A oclusão da veia central da retina (CRVO) é uma doença na qual a veia central da retina é ocluída ao nível da lâmina cribrosa dentro do nervo óptico. A oclusão causa aumento da pressão venosa, resultando em estase sanguínea, isquemia e exsudação na retina, levando a hemorragias em chama, edema do disco óptico e edema macular em todos os quatro quadrantes.
A oclusão da veia retiniana como um todo é a segunda doença vascular retiniana mais comum após a retinopatia diabética9, 10). A prevalência global em 2015 foi estimada em cerca de 0,77%, com aproximadamente 28 milhões de pacientes entre 30 e 89 anos 10). A prevalência de CRVO em maiores de 40 anos é relatada em cerca de 0,2%, sendo um sexto a um sétimo da frequência de BRVO10). Ocorre mais comumente nas sexta e sétima décadas de vida, sendo relativamente raro antes dos 40 anos 9, 10).
A CRVO é dividida em tipo perfundido (não isquêmico) e tipo não perfundido (isquêmico). O tipo não isquêmico representa cerca de 75-80% de todas as CRVO. Existe também a oclusão da veia hemi-central da retina (hemi-CRVO), que afeta apenas dois quadrantes superiores ou inferiores, com curso clínico semelhante à CRVO 9, 10). A hemi-CRVO ocorre devido à oclusão de uma das duas veias hemi-centrais independentes ao nível da lâmina cribrosa, e o cruzamento arteriovenoso frequentemente não é visível como na BRVO. Cerca de 90% afetam o hemicampo superior ou inferior 10). O risco de glaucoma neovascular é alto, semelhante à CRVO 10).
As complicações importantes da CRVO são o edema macular e a neovascularização. O edema macular ocorre tanto no tipo não isquêmico quanto no isquêmico e é a principal causa de baixa acuidade visual. A neovascularização (neovascularização da íris e da retina) ocorre principalmente no tipo isquêmico, e cerca de 25% dos casos de CRVO desenvolvem neovascularização da íris, que pode levar à cegueira devido ao glaucoma neovascular10). Pacientes com CRVO apresentam risco aumentado de eventos cardiovasculares e mortalidade por todas as causas em comparação com a população geral 10), sendo importante a colaboração com a clínica médica para o manejo sistêmico.
QQual a diferença entre oclusão da veia central da retina e oclusão de ramo da veia retiniana?
A
Na CRVO, a veia principal é ocluída dentro do nervo óptico, causando hemorragia em toda a retina (4 quadrantes). Na BRVO, um ramo venoso é ocluído no cruzamento arteriovenoso, e o dano se limita a 1-2 quadrantes. A BRVO é 6-7 vezes mais comum que a CRVO 10). A CRVO apresenta maior risco de glaucoma neovascular em comparação com a BRVO e tende a necessitar de mais injeções de anti-VEGF.
Fotografia de fundo de olho de oclusão da veia central da retina. Observam-se hemorragias retinianas extensas, dilatação venosa e edema de papila.
Colcombe J, et al. Retinal Findings and Cardiovascular Risk: Prognostic Conditions, Novel Biomarkers, and Emerging Image Analysis Techniques. J Pers Med. 2023. Figure 1. PMCID: PMC10672409. License: CC BY.
Observam-se múltiplas hemorragias intraretinianas em todo o fundo, com dilatação e tortuosidade das veias. Há também edema do disco óptico e manchas brancas ao redor da mácula, representando os achados clínicos típicos da oclusão da veia central da retina.
Os sintomas da CRVO variam conforme o tipo de oclusão.
Tipo não isquêmico: Pode ser assintomático e descoberto incidentalmente, mas muitos casos apresentam baixa acuidade visual devido ao edema macular. Pode haver turvação visual leve de início agudo.
Tipo isquêmico: Perda visual súbita e grave, frequentemente com acuidade visual inferior a 20/200. Se houver hemorragia vítrea, ocorre perda visual aguda. Se houver glaucoma neovascular, surgem dor ocular e cefaleia.
Todos são indolores.
Achados clínicos (achados observados pelo médico ao exame)
Os achados fundoscópicos típicos da CRVO são os seguintes:
Hemorragias em chama de vela nos 4 quadrantes: Diferentemente da distribuição setorial da BRVO, as hemorragias se espalham por todos os quadrantes, sendo importante para o diagnóstico diferencial.
Dilatação e tortuosidade das veias retinianas: Refletem o aumento da pressão venosa devido à oclusão.
Edema de papila: Frequentemente acompanhado de edema ao redor do disco óptico.
Edema macular: Principal causa de baixa acuidade visual, sendo essencial a avaliação quantitativa por OCT.
Manchas brancas moles (manchas algodonosas): Refletem isquemia, sendo proeminentes no tipo isquêmico.
Manchas brancas duras: Podem ser observadas ao redor da mácula em casos de longa duração.
O diagnóstico em si não é difícil devido às hemorragias retinianas características, mas exames complementares além do exame de fundo de olho são importantes para classificação (não isquêmico vs isquêmico), indicação terapêutica e prognóstico. Com o tempo, as hemorragias agudas são absorvidas e as manchas algodonosas desaparecem. A longo prazo, podem desenvolver-se circulações colaterais ao redor da papila ou entre as veias retinianas. O edema macular pode regredir espontaneamente, mas se persistir, pode levar à atrofia do epitélio pigmentar da retina e piorar o prognóstico visual.
A tabela abaixo mostra os principais pontos para diferenciar o tipo não isquêmico do isquêmico. Relata-se que cerca de um terço dos casos não isquêmicos evoluem para o tipo isquêmico durante o seguimento, com conversão ocorrendo em 15% em 4 meses e 34% em 3 anos 10).
Na varredura OCT B-scan de CRVO, ocasionalmente observa-se uma faixa hiperrefletiva na camada nuclear interna parafoveal, chamada de PAMM (paracentral acute middle maculopathy). Isso é causado por distúrbio circulatório nas arteríolas periféricas que nutrem o plexo capilar profundo da retina devido ao comprometimento da perfusão venosa. Nas imagens en-face da retina superficial, a hiperrefletividade não é proeminente, mas nas imagens en-face da retina profunda, áreas hiperrefletivas correspondentes à retina turva são claramente delineadas. A PAMM reflete isquemia do plexo capilar intermediário e é considerada um indicador auxiliar para avaliar o grau de isquemia retiniana na CRVO.
Matsuo T et al. (2025) relataram um caso de CRVO bilateral em um homem de 71 anos 1). A CRVO do olho direito progrediu para glaucoma neovascular com pressão intraocular de 35 mmHg 4 meses após o início, resultando em perda da percepção luminosa. A CRVO do olho esquerdo manteve a visão com terapia anti-VEGF e tratamento conservador. A disfunção ventricular direita após cirurgia cardíaca foi considerada um fator desencadeante para o início bilateral.
QSe diagnosticado com oclusão da veia central da retina, com que frequência preciso consultar?
A
O tipo não isquêmico é reavaliado 4-6 semanas após o início. O tipo isquêmico tem alto risco de glaucoma neovascular, portanto são necessárias consultas mensais e exame do ângulo da câmara anterior por 6 meses 9). Como cerca de um terço dos casos não isquêmicos convertem-se para isquêmicos, a observação do ângulo deve ser sempre realizada. Durante a terapia anti-VEGF, recomenda-se OCT quase mensal para avaliar edema macular.
A fisiopatologia da CRVO é explicada pela tríade de Virchow (lesão vascular, estase do fluxo sanguíneo, hipercoagulabilidade). Posteriormente à lâmina cribrosa, a artéria central da retina e a veia central da retina compartilham a mesma adventícia, e quando alterações ateroscleróticas causam espessamento e endurecimento da parede arterial, a veia adjacente é comprimida, levando a dano endotelial vascular, formação de trombo e oclusão.
Os principais fatores de risco são mostrados na tabela abaixo.
Fator de Risco
Frequência/Associação
Envelhecimento
Mais importante: >90% têm mais de 55 anos
Hipertensão arterial
Até 73% dos pacientes acima de 50 anos apresentam 9, 10)
Hiperlipidemia
Fator de risco principal 7)
Diabetes mellitus
Fator de risco independente 9, 10)
Glaucoma / pressão intraocular elevada
Fator de risco independente 9, 10)
Em meta-análises, 48% dos casos de RVO são atribuídos à hipertensão, 20% à hiperlipidemia e 5% ao diabetes mellitus 10).
Outros fatores de risco importantes estão listados abaixo.
Hipocolesterolemia HDL baixo: HDL-C baixo é relatado como fator de risco independente para RVO, e deve-se notar que é frequentemente negligenciado na triagem lipídica de rotina 10).
Doenças autoimunes sistêmicas: A incidência de CRVO em pacientes com LES é 3,5 vezes maior que nos controles 9, 10).
Risco cardiovascular: Pacientes com RVO apresentam aumento do risco de eventos cardiovasculares e mortalidade por todas as causas. A colaboração com a clínica médica é importante 9, 10).
Inibidores da PDE5 (como sildenafila): 82 casos de RVO foram relatados ao FDA, e acredita-se que o mecanismo seja a distensão da veia retiniana induzida pela queda da pressão arterial sistêmica 2).
Infecção por COVID-19: O mecanismo é a lesão endotelial vascular e hipercoagulabilidade devido à tempestade de citocinas 3, 4).
Vacina contra COVID-19: O mecanismo de VITT (trombocitopenia trombótica induzida por vacina) foi proposto, com taxa de trombose após vacinação com ChAdOx1 (AstraZeneca) de 1,13 por 100.000 doses 5, 6).
Mutação no gene MTHFR: Hipercoagulabilidade devido à hiper-homocisteinemia 3, 4).
Disfunção cardíaca direita: O aumento da pressão venosa devido à drenagem venosa prejudicada pode desencadear CRVO bilateral 1).
Síndrome da apneia do sono e doença oclusiva da artéria carótida: Foram relatados como fatores de risco para CRVO 10).
Risco no olho contralateral: Se ocorrer CRVO em um olho, o risco de desenvolver CRVO no outro olho é de 1% ao ano 10).
Depressão: Há relatos de aumento do risco de RVO em pacientes com depressão 10).
Em pacientes com menos de 50 anos, a investigação sistêmica é fortemente recomendada. Relata-se que 58% dos casos apresentam fatores de risco não tradicionais (como distúrbios de coagulação, doenças autoimunes) 9, 10). Mesmo em pacientes acima de 50 anos, verifique o controle de hipertensão, diabetes e dislipidemia, e recomenda-se compartilhar informações com o médico clínico.
QJovens também podem ter oclusão da veia central da retina?
A
É raro, mas possível, ocorrer em menores de 40 anos. As causas podem incluir distúrbios de coagulação, mutação do gene MTHFR, infecção por COVID-19, trombose venosa pós-vacina, inibidores da PDE5 2, 3, 4, 5, 6). Em menores de 50 anos, recomenda-se triagem de coagulação (Proteína C/S, antitrombina III, etc.) e testes de autoanticorpos (antifosfolípide, antinuclear, etc.) 9, 10). Na CRVO juvenil, é importante diferenciar de papilite vascular, que requer tratamento com corticosteroides sistêmicos.
O diagnóstico é feito com base na história, acuidade visual e achados de fundo de olho. O diagnóstico em si não é difícil devido às hemorragias em chama de vela nos quatro quadrantes e à dilatação e tortuosidade venosa, mas a classificação em tipo isquêmico/não isquêmico e a determinação da indicação terapêutica exigem os seguintes exames.
Anamnese: Evolução da perda visual, medicamentos (anticoagulantes, inibidores da PDE5), histórico médico (hipertensão, diabetes, doenças hematológicas, apneia do sono) 9, 10).
Exame de acuidade visual: No tipo isquêmico, frequentemente a acuidade visual é inferior a 20/200 na primeira consulta.
Exame de RAPD: No tipo não isquêmico, geralmente é negativo, mas no tipo isquêmico é positivo em cerca de 90%, sendo muito útil para diferenciar os dois tipos. Também é importante como preditor de risco de neovascularização9, 10).
Exame com lâmpada de fenda e fundoscopia: Avaliação de hemorragias nos quatro quadrantes, edema de papila, edema macular. Verificar presença de neovascularização de íris antes da dilatação pupilar.
Medição da pressão intraocular e gonioscopia: No tipo isquêmico, realizar gonioscopia mensalmente por 6 meses para detectar neovascularização de íris e ângulo 9). Como cerca de 1/3 dos casos não isquêmicos evoluem para isquêmicos, a observação do ângulo deve ser sempre realizada.
Diferenciação do tipo isquêmico (redução da relação b/a)
Exame de campo visual
Escotoma central gigante no tipo isquêmico
Angiografia fluoresceínica (FA): Essencial para a definição do tipo isquêmico pelos critérios CVOS (área de não perfusão capilar ≥ 10 áreas de disco óptico)9, 10). No entanto, na fase aguda, hemorragias retinianas maciças podem bloquear a fluorescência, dificultando a avaliação das áreas de não perfusão. Assim, pode ser necessário reexame algumas semanas após a absorção da hemorragia. A FA de amplo ângulo melhora a precisão da avaliação da isquemia periférica e foi relatada como útil na predição do risco de transição do tipo não isquêmico para isquêmico9, 10). A FA também é útil para diferenciar circulação colateral (sem vazamento na fase tardia da fluoresceína) de neovascularização (com vazamento nas fases inicial e tardia)18).
OCT (Tomografia de Coerência Óptica): Muito útil para avaliação quantitativa do edema macular e também usado para monitorar o efeito do tratamento9, 10). Na CRVO, pode-se observar sinal de PAMM (faixa hiperrefletiva) na camada nuclear interna parafoveal, refletindo distúrbio circulatório nas arteríolas periféricas.
OCTA (Angiografia por Tomografia de Coerência Óptica): Pode detectar áreas de não perfusão capilar sem uso de contraste9). A expansão da zona avascular foveal (FAZ) também pode ser avaliada, mas a limitação do campo de varredura é um desafio.
ERG (Eletrorretinografia): No tipo isquêmico, observa-se redução da relação b/a, redução da amplitude da onda b e redução da resposta ao flicker, sendo útil para diferenciar os tipos isquêmico e não isquêmico.
Exame de campo visual: O tipo isquêmico apresenta escotoma central gigante.
Como fatores de risco vasculares sistêmicos estão envolvidos na ocorrência de CRVO, os seguintes exames sistêmicos são realizados.
Exames recomendados para todos os pacientes:
Medição da pressão arterial
Exames de sangue: Hemograma completo (CBC), Velocidade de hemossedimentação (VHS), Glicemia de jejum e HbA1c, Colesterol total, HDL-C, LDL-C e triglicerídeos
Função renal (ureia e creatinina)
PCR (para excluir doenças inflamatórias)
Exames adicionais recomendados para pacientes com menos de 50 anos9, 10):
Triagem de coagulação: Atividade da proteína C, atividade da proteína S, atividade da antitrombina III, homocisteína, mutação do fator V Leiden
Papilite: É importante diferenciar na CRVO de início jovem. A CRVO associada à papilite pode necessitar de corticoterapia sistêmica.
Doenças hematológicas: Se a CRVO ocorrer em ambos os olhos, pode estar associada a doenças hematológicas como policitemia, leucemia ou distúrbios mieloproliferativos, necessitando de investigação.
Retinopatia diabética: Deve ser diferenciada quando há hemorragia retiniana difusa. A CRVO caracteriza-se por início agudo unilateral e hemorragia uniforme nos quatro quadrantes, enquanto a retinopatia diabética é bilateral e crônica, com padrão diferente de neovascularização.
Síndrome de isquemia ocular: A isquemia crônica devido a doença oclusiva da artéria carótida pode apresentar achados de fundo de olho semelhantes à CRVO. Na CRVO, a hemorragia é mais aguda e maciça, enquanto na síndrome de isquemia ocular a hemorragia é moderada, com pressão intraocular baixa e neovascularização da íris precoce.
A injeção intravítrea de anti-VEGF é o tratamento de primeira linha para o edema macular associado à CRVO 9, 10). Vários grandes ensaios clínicos randomizados confirmaram sua eficácia. Em comparação com a BRVO, o número de injeções é maior, e no tipo isquêmico, os casos de cura completa são raros, mas atualmente é a terapia mais promissora para melhora da acuidade visual.
Ranibizumabe
Estudo CRUISE: No grupo de 0,5 mg, melhora média de +14,9 letras após 6 meses. 47,7% tiveram melhora ≥15 letras (grupo sham: melhora de 0,8 letras, 16,9% com melhora ≥15 letras) 12).
Dose: 0,5 mg/0,05 mL por injeção intravítrea mensal.
Cobertura do seguro: Aprovado para “edema macular associado à oclusão da veia retiniana”.
Aflibercepte
Estudo COPERNICUS: No grupo de 2 mg, 56% tiveram melhora ≥15 letras (grupo sham 12%) 13).
Estudo GALILEO: Também confirmou superioridade sobre o grupo sham 14).
Dose: 2 mg/0,05 mL por injeção intravítrea mensal.
Cobertura do seguro: Aprovado para “edema macular associado à oclusão da veia retiniana”.
Faricimabe
Estudo COMINO (CRVO/hemi-CRVO, n=729): BCVA basal 50,5 letras, CST 711,6 μm. No grupo de 6 mg, melhora média de +16,9 letras na semana 24. 56,6% tiveram melhora ≥15 letras. Alcançou não inferioridade em relação ao aflibercepte 11).
Mudança na CST: Redução da CST na semana 24 foi faricimabe -461,6 μm vs aflibercepte -448,8 μm. Taxa de resolução do vazamento macular foi faricimabe 44,4% vs aflibercepte 30,0% 11).
Segurança: A incidência de inflamação intraocular (IOI) foi de 2,2% com faricimabe vs 1,1% com aflibercepte. IOI graves incluíram 2 casos de uveíte no grupo faricimabe e 1 caso de endoftalmite não infecciosa no grupo aflibercepte11).
Mecanismo: Anticorpo biespecífico com ação anti-VEGF-A e anti-Ang-2.
Outros anti-VEGF e resultados de ensaios clínicos principais são mostrados abaixo.
Bevacizumabe: Injeção intravítrea de 1,25 mg/0,05 mL usada off-label4, 9).
Ensaio LEAVO (100 semanas, 463 casos de CRVO): Melhora de +15,1 letras no grupo aflibercepte, +12,5 letras no grupo ranibizumabe, +9,8 letras no grupo bevacizumabe. Aflibercepte demonstrou não inferioridade em relação ao ranibizumabe, mas a comparação com bevacizumabe não chegou a uma conclusão16). 52% no grupo aflibercepte, 47% no grupo ranibizumabe e 45% no grupo bevacizumabe alcançaram melhora de visão ≥15 letras.
Ensaio SCORE2 (362 casos de CRVO/hemi-CRVO): Aos 6 meses (desfecho primário), a visão foi equivalente entre bevacizumabe e aflibercepte17). Casos com resposta insatisfatória aos 6 meses receberam terapia de resgate com implante de dexametasona. Aos 24 meses, ambos os grupos mostraram tendência de declínio da visão em relação aos 12 meses.
Duração do tratamento: Cerca de 56–75% dos casos de CRVO necessitam de terapia anti-VEGF contínua por mais de 5 anos10). Consultas regulares de longo prazo e continuidade do tratamento são essenciais; a interrupção do tratamento é um risco de perda de visão.
Esquema de dosagem: Inicia-se com administração mensal, depois estende-se o intervalo com o método treat-and-extend com base na melhora do edema macular na OCT. Para faricimabe, a extensão para até 16 semanas está sendo considerada11).
É selecionada quando o anti-VEGF é ineficaz ou inadequado.
Injeção intravítrea de triancinolona acetonida (TAIV): No estudo SCORE, o grupo de tratamento padrão (fotocoagulação) mostrou melhora de visão ≥15 letras em 7%, o grupo TAIV 1 mg em 27% e o grupo 4 mg em 26% após 12 meses. No entanto, o edema macular recorreu em mais de 60% dos casos, necessitando de doses adicionais. Como o grupo de 4 mg apresentou aumento significativo da pressão intraocular e progressão de catarata, recomenda-se 1 mg se administrado10).
Implante de dexametasona de liberação prolongada (Ozurdex 0,7 mg): No ensaio GENEVA (1267 casos de CRVO/BRVO), a melhora da visão começou no dia 30, atingiu o pico aos 90 dias, mas o efeito desapareceu aos 6 meses15). Aos 1 ano, pressão intraocular ≥25 mmHg foi observada em 16%. O risco de catarata e aumento da pressão intraocular é maior em comparação com anti-VEGF.
Endoftalmite tardia: Endoftalmite tardia após implante de DEX também foi relatada, e sensação de corpo estranho, hiperemia e baixa acuidade visual requerem atendimento imediato 8).
A PRP (fotocoagulação panretiniana) é usada para manejo da neovascularização na CRVO isquêmica 9). A PRP não melhora a visão, mas previne o desenvolvimento de glaucoma neovascular por meio da regressão e inibição da progressão de novos vasos.
Tipo não isquêmico: Não ocorre neovascularização, portanto não há indicação de PRP. A PRP profilática não é recomendada.
Tipo isquêmico: Cerca de 30% das CRVOs isquêmicas desenvolvem neovascularização, podendo necessitar de PRP. Atualmente, os inibidores de VEGF podem controlar a neovascularização até certo ponto, então considera-se que não é tarde para realizar PRP após a detecção de neovascularização. No entanto, em casos de isquemia grave ou idosos, a PRP precoce pode ser considerada.
Achados do CVOS: O Central Vein Occlusion Study (CVOS) investigou a fotocoagulação em grade para edema macular na CRVO, mas não foi comprovada melhora visual. Portanto, a fotocoagulação em grade para edema macular não é recomendada. A fotocoagulação panretiniana densa é recomendada apenas quando há neovascularização de íris ou ângulo confirmada 9, 10). O uso combinado de anti-VEGF pode facilitar a realização de PRP completa 10).
Após a aprovação dos inibidores de VEGF, não é realizada como primeira escolha. Não há grandes ensaios clínicos para edema macular por CRVO, e as evidências não estão estabelecidas. A neurotomia óptica radial (radial optic neurotomy), realizada no passado, foi desenvolvida com base teórica de descompressão da lâmina cribrosa para reduzir a pressão venosa, mas devido a complicações graves como defeitos de campo visual e hemorragia, atualmente não é realizada.
CRVO associado à vacina: Foram relatados casos de melhora com pulsoterapia com esteroide (metilprednisolona 1 g por 3 dias), com melhora da espessura foveal de 823 μm para 166 μm e recuperação da acuidade visual de 2/60 para 6/96).
Anticoagulantes: Podem piorar o prognóstico visual, não são recomendados4).
Para avaliar a eficácia do tratamento e detectar precocemente complicações, o acompanhamento é realizado conforme o cronograma abaixo.
Tipo não isquêmico: Reavaliação 4–6 semanas após o início, depois acompanhamento a cada 1–3 meses conforme o estado do edema macular. A avaliação quantitativa do edema macular por OCT e o exame de acuidade visual são realizados em cada consulta.
Tipo isquêmico: Consulta mensal obrigatória por 6 meses após o início9). Antes da dilatação, verificar a presença de neovascularização da íris e monitorar a neovascularização do ângulo com gonioscopia. Mesmo após a interrupção da terapia anti-VEGF, o risco de aparecimento de neovascularização persiste, portanto o acompanhamento incluindo exame do ângulo deve ser continuado.
Monitoramento da conversão de não isquêmico para isquêmico: Cerca de 1/3 dos casos não isquêmicos evoluem para isquêmicos ao longo do tempo, portanto a observação do ângulo deve ser sempre realizada. Alterações no RAPD, queda abrupta da visão, piora da hemorragia são achados sugestivos de conversão para o tipo isquêmico.
Durante terapia anti-VEGF: Avaliar o edema macular com OCT a cada 1 mês após a injeção, e reinjetar se houver recorrência. Se estável, o intervalo entre as injeções é gradualmente prolongado (abordagem treat-and-extend).
Manejo sistêmico: Monitoramento regular da pressão arterial, glicemia e lipídios em conjunto com a clínica médica. Como a CRVO apresenta risco para o olho contralateral (1% ao ano), o exame periódico de ambos os olhos é importante10).
QQuantas injeções anti-VEGF são necessárias?
A
No estudo CRUISE, foram administradas 6 injeções mensais, demonstrando melhora significativa na acuidade visual12). Na prática clínica, o tratamento começa com injeções mensais, e o intervalo é estendido enquanto se confirma a melhora do edema macular por OCT. Cerca de 56-75% dos casos de CRVO necessitam de tratamento contínuo por mais de 5 anos 10), tornando essenciais consultas regulares de longo prazo. Para o faricimabe, a extensão do intervalo para até 16 semanas com abordagem treat-and-extend está sendo considerada 11).
Posteriormente à lâmina cribrosa, a artéria central da retina e a veia central da retina compartilham uma bainha externa comum (bainha de tecido conjuntivo). O espessamento e endurecimento da parede arterial devido à arteriosclerose comprime a veia adjacente, levando a dano endotelial → formação de trombo → oclusão 9, 10). Na BRVO, a oclusão ocorre principalmente no cruzamento arteriovenoso, enquanto na CRVO, a oclusão é característica próximo à lâmina cribrosa, mas o mecanismo de formação do trombo é considerado semelhante ao da BRVO.
Os três elementos de Virchow (lesão vascular, estase do fluxo sanguíneo, hipercoagulabilidade) estão todos envolvidos. Na BRVO, a compressão no cruzamento arteriovenoso é a causa principal da oclusão, enquanto na CRVO, a estrutura única onde artéria e veia compartilham a bainha externa no espaço anatômico estreito da lâmina cribrosa constitui a base para a ocorrência da oclusão.
Relação entre VEGF, Edema Macular e Neovascularização
Oclusão venosa → aumento da pressão intravenosa → extravasamento de componentes plasmáticos → edema e hemorragia retiniana. Isquemia retiniana → hipóxia → produção excessiva de VEGF (fator de crescimento endotelial vascular) → piora do edema macular e formação de neovascularização (neovascularização da íris, neovascularização retiniana) 9, 10).
Entre todas as doenças vasculares da retina, os níveis mais altos de Ang-2 (angiopoietina-2) foram relatados na RVO. A Ang-2 compete com a Ang-1 pela ligação ao Tie2, inibindo a estabilização vascular mediada pela sinalização Ang-1/Tie2 11). Isso constitui a base do mecanismo de ação do faricimabe, que tem como alvo VEGF-A e Ang-2.
Esse mecanismo é a base racional para a terapia anti-VEGF e anti-Ang-2. Na CRVO isquêmica, a produção de VEGF é significativamente maior em comparação com o tipo não isquêmico, e a neovascularização na íris, ângulo e retina progride rapidamente. Os inibidores de VEGF melhoram o edema macular e também são eficazes na regressão da neovascularização, mas esta recorre quando o efeito do medicamento diminui, exigindo administração contínua.
Na CRVO, o distúrbio de perfusão venosa leva a um distúrbio circulatório no nível das arteríolas periféricas. Na varredura OCT B-scan, é visualizado como uma faixa hiperrefletiva na camada granular interna parafoveal (achado de PAMM). Não é proeminente nas imagens en face da camada superficial, mas nas imagens en face da camada profunda, uma área hiperrefletiva correspondente à retina turva é claramente observada.
Relacionado à COVID-19: Danos endoteliais devido à tempestade de citocinas, estado protrombótico e infecção direta das células endoteliais levam de forma complexa à hipercoagulabilidade 3).
VITT (trombose pós-vacina): Autoanticorpos contra o fator plaquetário 4 (PF4) são formados, ativando as plaquetas e formando trombos 5).
Inibidores da PDE5: Sob queda da pressão arterial sistêmica, induzem distensão da veia retiniana e redução da velocidade do fluxo sanguíneo, aumentando o risco de trombose venosa 2).
Disfunção cardíaca direita: O comprometimento da drenagem venosa do lado direito eleva a pressão venosa oftálmica, podendo desencadear CRVO bilateral 1).
QPor que é chamado de "glaucoma de 90 dias"?
A
Na CRVO isquêmica, a produção maciça de VEGF devido à isquemia retiniana extensa induz neovascularização da íris. A rubeose da íris ocorre em 45-80% dos casos isquêmicos, e esses novos vasos obstruem o ângulo da câmara anterior, causando glaucoma neovascular. Geralmente aparece dentro de 2-4 meses (cerca de 90 dias) após o início, por isso é chamado de “glaucoma de 90 dias” 9, 10). O exame regular do ângulo é essencial para a detecção precoce, e a PRP e a terapia anti-VEGF influenciam o prognóstico visual.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Relatos sobre o risco de oclusão da veia retiniana após infecção por COVID-19 estão se acumulando.
RiaziEsfahani H et al. (2024) relataram um caso de hemi-CRVO em um paciente jovem com histórico de COVID-19 3). Isso sugere que o risco de RVO pode persistir por vários meses após a infecção.
Em uma revisão de 20 casos de RVO pós-vacina, 7 casos ocorreram em indivíduos jovens com menos de 40 anos 6). A taxa de trombose após a vacinação com ChAdOx1 (AstraZeneca) é de 1,13 por 100.000 doses, e um mecanismo de hipercoagulabilidade via VITT foi proposto 5, 6).
Torkashvand A et al. (2023) relataram um caso de CRVO combinado com oclusão da artéria central da retina após o uso de sildenafil 2). Uma redução na densidade vascular foi registrada na OCTA, e a atenção está voltada para o efeito dos inibidores da PDE5 na circulação retiniana.
Avanços em Angiografia Fluoresceínica de Amplo Campo e OCTA
Os avanços nas técnicas de imagem de amplo campo refinaram a avaliação da extensão da isquemia periférica 9, 10). Áreas de não perfusão retiniana periférica que eram difíceis de avaliar com AF padrão agora podem ser detectadas com AF de amplo campo, melhorando a precisão da previsão do risco de transição do tipo não isquêmico para isquêmico. A OCTA pode avaliar quantitativamente a expansão da área FAZ e a redução da densidade capilar sem contraste, e sua utilidade no acompanhamento de pacientes com RVO foi relatada. No entanto, atualmente, as limitações no alcance da imagem impedem que substitua completamente a AF 9).
Suporte ao Diagnóstico por Inteligência Artificial
A detecção automática de RVO a partir de fotografias coloridas do fundo de olho usando algoritmos de aprendizado profundo está sendo pesquisada, e boa capacidade de discriminação foi relatada 10). A aplicação futura em triagem e telemedicina é esperada.
Entre 2021 e 2024, o FDA aprovou dois produtos biossimilares de ranibizumabe (ranibizumab-nuna [Byooviz], ranibizumab-eqrn [Cimerli]) e quatro produtos biossimilares de aflibercepte (aflibercept-jbvf [Yesafili], aflibercept-yszy [Opuviz], aflibercept-mrbb [Ahzantive], aflibercept-ayyh [Pavblu]) para a indicação de edema macular associado a RVO10). A disseminação de biossimilares deve melhorar o acesso ao tratamento e reduzir os custos médicos.
No estudo COMINO com faricimabe, após 24 semanas (Parte 2: 24-72 semanas), todos os pacientes foram transferidos para faricimabe 6 mg em regime T&E (intervalo máximo de 16 semanas). Os dados de sustentabilidade e segurança de longo prazo na semana 72 serão publicados no futuro, e esperam-se resultados importantes sobre a possibilidade de prolongamento dos intervalos de dosagem no tratamento de RVO11).
Associação entre CRVO Bilateral e Doenças Sistêmicas
Foram relatados casos em que disfunção do coração direito foi descoberta após CRVO bilateral, destacando a importância da colaboração interdisciplinar com cirurgia cardíaca e cardiologia 1).
Matsuo T, et al. Sequential bilateral central retinal vein occlusion with differential long-term outcomes following cardiac surgery. Cureus. 2025;17(12):e100045.
Torkashvand A, et al. Central retinal vein and artery occlusion associated with sildenafil. J Med Case Rep. 2023;17:399.
RiaziEsfahani H, et al. Hemicentral retinal vein occlusion in a patient with COVID-19 history. J Med Case Rep. 2024;18:50.
Staropoli PC, et al. Central retinal vein occlusion associated with COVID-19 and MTHFR mutation in a 15-year-old male. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101522.
Sonawane NJ, et al. Central retinal vein occlusion post-COVID-19 vaccination. Indian J Ophthalmol. 2022;70:308-9.
Dutta Majumder P, et al. Retinal venous occlusion following COVID-19 vaccination: third dose and review. Indian J Ophthalmol. 2022;70:2191-4.
Zhao J, et al. Chylous aqueous humor caused by hyperlipidemia. Medicine. 2023;102:e34972.
Tripathi AN, et al. Atypical delayed-onset endophthalmitis following intravitreal dexamethasone implant. Rom J Ophthalmol. 2024;68(4):343-8.
Flaxel CJ, et al. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127:P288-P320.
Flaxel CJ, et al. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131:P288-P332.
Tadayoni R, et al. Efficacy and Safety of Faricimab for Macular Edema due to Retinal Vein Occlusion: 24-Week Results from the BALATON and COMINO Trials. Ophthalmology. 2024.
Campochiaro PA, et al. Ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study (CRUISE). Ophthalmology. 2010;117(6):1124-1133.e1. doi:10.1016/j.ophtha.2010.02.022. PMID:20381871.
Boyer D, et al. Vascular endothelial growth factor Trap-Eye for macular edema secondary to central retinal vein occlusion: six-month results of the phase 3 COPERNICUS study. Ophthalmology. 2012;119(5):1024-1032. doi:10.1016/j.ophtha.2012.01.042. PMID:22440275.
Holz FG, et al. VEGF Trap-Eye for macular oedema secondary to central retinal vein occlusion: 6-month results of the phase III GALILEO study. Br J Ophthalmol. 2013;97(3):278-284. doi:10.1136/bjophthalmol-2012-301504. PMID:23298885.
Haller JA, et al. Randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema due to retinal vein occlusion (GENEVA). Ophthalmology. 2010;117(6):1134-1146.e3. doi:10.1016/j.ophtha.2010.03.032. PMID:20417567.
Hykin P, et al. Clinical effectiveness of intravitreal therapy with ranibizumab vs aflibercept vs bevacizumab for macular edema secondary to central retinal vein occlusion (LEAVO). JAMA Ophthalmol. 2019;137(11):1256-1264. doi:10.1001/jamaophthalmol.2019.3305. PMID:31465100; PMCID:PMC6865295.
Scott IU, et al. Effect of bevacizumab vs aflibercept on visual acuity among patients with macular edema due to central retinal vein occlusion: the SCORE2 randomized clinical trial. JAMA. 2017;317(20):2072-2087. doi:10.1001/jama.2017.4568. PMID:28492910; PMCID:PMC5710547.
