-iskemik.
Tes lapang pandang: Tipe iskemik menunjukkan skotoma sentral raksasa.
Papilitis: Penting untuk dibedakan pada CRVO onset muda. CRVO yang terkait dengan papilitis mungkin memerlukan terapi steroid sistemik.
Penyakit hematologi: Jika CRVO terjadi pada kedua mata, mungkin terkait dengan penyakit hematologi seperti polisitemia, leukemia, atau gangguan mieloproliferatif, sehingga perlu pemeriksaan lebih lanjut.
Retinopati diabetik: Perlu dibedakan jika terdapat perdarahan retina difus. CRVO ditandai dengan onset akut unilateral dan perdarahan seragam di keempat kuadran, sedangkan retinopati diabetik bersifat bilateral dan kronis dengan pola neovaskularisasi yang berbeda.
Sindrom iskemia okular: Iskemia kronis akibat penyakit oklusif arteri karotis dapat memberikan gambaran fundus yang mirip dengan CRVO. Perdarahan pada CRVO lebih akut dan masif, sedangkan pada sindrom iskemia okular perdarahan sedang dengan penurunan tekanan intraokular dan neovaskularisasi iris yang muncul lebih awal.
Injeksi intravitreal anti-VEGF adalah terapi lini pertama untuk edema makula akibat CRVO9, 10). Beberapa uji klinis acak besar telah mengonfirmasi efektivitasnya. Dibandingkan dengan BRVO, jumlah injeksi lebih banyak, dan pada tipe iskemik, kasus yang sembuh total jarang terjadi, namun saat ini ini adalah terapi yang paling menjanjikan untuk perbaikan ketajaman penglihatan.
Ranibizumab
Uji CRUISE: Pada kelompok 0,5 mg, perbaikan rata-rata +14,9 huruf setelah 6 bulan. 47,7% mengalami perbaikan ≥15 huruf (kelompok sham: perbaikan 0,8 huruf, 16,9% mengalami perbaikan ≥15 huruf) 12).
Dosis: 0,5 mg/0,05 mL injeksi intravitreal bulanan.
Cakupan asuransi: Disetujui untuk “edema makula akibat oklusi vena retina”.
Aflibercept
Uji COPERNICUS: Pada kelompok 2 mg, 56% mengalami perbaikan ≥15 huruf (kelompok sham 12%) 13).
Uji GALILEO: Juga mengonfirmasi superioritas terhadap kelompok sham 14).
Dosis: 2 mg/0,05 mL injeksi intravitreal bulanan.
Cakupan asuransi: Disetujui untuk “edema makula akibat oklusi vena retina”.
Faricimab
Uji COMINO (CRVO/hemi-CRVO, n=729): BCVA awal 50,5 huruf, CST 711,6 μm. Pada kelompok 6 mg, perbaikan rata-rata +16,9 huruf pada minggu ke-24. 56,6% mengalami perbaikan ≥15 huruf. Mencapai non-inferioritas terhadap aflibercept11).
Perubahan CST: Penurunan CST pada minggu ke-24 adalah faricimab -461,6 μm vs aflibercept -448,8 μm. Tingkat resolusi kebocoran makula adalah faricimab 44,4% vs aflibercept 30,0% 11).
Keamanan: Angka kejadian inflamasi intraokular (IOI) adalah 2,2% untuk faricimab vs 1,1% untuk aflibercept. IOI berat meliputi 2 kasus uveitis pada kelompok faricimab dan 1 kasus endoftalmitis non-infeksi pada kelompok aflibercept11).
Mekanisme: Antibodi bispesifik yang memiliki efek anti-VEGF-A dan anti-Ang-2.
Obat anti-VEGF lainnya dan hasil uji klinis utama ditunjukkan di bawah ini.
Bevacizumab: Injeksi intravitreal 1,25 mg/0,05 mL digunakan di luar indikasi resmi4, 9).
Uji LEAVO (100 minggu, 463 kasus CRVO): Perbaikan +15,1 huruf pada kelompok aflibercept, +12,5 huruf pada kelompok ranibizumab, +9,8 huruf pada kelompok bevacizumab. Aflibercept menunjukkan non-inferioritas terhadap ranibizumab, tetapi perbandingan dengan bevacizumab tidak mencapai kesimpulan16). Sebanyak 52% pada kelompok aflibercept, 47% pada kelompok ranibizumab, dan 45% pada kelompok bevacizumab mencapai perbaikan penglihatan ≥15 huruf.
Uji SCORE2 (362 kasus CRVO/hemi-CRVO): Pada 6 bulan (titik akhir primer), penglihatan setara antara bevacizumab dan aflibercept17). Kasus yang tidak responsif pada 6 bulan diberikan terapi penyelamatan dengan implan deksametason. Pada 24 bulan, kedua kelompok menunjukkan kecenderungan penurunan penglihatan dari 12 bulan.
Durasi terapi: Sekitar 56–75% kasus CRVO memerlukan terapi anti-VEGF berkelanjutan lebih dari 5 tahun10). Kunjungan rutin jangka panjang dan kelanjutan terapi sangat penting; penghentian terapi merupakan risiko penurunan penglihatan.
Regimen dosis: Dimulai dengan pemberian bulanan, kemudian diperpanjang intervalnya dengan metode treat-and-extend berdasarkan perbaikan edema makula pada OCT. Untuk faricimab, perpanjangan hingga 16 minggu sedang dipertimbangkan11).
Dipilih ketika anti-VEGF tidak efektif atau tidak sesuai.
Injeksi triamsinolon asetonid intravitreal (TAIV): Dalam studi SCORE, kelompok terapi standar (fotokoagulasi) menunjukkan perbaikan penglihatan ≥15 huruf pada 7%, kelompok TAIV 1 mg pada 27%, dan kelompok 4 mg pada 26% setelah 12 bulan. Namun, edema makula kambuh pada lebih dari 60% kasus, memerlukan dosis tambahan. Karena kelompok 4 mg menunjukkan peningkatan tekanan intraokular dan perkembangan katarak yang signifikan, dosis 1 mg direkomendasikan jika diberikan10).
Implan deksametason lepas lambat (Ozurdex 0,7 mg): Dalam uji GENEVA (1267 kasus CRVO/BRVO), perbaikan penglihatan dimulai pada hari ke-30, mencapai puncak pada hari ke-90, tetapi efeknya menghilang pada 6 bulan15). Pada 1 tahun, tekanan intraokular ≥25 mmHg ditemukan pada 16%. Risiko katarak dan peningkatan tekanan intraokular lebih tinggi dibandingkan anti-VEGF.
Endoftalmitis lambat: Endoftalmitis lambat setelah implan DEX juga telah dilaporkan, dan sensasi benda asing, kemerahan, serta penurunan penglihatan memerlukan penanganan segera 8).
PRP (fotokoagulasi panretinal) digunakan untuk mengelola neovaskularisasi pada CRVO iskemik 9). PRP tidak memperbaiki penglihatan, tetapi mencegah perkembangan glaukoma neovaskular melalui regresi dan penghambatan progresi pembuluh darah baru.
Tipe non-iskemik: Neovaskularisasi tidak terjadi, sehingga tidak ada indikasi PRP. PRP profilaksis tidak direkomendasikan.
Tipe iskemik: Sekitar 30% CRVO iskemik mengalami neovaskularisasi, sehingga PRP mungkin diperlukan. Saat ini, penghambat VEGF dapat mengontrol neovaskularisasi sampai batas tertentu, sehingga dianggap tidak terlambat untuk melakukan PRP setelah neovaskularisasi terdeteksi. Namun, pada kasus iskemia berat atau pasien lanjut usia, PRP dini dapat dipertimbangkan.
Temuan CVOS: Central Vein Occlusion Study (CVOS) meneliti fotokoagulasi grid untuk edema makula pada CRVO, tetapi tidak terbukti memperbaiki penglihatan. Oleh karena itu, fotokoagulasi grid untuk edema makula tidak direkomendasikan. Fotokoagulasi panretinal padat direkomendasikan hanya jika neovaskularisasi iris atau sudut terkonfirmasi 9, 10). Penggunaan bersama anti-VEGF dapat memudahkan pelaksanaan PRP lengkap 10).
Setelah persetujuan penghambat VEGF, tidak dilakukan sebagai pilihan pertama. Tidak ada uji klinis besar untuk edema makula akibat CRVO, dan bukti belum mapan. Radial optik neurotomi yang pernah dilakukan sebelumnya, dikembangkan berdasarkan teori dekompresi pada lamina kribrosa untuk menurunkan tekanan vena, tetapi karena dapat menyebabkan komplikasi serius seperti defek lapang pandang dan perdarahan, saat ini tidak dilakukan.
Pada kasus dengan perdarahan vitreus, PRP dapat dilakukan bersamaan dengan evakuasi perdarahan. Selain itu, pada kasus dengan sindrom traksi vitreomakula (epiretinal membrane, traksi vitreomakula), vitrektomi dapat membantu memperbaiki edema makula.
CRVO terkait vaksin: Dilaporkan kasus yang membaik dengan terapi steroid puls (metilprednisolon 1 g selama 3 hari), dengan perbaikan ketebalan fovea dari 823 μm menjadi 166 μm dan pemulihan visus dari 2/60 menjadi 6/96).
Antikoagulan: Dapat memperburuk prognosis visus, tidak direkomendasikan4).
Untuk menilai efektivitas terapi dan deteksi dini komplikasi, dilakukan pemantauan sesuai jadwal berikut.
Tipe non-iskemik: Evaluasi ulang 4–6 minggu setelah onset, selanjutnya follow-up setiap 1–3 bulan tergantung kondisi edema makula. Evaluasi kuantitatif edema makula dengan OCT dan pemeriksaan visus dilakukan setiap kali.
Tipe iskemik: Kunjungan bulanan wajib selama 6 bulan setelah onset9). Sebelum dilatasi, periksa adanya neovaskularisasi iris, dan pantau neovaskularisasi sudut dengan gonioskopi. Risiko munculnya neovaskularisasi tetap ada setelah penghentian terapi anti-VEGF, sehingga follow-up termasuk pemeriksaan sudut dilanjutkan.
Monitoring konversi non-iskemik ke iskemik: Sekitar 1/3 kasus non-iskemik berubah menjadi iskemik selama perjalanan penyakit, sehingga observasi sudut harus selalu dilakukan. Perubahan RAPD, penurunan visus mendadak, perburukan perdarahan merupakan temuan yang mengindikasikan konversi ke tipe iskemik.
Selama terapi anti-VEGF: Evaluasi edema makula dengan OCT setiap 1 bulan setelah injeksi, dan reinjeksi jika terjadi rekurensi. Jika stabil, interval injeksi diperpanjang secara bertahap (treat-and-extend).
Manajemen sistemik: Pemantauan tekanan darah, gula darah, dan lipid secara berkala bekerja sama dengan internis. CRVO memiliki risiko pada mata kontralateral (1% per tahun), sehingga pemeriksaan rutin kedua mata penting10).
QBerapa kali suntikan anti-VEGF diperlukan?
A
Dalam uji coba CRUISE, pemberian 6 suntikan bulanan menunjukkan perbaikan signifikan dalam ketajaman penglihatan12). Dalam praktik klinis, pengobatan dimulai dengan suntikan bulanan, kemudian interval diperpanjang sambil memastikan perbaikan edema makula dengan OCT. Sekitar 56-75% kasus CRVO dilaporkan memerlukan pengobatan berkelanjutan lebih dari 5 tahun 10), sehingga kunjungan rutin jangka panjang sangat penting. Untuk faricimab, perpanjangan interval hingga 16 minggu dengan pendekatan treat-and-extend sedang dipertimbangkan 11).
Di belakang lamina kribrosa, arteri sentral retina dan vena sentral retina berbagi selubung luar yang sama (selubung jaringan ikat). Penebalan dan pengerasan dinding arteri akibat aterosklerosis menekan vena di sekitarnya, menyebabkan kerusakan endotel vaskular → pembentukan trombus → oklusi 9, 10). Pada BRVO, oklusi terutama terjadi di persimpangan arteri-vena, sedangkan pada CRVO, oklusi khas terjadi di dekat lamina kribrosa, namun mekanisme pembentukan trombus dianggap sama dengan BRVO.
Ketiga elemen Virchow (kerusakan pembuluh darah, stasis aliran darah, hiperkoagulabilitas) semuanya terlibat. Pada BRVO, kompresi di persimpangan arteri-vena adalah penyebab utama oklusi, sedangkan pada CRVO, struktur unik di mana arteri dan vena berbagi selubung luar dalam ruang anatomi sempit lamina kribrosa menjadi dasar terjadinya oklusi.
Di antara semua penyakit pembuluh darah retina, kadar Ang-2 (angiopoietin-2) tertinggi dilaporkan pada RVO. Ang-2 bersaing dengan Ang-1 untuk mengikat Tie2, menghambat stabilisasi pembuluh darah yang dimediasi sinyal Ang-1/Tie2 11). Ini menjadi dasar mekanisme kerja faricimab yang menargetkan VEGF-A dan Ang-2.
Mekanisme ini menjadi dasar rasional terapi anti-VEGF dan anti-Ang-2. Pada CRVO iskemik, produksi VEGF jauh lebih tinggi dibandingkan tipe non-iskemik, dan neovaskularisasi di iris, sudut, dan retina berlangsung cepat. Inhibitor VEGF tidak hanya memperbaiki edema makula tetapi juga efektif dalam regresi neovaskularisasi, namun akan kambuh jika efek obat melemah, sehingga diperlukan pemberian berkelanjutan.
Pada CRVO, gangguan perfusi vena menyebabkan gangguan sirkulasi pada tingkat arteriol perifer. Pada pemindaian OCTB-scan, tampak sebagai pita hiperreflektif di lapisan granular dalam parafoveal (temuan PAMM). Tidak menonjol pada gambar en face lapisan superfisial, tetapi pada gambar en face lapisan dalam, area hiperreflektif yang sesuai dengan retina keruh terlihat jelas.
Terkait COVID-19: Kerusakan endotel akibat badai sitokin, keadaan protrombotik, dan infeksi langsung sel endotel secara kompleks menyebabkan hiperkoagulabilitas 3).
VITT (trombosis pasca vaksin): Autoantibodi terhadap faktor trombosit 4 (PF4) terbentuk, mengaktifkan trombosit dan membentuk trombus 5).
Inhibitor PDE5: Di bawah penurunan tekanan darah sistemik, menyebabkan distensi vena retina dan penurunan kecepatan aliran darah, meningkatkan risiko trombosis vena 2).
Disfungsi jantung kanan: Gangguan drainase vena sistemik kanan meningkatkan tekanan vena oftalmika, yang dapat memicu CRVO bilateral 1).
QMengapa disebut "glaukoma 90 hari"?
A
Pada CRVO iskemik, produksi VEGF yang besar akibat iskemia retina luas menginduksi neovaskularisasi iris. Rubeosis iris terjadi pada 45-80% kasus iskemik, dan neovaskular ini menyumbat sudut bilik mata depan menyebabkan glaukoma neovaskular. Sering muncul dalam 2-4 bulan (sekitar 90 hari) setelah onset, sehingga disebut “glaukoma 90 hari” 9, 10). Pemeriksaan sudut secara teratur sangat penting untuk deteksi dini, dan PRP serta terapi anti-VEGF memengaruhi prognosis visual.
7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)
Laporan mengenai risiko oklusi vena retina setelah infeksi COVID-19 terus bertambah.
RiaziEsfahani H dkk. (2024) melaporkan kasus hemi-CRVO pada pasien muda dengan riwayat COVID-19 3). Hal ini menunjukkan bahwa risiko RVO dapat bertahan selama beberapa bulan setelah infeksi.
Dalam tinjauan 20 kasus RVO pasca vaksin, 7 kasus terjadi pada individu muda di bawah usia 40 tahun 6). Angka kejadian trombosis setelah vaksinasi ChAdOx1 (AstraZeneca) adalah 1,13 per 100.000 dosis, dan mekanisme hiperkoagulasi melalui VITT telah diusulkan 5, 6).
Torkashvand A dkk. (2023) melaporkan kasus dengan CRVO dan oklusi arteri retina sentral setelah mengonsumsi sildenafil 2). Penurunan kepadatan pembuluh darah tercatat pada OCTA, dan perhatian tertuju pada efek inhibitor PDE5 terhadap sirkulasi retina.
Kemajuan dalam teknik pencitraan sudut lebar telah memperhalus penilaian luas iskemia perifer 9, 10). Area non-perfusiretina perifer yang sulit dinilai dengan FA standar kini dapat dideteksi dengan FA sudut lebar, meningkatkan akurasi prediksi risiko transisi dari tipe non-iskemik ke iskemik. OCTA dapat menilai secara kuantitatif perluasan area FAZ dan penurunan kepadatan kapiler tanpa kontras, dan kegunaannya dalam pemantauan pasien RVO telah dilaporkan. Namun, saat ini, keterbatasan rentang pencitraan mencegahnya menggantikan FA sepenuhnya 9).
Deteksi otomatis RVO dari foto fundus berwarna menggunakan algoritma pembelajaran mendalam sedang diteliti, dan kemampuan diskriminasi yang baik telah dilaporkan 10). Penerapan di masa depan dalam skrining dan telemedis diharapkan.
Antara 2021 dan 2024, FDA menyetujui dua produk biosimilarranibizumab (ranibizumab-nuna [Byooviz], ranibizumab-eqrn [Cimerli]) dan empat produk biosimilaraflibercept (aflibercept-jbvf [Yesafili], aflibercept-yszy [Opuviz], aflibercept-mrbb [Ahzantive], aflibercept-ayyh [Pavblu]) untuk indikasi edema makula terkait RVO10). Penyebaran biosimilar diharapkan meningkatkan akses pengobatan dan mengurangi biaya medis.
Dalam uji coba COMINO faricimab, setelah 24 minggu (Bagian 2: 24-72 minggu), semua pasien dialihkan ke faricimab 6 mg dengan dosis T&E (interval maksimum 16 minggu). Data keberlanjutan dan keamanan jangka panjang pada 72 minggu akan dipublikasikan di masa mendatang, dan hasil penting mengenai kemungkinan perpanjangan interval dosis dalam pengobatan RVO diharapkan 11).
Kasus telah dilaporkan di mana disfungsi jantung kanan ditemukan setelah CRVO bilateral, menyoroti pentingnya kolaborasi lintas disiplin dengan bedah jantung dan kardiologi 1).
Matsuo T, et al. Sequential bilateral central retinal vein occlusion with differential long-term outcomes following cardiac surgery. Cureus. 2025;17(12):e100045.
Torkashvand A, et al. Central retinal vein and artery occlusion associated with sildenafil. J Med Case Rep. 2023;17:399.
RiaziEsfahani H, et al. Hemicentral retinal vein occlusion in a patient with COVID-19 history. J Med Case Rep. 2024;18:50.
Staropoli PC, et al. Central retinal vein occlusion associated with COVID-19 and MTHFR mutation in a 15-year-old male. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101522.
Sonawane NJ, et al. Central retinal vein occlusion post-COVID-19 vaccination. Indian J Ophthalmol. 2022;70:308-9.
Dutta Majumder P, et al. Retinal venous occlusion following COVID-19 vaccination: third dose and review. Indian J Ophthalmol. 2022;70:2191-4.
Zhao J, et al. Chylous aqueous humor caused by hyperlipidemia. Medicine. 2023;102:e34972.
Tripathi AN, et al. Atypical delayed-onset endophthalmitis following intravitreal dexamethasone implant. Rom J Ophthalmol. 2024;68(4):343-8.
Flaxel CJ, et al. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127:P288-P320.
Flaxel CJ, et al. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131:P288-P332.
Tadayoni R, et al. Efficacy and Safety of Faricimab for Macular Edema due to Retinal Vein Occlusion: 24-Week Results from the BALATON and COMINO Trials. Ophthalmology. 2024.
Campochiaro PA, et al. Ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study (CRUISE). Ophthalmology. 2010;117(6):1124-1133.e1. doi:10.1016/j.ophtha.2010.02.022. PMID:20381871.
Boyer D, et al. Vascular endothelial growth factor Trap-Eye for macular edema secondary to central retinal vein occlusion: six-month results of the phase 3 COPERNICUS study. Ophthalmology. 2012;119(5):1024-1032. doi:10.1016/j.ophtha.2012.01.042. PMID:22440275.
Holz FG, et al. VEGF Trap-Eye for macular oedema secondary to central retinal vein occlusion: 6-month results of the phase III GALILEO study. Br J Ophthalmol. 2013;97(3):278-284. doi:10.1136/bjophthalmol-2012-301504. PMID:23298885.
Haller JA, et al. Randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema due to retinal vein occlusion (GENEVA). Ophthalmology. 2010;117(6):1134-1146.e3. doi:10.1016/j.ophtha.2010.03.032. PMID:20417567.
Hykin P, et al. Clinical effectiveness of intravitreal therapy with ranibizumab vs aflibercept vs bevacizumab for macular edema secondary to central retinal vein occlusion (LEAVO). JAMA Ophthalmol. 2019;137(11):1256-1264. doi:10.1001/jamaophthalmol.2019.3305. PMID:31465100; PMCID:PMC6865295.
Scott IU, et al. Effect of bevacizumab vs aflibercept on visual acuity among patients with macular edema due to central retinal vein occlusion: the SCORE2 randomized clinical trial. JAMA. 2017;317(20):2072-2087. doi:10.1001/jama.2017.4568. PMID:28492910; PMCID:PMC5710547.
